Síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré (polineurite idiopática aguda; paralisia de Landry; polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda) é uma polineuropatia inflamatória aguda, geralmente de progressão rápida, caracterizada por fraqueza muscular e perda moderada da sensibilidade distal. Doença autoimune. Diagnóstico baseado em dados clínicos. Tratamento da síndrome de Guillain-Barré: plasmaférese, γ-globulina, ventilação artificial, se indicado. O desfecho da síndrome é significativamente melhorado com cuidados de suporte adequados na unidade de terapia intensiva e o uso de métodos modernos de terapia imunomoduladora.

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Epidemiologia

A incidência é de 0,4 a 4 casos por 100.000 habitantes por ano. A síndrome de Guillain-Barré ocorre em todas as faixas etárias, mas é mais comum em pessoas de 30 a 50 anos, com igual frequência em homens e mulheres. As diferenças raciais, geográficas e sazonais na incidência da síndrome de Guillain-Barré geralmente não são características, com a possível exceção dos casos de neuropatia axonal motora aguda, que são mais comuns na China e geralmente estão associados à infecção intestinal causada por Campylobacter jejuni, ocorrendo, portanto, com um pouco mais de frequência no verão.

A incidência aumenta significativamente após os 40 anos. Em média, 600 pessoas morrem de síndrome de Guillain-Barré nos Estados Unidos a cada ano. Portanto, a síndrome de Guillain-Barré é um problema de saúde pública muito importante, especialmente relevante para idosos.

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Causas Síndrome de Guillain-Barré

A mais comum das neuropatias inflamatórias adquiridas. O mecanismo autoimune não é totalmente compreendido. Diversas variantes são conhecidas: em algumas, a desmielinização predomina, em outras, o axônio sofre.

Em cerca de dois terços dos casos, a síndrome surge de 5 dias a 3 semanas após uma doença infecciosa, cirurgia ou vacinação. Em 50% dos casos, a doença está associada à infecção por Campylobacter jejuni, enterovírus e herpesvírus (incluindo citomegalovírus e os vírus causadores da mononucleose), bem como Mycoplasma spp. Em 1975, houve um surto associado a um programa de vacinação contra a gripe suína.

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Patogênese

A desmielinização e a infiltração inflamatória nas raízes nervosas espinhais e nos nervos proximais podem explicar os sintomas clínicos da síndrome de Guillain-Barré. Acredita-se que tanto a imunidade humoral quanto a celular estejam envolvidas na patogênese da doença. A presença de linfócitos e macrófagos nas zonas perivenosas e sua interação com axônios mielinizados indicam, em primeiro lugar, um possível papel das reações autoimunes no processo desmielinizante. Essa posição é confirmada por observações anteriores, segundo as quais a imunização de animais de laboratório com mielina periférica com um adjuvante causa neurite alérgica experimental. Embora posteriormente tenha sido demonstrado que proteínas de mielina purificadas – por exemplo, a proteína básica de mielina P2 ou fragmentos peptídicos de P2 e proteína PO – são capazes de causar neuropatia experimental, anticorpos para esses compostos raramente são detectados na síndrome de Guillain-Barré. Células T isoladas do baço e dos linfonodos de ratos imunizados com o peptídeo sintético P2 53-78 podem reproduzir experimentalmente neurite alérgica experimental grave em camundongos singênicos. Assim, mecanismos imunológicos celulares e possivelmente humorais podem mediar a criação de um modelo experimental de dano inflamatório aos nervos periféricos.

Estudos recentes têm se concentrado no papel de glicoconjugados e lipopolissacarídeos da bainha de mielina, membrana de células de Schwann ou membrana axonal como os principais antígenos iniciadores da resposta inflamatória/imune na síndrome de Guillain-Barré. Em um estudo detalhado conduzido no Japão, antígenos de Campylobacter jejuni foram identificados em pacientes. Neste estudo, o método Penner foi usado para detectar lipopolissacarídeos termoestáveis e o método Lior foi usado para detectar antígenos proteicos termolábeis. Os antígenos PEN 19 e LIO 7 de C. jejuni foram isolados com mais frequência em pacientes com síndrome de Guillain-Barré (52 e 45% dos casos, respectivamente) do que em pacientes com enterite esporádica causada por C. jejuni (5 e 3%, respectivamente), e foram associados a um aumento no título de anticorpos para GM1 (possivelmente devido à presença de antígeno lipopolissacarídeo semelhante a GM1). De acordo com relatos de outros países, a infecção por C. jejuni precede com muito menos frequência o desenvolvimento da SGB. Além disso, a porcentagem de pacientes com anticorpos antigangliosídeos foi muito mais variável, variando de 5% a 60%. Ademais, não foi encontrada correlação entre a presença de anticorpos anti-GM1 e as manifestações clínicas e eletrofisiológicas da doença.

Anticorpos para GQlb são frequentemente detectados na síndrome de Miller-Fisher. Utilizando métodos imuno-histoquímicos, o GQlb foi detectado na região paranodal dos nervos cranianos humanos que inervam os olhos. Foi estabelecido que anticorpos para GQlb podem bloquear a transmissão no sistema neuromuscular de camundongos.

Na variante motora axonal da síndrome de Guillain-Barré, a doença era frequentemente precedida pela infecção por C. jejuni, e anticorpos para o gangliosídeo GM1 e o produto de ativação do complemento C3d eram associados ao axolema das fibras motoras.

Anticorpos anti-GMI também podem se ligar aos nódulos de Ranvier, interferindo assim na condução do impulso. Além disso, esses anticorpos podem causar degeneração dos terminais das fibras motoras e dos axônios intramusculares, como demonstrado recentemente em pacientes com polineuropatia axonal motora aguda. A enterite causada por C. jejuni pode desencadear a síndrome de Guillain-Barré, aumentando a produção de células T gama-delta, que podem participar ativamente de processos inflamatórios/imunes. Altos níveis séricos de fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), mas não de interleucina-1b ou do receptor solúvel de interleucina-2, correlacionaram-se com alterações eletrofisiológicas na síndrome de Guillain-Barré. O exame de amostras de autópsia sugere que o complemento está envolvido em pelo menos alguns casos da forma desmielinizante inflamatória aguda clássica da síndrome de Guillain-Barré, conforme indicado pela detecção dos componentes C3d e C5d-9 do complexo de ataque à membrana na superfície externa das células de Schwann.

