Fístula genitourinária

Fístulas urogenitais causam disfunções de múltiplos órgãos, perda persistente e de longo prazo da capacidade de trabalho e causam sofrimento mental e físico severo nos pacientes.

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Causas fístulas urogenitais

Com base em fatores etiológicos, distinguem-se três grupos de fístulas urogenitais:

• traumático, resultante de operações obstétricas e ginecológicas, parto espontâneo, trauma violento;
• inflamatório, decorrente da perfuração espontânea de um abscesso pélvico em um órgão oco;
• oncológico, decorrente da ruptura do tumor ou sob a influência da radioterapia.

Na Europa, as fístulas urogenitais são mais frequentemente causadas por complicações de cirurgias ginecológicas. As fístulas urogenitais "africanas", que ocorrem como resultado de diversas lesões obstétricas, são um grave problema social não apenas nos países em desenvolvimento, mas em todo o mundo.

Fístulas urogenitais obstétricas geralmente estão associadas a partos mal conduzidos. São causadas por trabalho de parto prolongado, pelve estreita e baixa atividade laboral. Nesses casos, a bexiga fica comprimida por um longo período entre os ossos pélvicos e a cabeça do feto, o que leva a uma ruptura do trofismo dos tratos urinário e genital. Fístulas urogenitais frequentemente ocorrem após uma cesariana.

No contexto de um declínio acentuado na incidência de fístulas obstétricas, o número de pacientes com fístulas após cirurgia ginecológica aumentou recentemente. Lee et al. (1988) relataram 303 mulheres com fístulas urogenitais operadas na Clínica Mayo ao longo de um período de quinze anos. A cirurgia ginecológica foi a causa da formação de fístulas em 82% dos casos, intervenções obstétricas em 8%, radioterapia em 6% e trauma em 4%.

O aumento na frequência de detecção de fístulas ginecológicas está associado ao crescimento da atividade cirúrgica, à expansão das indicações para tratamento cirúrgico de pacientes com câncer, ao diagnóstico tardio de lesões do trato geniturinário e à assistência nem sempre adequada. Nos Estados Unidos, as fístulas geniturinárias representam cerca de 0,3% das complicações de todos os procedimentos ginecológicos (70-80% de todas as fístulas geniturinárias detectadas). Em 20-30% dos casos, as fístulas geniturinárias ocorrem como resultado de procedimentos urológicos, colorretais e vasculares.

Na prática ginecológica, as fístulas urogenitais são formadas principalmente após histerectomia para câncer cervical. Nos EUA e outros países desenvolvidos, as fístulas urogenitais são mais comuns após histerectomia abdominal. De acordo com Lee et al. (1988), 65% de 303 pacientes apresentaram fístulas urogenitais como resultado de histerectomia para tumores benignos. P. Harkki-Siren et al. (1998), tendo analisado o banco de dados nacional da Finlândia, relataram que as fístulas urogenitais vesicovaginais complicam a histerectomia em 0,08%. De acordo com S. Mulvey et al., o risco de desenvolver fístulas vesicovaginais é de 0,16% após histerectomia abdominal, 0,17% após histerectomia vaginal e 1,2% após histerectomia radical.

As fístulas urogenitais ureterovaginais são quase sempre consideradas traumáticas, e a lesão do ureter geralmente ocorre durante a cirurgia. De acordo com VI Krasnopolsky e SN Buyanova (2001), elas representam 2% a 5,7% de todas as fístulas urogenitais. As fístulas urogenitais ureterovaginais ocorrem mais frequentemente como resultado de histerectomia abdominal com remoção dos apêndices. A seção pélvica dos ureteres geralmente é danificada na área do ligamento infundibulopélvico durante a ligadura dos vasos ovarianos. Outro local comum de lesão ureteral são os ligamentos cardinais, onde o ureter passa sob os vasos uterinos. Também pode ser lesionado na intersecção do ápice da vagina, na base da bexiga.

Fístulas urogenitais uretrovaginais são observadas com menos frequência do que fístulas vesicovaginais (na proporção de 1:8,5); constituem 10-15% do número total de fístulas urogenitais. Na maioria das vezes, ocorrem como resultado de intervenções cirúrgicas para divertículos uretrais, prolapsos vaginais anteriores (cistocele) e cirurgias de sling para incontinência urinária de esforço.

Menos frequentemente, são causadas por trauma, parto espontâneo difícil, cesárea e radioterapia. Em termos de prognóstico, as fístulas urogenitais uretrovaginais são mais graves, visto que o processo patológico frequentemente envolve não apenas a uretra, mas também o aparelho esfincteriano, que garante a micção voluntária.

