Síndrome de Guillain-Barre

Síndroma de Guillain-Barre (polineurite idiopática aguda, paralisia Landry, desmielinizante inflamatória aguda POLIRRADICULOPATIA) - uma doença aguda, neuropatia inflamatória geralmente rapidamente progressiva, caracterizada por fraqueza muscular e perda de sensibilidade moderada distal. Doença auto-imune. Diagnóstico de acordo com dados clínicos. Tratamento da síndrome de Guillain-Barre: plasmaferese, y-globulina, de acordo com as indicações, ventilação artificial dos pulmões. O resultado da síndrome é significativamente melhorado com um tratamento de manutenção adequado na unidade de terapia intensiva e o uso de métodos modernos de terapia imunomoduladora.

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Epidemiologia

A incidência varia de 0,4 a 4 casos por 100 000 habitantes por ano. A síndrome de Guillain-Barre é observada em qualquer faixa etária, mas mais frequentemente em pessoas de 30 a 50 anos, com igual frequência em homens e mulheres. Diferenças de incidência raciais, geográficas e sazonais para a síndrome de Guillain-Barre geralmente não são típicos, a possível exceção dos casos de neuropatia axonal motora aguda, que são mais prevalente na China, e são geralmente associadas com a infecção intestinal causada por Campylobacter jejuni , e, portanto, um pouco mais provável de ocorrer no verão.

A incidência aumenta significativamente após 40 anos. Um ano da síndrome de Guillain-Barre nos Estados Unidos, uma média de 600 pessoas morrem. Assim, a síndrome de Guillain-Barre é um problema de saúde muito importante, especialmente relevante para os idosos.

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Causas síndrome de Guillain-Barre

A mais comum das neuropatias inflamatórias adquiridas. O mecanismo autoimune não é totalmente compreendido. Várias variantes são conhecidas: em alguns, a desmielinização predomina, em outros o axônio sofre.

Aproximadamente em 2/3 dos casos, a síndrome aparece após 5 dias - 3 semanas após uma infecção, cirurgia ou vacinação. Em 50% dos casos, a doença está associada a infecção com Campylobacter jejuni, enterovírus e vírus herpes (incluindo citomegalovírus e vírus que causam mononucleose), bem como Mycoplasma spp. Em 1975, houve um surto associado ao programa de vacinação contra a gripe suína.

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Patogênese

A desmielinização e infiltração inflamatória nas raízes dos nervos espinhais e nervos proximais podem explicar os sintomas clínicos da síndrome de Guillain-Barre. Acredita-se que tanto a imunidade humoral quanto celular estão envolvidas na patogênese da doença. A presença de linfócitos e macrófagos nas zonas perivenoticas e sua interação com axônios mielinizados testemunham, antes de tudo, o possível papel das reações auto-imunes no processo desmielinizante. Esta situação é confirmada por observações anteriores, segundo as quais a imunização de animais de laboratório com mielina periférica com adjuvante causa neurite alérgica experimental. Embora tenha sido demonstrado mais tarde que proteínas de mielina purificadas - por exemplo, proteína de mielina básica P2 ou fragmentos de péptidos P2 e proteína PO - são capazes de causar neuropatia experimental, os anticorpos contra esses compostos raramente são detectados na síndrome de Guillain-Barre. As células T isoladas do baço e dos gânglios linfáticos de ratos imunizados com P2-péptido sintético 53-78 podem reproduzir experimentalmente neurite alérgica experimental severa em camundongos singeneus. Assim, mecanismos imunológicos celulares e possivelmente humorais podem mediar a criação de um modelo experimental de dano inflamatório de nervos periféricos.