Assim, a maioria dos componentes comumente envolvidos na patogênese de doenças imunomediadas está presente na síndrome de Guillain-Barré. Embora anticorpos anti-glicoconjugados provavelmente estejam envolvidos na patogênese de diversas formas clínicas da síndrome de Guillain-Barré, seu papel preciso é desconhecido. Mesmo que anticorpos anti-GM1 estejam presentes, eles podem se ligar não apenas ao GM1, mas também a outros glicolipídios ou glicoproteínas que possuem frações de carboidratos semelhantes. Portanto, os antígenos específicos da célula de Schwann ou da membrana axonal contra os quais a resposta inflamatória/imune é direcionada, bem como o possível papel das imunoglobulinas, requerem esclarecimento. Além disso, muitos casos de síndrome de Guillain-Barré carecem de evidências de infecção prévia ou concomitante por C. jejuni, anticorpos anti-GM1 ou evidências de outro organismo cujos antígenos possam iniciar uma resposta imune (p. ex., por mimetismo molecular).

Estudos de biópsia e autópsia de nervos sugerem que mecanismos imunes celulares também contribuem para o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barré. Em casos graves de síndrome de Guillain-Barré, linfócitos e macrófagos estão presentes ao longo de todo o comprimento das fibras motoras, das raízes às terminações, com macrófagos ativados em contato próximo com a mielina ou fagocitando a mielina. Embora modelos experimentais de neuropatia inflamatória tenham mostrado evidências do envolvimento de linfócitos T em danos nervosos, não há evidências convincentes de que isso ocorra em pacientes com síndrome de Guillain-Barré. Os dados acumulados até o momento apoiam o envolvimento de linfócitos T ativados que cruzam a barreira hematoencefálica e iniciam a desmielinização, juntamente com anticorpos para antígenos específicos das fibras nervosas, citocinas (como TNF-α e interferon-γ), componentes do complemento, possivelmente incluindo o complexo de ataque à membrana, e macrófagos ativados. Mais estudos são necessários para esclarecer o papel de cada um desses elementos, bem como a sequência em que participam da patogênese da síndrome de Guillain-Barré.

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Sintomas Síndrome de Guillain-Barré

Os sintomas da síndrome de Guillain-Barré incluem a predominância de paresia flácida (quanto mais proximal, mais profunda), e os distúrbios sensoriais são menos pronunciados. Tipicamente, a fraqueza quase simétrica com parestesias começa nas pernas, menos frequentemente nos braços ou na cabeça. Em 90% dos casos, a fraqueza atinge seu pico na 3ª semana da doença. Os reflexos tendinosos profundos são perdidos. A função esfincteriana é preservada. Em casos graves, a fraqueza dos músculos faciais e orofaríngeos é evidente em metade dos casos. Intubação e ventilação mecânica são necessárias em 5 a 10% dos casos devido à paralisia dos músculos respiratórios.

Às vezes (aparentemente na forma variante), desenvolve-se disfunção autonômica grave com flutuações na pressão arterial, secreção anormal de hormônio antidiurético, arritmias, estase intestinal, retenção urinária e resposta pupilar prejudicada à luz. A síndrome de Fisher é uma variante rara da síndrome de Guillain-Barré, envolvendo oftalmoplegia, ataxia e arreflexia.

Os primeiros sintomas, a ordem de aparecimento e a dinâmica

Em casos típicos, a síndrome de Guillain-Barré começa com fraqueza muscular e/ou distúrbios sensoriais (dormência, parestesia) nas extremidades inferiores, que após algumas horas ou dias se espalham para as extremidades superiores.

Os primeiros sintomas da síndrome de Guillain-Barré são distúrbios sensoriais, como parestesia nos pés. Embora sinais objetivos de distúrbios sensoriais sejam detectados com bastante frequência, eles geralmente são leves. Manifestações precoces e extremamente desagradáveis da doença para os pacientes podem ser dores profundas e dolorosas nas costas e disestesia dolorosa nas extremidades. A paralisia pode inicialmente envolver as extremidades inferiores e, em seguida, rapidamente, em poucas horas ou dias, espalhar-se em direção ascendente para as extremidades superiores, músculos faciais, bucais e respiratórios. No entanto, outro desenvolvimento de eventos também é possível, quando a doença começa com fraqueza nos músculos faciais e extremidades superiores, e então envolve as extremidades inferiores. Desde o início, os sintomas são geralmente simétricos, e a paralisia é acompanhada por perda ou enfraquecimento dos reflexos tendinosos e periosteais. Na síndrome de Guillain-Barré, as fibras vegetativas são frequentemente envolvidas. Sintomas vegetativos são detectados em aproximadamente 50% dos casos, mas as funções esfincterianas geralmente não são afetadas. A doença tem um curso monofásico: um período de sintomas crescentes, com duração de vários dias ou semanas, é seguido por um período de platô, com duração de vários dias a vários meses, após o qual a recuperação ocorre ao longo de vários meses. Em 1976-1977, houve um ligeiro aumento na incidência da síndrome de Guillain-Barré associada à imunização com a vacina contra a gripe suína, mas nenhum fenômeno semelhante foi registrado com a imunização com outra versão da vacina contra a gripe entre 1980 e 1988.

