Bronquiolite obliterante: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A bronquiolite obliterante é uma doença do grupo de “doenças do pequeno trato respiratório” em que os bronquíolos são afetados - vias aéreas com diâmetro inferior a 2-3 mm que não possuem base cartilaginosa e glândulas mucosas.

É feita uma distinção entre bronquíolos terminais e respiratórios. Os bronquíolos terminais (membranosos) são vias respiratórias condutoras de ar, cuja parede contém células musculares lisas. Os bronquíolos terminais são divididos em bronquíolos respiratórios de 1ª, 2ª e 3ª ordem.

Os bronquíolos respiratórios de terceira ordem ramificam-se em passagens alveolares, que se ramificam de 1 a 4 vezes e terminam em sacos alveolares. Três gerações de bronquíolos respiratórios, passagens alveolares e sacos alveolares constituem a seção respiratória, onde ocorre a troca gasosa entre o ar e o sangue.

A parede dos bronquíolos respiratórios contém células epiteliais ciliadas e alveolócitos, mas não possui células musculares lisas. O número de células ciliadas diminui à medida que os bronquíolos respiratórios se ramificam e o número de células cuboidais não ciliadas aumenta.

Os bronquíolos respiratórios são vias aéreas de transição, ou seja, participam tanto da passagem de ar quanto da troca gasosa.

A área transversal das pequenas vias aéreas é de 53 a 186 cm³ ^, muitas vezes maior que a área da traqueia (3 a 4 cm³ ⁾ e dos grandes brônquios (4 a 10 cm³ ⁾. As pequenas vias aéreas representam apenas 20% da resistência respiratória total. É por isso que danos aos bronquíolos nos estágios iniciais da doença podem não ser acompanhados por sintomas pronunciados. Um quadro clínico vívido surge com danos avançados às pequenas vias aéreas.

Causas e patogênese da bronquiolite obliterante

As principais causas da doença são:

• complexo coração-pulmão e transplante de medula óssea;
• infecções virais (vírus sincicial respiratório, HIV, adenovírus, citomegalovírus, etc.);
• infecção por micoplasma;
• inalação de substâncias tóxicas (dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio, cloro, fosgênio, amônia, cloropicrina, etc.);
• doenças difusas do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren);
• tomar certos medicamentos (D-penicilamina, preparações de ouro, sulfassalazina);
• doença inflamatória intestinal;
• radioterapia;
• Nefropatia por IgA;
• Síndrome de Stevens-Johnson (um tipo de eritema multiforme exsudativo agudo, caracterizado por um curso extremamente grave).

As formas mais bem estudadas são aquelas que se desenvolvem após o transplante de pulmão. Na maioria dos casos, a causa da bronquiolite obliterante pode ser determinada. Se a causa for desconhecida, a doença é chamada de idiopática.

Na bronquiolite obliterante, ocorre inflamação e subsequente fibrose grave nos bronquíolos.

Os principais fatores patogênicos são:

• produção excessiva de citocinas, entre as quais o interferon gama e a interleucina 1-0 desempenham um papel importante; na bronquiolite obliterante, a expressão gênica dessas citocinas é aumentada. A interleucina 1-beta regula o crescimento de linfócitos, sua diferenciação e citotoxicidade, e o interferon gama induz a expressão de antígenos HLA de classe II nas células epiteliais dos bronquíolos e regula a produção de imunoglobulinas;
• aumento da expressão de antígenos HLA classe II em células epiteliais bronquiolares (esse mecanismo é importante principalmente nas formas autoimunes da doença induzidas por drogas e pós-transplante);
• ativação de linfócitos T citotóxicos;
• alta atividade do fator de crescimento derivado de plaquetas, que estimula a proliferação de fibroblastos;
• aumento da secreção de fibronectina pelas células epiteliais bronquiolares, que é um agente quimioterápico para fibroblastos;
• Aumento significativo na atividade das integrinas, que desempenham a função de adesão de fibroblastos e células endoteliais à fibronectina e ao fibrinogênio. A adesão das células à fibronectina ocorre com a ajuda da alfa-5-beta-1-integrina, e ao fibrinogênio, com a ajuda da alfa-5-beta-3-integrina. Esses processos estimulam a formação de fibrose nos bronquíolos.

As principais manifestações patomorfológicas da doença são:

• infiltrado inflamatório bronquiolar ou peribronquiolar de densidade variável;
• desenvolvimento de bronquioloectasia com estase de secreção, acúmulo de macrófagos e tampões mucosos;
• obliteração parcial ou completa dos bronquíolos por tecido conjuntivo cicatricial grosseiro;

Na bronquiolite obliterante, os bronquíolos terminais são geralmente afetados. Os bronquíolos respiratórios, os ductos alveolares, os sacos alveolares e os alvéolos não estão envolvidos no processo inflamatório. Além das pequenas vias aéreas, os grandes brônquios também estão envolvidos no processo inflamatório, nos quais bronquiolectasias cilíndricas, tampões mucosos, exsudato purulento e infiltrado inflamatório crônico são frequentemente encontrados.