Estudos recentes se concentraram no papel de glucoconjugados e lipopolissacarídeos da bainha de mielina, membrana celular de Schwann ou membrana axonal como os principais antígenos que iniciam a reação imune inflamatória na síndrome de Guillain-Barre. Em um estudo detalhado no Japão, os pacientes identificaram os antígenos de Campylobacter jejuni. Neste estudo, o método de Penner foi utilizado para detectar lipopolissacarídeos termostáticos e o método Lior foi usado para determinar antígenos proteicos termolábiles. Os antígenos PEN 19 e LIO 7 C. Jejuni foram mais freqüentemente isolados em pacientes com síndrome de Guillain-Barre (respectivamente, em 52 e 45% dos casos) do que em pacientes com enterite esporádica causada por S. Jejuni (respectivamente 5 e 3%) e foram associados com um aumento no título de anticorpos para GM1 (possivelmente devido à presença de um antigénio de lipopolissacarídeo tipo GM1). De acordo com relatos de outros países, a infecção por S. Jejuni é muito menos provável que preceda o desenvolvimento do SGB. Além disso, a porcentagem de pacientes com anticorpos anti gangliosídeos foi muito mais variável, variando de 5% a 60%. Além disso, não foi encontrada correlação entre a presença de anticorpos contra GM1 e as manifestações clínicas e eletrofisiológicas da doença.

Na síndrome de Miller Fischer, os anticorpos contra GQlb são freqüentemente detectados. Com a ajuda de métodos imuno-histoquímicos, GQlb foi detectado na área paranodal dos nervos cranianos humanos, inervando os olhos. Foi estabelecido que os anticorpos para GQlb podem bloquear a transmissão no sistema neuromuscular de camundongos.

Na variante do motor axonal da síndrome de Guillain-Barre, a doença foi freqüentemente precedida por infecção por S. Jejuni e os anticorpos contra o gangliósido GM1 e o produto da ativação do complemento de C3d foram associados ao axolemma das fibras motoras.

Os anticorpos para o GMI também podem ser associados às interceptações de Ranvier, prejudicando os impulsos. Além disso, esses anticorpos são capazes de causar degeneração das terminações das fibras motoras e axônios intramusculares, que foi recentemente demonstrado em pacientes com polineuropatia axonal motora aguda. Enterite provocada por C. Jejuni, podem causar síndrome de Guillain-Barre, aumentando a produção de gama-delta células T são capazes de participar activamente no processo inflamatório / imune. Níveis séricos elevados de factor de necrose tumoral-alfa (TNF-a), mas não de IL-1b ou receptor solúvel de interleucina-2, se correlacionam com alterações electrofisiológicos com síndrome de Guillain-Barre. O exame das amostras obtidas durante a autópsia, indicando que, pelo menos, em alguns casos, a forma inflamatória aguda clássica desmielinizante de Guillain-Barre complemento activado - isto indica a detecção da superfície exterior de células de Schwann e C3d- S5D-9-componentes que formam o complexo de ataque à membrana.

Assim, com a síndrome de Guillain-Barre, a maioria dos componentes que normalmente participam da patogênese de doenças imunomediadas estão representadas. Embora os anticorpos contra os glucoconjugados provavelmente estejam envolvidos na patogênese de várias formas clínicas diferentes da síndrome de Guillain-Barre, seu papel exato é desconhecido. Mesmo que os anticorpos para GM1 estejam presentes, eles podem se unir não apenas a GM1, mas também a outros glicolípidos ou glicoproteínas com sites de carboidratos similares. A este respeito, os antígenos específicos das células de Schwann ou a membrana axonal contra a qual a resposta inflamatória / imune é direcionada, bem como o possível papel das imunoglobulinas requerem esclarecimentos. Além disso, em muitos casos da síndrome de Guillain-Barre, não há sinais de uma infecção prévia ou concomitante de C. Jejuni, um anticorpo para GM1 ou sinais de outro microorganismo cujos antígenos podem iniciar uma reação imune (por exemplo, devido ao mimetismo molecular).