Em casos clássicos, que se apresentam com uma combinação de sintomas motores, sensoriais e autonômicos baseados em polirradiculoneuropatia desmielinizante, o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré raramente é difícil. No entanto, também existem variantes axonais da síndrome de Guillain-Barré, que são predominantemente caracterizadas por distúrbios motores e neuropatia axonal motora-sensorial aguda. A forma axonal aguda geralmente se apresenta com um defeito funcional mais grave e tem um prognóstico mais desfavorável. Uma combinação de oftalmoplegia, ataxia e arreflexia é característica de outra variante da síndrome de Guillain-Barré, conhecida como síndrome de Miller-Fischer. Do ponto de vista diagnóstico, na ausência de sintomas de lesão de nervos cranianos, mesmo com função esfincteriana intacta, é necessário excluir compressão da medula espinhal por meio de neuroimagem. No diagnóstico diferencial, também é importante considerar porfiria intermitente aguda, intoxicação por metais que pode causar polineuropatia aguda e doenças sistêmicas como mononucleose infecciosa, síndromes paraneplásicas ou vários distúrbios metabólicos. Pacientes infectados pelo HIV têm predisposição ao desenvolvimento de polineuropatia ou polirradiculoneuropatia, que podem estar associadas à síndrome de Guillain-Barré, polirradiculoneuropatia por citomegalovírus ou linfoma. Essas condições são difíceis de diferenciar apenas com base nas manifestações clínicas, mas o exame do líquido cefalorraquidiano na polirradiculoneuropatia associada ao HIV geralmente revela pleocitose neutrofílica e evidências de replicação viral.

Disfunção autonômica (incluindo distúrbios de acomodação, dor abdominal e torácica, hipotensão arterial, taquicardia) pode agravar significativamente o quadro do paciente e é um sinal prognóstico desfavorável. Em um estudo, sinais subclínicos de envolvimento dos sistemas nervosos simpático e parassimpático, detectados por meio de testes de função autonômica, foram observados na grande maioria dos pacientes.

Escala de gravidade do déficit motor norte-americana

Grau	Sinais
0	Norma
EU	Distúrbios mínimos de movimento
II	Capacidade de caminhar 5 m sem apoio
III	Capacidade de caminhar 5 m com apoio
4	Incapacidade de caminhar 5 m com apoio ou assistência (acamado ou em cadeira de rodas)
V	A necessidade de ventilação artificial

• Um terço dos pacientes desenvolve insuficiência respiratória.
• Na maioria dos casos, ocorrem distúrbios de sensibilidade superficial na forma de hipo ou hiperestesia leve ou moderada do tipo polineurítico (do tipo "meias e luvas"). Dor nos quadris, região lombar e glútea é frequentemente observada. Podem ser tanto nociceptivas (musculares) quanto neuropáticas (causadas por danos aos nervos sensoriais). Distúrbios de sensibilidade profunda (especialmente vibração e sensibilidade músculo-articular), que podem ser muito graves (até perda completa), são detectados em aproximadamente metade dos pacientes.
• Lesões dos nervos cranianos são observadas na maioria dos pacientes. Qualquer nervo craniano pode estar envolvido no processo (exceto o primeiro e o segundo pares), mas lesões do sétimo, nono e décimo pares são as mais frequentemente observadas, manifestando-se como paresia dos músculos faciais e distúrbios bulbares.
• Distúrbios vegetativos são observados em mais da metade dos pacientes e podem ser representados pelos seguintes distúrbios.
  • Hipertensão arterial transitória ou persistente ou, menos comumente, hipotensão arterial.
  • Arritmias cardíacas, mais frequentemente taquicardia sinusal.
  • Distúrbio de sudorese [hiperidrose local (palmas das mãos, pés, rosto) ou generalizada].
  • Distúrbios do trato gastrointestinal (constipação, diarreia, em casos raros obstrução intestinal).
  • A disfunção dos órgãos pélvicos (geralmente retenção urinária) é rara e geralmente é leve e transitória.
• Na síndrome de Miller-Fisher, o quadro clínico é dominado por ataxia, que geralmente apresenta características cerebelares, em casos raros, mistas (cerebelar-sensoriais), e oftalmoplegia parcial ou total, com possibilidade de lesão de outros nervos cranianos (VII, IX, X). A paresia é geralmente leve; em um quarto dos casos, há distúrbios de sensibilidade.

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Critérios diagnósticos para a síndrome de Guillain-Barré

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Sinais da síndrome de Guillain-Barré necessários para fazer um diagnóstico

• A. Fraqueza muscular progressiva em mais de um membro
• B. Arreflexia (ausência de reflexos tendinosos)

Sinais da síndrome de Guillain-Barré que apoiam o diagnóstico

• A. Sinais clínicos (listados em ordem de importância)
  • Progressão: A fraqueza muscular se desenvolve rapidamente, mas para de progredir dentro de 4 semanas após o início.
  • Simetria relativa: a simetria raramente é absoluta, mas se um membro for afetado, o membro oposto também será afetado (comentário: os pacientes frequentemente relatam assimetria de sintomas no início da doença, mas no momento do exame objetivo, as lesões geralmente são simétricas).
  • Sintomas subjetivos e objetivos de comprometimento sensorial.
  • Lesão do nervo craniano: paresia dos músculos faciais.
  • Recuperação: Geralmente começa de 2 a 4 semanas após o término da progressão da doença, mas às vezes pode ser adiada por vários meses. A maioria dos pacientes apresenta recuperação completa da função.
  • Distúrbios vegetativos: taquicardia e outras arritmias, hipotensão arterial postural, hipertensão arterial, distúrbios vasomotores.
  • Ausência de febre no início da doença (em alguns casos, a febre no início da doença é possível devido a doenças intercorrentes ou outras causas; a presença de febre não exclui a síndrome de Guillain-Barré, mas aumenta a probabilidade de outra doença, em particular a poliomielite).
• B. Opções
  • Distúrbios sensoriais graves com dor.
  • Progressão ao longo de 4 semanas. Às vezes, a doença pode progredir ao longo de várias semanas ou apresentar pequenas recidivas.
  • Cessação da progressão sem recuperação subsequente ou persistência de sintomas residuais persistentes graves.
  • Funções dos esfíncteres: geralmente os esfíncteres não são afetados, mas em alguns casos podem ocorrer distúrbios urinários.
  • Envolvimento do SNC: A síndrome de Guillain-Barré afeta o sistema nervoso periférico. Não há evidências confiáveis da possibilidade de envolvimento do SNC. Alguns pacientes apresentam ataxia cerebelar grave, sinais patológicos do pé extensor, disartria ou nível incerto de comprometimento sensorial (implicando comprometimento do tipo condutivo). No entanto, a presença de outros sintomas típicos não exclui o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré.
• C. Alterações no líquido cefalorraquidiano que confirmam o diagnóstico
  • Proteína: 1 semana após o início da doença, a concentração de proteína no líquido cefalorraquidiano aumenta (durante a primeira semana pode ser normal).
  • Citose: o conteúdo de leucócitos mononucleares no líquido cefalorraquidiano é de até 10 em 1 μl (se o conteúdo de leucócitos for de 20 em 1 μl ou mais, um exame completo é necessário. Se seu conteúdo for maior que 50 em 1 μl, o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré é rejeitado; a exceção são pacientes com infecção por HIV e borreliose de Lyme).

