Cálculos biliares: tipos e sua composição

Os cálculos biliares podem ter diferentes composições e estruturas. Os principais tipos de cálculos biliares são:

1. Cálculos de colesterol: Os cálculos de colesterol são o tipo mais comum de cálculo biliar. Eles se formam quando o colesterol na bile se acumula e cristaliza. Os cálculos de colesterol podem ser amarelos ou verdes.

2. Cálculos pigmentares: Os cálculos pigmentares são formados a partir da bilirrubina, um pigmento que se forma quando os glóbulos vermelhos se rompem. Podem ser pretos ou marrons. Existem dois tipos de cálculos pigmentares:

   • Cálculos de bilirrubina: formados a partir da bilirrubina direta e mais comuns em pacientes com doenças biliares.
   • Cálculos de bilirrubina cálcica: contêm depósitos de cálcio e geralmente são menos densos.

3. Cálculos mistos: Cálculos mistos, como o nome sugere, são compostos por uma mistura de colesterol e pigmento. Podem apresentar uma variedade de cores e texturas.

4. Cálculos biliares: Este tipo de cálculo consiste em uma formação de cálculos presos no lodo biliar. Podem ser duros ou moles e apresentar tamanhos variados.

Os cálculos biliares podem variar em composição e estrutura, o que pode afetar sua apresentação clínica e possíveis opções de tratamento. Podem ser únicos ou múltiplos, e seus tamanhos podem variar de pequenos cristais a cálculos grandes. Exames como ultrassom da vesícula biliar e dos ductos biliares, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são frequentemente utilizados para determinar o tipo e as características dos cálculos.

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Patogênese da formação de cálculos biliares

A patogênese é complexa e abrange vários pontos-chave. Os principais estágios da patogênese dos cálculos biliares incluem:

1. Desequilíbrio dos componentes biliares: A bile saudável contém água, ácidos biliares, fosfolipídios e colesterol. Quando há um desequilíbrio entre esses componentes, especialmente quando o colesterol ou os ácidos biliares estão muito altos, isso pode contribuir para a formação de cristais biliares.
2. Formação de cristais: Quando há um desequilíbrio entre o colesterol e os ácidos biliares, podem começar a se formar cristais na bile. Esses cristais podem ser minúsculos e imperceptíveis, mas se o desequilíbrio persistir por muito tempo, eles podem se juntar e aumentar de tamanho.
3. Crescimento e aumento do tamanho dos cálculos: Os cristais na bile podem crescer e se unir para formar cálculos de tamanhos variados. O crescimento dos cálculos pode ser gradual e levar muitos anos.
4. Inflamação e Sintomas: Quando os cálculos atingem um determinado tamanho ou bloqueiam os ductos biliares, pode ocorrer inflamação da vesícula biliar ou dos ductos biliares. A inflamação pode causar sintomas como dor no quadrante superior direito do abdômen e outros sintomas dispépticos.
5. Complicações: Em alguns casos, os cálculos biliares podem causar complicações como icterícia, pancreatite (inflamação do pâncreas), coledocolitíase (presença de cálculos no ducto biliar comum), infecções, entre outras.

A patogênese da formação de cálculos biliares pode ser multifatorial e depende de diversos fatores, incluindo predisposição genética, estilo de vida, hábitos alimentares e condições de saúde. Compreender esse processo auxilia no desenvolvimento de medidas preventivas e terapêuticas para aqueles que correm o risco de desenvolver cálculos biliares ou que já apresentaram essa condição.

Cálculos biliares de colesterol

Cálculos biliares de colesterol, o tipo mais comum de cálculo biliar, são compostos apenas de colesterol ou o colesterol é o principal componente dos cálculos. Cálculos biliares contendo apenas colesterol são geralmente grandes, de cor branca ou amarelada, macios, desintegram-se facilmente e frequentemente apresentam uma estrutura em camadas. Microscopicamente, os cálculos biliares de colesterol puro são representados por numerosos cristais finos, longos e monoidratados de colesterol, conectados entre si por mucina-glicoproteínas com fibras escuras constituídas por sais de cálcio de bilirrubina não conjugada.

Os cálculos mistos de colesterol contêm mais de 50% de colesterol e são um pouco mais comuns do que os cálculos de colesterol puro. Geralmente são menores e, com mais frequência, múltiplos.

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Cálculos biliares pigmentados

Cálculos pigmentares representam de 10 a 25% de todos os cálculos biliares em pacientes na Europa e nos Estados Unidos, mas sua incidência é significativamente maior em populações asiáticas. Assim como os cálculos de colesterol, os cálculos pigmentares são mais comuns em mulheres e geralmente são pequenos, frágeis, de cor preta ou marrom-escura, e sua incidência aumenta com a idade.

Pedras de pigmento preto

Cálculos de pigmento preto consistem em um polímero preto - bilirrubinato de cálcio - ou compostos semelhantes a polímeros de cálcio, cobre e uma grande quantidade de glicoproteínas mucina. Não contêm colesterol. Nenhuma estrutura cristalina clara pode ser detectada nos cálculos. São mais comuns em pacientes com cirrose hepática, condições hemolíticas crônicas (anemia esferocítica hereditária ou anemia falciforme, próteses vasculares, válvulas cardíacas artificiais, etc.). Constituem aproximadamente 20 a 25% dos cálculos biliares e podem migrar para os ductos biliares.

No mecanismo de formação de cálculos de pigmento preto, um papel conhecido é atribuído à supersaturação da bile com bilirrubina não conjugada e alterações em seu pH.