Um estudo de materiais obtidos a partir de biópsia nervosa e autópsia mostra que os mecanismos imunes celulares também contribuem para o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barre. Em casos graves de Guillain-Barre todo fibras motoras a partir de raízes para términos linfócitos e macrófagos presentes, e macrófagos activados estão em estreito contacto com mielina ou fagocitose de mielina. Embora o modelo experimental de neuropatia inflamatória tenha obtido dados que confirmem o envolvimento de linfócitos T no dano nervoso, não há evidência convincente de que isso ocorra em pacientes com síndrome de Guillain-Barre. Acumulados dados actualizados apoiar o envolvimento dos linfócitos T activadas que atravessam a barreira sangue-cérebro e iniciar desmielinização em conjunto com anticorpos para fibras nervosas antigénios específicos, citocinas (tais como TNF-a e interferão-y), componentes do complemento, incluindo possivelmente o complexo de ataque à membrana, e activados macrófagos . Mais pesquisas são necessárias para esclarecer o papel de cada um desses elementos, bem como a seqüência em que participam da patogênese da síndrome de Guillain-Barre.

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Sintomas síndrome de Guillain-Barre

Os sintomas da síndrome de Guillain-Barre consistem no domínio da paresia flácida (quanto mais proximal, mais profundo), os distúrbios de sensibilidade são menos pronunciados. Normalmente, uma fraqueza quase simétrica com parestesia começa com as pernas, menos frequentemente com as mãos ou a cabeça. Em 90% dos casos, a fraqueza atinge o máximo na 3ª semana da doença. Os reflexos do tendão profundo caem. A função do esfíncter é preservada. Em casos graves na metade dos casos, a fraqueza dos músculos facial e orofaríngeo é evidente. Em 5-10% dos casos, a intubação e a ventilação são necessárias em relação à paralisia dos músculos respiratórios.

Às vezes (aparentemente, em variante) desenvolve uma disfunção autonômica pronunciada com flutuações na pressão sanguínea, secreção anormal de hormônio antidiurético, arritmias, estase intestinal, retenção urinária e resposta pupilar prejudicada à luz. A síndrome de Fischer é uma variante rara da síndrome de Guillain-Barre, pressupõe oftalmoplejia, ataxia e areflexia.

Os primeiros sintomas, a ordem de sua aparência e dinâmica

Em casos típicos, a síndrome de Guillain-Barre começa com fraqueza muscular e / ou distúrbios sensoriais (dormência, parestesia) nas extremidades inferiores que se espalham para os membros superiores em poucas horas ou dias.

Os primeiros sintomas de Guillain-Barre são distúrbios de sensibilidade, por exemplo, parestesia nos pés. Embora os sinais objetivos de deficiência de sensibilidade sejam detectados com bastante freqüência, geralmente são leves. Recente e extremamente desagradável para pacientes, manifestações da doença podem ser dores nas costas profundas e disestesia dolorosa nas extremidades. A paralisia pode inicialmente envolver as extremidades inferiores e, em seguida, rapidamente, dentro de algumas horas ou dias, espalhar-se na direção ascendente para os membros superiores, imitadores, tablóides e músculos respiratórios. No entanto, um desenvolvimento diferente de eventos também é possível, quando a doença começa com fraqueza em músculos imitadores e membros superiores, em seguida, envolve membros inferiores. Desde o início, os sintomas geralmente são simétricos, e a paralisia é acompanhada pela perda ou enfraquecimento do tendão e dos reflexos periosteais. A síndrome de Guillain-Barre freqüentemente envolve fibras vegetativas. Os sintomas autonômicos são detectados em cerca de 50% dos casos, mas a função dos esfíncteres geralmente não sofre. A doença tem um curso monofásico: após um período de sintomas crescentes com duração de vários dias ou semanas, segue-se um período de platênio de vários dias a vários meses, seguido de recuperação por vários meses. Em 1976-1977, houve um ligeiro aumento na incidência de síndrome de Guillain-Barre associada à imunização da vacina contra a gripe suína, mas nenhuma imunização com outra variante da vacina contra a gripe foi registrada em 1980-1988.