Sinais da síndrome de Guillain-Barré que levantam dúvidas sobre o diagnóstico

1. Assimetria persistente pronunciada da paresia.
2. Distúrbios pélvicos persistentes.
3. Presença de distúrbios pélvicos no início da doença.
4. O conteúdo de leucócitos mononucleares no líquido cefalorraquidiano é superior a 50 em 1 μl.
5. Presença de leucócitos polimorfonucleares no líquido cefalorraquidiano.
6. Nível claro de distúrbios de sensibilidade

Sinais da síndrome de Guillain-Barré que excluem o diagnóstico

1. Abuso atual de solventes orgânicos voláteis (abuso de substâncias).
2. Distúrbios do metabolismo da porfirina, implicando um diagnóstico de porfiria aguda intermitente (aumento da excreção de porfobilinogênio ou ácido aminolevulínico na urina).
3. Recentemente sofri de difteria.
4. Presença de sintomas de neuropatia por intoxicação por chumbo (paresia dos músculos do membro superior, às vezes assimétrica, com fraqueza grave dos extensores da mão) ou evidências de intoxicação por chumbo.
5. Presença de deficiências exclusivamente sensoriais.
6. Um diagnóstico confiável de outra doença que se manifesta com sintomas semelhantes à síndrome de Guillain-Barré (poliomielite, botulismo, polineuropatia tóxica).

Recentemente, alguns autores têm considerado a neuropatia sensorial aguda, manifestada exclusivamente por distúrbios sensoriais, como uma forma atípica casuisticamente rara da síndrome de Guillain-Barré.

Formulários

Atualmente, quatro variantes clínicas principais são distinguidas dentro da estrutura da síndrome de Guillain-Barré.

• A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda é a forma clássica mais comum (85-90%) da síndrome de Guillain-Barré.
• As formas axonais da síndrome de Guillain-Barré são observadas com muito menos frequência (10-15%). A neuropatia axonal motora aguda é caracterizada por danos isolados às fibras motoras e é mais comum em países asiáticos (China) e América do Sul. Na neuropatia axonal motora-sensorial aguda, tanto as fibras motoras quanto as sensoriais são afetadas, e esta forma está associada a um curso prolongado e a um prognóstico desfavorável.
• A síndrome de Miller-Fisher (não mais que 3% dos casos) é caracterizada por oftalmoplegia, ataxia cerebelar e arreflexia, geralmente com paresia leve.

Além das principais, recentemente também foram identificadas diversas formas mais atípicas da doença - pandisautonomia aguda, neuropatia sensorial aguda e polineuropatia craniana aguda, que são observadas muito raramente.

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Diagnósticos Síndrome de Guillain-Barré

Ao coletar a anamnese, é necessário esclarecer os seguintes aspectos.

• Presença de fatores desencadeantes. Em aproximadamente 80% dos casos, o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barré é precedido por uma ou outra doença ou condição de 1 a 3 semanas antes.
• - Infecções do trato gastrointestinal, trato respiratório superior ou outras localizações. A associação com infecção intestinal causada por Campylobacter jejuni é a mais consistentemente demonstrada. Em indivíduos que tiveram campilobacteriose, o risco de desenvolver a síndrome de Guillain-Barré dentro de 2 meses após a doença é aproximadamente 100 vezes maior do que na população em geral. A síndrome de Guillain-Barré também pode se desenvolver após infecções causadas por vírus herpes (citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus varicela-zóster), Haemophilus influenzae, micoplasma, sarampo, caxumba, borreliose de Lyme, etc. Além disso, a síndrome de Guillain-Barré pode se desenvolver com a infecção pelo HIV.
• Vacinação (anti-rábica, anti-tétano, gripe, etc.).
• Intervenções cirúrgicas ou lesões de qualquer localização.
• Tomar certos medicamentos (trombolíticos, isotretinoína, etc.) ou contato com substâncias tóxicas.
• Às vezes, a síndrome de Guillain-Barré se desenvolve no contexto de doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico) e tumorais (linfogranulomatose e outros linfomas).

Estudos laboratoriais e instrumentais

• Estudos clínicos gerais (hemograma completo, análise completa de urina).
• Bioquímica sanguínea: concentração sérica de eletrólitos, composição gasosa do sangue arterial. Ao planejar uma terapia específica com imunoglobulinas da classe G, é necessário determinar as frações de Ig no sangue. A baixa concentração de IgA geralmente está associada à sua deficiência hereditária; nesses casos, há alto risco de desenvolver choque anafilático (a terapia com imunoglobulina é contraindicada).
• Estudos do líquido cefalorraquidiano (citose, concentração de proteínas).
• Estudos sorológicos se houver suspeita de papel etiológico de certas infecções (marcadores de HIV, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, etc.). Se houver suspeita de poliomielite, estudos virológicos e sorológicos (título de anticorpos em soros pareados) são necessários.
• EMG, cujos resultados são de fundamental importância para confirmar o diagnóstico e determinar a forma da síndrome de Guillain-Barré. Deve-se levar em consideração que os resultados do EMG podem ser normais durante a primeira semana da doença.
• Os métodos de neuroimagem (RM) não permitem confirmar o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré, mas podem ser necessários para o diagnóstico diferencial com patologias do SNC (acidente vascular cerebral agudo, encefalite, mielite).
• ECG.
• Monitorização da função respiratória externa [determinação da capacidade vital dos pulmões (CV) para identificação atempada das indicações de transferência do doente para ventilação mecânica.
• Em casos graves (especialmente com progressão rápida da doença, distúrbios bulbar, distúrbios autonômicos graves), bem como durante a ventilação mecânica, é necessária a monitorização dos principais sinais vitais (na unidade de terapia intensiva): pressão arterial, ECG, oximetria de pulso, função respiratória e outros (dependendo da situação clínica específica e da terapia a ser administrada).