A ampla introdução de cirurgias laparoscópicas em ginecologia está associada a um alto risco de danos aos ureteres e à bexiga como resultado de coagulação ou clipagem de vasos. A formação de fístulas vesicovaginais ou ureterovaginais com curso lento e manifestações clínicas tardias (frequentemente após a alta hospitalar) pode ser explicada pela expansão do volume de intervenções endoscópicas. Segundo P. Harkki-Siren et al. (1998), histerectomias laparoscópicas são complicadas por fístulas vesicovaginais em 0,22% dos casos. Segundo Deprest et al. (1995), danos aos ureteres ocorreram em 19 (0,42%) de 4.502 histerectomias laparoscópicas.

No desenvolvimento de fístulas genitais de gênese inflamatória, o principal fator etiológico é considerado a inflamação purulenta, e não alterações inflamatórias secundárias no trajeto da fístula.

A forma mais grave de fístula urogenital é a chamada fístula urogenital oncológica, que ocorre em pacientes com câncer cervical devido ao crescimento do tumor no septo vesicovaginal. A expectativa de vida média dessas pacientes é de 5 meses. Graças aos exames preventivos, essa forma de fístula urogenital está se tornando mais rara a cada ano.

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Formulários

A seguinte classificação anatômica de fístulas urogenitais é a mais comumente usada:

• fístulas urogenitais vesicovaginais;
• fístulas urogenitais uretrovaginais;
• fístulas urogenitais vesicouterinas;
• fístulas urogenitais vesicocervicais;
• fístulas urogenitais ureterovaginais;
• fístulas urogenitais ureterais-uterinas;
• combinado (vesicoureterovaginal, vesicoureteral-uterino, vesico-vaginal-retal).

As mais comuns são as fístulas urogenitais vesicovaginais, representando 54-79% de todas as fístulas urogenitais.

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Diagnósticos fístulas urogenitais

O diagnóstico de fístulas urogenitais, via de regra, não causa grandes dificuldades.

Baseia-se nas queixas do paciente, dados de anamnese, exame do paciente, ultrassonografia, métodos de exame endourológico e radiológico (cistoscopia, urografia excretora, vaginografia, cistografia ascendente, TC). Não há dúvida de que estabelecer o diagnóstico correto das fístulas urogenitais é a chave para o sucesso do tratamento futuro.

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Tratamento fístulas urogenitais

O tratamento conservador das fístulas urogenitais é ineficaz. Em alguns casos, a drenagem da bexiga por um longo período (de dez dias a seis semanas) leva ao fechamento da fístula. Mais frequentemente, com fístulas vesicovaginais pontuais e diagnosticadas em tempo hábil.

As fístulas urogenitais são tratadas principalmente por métodos cirúrgicos. A cirurgia plástica visa normalizar a função dos órgãos urinários e restaurar a micção voluntária de forma natural. Somente pacientes com recidiva de tumor maligno não são submetidos à correção cirúrgica. Segundo WG Davila et al. (2006), antes de tentar fechar uma fístula, é necessário excluir a recidiva do tumor por meio da realização de uma biópsia do tecido afetado.

Infelizmente, raramente é possível preparar pacientes com fístulas vesicovaginais para fistuloplastia em menos de 8 semanas. A fístula está associada a um processo inflamatório grave no coto vaginal e na área da fístula, causado não apenas por distúrbios tróficos nos tecidos do septo vesicovaginal, causados por erros na técnica cirúrgica, mas também pelo uso de materiais de sutura obsoletos – seda, lavsan, etc. A sutura materna causa uma reação perifocal que intensifica o processo inflamatório no coto vaginal ou na área da fístula. Segundo CR Chappie (2003), as fístulas devem ser operadas 2 semanas após o seu desenvolvimento ou após 3 meses.

A complexidade da operação aumenta durante esse período e a probabilidade de sucesso diminui. Atualmente, o tempo ideal para a fistuloplastia de fístulas puervovaginais é considerado de 3 a 4 meses a partir do momento de sua formação. O desenvolvimento da terapia antibacteriana, o aprimoramento do material de sutura e da técnica cirúrgica incentivam muitos cirurgiões a tentar fechar as fístulas mais precocemente, o que permite evitar desconforto a longo prazo para as pacientes. AM Weber et al. (2004) defendem o tratamento cirúrgico precoce apenas em casos não complicados (na ausência de inflamação aguda).

Os princípios do tratamento cirúrgico das fístulas vesicovaginais foram desenvolvidos há mais de cem anos e descritos por Sims e Trendelenburg. Baseiam-se na excisão das bordas cicatriciais da fístula e na ampla mobilização dos tecidos da vagina e da bexiga. Em seguida, são suturadas separadamente, com deslocamento obrigatório da linha de sutura em relação uma à outra e drenagem prolongada da bexiga para evitar falha da sutura.

A intervenção cirúrgica planejada só é possível após longo preparo pré-operatório (tratamento anti-inflamatório local, se necessário, terapia antibacteriana ). Inclui a remoção de tecido necrótico, ligaduras fibrinosas, cálculos secundários e de ligadura; lavagem da vagina com soluções antissépticas e inserção de tampões com diversos agentes antissépticos e anti-inflamatórios; uso de enzimas proteolíticas para acelerar a limpeza dos tecidos, instalação de soluções antissépticas e estimuladores de processos regenerativos na bexiga; tratamento da pele do períneo e das coxas com sabonete desinfetante, seguido de lubrificação com cremes neutros para eliminar a dermatite.

