Diagnóstico da colelitíase

A litíase biliar é frequentemente assintomática (o curso latente é observado em 60 a 80% das pessoas com cálculos biliares e em 10 a 20% das pessoas com cálculos no ducto biliar comum), e os cálculos são descobertos acidentalmente durante a ultrassonografia. O diagnóstico da litíase biliar é baseado em dados clínicos (a variante mais comum em 75% dos pacientes é a cólica biliar) e nos resultados da ultrassonografia.

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Indicações para consulta com outros especialistas

A consulta com um cirurgião é necessária se houver indicações de tratamento cirúrgico da doença do cálculo biliar para decidir sobre o método de intervenção cirúrgica.

Pacientes com suspeita de comprometimento funcional devem ser encaminhados a um neuropsiquiatra para consulta.

Plano de exame para suspeita de doença biliar

Uma história clínica e exame físico completos (identificação de sinais típicos de cólica biliar, sintomas de inflamação da vesícula biliar).

Realização de ultrassonografia como método de primeira linha ou outros exames que permitam a visualização de cálculos biliares. No entanto, mesmo que os cálculos não sejam detectados pelos métodos disponíveis, a probabilidade de sua presença no ducto biliar comum é avaliada como alta na presença dos seguintes sinais clínicos e laboratoriais:

• icterícia;
• dilatação das vias biliares, inclusive intra-hepáticas, segundo dados ultrassonográficos;
• testes de função hepática alterados (bilirrubina total, ALT, AST, gama-glutamil transpeptidase, fosfatase alcalina; esta última aumenta quando ocorre colestase devido à obstrução do ducto biliar comum).

Exames laboratoriais são necessários para identificar obstrução persistente do trato biliar ou desenvolvimento de colecistite aguda.

Um dos objetivos diagnósticos importantes deve ser considerado a distinção entre o curso não complicado da colelitíase (portador assintomático de cálculos, cólica biliar não complicada) e a adição de possíveis complicações (colecistite aguda, colangite aguda, etc.), que exigem táticas de tratamento mais agressivas.

Diagnóstico laboratorial da doença do cálculo biliar

Para colelitíase não complicada, alterações nos parâmetros laboratoriais não são típicas.

Com o desenvolvimento de colecistite aguda e colangite concomitante, é possível o aparecimento de leucocitose (11-15x10 ⁹ /l), aumento da VHS, aumento da atividade das aminotransferases séricas, enzimas da colestase - fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase (GGT) e níveis de bilirrubina [até 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Exames laboratoriais obrigatórios

Estudos clínicos gerais:

• Exame de sangue clínico. Leucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda não é característica de cólica biliar. Geralmente ocorre com a adição de colecistite aguda ou colangite;
• reticulócitos;
• coprograma;
• análise geral de urina;
• glicose plasmática sanguínea.

Indicadores do metabolismo lipídico: colesterol total no sangue, lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteínas de muito baixa densidade.

Testes de função hepática (seu aumento está associado à coledocolitíase e obstrução biliar):

• AGIR;
• ALTERAÇÃO;
• y-glutamil transpeptidase;
• índice de protrombina;
• fosfatase alcalina;
• bilirrubina: total, direta.

Enzimas pancreáticas: amilase sanguínea, amilase urinária.

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Testes laboratoriais adicionais

Testes de função hepática:

• albumina sérica;
• eletroforese de proteínas séricas;
• teste do timol;
• teste de sublimação.

Marcadores do vírus da hepatite:

• HB _s Ag (antígeno de superfície do vírus da hepatite B);
• anti-HB _c (anticorpos contra o antígeno do núcleo da hepatite B);
• anti-HCV (anticorpos para o vírus da hepatite C).

Enzimas pancreáticas:

• lipase sanguínea.

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Diagnóstico instrumental da doença do cálculo biliar

Se houver suspeita clinicamente justificada de colelitíase, uma ultrassonografia é necessária inicialmente. O diagnóstico de colelitíase é confirmado por tomografia computadorizada (TC), colangiopancreatografia por ressonância magnética e CPRE.

Estudos instrumentais obrigatórios

A ultrassonografia dos órgãos abdominais é o método mais acessível, com alta sensibilidade e especificidade para a detecção de cálculos biliares: para cálculos na vesícula biliar e no ducto cístico, a sensibilidade da ultrassonografia é de 89% e a especificidade é de 97%; para cálculos no ducto biliar comum, a sensibilidade é inferior a 50% e a especificidade é de 95%. É necessária uma busca direcionada:

• dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos; cálculos no lúmen da vesícula biliar e dos ductos biliares;
• sinais de colecistite aguda na forma de espessamento da parede da vesícula biliar em mais de 4 mm e detecção de um “duplo contorno” da parede da vesícula biliar.