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Critérios neurofisiológicos para classificação da síndrome de Guillain-Barré

Norma (todos os sinais abaixo devem estar presentes em todos os nervos examinados)

1. Latência motora distal <100% do limite superior do normal.
2. Preservação da onda F e sua latência <100% do limite superior do normal.
3. SRV >100% do limite inferior do normal.
4. A amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal é >100% do limite inferior do normal.
5. A amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto proximal é >100% do limite inferior do normal.
6. Razão "Amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto proximal/Amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal" >0,5

Lesão desmielinizante primária (pelo menos um dos sinais deve estar presente em pelo menos dois nervos examinados, ou dois sinais devem estar presentes em um nervo se todos os outros nervos não estiverem excitáveis e a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal for >10% do limite inferior do normal).

1. SRV <90% do limite inferior do normal (<85% se a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal for <50% do limite inferior do normal).
2. Latência motora distal >110% do limite superior do normal (>120% se a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal for <100% do limite inferior do normal).
3. A razão “Amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto proximal/Amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal” <0,5 e a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal >20% do limite inferior do normal.
4. Latência da onda F >120% do limite superior do normal

Lesão axonal primária

• Ausência de todos os sinais de desmielinização acima em todos os nervos examinados (a presença de um deles em um dos nervos é aceitável se a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal for <10% do limite inferior do normal) e a amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal for <80% do limite inferior do normal em pelo menos dois nervos

Insensibilidade nervosa

• A resposta M durante a estimulação no ponto distal não pode ser evocada em nenhum dos nervos (ou pode ser evocada apenas em um nervo com sua amplitude <10% do limite inferior do normal)

Derrota incerta

Não atende aos critérios para nenhum dos formulários acima

Esta forma pode incluir casos de axonopatia primária grave, desmielinização distal grave com bloqueio de condução e degeneração Walleriana secundária após desmielinização; eles não podem ser distinguidos neurofisiologicamente.

Indicações para consulta com outros especialistas

• O tratamento de pacientes com formas graves da síndrome de Guillain-Barré é realizado em colaboração com um médico da unidade de terapia intensiva.
• Em caso de distúrbios cardiovasculares graves (hipertensão arterial grave persistente, arritmia), pode ser necessária uma consulta com um cardiologista.

Dados de métodos de pesquisa adicionais

De grande valor diagnóstico na síndrome de Guillain-Barré são a eletromiografia (EMG), os estudos de velocidade de condução nervosa e o exame do líquido cefalorraquidiano. A partir do 3º ao 7º dia após o início dos primeiros sintomas, os estudos eletrofisiológicos revelam lentificação da condução ao longo das fibras motoras e (em menor extensão) sensoriais, prolongamento da latência distal e do período latente da onda F, diminuição da amplitude do potencial de ação muscular total (resposta M) e, às vezes, dos potenciais de ação sensoriais, bem como bloqueios de condução focais e assimétricos, que indicam polineuropatia desmielinizante segmentar. Por outro lado, na polineuropatia axonal motora aguda, a amplitude dos potenciais de ação sensoriais e a velocidade de condução ao longo das fibras sensoriais podem ser normais, mas há uma diminuição na amplitude do potencial de ação muscular total e apenas uma ligeira lentificação da condução ao longo das fibras motoras. Quando as fibras motoras e sensoriais são afetadas, tanto os potenciais de ação muscular total quanto os sensoriais podem ser gravemente alterados, e a latência distal e as velocidades de condução podem ser difíceis de medir, indicando uma axonopatia motora-sensorial grave. Na síndrome de Miller-Fisher, que se manifesta com ataxia, oftalmoplegia e arreflexia, a força muscular é preservada, e a EMG e as velocidades de condução nervosa nas extremidades podem ser normais.

Ao examinar o líquido cefalorraquidiano em pacientes com síndrome de Guillain-Barré, detecta-se um aumento do conteúdo proteico para um nível superior a 60 mg/dL, com citose normal (não mais do que 5 células em 1 μL). No entanto, nos primeiros dias da doença, o conteúdo proteico no líquido cefalorraquidiano pode ser normal, enquanto um aumento da citose para 30 células em 1 μL não exclui o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré.

Como a biópsia do nervo sural geralmente não revela sinais de inflamação ou desmielinização, esse método não está incluído no conjunto padrão de estudos na maioria dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré, mas pode ser importante na pesquisa científica. Estudos patomorfológicos indicam que a síndrome de Guillain-Barré afeta predominantemente as partes proximais dos nervos e as raízes dos nervos espinhais: é nelas que o edema, a desmielinização segmentar e a infiltração do endonerro por células mononucleares, incluindo macrófagos, são detectados. As células mononucleares interagem com as células de Schwann e a bainha de mielina. Embora a síndrome de Guillain-Barré seja uma polirradiculoneuropatia, alterações patológicas também podem ser detectadas no sistema nervoso central (SNC). Na maioria dos 13 casos de autópsia, a infiltração mononuclear com linfócitos e macrófagos ativados foi encontrada na medula espinhal, medula oblonga e ponte. No entanto, a desmielinização primária não foi detectada no SNC. No curso de longo prazo, o tipo de célula inflamatória predominante no sistema nervoso central e periférico foram os macrófagos ativados, além disso, linfócitos T CD4 ⁺ e CD8 ^{+ foram detectados ali.}

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Diagnóstico diferencial

A síndrome de Guillain-Barré deve ser diferenciada de outras doenças que se manifestam como paresia periférica aguda, principalmente poliomielite (especialmente em crianças pequenas) e outras polineuropatias (difteria, porfiria). Além disso, lesões da medula espinhal e do tronco encefálico (mielite transversa, acidente vascular cerebral no sistema vertebrobasilar) e doenças com comprometimento da transmissão neuromuscular (miastenia, botulismo) podem apresentar um quadro clínico semelhante.