Em casos clássicos, manifestados por uma combinação de sintomas motores, sensoriais e vegetativos, que se baseiam na polradiculoneuropatia desmielinizante, o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre raramente causa dificuldades. No entanto, há também uma variante axonal da síndrome de Guillain-Barre, manifestada principalmente por distúrbios motores e neuropatia axonal motor-sensorial aguda. A forma axonal aguda geralmente mostra um defeito funcional mais grosseiro e tem um prognóstico mais desfavorável. A combinação de oftalmoplejana, ataxia e aireflexia é característica de outra variante da síndrome de Guillain-Barre, conhecida como síndrome de Miller Fisher. Do ponto de vista do diagnóstico, na ausência de sintomas de dano do nervo craniano, mesmo com a função preservada dos esfíncteres, é necessário excluir a compressão da medula espinhal por meio da neuroimagem. No diagnóstico diferencial, também é importante ter em mente a porfiria intermitente aguda, a intoxicação por metal capaz de causar polineuropatia aguda, bem como doenças sistêmicas, como mononucleose infecciosa, síndromes paraneoplásicas ou vários distúrbios metabólicos. Os pacientes infectados pelo HIV estão predispostos ao desenvolvimento de polineuropatia ou polirradiculoneuropatia, que pode estar associada à síndrome de Guillain-Barre, a polirradiculoneuropatia ou linfoma de citomegalovírus. Essas condições são difíceis de diferenciar, baseadas apenas em manifestações clínicas, mas o estudo do líquido cefalorraquidiano na polirradiculoneuropatia associada à infecção por HIV geralmente revela pleocitose neutrofílica e sinais de replicação viral.

A disfunção vegetativa (incluindo distúrbios de acomodação, dor abdominal e torácica, hipotensão arterial, taquicardia) pode agravar significativamente a condição do paciente e serve de sinal prognóstico desfavorável. Em um dos estudos, os sinais subclínicos de envolvimento do sistema nervoso simpático e parasimpático, revelados com testes de funções autonômicas, foram observados na grande maioria dos pacientes.

Escala de gravidade norte-americana da deficiência imitadora

Grau	Sintomas
0	Norma
Eu	Distúrbios do movimento mínimo
II	Capacidade de passar 5 m sem suporte (suporte)
III	Capacidade de andar 5 m com suporte (suporte)
IV	Impossibilidade de passar 5 m com suporte ou suporte (descanso para cama ou cadeira de rodas)
V	Necessidade de ventilação

• Um terço dos pacientes desenvolve insuficiência respiratória.
• Na maioria dos casos, há distúrbios da sensibilidade superficial sob a forma de hipo ou hiperestesia leve ou moderada de acordo com o tipo polivinico (como "meias e luvas"). Muitas vezes há dores nos quadris, lombares e glúteos. Podem ser ambos nociceptivos (musculares) e neuropáticos (causados por danos aos nervos sensoriais). Distúrbios da sensibilidade profunda (especialmente vibração e sensação de articulação muscular), que são muito difíceis (até perda completa), são detectados em aproximadamente metade dos pacientes.
• As lesões dos nervos cranianos são observadas na maioria dos pacientes. É possível envolver os nervos cranianos (exceto os pares I e II) no processo, mas com maior persistência observam o dano dos pares VII, IX e X, que se manifesta por paresia de músculos faciais e distúrbios bulbares.
• Distúrbios autonômicos são observados em mais da metade dos pacientes e podem ser representados pelas seguintes doenças.
  • Hipertensão arterial transitória ou persistente ou menos freqüentemente hipotensão arterial.
  • Arritmias cardíacas, na maioria das vezes, taquicardia sinusal.
  • Transtorno da transpiração [local (palmas, pés, rosto) ou hiperidrose geral].
  • Violações das funções do trato digestivo (constipação, diarréia, em casos raros, obstrução intestinal).
  • Violações das funções dos órgãos pélvicos (geralmente a retenção de urina) são raras, geralmente são leves e transitórias.
• Quando síndroma de Miller-Fisher, o quadro clínico é dominado por ataxia, o que tem, tipicamente, apresenta cerebelar, em casos raros - misturado oftalmoplegia parcial ou total (-cerebelar sensível), e, possivelmente, também danificar outros nervos cranianos (VII, IX, X). Os parícios geralmente são leves, em um quarto de casos há distúrbios sensoriais.

