Litotripsia - esmagamento de cálculos biliares

Pela primeira vez na prática clínica, a litotripsia em pacientes com colelitíase foi utilizada em 1985 por T. Sauerbruch et al.

O método é usado de acordo com indicações estritas como um método independente de tratamento da colecistolitíase ou em combinação com terapia litolítica oral para aumentar a eficácia desta última.

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Indicações para litotripsia

A litotripsia pode ser realizada se as seguintes condições forem atendidas:

• curso não complicado de colelitíase;
• contratilidade preservada da vesícula biliar (60% ou mais) segundo colecistografia oral e ultrassonografia;
• cálculos radiolúcidos (colesterol) ou calcificados apenas na periferia;
• número de pedras: ideal - uma, aceitável - não mais que três;
• o tamanho da pedra não é maior que 2 cm de diâmetro (às vezes até 3 cm).

A prática clínica demonstra que a maior eficácia da litotripsia é observada com cálculos de colesterol únicos, não excedendo 2 cm de tamanho. Nesse caso, a função motora preservada da vesícula biliar e a permeabilidade do ducto cístico (assim como do ducto biliar comum) são condições determinantes para a passagem de pequenos fragmentos do cálculo destruído com a bile.

Como é realizada a litotripsia?

A onda de choque é gerada por vários métodos físicos: utilizando um gerador eletro-hidráulico, piezoelétrico ou magneticamente restritivo (litotriptor). Ao utilizar diferentes tipos de litotriptores, a onda de choque é gerada debaixo d'água e transmitida ao corpo do paciente por meio de uma bolsa cheia de água que fica em contato direto com a pele tratada com um gel especial. Para aumentar a eficácia do impacto sobre os cálculos e reduzir os efeitos nocivos sobre os órgãos e tecidos do paciente, a onda de choque é focalizada.

Eficiência da litotripsia

A eficácia da litotripsia é geralmente avaliada pelo número de pacientes com vesícula biliar sem cálculos após 6 e 12 meses (repetidas ultrassonografias). Quando as condições ideais para a litotripsia são observadas e o método é combinado com o uso subsequente de agentes litolíticos, a eficácia do tratamento varia, segundo diversos autores, de 45 a 80%.

Ao mesmo tempo, indicações bastante restritas, a presença de um certo número de contraindicações e complicações tornam o uso da litotripsia extracorpórea por ondas de choque muito limitado. Ao mesmo tempo, seria útil enfatizar que, no caso da litotripsia, os esforços dos especialistas visam eliminar a consequência da doença, e não a sua causa. Além disso, a fragmentação bem-sucedida não exclui a formação recorrente de cálculos com uma frequência de até 10% ao ano, como na terapia litolítica.

Situações com concreções no ducto biliar comum remanescentes após colecistectomia devem ser consideradas separadamente. Se as tentativas de litoextração endoscópica falharem ou forem impossíveis, a litotripsia pode ser totalmente justificada.

Contraindicações à litotripsia

As contraindicações absolutas ao método são:

• distúrbio de coagulação sanguínea ou uso de medicamentos que afetam o sistema de hemostasia;
• a presença de aneurismas ou cistos vasculares ao longo do trajeto da onda de choque;
• colecistite, pancreatite, úlcera péptica;
• obstrução dos ductos biliares, vesícula biliar “desconectada”;
• a presença de um marcapasso cardíaco artificial;
• três ou mais cálculos cujo diâmetro total exceda 2 cm (cálculos de cálcio);
• gravidez.

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Complicações da litotripsia

Entre as complicações que acompanham o uso da litotripsia, destacam-se:

• cólica biliar (em aproximadamente 30-50% dos pacientes), colecistite aguda, pancreatite (em 2-3% dos pacientes);
• aumento transitório dos níveis de bilirrubina e transaminases (1-2% dos pacientes);
• micro e macrohematúria (3-5% das observações);
• dor na região lombar;
• coledocolitíase com desenvolvimento de icterícia mecânica;
• hematomas do fígado, vesícula biliar, rim direito (1% dos casos).

Um problema específico é a liberação de pequenos fragmentos de cálculos dos ductos biliares, formados como resultado da litotripsia por ondas de choque. Alguns autores discutem a conveniência de uma papiloesfincterotomia adicional (necessária em aproximadamente 1% dos pacientes). O uso da litotripsia para esmagar grandes cálculos "impulsionados" no canal biliar antes da papiloesfincterotomia é descrito. Dada a possibilidade, embora rara, de desenvolver colangite e sepse biliar (em 2 a 4% dos casos), o uso de profilaxia antibiótica antes da sessão de litotripsia e antibioticoterapia após a mesma é indicado. Para aumentar a eficácia da litotripsia, o método deve ser acompanhado por tratamento subsequente com medicamentos litolíticos.

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