• No diagnóstico diferencial com poliomielite, é necessário levar em consideração os dados da anamnese epidemiológica, a presença de febre no início da doença, sintomas gastrointestinais, assimetria da lesão, ausência de distúrbios de sensibilidade objetiva e alta citose no líquido cefalorraquidiano. O diagnóstico de poliomielite é confirmado por estudos virológicos ou sorológicos.
• A polineuropatia na porfiria aguda intermitente pode assemelhar-se à síndrome de Guillain-Barré, mas geralmente é acompanhada por uma variedade de sintomas psicopatológicos (delírios, alucinações, etc.) e dor abdominal intensa. O diagnóstico é confirmado pela detecção de um aumento da concentração de porfobilinogênio na urina.
• A mielite transversa é caracterizada pela disfunção precoce e persistente dos órgãos pélvicos, pela presença de um nível de distúrbios sensoriais e pela ausência de danos aos nervos cranianos.
• Sintomas semelhantes aos da síndrome de Guillain-Barré são possíveis em casos de infartos extensos do tronco encefálico com desenvolvimento de tetraparesia, que no período agudo apresenta características de paresia periférica. No entanto, esses casos são caracterizados por desenvolvimento agudo (geralmente em poucos minutos) e, na maioria dos casos, depressão da consciência (coma), o que não é observado na síndrome de Guillain-Barré. O diagnóstico é finalmente confirmado por ressonância magnética.
• A miastenia difere da síndrome de Guillain-Barré pela variabilidade dos sintomas, ausência de distúrbios sensoriais e alterações características nos reflexos tendinosos. O diagnóstico é confirmado por EMG (detecção do fenômeno de decremento) e testes farmacológicos.
• Além dos dados epidemiológicos correspondentes, o botulismo é caracterizado por um tipo descendente de disseminação da paresia, preservação dos reflexos tendinosos em alguns casos, ausência de distúrbios sensoriais e alterações no líquido cefalorraquidiano.

Tratamento Síndrome de Guillain-Barré

Os objetivos do tratamento da síndrome de Guillain-Barré são manter as funções vitais, interromper o processo autoimune com a ajuda de terapia específica e prevenir complicações.

Indicações para hospitalização

Todos os pacientes com síndrome de Guillain-Barré estão sujeitos à hospitalização em um hospital com unidade de reanimação e terapia intensiva.

Tratamentos não medicamentosos para a síndrome de Guillain-Barré

Em aproximadamente 30% dos casos de síndrome de Guillain-Barré, desenvolve-se insuficiência respiratória grave (devido à paresia do diafragma e dos músculos respiratórios), necessitando de ventilação artificial. As indicações para intubação com ventilação artificial subsequente são a redução da CV para 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg ou _SaO2 < 95% com inalação adicional de oxigênio, PaCO2 _> 50 mmHg. A duração da ventilação artificial (de vários dias a meses) _{é determinada individualmente, com foco na CV, na restauraçãodo} reflexo de deglutição e tosse e na dinâmica geral da doença. O paciente é desconectado do ventilador gradualmente, passando pela fase de ventilação forçada intermitente.

Em casos graves com paresia pronunciada, o cuidado adequado é de fundamental importância para prevenir complicações associadas à imobilidade prolongada do paciente (escaras, infecções, complicações tromboembólicas, etc.): mudança periódica (a cada 2 horas ou mais) da posição do paciente, cuidados com a pele, prevenção de aspiração [higienização da cavidade oral e do nariz, alimentação por sonda nasogástrica, higienização da traqueia e brônquios (durante ventilação artificial)], monitoramento das funções da bexiga e dos intestinos, ginástica passiva e massagem dos membros, etc.

Em caso de bradiarritmia persistente com risco de desenvolvimento de assistolia, pode ser necessária a instalação de um marcapasso temporário.

Terapia medicamentosa e plasmaférese

Como terapia específica para a síndrome de Guillain-Barré, visando interromper o processo autoimune, a pulsoterapia com imunoglobulinas classe G e a plasmaférese são atualmente utilizadas. Métodos terapêuticos específicos são indicados para casos graves (pontuação de 4 e 5 pontos na escala norte-americana de déficit motor) e moderados (2 a 3 pontos). A eficácia de ambos os métodos é aproximadamente a mesma, sendo seu uso simultâneo inadequado. O método de tratamento é selecionado individualmente, levando em consideração a disponibilidade, possíveis contraindicações, etc.

• A plasmaférese é um método eficaz de tratamento da síndrome de Guillain-Barré, reduzindo significativamente a gravidade da paresia, a duração da ventilação mecânica e melhorando o resultado funcional. Geralmente, são realizadas de 4 a 6 cirurgias com intervalo de um dia; o volume de plasma reposto durante uma cirurgia deve ser de pelo menos 40 ml/kg. Solução de cloreto de sódio a 0,9%, reopoliglicucina e solução de albumina são utilizadas como meio de reposição. A plasmaférese é relativamente contraindicada em casos de insuficiência hepática, patologia cardiovascular grave, distúrbios de coagulação sanguínea e infecções. Possíveis complicações são distúrbios hemodinâmicos (queda da pressão arterial), reações alérgicas, desequilíbrios eletrolíticos, distúrbios hemorrágicos e desenvolvimento de hemólise. Todos esses são observados muito raramente.
• A imunoglobulina classe G é administrada por via intravenosa na dose de 0,4 g/kg, uma vez ao dia, durante 5 dias. O tratamento com imunoglobulina, assim como a plasmaférese, reduz o tempo de permanência em ventilação mecânica e melhora o resultado funcional. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia, dor muscular, febre e náusea; sua gravidade pode ser reduzida pela redução da taxa de infusão. Efeitos colaterais graves, como tromboembolismo, meningite asséptica, hemólise, insuficiência renal aguda, etc., são extremamente raros. A imunoglobulina humana normal é contraindicada em casos de deficiência congênita de IgA e histórico de reações anafiláticas a preparações de imunoglobulina.