Se necessário, cremes hormonais são utilizados. Quando a fístula está localizada diretamente próxima à boca dos ureteres, a cateterização é realizada antes da intervenção cirúrgica. É necessário realizar a higienização, mas, infelizmente, ela nunca é completa, devido à existência de uma fístula que mantém a infecção urinária. A necessidade de um preparo pré-operatório cuidadoso se deve ao fato de que a cirurgia plástica em condições de um processo inflamatório em andamento é repleta de complicações e recidivas pós-operatórias.

A fistuloplastia é realizada por meio de diversas abordagens cirúrgicas. CR Chappie (2003) acredita que a escolha da abordagem depende da habilidade e preferência do cirurgião, mas o tamanho e a localização da fístula desempenham um papel importante. Em operações de fístulas vesicovaginais, a abordagem transvaginal é a mais fisiológica, mas outras abordagens (transvesical, transabdominal, laparoscópica) também são válidas, cada uma com suas próprias indicações e contraindicações. Portanto, a cirurgia plástica de fístulas vesicovaginais por via transvesical é absolutamente indicada para:

• fístulas localizadas perto da boca dos ureteres, cuja cateterização preliminar é impossível;
• envolvimento dos orifícios ureterais no processo cicatricial ou seu deslocamento para o lúmen da fístula;
• fístulas ureterovesicovaginais combinadas;
• combinação de fístula vesicovaginal com obstrução dos ureteres pélvicos;
• estenose radial da vagina.

Recentemente, o acesso laparoscópico para fístulas vesicovaginais vem ganhando cada vez mais adeptos.

Para fechar fístulas vesicovaginais, muitos autores utilizam o método de Latsko. A essência da operação consiste em suturar o defeito da bexiga após ampla mobilização dos tecidos vaginal e vaginal ao redor da abertura da fístula e excisão das bordas da fístula. Em seguida, diferentemente da fistuloplastia de Sims, as paredes anterior e posterior da vagina são suturadas na área da fístula. A operação permite a preservação de parte da vagina, o que é importante para a manutenção da função sexual das pacientes. AM Weber et al. (2004) acreditam que este método é adequado para a eliminação de fístulas vesicovaginais simples que surgem após histerectomia, quando a fístula está localizada próxima à cúpula vaginal.

O sucesso de qualquer cirurgia, especialmente a plástica, depende não apenas de uma preparação pré-operatória cuidadosa, mas também do manejo adequado do pós-operatório. A bexiga é drenada com um cateter uretral por um período de sete dias a três semanas (dependendo da complexidade da operação). Antes da remoção do cateter uretral, alguns autores recomendam a realização de uma cistograma. Medicamentos antibacterianos são prescritos levando-se em consideração a sensibilidade da flora microbiana da urina.

Para evitar espasmos da bexiga no pós-operatório, vários autores recomendam a prescrição de medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina). Também é recomendado o uso de pomadas contendo estrogênio antes da cirurgia e por 2 semanas após a mesma. Todos os pacientes após cirurgia plástica para doenças como fístulas urogenitais são aconselhados a se abster de atividade sexual por 2 a 3 meses.

Segundo diversos autores, a fistuloplastia transvaginal é bem-sucedida em 77-99% dos casos, e o acesso transabdominal, em 68-100%. CR Chappie (2003) acredita que, se os princípios básicos do tratamento cirúrgico de fístulas vesicovaginais simples forem seguidos, o sucesso é de 100%. Há experiência no tratamento cirúrgico de 802 pacientes com fístulas vesicovaginais. Após a primeira cirurgia para fístulas vesicovaginais, resultados positivos foram alcançados em 773 (96,4%) pacientes e, após a segunda, em outras 29 (99,5%) mulheres.

Em fístulas ureterovaginais, a escolha da cirurgia reconstrutiva depende da localização da lesão ureteral e de sua proximidade com a bexiga. Considerando que, na maioria dos casos, em decorrência de cirurgias ginecológicas, o ureter é danificado próximo à bexiga, é aconselhável realizar a ureterocistoneostomia. De acordo com a literatura, a eficácia do tratamento cirúrgico das fístulas ureterovaginais chega a 93%.

A correção cirúrgica de fístulas uretrovaginais é uma tarefa difícil. Isso se deve ao pequeno tamanho do órgão, que, após a excisão dos tecidos cicatriciais, forma um grande defeito, cuja sutura causa tensão tecidual e possível desenvolvimento de estenose uretral. O defeito é fechado com tecidos da própria paciente, um retalho da bexiga. Além disso, são utilizados um retalho de Martius, mucosa vaginal e um retalho bucal. Nos casos em que a fístula está localizada na parte proximal da uretra, a tarefa do médico não é apenas fechar o defeito, mas também restaurar a função do esfíncter.