Na bronquiolite obliterante pós-transplante, o dano aos vasos pulmonares é característico.

Sintomas de bronquiolite obliterante

As principais manifestações clínicas da bronquiolite obliterante são as seguintes:

1. A dispneia progressiva é um sintoma cardinal da doença. No início, a dispneia incomoda principalmente após esforço físico, mas depois aumenta rapidamente e se torna constante.
2. Uma tosse improdutiva é um sintoma comum da doença.
3. Durante a ausculta dos pulmões em diferentes estágios da doença, ouvem-se estertores sibilantes secos, às vezes um "rangido" inspiratório característico, especialmente nas partes inferiores dos pulmões. No entanto, à medida que a doença progride, a respiração vesicular torna-se cada vez mais enfraquecida e os estertores sibilantes secos desaparecem.
4. O processo patológico frequentemente envolve brônquios de grande calibre, nos quais pode ocorrer colonização de flora bacteriana (mais frequentemente Pseudomonas aeruginosa) e fúngica (Aspergillus fumigatus), causando alta temperatura corporal, tosse produtiva e possível formação de bronquiectasia.
5. Nos estágios mais avançados da doença, desenvolvem-se cianose difusa quente, respiração ofegante e tensão pronunciada dos músculos respiratórios acessórios.

O início da bronquiolite obliterante pode ser agudo (após a inalação de ácido clorídrico ou dióxido de enxofre, após infecções virais), tardio, ou seja, após um intervalo claro (após a inalação de óxido nítrico) e gradual, quase imperceptível - em doenças difusas do tecido conjuntivo e após transplante de pulmão.

Diagnóstico de bronquiolite obliterante

Pesquisa instrumental

Raio X dos pulmões

O exame radiográfico pode mostrar aumento da transparência dos pulmões (hiperventilação) e, menos frequentemente, disseminação fraca do tipo focal-reticular. No entanto, essas alterações são observadas em apenas 50% dos pacientes.

Tomografia Computadorizada de Alta Resolução

Normalmente, bronquíolos inalterados não são visíveis em uma tomografia computadorizada, pois sua espessura de parede não ultrapassa 0,2 mm, o que é inferior à resolução do método. Na bronquiolite obliterante, os bronquíolos tornam-se visíveis devido ao espessamento inflamatório e fibroso das paredes.

Os sinais diagnósticos característicos em tomografias computadorizadas são:

• pequenas opacidades ramificadas ou nódulos centrolobulares (devido a espessamentos peribrônquicos);
• bronquiectasia, detectada na expiração em 70% dos pacientes;
• Oligemia em mosaico de natureza "manchada" devido à hipoventilação e "aprisionamento de ar" (a obliteração dos bronquíolos impede a evacuação completa do ar). A obliteração dos bronquíolos é acompanhada por vasoconstrição secundária em um contexto de hipóxia local. A oligemia em mosaico se manifesta pelo fato de a área do parênquima pulmonar correspondente aos bronquíolos inalterados se tornar mais densa na expiração, e as áreas afetadas se tornarem supertransparentes.

Testes funcionais

Um estudo da função respiratória externa revela distúrbios do tipo obstrutivo:

• diminuição da ventilação pulmonar máxima;
• diminuição da CVF e do VEF1, bem como do índice de Tiffeneau (VEF/CV).

Um aumento na concentração de óxido nítrico no ar exalado também é considerado característico.

Análise de gases sanguíneos

As mais características são a hipoxemia e a hipocapnia, sendo a hipercapnia detectada com menor frequência.

Broncoscopia, biópsia pulmonar

A broncoscopia não é informativa, visto que o processo patológico está localizado distalmente aos brônquios, nos bronquíolos, e é difícil de examinar. A biópsia pulmonar transbrônquica ou a céu aberto revela alterações inflamatórias e fibroplásicas características nos bronquíolos.

Classificação clínica

A Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (1993) sugere que o grau de bronquiolite obliterativa deve ser determinado pela determinação do VEF1 basal como a média das duas maiores medições anteriores e, então, comparando o valor atual do VEF1 com o basal.

• Grau 0: VEF1 maior que 80% do valor basal.
• Grau I: VEF1 - 66-79% do nível inicial.
• Grau II: VEF1 - 51-65% do nível inicial.
• Grau III: VEF1 menor que 50% do valor basal.

Além disso, é necessário avaliar o quadro histológico para identificar sinais de bronquiolite obliterante.

• Tipo A - nenhuma evidência de bronquiolite obliterante (ou biópsia não foi realizada).
• Tipo B - sinais morfológicos de bronquiolite obliterante.

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