Tratamento sintomático da síndrome de Guillain-Barré

• Terapia de infusão para correção de distúrbios do equilíbrio ácido-base, hídrico-eletrolítico e hipotensão arterial grave.
• Em caso de hipertensão arterial grave persistente, são prescritos medicamentos anti-hipertensivos (betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio).
• Em caso de taquicardia grave, são prescritos betabloqueadores (propranolol); em caso de bradicardia, atropina.
• No desenvolvimento de infecções intercorrentes, é necessária terapia com antibióticos (são utilizados medicamentos de amplo espectro, por exemplo, fluoroquinolonas).
• Para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar, a heparina de baixo peso molecular é prescrita em doses profiláticas duas vezes ao dia).
• Para dores de origem nociceptiva (muscular, mecânica), recomenda-se paracetamol ou AINEs; em caso de dor neuropática, os medicamentos de escolha são gabapentina, carbamazepina, pregabalina.

Tratamento cirúrgico da síndrome de Guillain-Barré

Se for necessária ventilação artificial de longo prazo (mais de 7 a 10 dias), é aconselhável a aplicação de uma traqueostomia. Em caso de distúrbios bulbares graves e de longa duração, pode ser necessária a aplicação de uma gastrostomia.

Princípios gerais de tratamento da síndrome de Guillain-Barré

O tratamento das manifestações agudas e de rápido aumento da síndrome de Guillain-Barré requer cuidados de suporte na unidade de terapia intensiva, bem como um impacto nos mecanismos imunológicos do desenvolvimento da doença. Pacientes com síndrome de Guillain-Barré devem ser hospitalizados para monitoramento cuidadoso das funções respiratórias e autonômicas. Quanto mais rápido a paralisia se intensifica, maior a probabilidade de necessidade de ventilação mecânica. Durante o período de aumento dos sintomas, são necessários exames neurológicos regulares, avaliação da capacidade vital dos pulmões e manutenção da permeabilidade das vias aéreas com aspiração regular de muco. Nos estágios iniciais da doença, é necessária vigilância constante, pois, mesmo na ausência de distúrbios óbvios das funções respiratória e bulbar, pequenas aspirações podem aumentar significativamente a disfunção autonômica e provocar insuficiência respiratória.

O melhor prognóstico e a diminuição da mortalidade na síndrome de Guillain-Barré nos últimos anos devem-se, em grande parte, à admissão precoce dos pacientes em unidades de terapia intensiva. As indicações para transferir um paciente para a unidade de terapia intensiva e considerar a intubação podem incluir uma diminuição da capacidade vital abaixo de 20 ml/kg e dificuldade na remoção de secreções do trato respiratório. O objetivo da transferência precoce é evitar a intubação de emergência em caso de insuficiência respiratória grave com flutuações bruscas da pressão arterial e da frequência cardíaca, que podem provocar disfunção miocárdica ou infarto. Um dos objetivos mais importantes dos cuidados de suporte é a prevenção e o tratamento oportuno de infecções pulmonares e urinárias, bem como a prevenção de trombose venosa profunda da perna e subsequente embolia pulmonar por administração subcutânea de heparina (5000 UI 2 vezes ao dia). Também é necessário monitorar a nutrição e a função intestinal. Como a disfunção autonômica tem um impacto significativo na mortalidade, o monitoramento constante da atividade cardíaca e da pressão arterial é necessário.

Um dos aspectos importantes do cuidado de pacientes com síndrome de Guillain-Barré na unidade de terapia intensiva, que, no entanto, nem sempre é levado em consideração, é a correção da ansiedade grave, que pode ser causada pela imobilização completa do paciente com a inteligência preservada. Nesse sentido, o apoio psicológico é de grande importância. Os pacientes precisam ser explicados sobre a natureza da doença, as características de seu curso, incluindo a possibilidade de progressão, e devem se familiarizar com os métodos de tratamento em seus vários estágios. É importante explicar a eles que a probabilidade de recuperação completa é muito alta, mesmo que permaneçam em ventilação mecânica por algum tempo. Estabelecer contato por meio de movimentos oculares reduz a sensação de isolamento do mundo que os pacientes vivenciam. Em nossa experiência, a administração de 0,5 mg de lorazepam a cada 4-6 horas é eficaz no tratamento de alucinações noturnas. Também é possível prescrever 0,5 mg de risperidona ou 0,25 mg de olanzapina.

O tratamento da síndrome de Guillain-Barré mudou significativamente na última década. Por exemplo, a plasmaférese demonstrou ser eficaz. Embora seu mecanismo de ação permaneça desconhecido, acredita-se que esteja relacionado à liberação de anticorpos, citocinas, complemento e outros mediadores da resposta imunoinflamatória. Um estudo aberto e multicêntrico norte-americano, comparando os resultados com a plasmaférese e nenhum tratamento específico, mostrou que a plasmaférese administrada por cinco dias consecutivos reduziu o tempo de internação hospitalar e resultou em maior melhora do que no grupo controle. O tratamento foi mais eficaz se iniciado na primeira semana da doença. Resultados semelhantes foram obtidos pelo French Cooperative Group, que conduziu um estudo multicêntrico randomizado e mostrou que quatro sessões de plasmaférese resultaram em recuperação mais rápida em 220 pacientes incluídos no estudo (French Cooperative Group, 1987). Um estudo com os mesmos pacientes, um ano depois, mostrou que a recuperação completa da força muscular foi observada em 71% dos pacientes submetidos à plasmaférese e em apenas 52% dos pacientes do grupo controle (French Cooperative Group, 1992). O próximo estudo comparou a eficácia de diferentes números de sessões de plasmaférese em 556 pacientes com síndrome de Guillain-Barré com diferentes gravidades dos sintomas (French Cooperative Group, 1997). Em pacientes com sintomas leves que passaram por duas sessões de plasmaférese, a recuperação foi mais significativa do que em pacientes cujo regime de tratamento não incluiu plasmaférese. Em pacientes com sintomas moderados, quatro sessões de plasmaférese foram mais eficazes do que duas sessões de plasmaférese. Ao mesmo tempo, seis sessões de plasmaférese não foram mais eficazes do que quatro sessões em pacientes com sintomas moderados ou graves. Atualmente, a maioria dos centros especializados no tratamento da síndrome de Guillain-Barré ainda utiliza de cinco a seis sessões, que são realizadas ao longo de 8 a 10 dias, para evitar o estresse associado aos procedimentos diários. A exsanguineotransfusão é realizada usando um cateter de Shealy. A plasmaférese também é eficaz em crianças com síndrome de Guillain-Barré, acelerando o processo de restauração da capacidade de se mover de forma independente. Embora a plasmaférese seja um procedimento relativamente seguro, seu uso na síndrome de Guillain-Barré requer cautela especial devido ao risco de disfunção autonômica nos pacientes e sua tendência a desenvolver infecções.

