Fístulas genitourinárias

As fístulas genitourinárias levam a disfunções de órgãos múltiplos com incapacidade prolongada e persistente e causam graves sofrimentos morais e físicos dos pacientes.

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Causas fístulas urogenitais

De acordo com fatores etiológicos, distinguem-se três grupos de fístulas urogenitais:

• traumática, resultante de cirurgias obstétricas e ginecológicas, parto espontâneo, trauma violento;
• inflamatório, resultante da perfuração espontânea do abscesso da pequena pélvis no órgão oco;
• oncológica, resultante da desintegração do tumor, ou sob a influência da radioterapia.

Na Europa, as causas das fístulas urogenitárias são mais frequentemente complicações das operações ginecológicas. As fístulas genitourinárias "africanas", resultantes de várias lesões obstétricas, representam um sério problema social não apenas nos países em desenvolvimento, mas em todo o mundo.

As fístulas urogenitais obstétricas, como regra, estão associadas ao controle de natalidade não qualificado. Sua formação é facilitada por nascimentos prolongados, uma pelve estreita e fraqueza do trabalho. Nesses casos, a bexiga é prejudicada permanentemente entre os ossos pélvicos e a cabeça fetal, o que leva à ruptura do trófico do trato urinário e do trato genital. Muitas vezes, as fístulas urogenitais surgem após a cesariana.

No contexto de uma diminuição acentuada da incidência de fístulas obstétricas, o número de pacientes com fístulas após operações ginecológicas aumentou recentemente. Lee et al. (1988) relataram 303 mulheres com fístulas genitourinárias operadas na Clínica Mayo por quinze anos. As operações ginecológicas causaram formação de fístulas em 82% dos casos, intervenções obstétricas em 8%, radioterapia em 6% e trauma em 4% dos casos.

Um aumento na freqüência de detecção de fístulas ginecológicas está associado ao aumento da atividade operativa, ao aumento das indicações para o tratamento cirúrgico de pacientes com câncer, ao diagnóstico tardio de lesões do trato geniturinário e nem sempre com cuidados adequados. Nos EUA, as fístulas urogenitais representam cerca de 03% das complicações de todos os procedimentos ginecológicos (70 a 80% de todas as fístulas urogenitais detectadas). Em 20-30% dos casos, as fístulas urogenitais surgem devido a procedimentos urológicos, colorretais e vasculares.

Na prática ginecológica, as fístulas urogenitais são formadas principalmente após uma histerectomia para  câncer cervical. Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, as fístulas urogenitais aparecem frequentemente após a histerectomia abdominal. Segundo Lee et al. (1988), em 65% dos 303 pacientes, as fístulas urogenitais foram formadas como resultado de uma histerectomia para lesões benignas. P. Harkki-Siren et al. (1998), tendo analisado a base de dados nacional da Finlândia, relataram isso. Que as fístulas urogenitais vesicovaginais complicam uma histerectomia em 0,08%. De acordo com S. Mulvey et al., O risco de formação de fístula vesicovaginal é de 0,16% após a histerectomia abdominal, 0,17% após a histerectomia vaginal e 1,2% após a histerectomia radical.

As fístulas ureterinas-urogenitais vaginais são quase sempre consideradas traumáticas, e o traumatismo ureteral geralmente ocorre durante a cirurgia. De acordo com V.I. Krasnopolsky e SN. Buyanova (2001), eles representam 2-5,7% de toda a fístula urino-genital. As fístulas Uretil-vaginais urogenitais geralmente surgem como resultado da histerectomia abdominal com remoção dos apêndices. A seção ureteral pélvica geralmente é danificada na área do ligamento voroncotazic durante a ligação dos vasos ovarianos. Outro lugar comum de dano aos ureteres é o ligamento cardinal, onde o ureter passa sob os vasos uterinos. Também pode ser ferido no ponto de intersecção da ponta da vagina, na base da bexiga.

As fístulas urogenitárias uretrovaginais são observadas menos freqüentemente vesicovaginal (na proporção de 1: 8,5); eles constituem 10-15% do número total de fístulas urogenitais. Na maioria das vezes, eles surgem como resultado de intervenções cirúrgicas para divertículos da uretra, prolapsos vaginais anteriores (cistocele), operações de funda com incontinência de esforço.

Menos frequentemente, suas causas são lesões, nascimento independente severo,  cesariana  e radioterapia. Prognosticamente, as fístulas urogenitárias uretrovaginais são mais pesadas, uma vez que o processo patológico geralmente envolve não apenas a uretra, mas também um aparelho de esfíncter que fornece urina voluntária.

A introdução generalizada de operações laparoscópicas em ginecologia está associada a um alto risco de danos nos ureteres e na bexiga como resultado da coagulação ou recorte dos vasos. A formação de fístulas vaginais vesicoureterais ou ureterais com corrente torpida e manifestações clínicas tardias (muitas vezes após a alta hospitalar) pode ser explicada pelo aumento do volume de intervenções endoscópicas. De acordo com P. Harkki-Siren et al. (1998). A histerectomia laparoscópica em 0,22% dos casos é complicada pelas fístulas vesicovaginais. De acordo com Deprest et al. (1995), o dano uretral ocorreu em 19 (0,42%) da histerectomia laparoscópica 4502.