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Pedras pigmentadas marrons

Os cálculos pigmentares marrons consistem principalmente de sais de cálcio de bilirrubina não conjugada (bilirrubinato de cálcio, menos polimerizado do que nos cálculos pigmentares pretos), com inclusão de quantidades variáveis de colesterol e proteína. A formação de cálculos pigmentares marrons está associada à presença de infecção (colecistite, colangite ascendente); o exame microscópico revela citoesqueletos bacterianos neles. Os cálculos podem se formar tanto na vesícula biliar quanto nos ductos biliares, sendo que nestes últimos se formam com mais frequência do que cálculos de outras composições. Nas últimas décadas, observou-se uma diminuição na frequência de cálculos biliares pigmentares, o que muitos pesquisadores associam a uma diminuição no nível de doenças infecciosas do trato biliar.

No mecanismo de formação de cálculos, grande importância é atribuída à hidrólise do glicuronídeo de bilirrubina já nos ductos biliares sob a ação da beta-glicuronidase bacteriana com subsequente precipitação da bilirrubina.

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Formação de cálculos pigmentares

Cálculos de pigmento preto, via de regra, são formados na vesícula biliar de pacientes com cirrose hepática (até 30% dos casos), hemólise crônica e pancreatite crônica. A composição dos cálculos inclui principalmente bilirrubinato de cálcio, bem como carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, mucina-glicoproteína (até 20% da massa), etc.

Como se sabe, a bilirrubina é uma substância hidrofóbica (insolúvel em água) e potencialmente tóxica que circula no plasma em um composto fortemente ligado à albumina e não pode ser excretada na urina. A capacidade do corpo de excretar bilirrubina está associada à sua remoção do plasma sanguíneo pelas células hepáticas por conjugação com ácido glicurônico e subsequente excreção de um composto solúvel em água na bile – bilirrubina ligada ou direta (bilirrubina diglicuronídeo, bilirrubina monoglicuronídeo). O fator unificador que predispõe à formação dos primeiros cálculos pigmentares é o aumento da secreção de compostos de bilirrubina (especialmente bilirrubina monoglicuronídeo) na bile. Por exemplo, durante a hemólise, a excreção de compostos de bilirrubina na bile pode aumentar 10 vezes.

Como resultado da interrupção da acidificação na vesícula biliar (por exemplo, durante sua inflamação), a bile fica supersaturada com carbonato de cálcio e fosfato, o que não ocorre em um ambiente ácido e que, por sua vez, facilita o processo de precipitação de compostos de bilirrubina e a subsequente formação de cálculos. É importante observar que pacientes com cálculos biliares pretos não apresentaram qualquer alteração na função motora da vesícula biliar.

Acredita-se que a formação de cálculos de pigmento marrom seja resultado de infecção anaeróbica, com citoesqueletos bacterianos encontrados nos cálculos. A presença de estase biliar pode facilitar a infecção bacteriana, o acúmulo de muco e citoesqueletos bacterianos nos ductos. Sob a ação de enzimas produzidas por enterobactérias, são produzidos ácidos biliares não conjugados (hidrolase ácida), e os ácidos palmítico e esteárico (fosfatase A) são produzidos a partir de fosfolipídios.

Os produtos aniônicos do processo enzimático descrito podem se ligar ao cálcio, formando sais de cálcio insolúveis e levando à formação de cálculos biliares.

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Complicações

Cálculos biliares podem causar uma variedade de complicações que podem ser graves e exigir intervenção médica. Algumas das complicações mais comuns incluem:

1. Icterícia: Um cálculo que bloqueia os ductos biliares pode causar icterícia. A icterícia é caracterizada por uma coloração amarelada da pele e da esclera (parte branca dos olhos) devido à interrupção do fluxo normal da bile e ao aumento dos níveis de bilirrubina no sangue.
2. Pancreatite: A inflamação do pâncreas (pancreatite) pode ser causada por cálculos biliares que bloqueiam o ducto biliar comum e interferem no fluxo normal das enzimas digestivas. A pancreatite pode causar dor abdominal superior intensa, vômitos e outros sintomas.
3. Coledocolitíase: Os cálculos podem se mover da vesícula biliar para o ducto biliar comum, o que é chamado de coledocolitíase. Isso pode causar bloqueio do ducto, o que, por sua vez, leva a complicações como icterícia e pancreatite.
4. Colecistite: A inflamação da vesícula biliar (colecistite) pode se desenvolver se um cálculo biliar bloquear ou irritar a vesícula. Isso pode causar dor aguda ou crônica no quadrante superior direito do abdômen.
5. Abscesso hepático: Às vezes, uma infecção pode entrar no fígado através dos ductos biliares, causando a formação de um abscesso hepático. Esta é uma complicação grave que requer atenção médica imediata.
6. Perfuração da vesícula biliar: Raramente, cálculos biliares podem causar perfuração (ruptura) da parede da vesícula biliar, resultando em síndrome de dor abdominal aguda que requer cirurgia.
7. Cálculos pioestésicos: alguns cálculos podem se mover da vesícula biliar para os ductos biliares e causar crises repetidas de dor por cálculos biliares.
8. Sepse: Se ocorrer uma infecção ou a infecção se espalhar devido ao bloqueio dos ductos biliares, pode ocorrer sepse (uma condição infecciosa grave).

Complicações de cálculos biliares podem ser perigosas, por isso é importante consultar um médico se você apresentar sintomas ou estiver em risco de desenvolvê-los. O tratamento pode incluir a remoção dos cálculos biliares e o controle das condições relacionadas.