A administração intravenosa de altas doses de imunoglobulina também é reconhecida como um método eficaz de tratamento da síndrome de Guillain-Barré, podendo reduzir significativamente a duração e a gravidade da doença. Assim como na plasmaférese, o mecanismo de ação terapêutica da imunoglobulina permanece obscuro. Supõe-se que ela possa eliminar anticorpos patogênicos devido a anticorpos anti-idiotípicos, bloquear o componente Fc dos anticorpos nas células-alvo, bem como inibir a deposição de complemento, dissolver imunocomplexos, enfraquecer as funções dos linfócitos, interromper a produção ou interferir na implementação das funções das citocinas. A imunoglobulina é prescrita em uma dose total de 2 g/kg, administrada por 2 a 5 dias. Em um estudo randomizado que comparou o efeito da imunoglobulina e da plasmaférese, foi demonstrado que, com a plasmaférese, a melhora ocorre em média após 41 dias, e com a imunoglobulina, após 27 dias. Além disso, os pacientes que receberam imunoglobulina apresentaram significativamente menos complicações e necessitaram de menos ventilação mecânica. O principal fator prognóstico adverso foi a idade avançada. Um estudo multicêntrico randomizado subsequente de plasmaférese e imunoglobulina em 383 pacientes que receberam esses métodos nas primeiras 2 semanas após o início dos sintomas mostrou que ambos os métodos tiveram eficácia comparável, mas sua combinação não teve vantagens significativas sobre o uso de qualquer um dos métodos isoladamente.

A administração de imunoglobulina na dose de 2 g/kg por 2 dias demonstrou ser um método eficaz e seguro de tratamento em crianças com síndrome de Guillain-Barré grave. Os efeitos colaterais foram leves e raros. Alguns pacientes, especialmente aqueles que sofriam de enxaqueca, apresentaram cefaleia, que às vezes era acompanhada de meningite asséptica com pleocitose no líquido cefalorraquidiano. Calafrios, febre e mialgia, bem como disfunção renal aguda com o desenvolvimento de insuficiência renal, também foram observados às vezes. Reações anafiláticas são possíveis com a administração de imunoglobulina, especialmente em indivíduos com deficiência de imunoglobulina A. A principal desvantagem tanto da imunoglobulina quanto da plasmaférese é seu alto custo. No entanto, é claramente compensada pela eficácia desses tratamentos, o que é óbvio mesmo na era atual, o que nos obriga a contar dinheiro.

Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, com 242 pacientes com síndrome de Guillain-Barré demonstrou que altas doses de corticosteroides intravenosos (metilprednisolona, 500 mg por dia durante 5 dias) não afetaram nenhum dos parâmetros que avaliam o desfecho da síndrome de Guillain-Barré ou a probabilidade de sua recorrência. Em um estudo aberto subsequente, no qual 25 pacientes com síndrome de Guillain-Barré foram tratados com imunoglobulina intravenosa (0,4 g/kg por dia durante 5 dias) e metilprednisolona (500 mg por dia durante 5 dias), o efeito foi comparado com dados de controle obtidos anteriormente com o uso de imunoglobulina isolada. Com a combinação de imunoglobulina e metilprednisolona, a recuperação foi melhor, com 76% dos pacientes apresentando pelo menos uma melhora funcional ao final da semana 4, em comparação com 53% dos pacientes no grupo controle. Isso pode indicar que os corticosteroides ainda podem desempenhar um papel no tratamento da síndrome de Guillain-Barré. Ensaios clínicos randomizados são necessários para esclarecer essa questão e determinar se corticosteroides intravenosos são adicionados à plasmaférese ou à imunoglobulina para melhorar significativamente o resultado.

Gestão adicional

Após o término do período agudo, são necessárias medidas abrangentes de reabilitação, cujo plano é elaborado individualmente, dependendo da gravidade dos sintomas residuais (terapia por exercícios, massagem, etc., enquanto procedimentos termais são contraindicados!).

Pacientes que tiveram síndrome de Guillain-Barré devem ser informados sobre a necessidade de seguir um regime de proteção por pelo menos 6 a 12 meses após o término da doença. Sobrecarga física, superaquecimento, hipotermia, insolação excessiva e consumo de álcool são inaceitáveis. A vacinação também deve ser evitada durante esse período.

Previsão

A taxa de mortalidade da síndrome de Guillain-Barré é, em média, de 5%. A causa da morte pode ser insuficiência respiratória, mas a morte também pode resultar de pneumonia aspirativa, sepse e outras infecções, ou embolia pulmonar. A mortalidade aumenta significativamente com a idade: em crianças menores de 15 anos, não ultrapassa 0,7%, enquanto em pessoas com mais de 65 anos, chega a 8,6%. Outros fatores prognósticos desfavoráveis para uma recuperação completa incluem um período prolongado de ventilação mecânica (mais de 1 mês) e a presença de doenças pulmonares prévias.

A maioria dos pacientes (85%) apresenta recuperação funcional completa em 6 a 12 meses. Sintomas residuais persistentes persistem em aproximadamente 7 a 15% dos casos. Preditores de desfecho funcional desfavorável incluem idade superior a 60 anos, doença rapidamente progressiva e baixa amplitude da resposta M durante a estimulação no ponto distal (implicando dano axonal grave). A taxa de recorrência da síndrome de Guillain-Barré é de aproximadamente 3 a 5%.

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