No desenvolvimento de fístulas genitais de gênese inflamatória, o principal fator etiológico é considerado inflamação purulenta e não alterações inflamatórias secundárias no curso fistuloso.

A forma mais grave de fístula urogenital é a chamada fístula urogenital oncológica, decorrente do câncer cervical como resultado da germinação do tumor no septo vesicovaginal. A expectativa de vida média desses pacientes é de 5 meses. Graças aos exames preventivos, esta forma de fístulas urogenitais torna-se cada vez mais rara todos os anos.

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Formulários

Na maioria das vezes, use a seguinte classificação anatômica da fístula urogenital:

• fístulas urino-genitais vesical-vaginais;
• fístulas urogenitárias uretrovaginais;
• fístulas urogenitais vesicais uterinas;
• fístulas urogenitais cervicais vesicais;
• fístulas ureterais-vaginais urogenitais;
• fístula urino-genital ureter-uterina;
• combinados (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterina, vesical-vaginal-retal).

A fístula urogenital vestibular vesicovaginal mais comum, representando 54-79% de toda a fístula urogenital.

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Diagnósticos fístulas urogenitais

O diagnóstico de fístulas urogenitais, como regra, não causa grandes dificuldades.

Baseia-se as queixas do paciente, anamnese, exame do paciente,  ultra-som e raios-X métodos de pesquisa endourologia (cistoscopia, urografia excretora, vaginografiya, ascendendo cystography, CT há dúvida de que o estabelecimento do diagnóstico correto da fístula urinária -. Garantia de sucesso do tratamento futuro.

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Tratamento fístulas urogenitais

O tratamento conservador das fístulas urogenitais é ineficaz. Em alguns casos, a drenagem da bexiga durante um longo período de tempo (de dez dias a 6 semanas) leva ao fechamento da fístula. Mais frequentemente - com fístulas vesicovaginais pontuais e oportunas.

As fístulas genitourinárias são tratadas principalmente por métodos operacionais. A cirurgia plástica visa normalizar a função dos órgãos urinários e restaurar naturalmente uma micção arbitrária. Somente pacientes com uma recaída de um tumor maligno não estão sujeitos a correção cirúrgica. De acordo com WG Davila et al. (2006), antes de tentar fechar a fístula, é necessário excluir a recorrência do tumor através da realização de uma biópsia do tecido afetado.

Infelizmente, raramente é bem sucedida em menos de 8 semanas para preparar os pacientes que sofrem de fístulas vesico-vaginal, para fistuloplastike que está associada com inflamação grave do coto e fístula zona da vagina nem causada não só distúrbios tróficos nos tecidos vezikovaginalnoy septo causados por erros técnica cirúrgica, mas também utilizando suturas ultrapassadas -. Seda, Dacron, etc. Mãe sutura provoca reacção perifocal, amplificando o processo coto fístula vaginal inflamatória ou zona. De acordo com CR Chappie (2003), as fístulas devem ser operadas 2 semanas após o seu desenvolvimento ou após 3 meses.

A complexidade da operação aumenta durante esse período, e a probabilidade de sucesso diminui. Atualmente, os termos ideais para a fistuloplastia da fístula puirragágica são considerados 3-4 meses a partir do momento da formação. O desenvolvimento da terapia antibacteriana, a melhoria do material de sutura e as técnicas cirúrgicas levam muitos cirurgiões a tentar fechar precocemente as fístulas, o que ajuda a evitar o desconforto prolongado em pacientes. AM Weber et al. (2004) apoiam o tratamento cirúrgico precoce apenas em casos não complicados (na ausência de inflamação aguda).

Os princípios do tratamento cirúrgico das fístulas vesicovaginais desenvolvidas há mais de cem anos e descritos por Sims e Trendelenburg. Baseia-se na excisão das fissuras cicatriciais da fístula, mobilização extensiva dos tecidos da vagina e da bexiga. Em seguida, a separação é realizada com deslocamento obrigatório da linha de costura em relação um ao outro e drenagem prolongada da bexiga para evitar a falha das articulações.

A realização de cirurgia de rotina só é possível após uma longa preparação pré-operatória (tratamento antiinflamatório local, se necessário -  terapia antibiótica ). Inclui a remoção de tecidos necróticos, sobreposições fibrinais de ligaduras, pedras secundárias e ligaduras; lavando a vagina com soluções anti-sépticas e a injeção de tampões com vários agentes anti-sépticos e anti-inflamatórios; uso de enzimas proteolíticas para acelerar a purificação de tecidos, instalação de soluções de anti-sépticos e estimulantes de processos regenerativos na bexiga; tratamento da pele do periné e dos quadris com um sabão desinfectante seguido de lubrificação com cremes indiferentes para eliminar a dermatite.

