Botulismo

O botulismo (ictismo, alantiísmo; botulismo inglês, alantíase, envenenamento por salsicha; botulismo francês, allantíase; botulismo alemão, Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) é uma intoxicação neuromuscular causada por uma toxina produzida pelo Clostridium botulinum. Não é necessária infecção para o desenvolvimento desta doença; basta consumir a toxina. Os sintomas do botulismo incluem fraqueza muscular e paralisia. O diagnóstico da doença baseia-se na identificação clínica e laboratorial da toxina. O tratamento do botulismo consiste em suporte clínico e no uso de antitoxina.

O que causa o botulismo?

O botulismo é causado pelo Clostridium botulinum, que libera sete tipos de neurotoxinas, cada uma com antígenos diferentes, quatro das quais (tipos A, B e E, e raramente F) são capazes de infectar humanos. As toxinas dos tipos A e B são venenos potentes. São proteínas que não podem ser decompostas por enzimas gastrointestinais. Cerca de 50% dos surtos de botulismo transmitidos por alimentos nos Estados Unidos são causados pela toxina do tipo A, seguida pelas toxinas B e E. A toxina do tipo A é encontrada principalmente a oeste do Mississippi, a do tipo B no leste dos Estados Unidos e a da toxina E no Alasca e na região dos Grandes Lagos (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontário; Canadá e Estados Unidos).

O botulismo pode ocorrer de três formas: botulismo de origem alimentar, botulismo de feridas e botulismo infantil. No botulismo de origem alimentar, a toxina é absorvida pela ingestão de alimentos contaminados. No botulismo de feridas e no botulismo infantil, a neurotoxina é liberada in vivo no tecido infectado e no cólon, respectivamente. Uma vez absorvida, a toxina inibe a liberação de acetilcolina pelas terminações nervosas periféricas.

Os esporos de Clostridium botulinum são altamente resistentes a altas temperaturas. Podem permanecer viáveis após fervura por várias horas. São eliminados pela exposição a um ambiente úmido a 120 °C por 30 minutos. Por outro lado, as toxinas são rapidamente destruídas por altas temperaturas, portanto, cozinhar a 80 °C por 30 minutos é uma proteção confiável contra o botulismo. A produção de toxinas (especialmente a toxina do tipo E) pode ocorrer em baixas temperaturas, em torno de 3 °C, ou seja, em geladeira, e o MO não requer condições anaeróbicas rigorosas.

A fonte mais comum de botulismo são os alimentos enlatados em casa, mas cerca de 10% dos surtos envolvem alimentos enlatados comercialmente. As fontes mais comuns da toxina são vegetais, peixes, frutas e condimentos, mas carne bovina, laticínios, carne suína, aves e outros alimentos também podem ser contaminados. Em surtos envolvendo frutos do mar, 50% dos casos envolvem a toxina do tipo E, enquanto os 50% restantes são toxinas dos tipos A e B. Nos últimos anos, surgiram surtos de botulismo em restaurantes, causados por alimentos não enlatados, como batatas assadas em papel-alumínio, sanduíches de queijo processado e alho picado frito em óleo.

Os esporos de Clostridium botulinum são comumente encontrados no ambiente natural e muitos casos podem ser causados pela inalação de poeira ou pela absorção pelos olhos ou por lesões cutâneas. O botulismo infantil ocorre mais comumente em bebês com menos de 6 meses de idade. O paciente mais jovem conhecido tinha 2 semanas de idade e o mais velho, 12 meses. O botulismo infantil resulta da ingestão de esporos, que então colonizam o intestino grosso, onde começam a produzir a toxina in vivo. Ao contrário do botulismo de origem alimentar, o botulismo infantil não se deve à ingestão de toxina pré-formada. Na maioria dos casos de botulismo infantil, a fonte da infecção não pode ser determinada, embora o mel tenha sido identificado como a fonte dos esporos em alguns casos.

Quais são os sintomas do botulismo?

O botulismo de origem alimentar tem início súbito, geralmente de 18 a 36 horas após a ingestão da toxina, embora o período de incubação possa variar de 4 a 8 dias. Náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia frequentemente precedem os sintomas neurológicos. Os sintomas neurológicos do botulismo são geralmente bilaterais e simétricos, começando com o envolvimento do nervo craniano seguido por fraqueza muscular descendente e paralisia. Os sintomas iniciais comuns do botulismo incluem boca seca, visão dupla, ptose, acomodação prejudicada e reflexo pupilar diminuído ou perdido. Sintomas de paresia bulbar (por exemplo, disartria, disfagia, disfonia e expressão facial fixa) se desenvolvem. A disfagia pode levar à pneumonia por aspiração. Os músculos respiratórios e os músculos das extremidades e do tronco enfraquecem progressivamente de cima para baixo. Neste caso, não se desenvolve comprometimento sensorial. Não há febre, a frequência do pulso é normal ou ligeiramente reduzida. Esses indicadores mudam apenas no caso de infecção intercorrente. A constipação geralmente se desenvolve após o aparecimento dos sintomas neurológicos. Complicações graves do botulismo incluem insuficiência respiratória aguda devido à paralisia do diafragma e infecções pulmonares.

O botulismo por ferida, assim como o botulismo alimentar, apresenta sintomas neurológicos, mas não há sintomas gastrointestinais ou evidências de ingestão de alimentos contaminados. Um histórico de lesão traumática ou perfuração profunda nas últimas 2 semanas do início dos sintomas pode sugerir botulismo. Um exame físico completo deve ser realizado para detectar lesões cutâneas ou abscessos associados ao uso de drogas ilícitas.