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Critérios diagnósticos da síndrome de Guillain-Barre

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Sinais da síndrome de Guillain-Barre requeridos para o diagnóstico

• A. Fraqueza muscular progressiva em mais de um membro
• B.Aflexia (ausência de reflexos tendinosos)

Sintomas da síndrome de Guillain-Barre que suportam o diagnóstico

• A. Sinais clínicos (listados em ordem de importância)
  • Progressão: a fraqueza muscular se desenvolve rapidamente, mas pára de progredir dentro de 4 semanas após o início da doença.
  • Simetria relativa: a simetria raramente é absoluta, mas quando o membro está ferido, o oposto também é afetado (comentários: os pacientes geralmente relatam sintomas assimétricos no início da doença, mas, no momento do exame objetivo, as lesões geralmente são simétricas).
  • Sintomas subjetivos e objetivos de distúrbios de sensibilidade.
  • Derrota dos nervos cranianos: paresia dos músculos faciais.
  • Recuperação: geralmente começa 2-4 semanas após a evolução da doença, mas às vezes pode atrasar-se por vários meses. A maioria dos pacientes observa a recuperação completa das funções.
  • Distúrbios vegetativos: taquicardia e outras arritmias, hipotensão arterial postural, hipertensão arterial, distúrbios vasomotores.
  • Ausência de febre no início da doença (em alguns casos, a febre no início da doença é possível devido a doenças intercorrentes ou outras causas, a presença de febre não exclui a síndrome de Guillain-Barre, mas aumenta a probabilidade de outra doença, em particular a poliomielite).
• B. Opções
  • Distúrbios de sensibilidade pronunciados com dor.
  • Progresso de mais de 4 semanas. Às vezes, a progressão da doença é possível por muitas semanas ou a presença de pequenas recaídas.
  • Cessação da progressão sem recuperação subseqüente ou persistência de uma sintomatologia residual persistente.
  • Funções dos esfíncteres: geralmente os esfíncteres não são afetados, mas em alguns casos, pode haver uma violação da micção.
  • Lesão do SNC: a síndrome de Guillain-Barre afeta o sistema nervoso periférico, não há evidência confiável da possibilidade de danos no SNC. Alguns pacientes têm uma ataxia cerebelar áspera, extras patológicos do tipo extensor, disartria ou um nível pouco claro de distúrbios sensoriais (que implicam um tipo de transtorno condutor), mas não excluem o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barre se houver outros sintomas típicos
• C. Mudanças no líquido cefalorraquidiano confirmando o diagnóstico
  • Proteína: 1 semana após o início da doença, a concentração de proteína no líquido cefalorraquidiano se eleva (na primeira semana, pode ser normal).
  • Cytosis: teor de leucócitos mononucleares no licor de 10 para 1 l (com um teor de leucócitos 20 em 1 mm ou mais devem ser cuidadosamente exame Se o seu conteúdo é mais do que 50 para 1 L, o diagnóstico de Guillain-Barre, rejeição, com a excepção de pacientes com infecção por VIH e. Borreliose de Lyme).

Sintomas da síndrome de Guillain-Barre, que causam dúvidas no diagnóstico

1. Forte assimetria de paresia.
2. Perturbações pélvicas persistentes.
3. A presença de distúrbios pélvicos na debut da doença.
4. O conteúdo de leucócitos mononucleares em LCR é mais de 50 em 1 μl.
5. Presença de leucócitos polimorfonucleares no líquido cefalorraquidiano.
6. Um nível claro de distúrbios de sensibilidade

Sinais da síndrome de Guillain-Barre, excluindo diagnóstico

1. Abuso de solventes orgânicos atualmente voláteis (abuso de substâncias).
2. Distúrbios do metabolismo da porfirina, implicando o diagnóstico de porfiria intermitente aguda (aumento da excreção urinária de porfobilinogênio ou ácido aminolevulínico).
3. Transgressão recente da difteria.
4. Presença de sintomas de neuropatia por intoxicação com chumbo (paresia dos músculos do membro superior, às vezes assimétrica, com fraqueza pronunciada do extensor da mão) ou evidência de intoxicação por chumbo.
5. A presença de distúrbios exclusivamente sensoriais.
6. Diagnóstico confiável de outra doença, manifestada de forma semelhante aos sintomas da síndrome de Guillain-Barre (poliomielite, botulismo, polineuropatia tóxica).