Radiografia simples da região da vesícula biliar: a sensibilidade do método para detecção de cálculos biliares é inferior a 20% devido à sua frequente radiolucidez.

FEGDS: realizado para avaliar a condição do estômago e do duodeno, para examinar a papila duodenal principal se houver suspeita de coledocolitíase.

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Estudos instrumentais adicionais

Colecistografia oral ou intravenosa. Um resultado significativo do estudo pode ser considerado uma vesícula biliar "desconectada" (os ductos biliares extra-hepáticos são contrastados e a bexiga não é determinada), o que indica obliteração ou bloqueio do ducto cístico.

TC de órgãos abdominais (vesícula biliar, ductos biliares, fígado, pâncreas) com determinação quantitativa do coeficiente de atenuação de Hounsfield dos cálculos biliares; o método permite julgar indiretamente a composição dos cálculos com base em sua densidade.

A CPRE é um método altamente informativo para estudar os ductos extra-hepáticos quando há suspeita de cálculo no ducto biliar comum ou para excluir outras doenças e causas de icterícia mecânica.

A colecintilografia dinâmica permite avaliar a permeabilidade dos ductos biliares em casos de dificuldade para realizar a CPRE. Em pacientes com colelitíase, é determinada uma diminuição na taxa de entrada do radiofármaco na vesícula biliar e no intestino.

A colangiopancreatografia por ressonância magnética permite detectar cálculos nos ductos biliares que são invisíveis à ultrassonografia. Sensibilidade de 92%, especificidade de 97%.

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Diagnóstico diferencial da colelitíase

A cólica biliar deve ser diferenciada das seguintes condições:

Lama biliar: às vezes, observa-se um quadro clínico típico de cólica biliar. A presença de sedimento biliar na vesícula biliar durante a ultrassonografia é característica.

Doenças funcionais da vesícula biliar e dos ductos biliares: o exame não revela cálculos, sinais de comprometimento da contratilidade da vesícula biliar (hipocinesia ou hipercinesia), espasmo do aparelho esfincteriano segundo a manometria direta (disfunção do esfíncter de Oddi). Patologias esofágicas: esofagite, esofagoespasmo, hérnia da abertura esofágica do diafragma. Característica é dor na região epigástrica e atrás do esterno, associada a alterações típicas na DGEF ou em exame radiográfico do trato gastrointestinal superior.

Úlcera estomacal e duodenal. Caracterizada por dor na região epigástrica, às vezes irradiando para as costas e diminuindo após as refeições e o uso de antiácidos e antissecretores. A FEGDS é necessária.

Doenças pancreáticas: pancreatite aguda e crônica, pseudocistos, tumores. Dor típica na região epigástrica, com irradiação para as costas, provocada pela ingestão de alimentos e frequentemente acompanhada de vômitos. O diagnóstico é auxiliado pela detecção de aumento da atividade da amilase e da lipase no soro sanguíneo, bem como por alterações típicas nos resultados dos métodos de diagnóstico por radiação. Deve-se levar em consideração que a colelitíase e a presença de lama biliar podem levar ao desenvolvimento de pancreatite aguda.

Doenças hepáticas: caracterizadas por dor incômoda no hipocôndrio direito, irradiando para as costas e escápula direita. A dor geralmente é constante (o que não é típico da síndrome dolorosa da cólica biliar) e é acompanhada por um fígado aumentado e doloroso à palpação. O diagnóstico é auxiliado pela determinação das enzimas hepáticas no sangue, marcadores de hepatite aguda e exames de imagem.

Doenças do cólon: síndrome do intestino irritável, lesões inflamatórias (especialmente quando a flexura hepática do cólon está envolvida no processo patológico). A síndrome dolorosa é frequentemente causada por distúrbios motores. A dor geralmente diminui após a evacuação ou a eliminação de gases. A colonoscopia ou a irrigoscopia ajudam a distinguir alterações funcionais das orgânicas.

Doenças dos pulmões e da pleura. Manifestações características da pleurisia, frequentemente associadas a tosse e falta de ar. É necessário realizar um exame de raio-X do tórax.

Patologias do músculo esquelético. Dor no quadrante superior direito do abdômen pode estar associada a movimentos ou à tomada de determinada posição. A palpação das costelas pode ser dolorosa; a dor pode aumentar com a tensão dos músculos da parede abdominal anterior.

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