No botulismo infantil, a constipação é o sintoma inicial em 90% dos casos, seguida por paralisia neuromuscular, que começa nos nervos cranianos e continua nos músculos respiratórios e periféricos. Os déficits dos nervos cranianos geralmente se manifestam como ptose palpebral, paresia dos músculos extraoculares, choro fraco, sucção deficiente, reflexo de sucção diminuído, acúmulo de secreções orais e expressão facial inexpressiva. A gravidade da doença varia de letargia leve e desnutrição a hipotensão aguda e insuficiência respiratória.

Como o botulismo é diagnosticado?

O botulismo pode ser confundido com a síndrome de Guillain-Barré, poliomielite, miastenia gravis, paralisia por carrapatos e envenenamento causado pelos alcaloides curare e beladona. Na maioria dos casos, a eletromiografia revela uma resposta retardada característica à estimulação repetitiva rápida.

No botulismo alimentar, a sequência de anormalidades neuromusculares e o histórico de ingestão de um alimento suspeito são achados diagnósticos importantes. A identificação simultânea de dois pacientes que consumiram o mesmo alimento simplifica o diagnóstico. O diagnóstico é confirmado pela detecção da toxina no soro ou nas fezes, ou pela cultura do material botulínico das fezes. A detecção da toxina no alimento suspeito estabelece a fonte da intoxicação.

No botulismo de ferida, a detecção de toxina no soro ou cultura anaeróbica de MO da ferida confirma o diagnóstico.

O botulismo infantil pode ser confundido com sepse, distrofia muscular congênita, atrofia muscular espinhal, hipotireoidismo e hipotonia congênita benigna. A detecção da toxina do Clostridium botulinum ou do organismo nas fezes torna o diagnóstico óbvio.

Como o botulismo é tratado?

Todas as pessoas com suspeita ou conhecimento de terem ingerido alimentos contaminados devem ser cuidadosamente avaliadas para botulismo. A administração de carvão ativado pode ser útil. Pacientes com sintomas graves frequentemente apresentam reflexos respiratórios comprometidos; portanto, quando o carvão for administrado, deve-se usar uma sonda gástrica e proteger as vias aéreas com um tubo endotraqueal com manguito de borracha. A vacinação com toxoides pode ser considerada para pessoas que trabalham com Clostridium botulinum ou suas toxinas.

A dificuldade respiratória e suas complicações representam a maior ameaça à vida. Os pacientes devem ser hospitalizados e monitorados constantemente para certos indicadores de viabilidade. A paralisia progressiva impede que os pacientes apresentem sinais de dificuldade respiratória, enquanto sua viabilidade diminui. A dificuldade respiratória requer tratamento do paciente em uma unidade de terapia intensiva, onde intubação e ventilação mecânica estão disponíveis. O uso dessas medidas permite reduzir a mortalidade para menos de 10%.

A intubação nasogástrica é o método preferido de nutrição artificial, pois simplifica a administração de calorias e fluidos. Também estimula o peristaltismo intestinal, eliminando o Clostridium botulinum do intestino. Também permite que os bebês sejam alimentados com leite materno. Além disso, evita complicações infecciosas e vasculares que poderiam surgir com a nutrição intravenosa.

A antitoxina trivalente (A, B e E) está disponível em centros de vigilância e prevenção de doenças. A antitoxina não neutraliza a toxina que já se ligou à junção neuromuscular, portanto, o dano neurológico existente pode não ser revertido rapidamente. A recuperação completa depende da taxa de regeneração das terminações nervosas, que pode levar semanas ou até meses. No entanto, a antitoxina pode retardar ou interromper a progressão da doença. A antitoxina deve ser administrada o mais rápido possível após o diagnóstico clínico e não deve ser adiada até os resultados da cultura. Se a antitoxina for administrada mais de 72 horas após o início dos sintomas, é improvável que seja eficaz. A antitoxina trivalente equina é usada nos Estados Unidos. Ela é administrada em dose única de 10 ml. Cada dose contém 7.500 UI de antitoxina A, 5.500 UI de antitoxina B e 8.500 UI de antitoxina E. Todos os pacientes que necessitam de antitoxina devem ser relatados aos diretores de vigilância e prevenção de doenças do centro. Como a antitoxina é derivada do soro equino, existe o risco de choque anafilático ou doença do soro no receptor. O uso de antitoxina equina não é recomendado em lactentes. O uso de imunoglobulina botulínica (derivada do plasma de pessoas imunizadas com toxoide botulínico de Clostridium) em lactentes está em estudo.

Como mesmo pequenas quantidades de toxina de Clostridium botulinum podem causar doenças graves, todos os materiais suspeitos de estarem contaminados com a toxina requerem manuseio especial. Detalhes sobre a coleta e o manuseio das amostras podem ser obtidos junto aos departamentos estaduais de saúde ou aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.

Como prevenir o botulismo?

O botulismo pode ser prevenido pelo enlatamento e cozimento adequados dos alimentos enlatados antes do consumo. Alimentos enlatados estragados e aqueles que apresentam sinais de inchaço devem ser descartados. Bebês menores de 12 meses não devem consumir mel, pois pode conter esporos de Clostridium botulinum.