Se necessário, use cremes hormonais. Quando a fístula está localizada diretamente perto do ânus ureteral, antes da cirurgia eles realizam seu cateterismo. É necessário realizar sanação, mas, infelizmente, nunca é completo, o que está relacionado com a existência de uma fístula que suporta a infecção da urina. A necessidade de uma preparação pré-operatória minuciosa deve-se ao fato de que a cirurgia plástica em condições de um processo inflamatório contínuo está repleta de desenvolvimento de complicações pós-operatórias e recidivas.

A fistuloplastia é realizada a partir de várias abordagens operacionais. CR Chappie (2003) acredita que a escolha do acesso depende das habilidades do cirurgião e suas preferências, mas o tamanho e a localização da fístula desempenham um papel importante. Quando a cirurgia para fístulas vesicovaginais, o acesso transvaginal é mais fisiológico, mas outros acessos (transvesical, tansabdominal, laparoscópico) também são legítimos, para cada um dos quais existem indicações e contra-indicações. Então. A fístula vesicovaginal plasmática com acesso transvesical é absolutamente indicada quando:

• fístulas localizadas perto da boca dos ureteres, cujo cateterismo preliminar é impossível;
• envolvimento do ânus ureteral no processo de cicatriz ou a sua deslocação para o lúmen da fístula;
• fístulas ureterais-vesicovaginais combinadas;
• combinação de fístula vesicovaginal com obstrução das divisões ureterais pélvicas;
• estenose radial da vagina.

Recentemente, o acesso laparoscópico com fístulas vesicovaginais está ganhando cada vez mais apoiantes.

Para fechar a fístula vesicovaginal, muitos autores utilizam o método Lacko. A essência da operação é suturar o defeito da bexiga após uma ampla mobilização do último e os tecidos vaginais ao redor da fístula e excisão das bordas da fístula. Então, ao contrário da fistuloplastia de acordo com Sims, as paredes dianteiras e traseiras da vagina são costuradas na zona da fístula. A operação permite poupar parte da vagina, o que é importante para manter a função sexual dos pacientes. AM Weber et al. (2004) acreditam que este método é adequado para a eliminação de vesicovaginal simples decorrentes de histerectomia, quando a fístula está localizada perto da cúpula da vagina.

O sucesso de qualquer operação, especialmente a cirurgia plástica, depende não apenas da preparação cuidadosa pré-operatória, mas também do gerenciamento correto do pós-operatório. A bexiga é drenada com um cateter uretral por um período de sete dias a 3 semanas (dependendo da complexidade da operação). Antes da remoção do cateter uretral, alguns autores recomendam a realização de um cistograma. Os medicamentos antibacterianos são prescritos levando em consideração a sensibilidade da flora microbiana da urina.

Para evitar espasmos da bexiga no pós-operatório, vários autores recomendam a prescrição de medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina). Também recomendou o uso de pomadas contendo estrogênios, antes da operação e dentro de 2 semanas após ele. Todos os pacientes após cirurgia plástica para uma doença, como fístulas urogenitárias, são recomendados para se abster de atividade sexual por 2-3 meses.

De acordo com diferentes autores, com fistuloplastia transvaginal, o sucesso pode ser alcançado em 77-99% dos casos, com acesso transabdominal em 68-100% dos casos. CR Chappie (2003) acredita que, se os princípios básicos do tratamento cirúrgico de fístulas vesicovaginais simples forem observados, é bem sucedido em 100%. Existe uma experiência de tratamento cirúrgico de 802 pacientes com fístulas vesicovaginais. Após a primeira cirurgia para a fístula vesicovaginal, 773 (96,4%) pacientes conseguiram resultados positivos, após o outro - em 29 (99,5%) mulheres.

Com fístulas ureterais-vaginais, a escolha do método de cirurgia reconstrutiva depende da localização do dano ureteral e da proximidade com a bexiga. Considerando o fato de que, na maioria das observações como resultado de operações ginecológicas, o ureter está danificado perto da bexiga, é aconselhável realizar ureterocistoneostomia. De acordo com a literatura. A eficácia do tratamento cirúrgico das fístulas ureteral-vaginal atinge 93%.

A correção operativa das fístulas uretro-vaginais é uma tarefa difícil. Isto é devido ao pequeno tamanho do órgão, em relação ao qual, após a excisão do tecido cicatricial, muda um grande defeito, ao costura, há uma tensão dos tecidos e possivelmente o desenvolvimento da estenose da uretra. Seu defeito é coberto com seus próprios tecidos, uma aba da bexiga. Além disso, use a aba marciosa, a mucosa vaginal, aba bucal. Nos casos em que a fístula está localizada na parte proximal da uretra, a tarefa do médico não é apenas fechar o defeito, mas também restaurar a função do esfíncter.