Recentemente, alguns autores, como uma forma atípica casuisticamente rara da síndrome de Guillain-Barre, consideram a neuropatia sensorial aguda, que se manifesta por distúrbios extremamente sensíveis.

Formulários

Atualmente, na síndrome de Guillain-Barre, distinguem-se quatro variantes clínicas principais.

• A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda é a mais freqüente (85-90%), a forma clássica da síndrome de Guillain-Barre.
• As formas axonais da síndrome de Guillain-Barre são observadas com menos freqüência (10-15%). A neuropatia axonal do motor agudo é caracterizada por uma lesão isolada de fibras motoras, a mais comum nos países da Ásia (China) e da América do Sul. Na neuropatia axonal motora-sensorial aguda, as fibras motoras e sensíveis são afetadas, esta forma está associada ao curso prolongado e ao prognóstico desfavorável.
• A síndrome de Miller-Fisher (não mais de 3% dos casos) é caracterizada por oftalmoplegia, ataxia cerebelar e areflexia com paresia geralmente leve.

Além das principais, recentemente foram identificadas algumas formas atípicas da doença - pandisavtonomia aguda, neuropatia sensorial aguda e polineuropatia craniana aguda, que são muito raras.

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Diagnósticos síndrome de Guillain-Barre

Ao coletar anamnesis, é necessário esclarecer os seguintes aspectos.

• Presença de fatores provocadores. Em cerca de 80% dos casos, o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barre em 1-3 semanas é precedido por certas doenças ou condições.
• - Infecções do trato gastrointestinal, trato respiratório superior ou outra localização. A associação com infecção intestinal causada por Campylobacter jejuni é mais consistentemente detectada . Em pessoas que passaram por campilobacteriose, o risco de desenvolver a síndrome de Guillain-Barre dentro de 2 meses após a doença é aproximadamente 100 vezes maior do que na população geral. Síndrome de Guillain-Barré também podem desenvolver após a infecção causada pelos vírus do herpes (citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, varicela-zoster), Haemophilus influenzae, Mycoplasma, sarampo, caxumba, borreliose de Lyme e assim por diante. Além disso, a síndrome de Guillain-Barre pode desenvolver-se com infecção por HIV.
• Vacinação (anti-raiva, tétano, contra a gripe, etc.).
• Intervenções operacionais ou ferimentos de qualquer local.
• Tomando certos medicamentos (medicamentos trombolíticos, isotretinoína, etc.) ou contato com substâncias tóxicas.
• Às vezes, a síndrome de Guillain-Barre se desenvolve no contexto de doenças auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico) e tumoral (linfogranulomatose e outros linfomas).

Pesquisa laboratorial e instrumental

• Estudos clínicos gerais (exame geral de sangue, análise geral de urina).
• Teste de sangue bioquímico: a concentração de eletrólitos de soro, a composição do gás sanguíneo arterial. Ao planejar terapia específica com imunoglobulinas da classe G, é necessário determinar as frações de Ig no sangue. A baixa concentração de IgA geralmente está associada ao seu déficit hereditário, em tais casos o risco de desenvolver um choque anafilático é alto (o tratamento com imunoglobulinas é contra-indicado).
• Estudos do líquido cefalorraquidiano (citoes, concentração de proteína).
• Estudos sorológicos com suspeita do papel etiológico de certas infecções (marcadores do HIV, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, etc.). Se se suspeitar de poliomielite, são necessários virologia e sorologia (título de anticorpo em soros emparelhados).
• EMG, cujos resultados são de fundamental importância para confirmar o diagnóstico e determinar a forma da síndrome de Guillain-Barre. Deve ter-se em mente que os resultados da EMG podem ser normais durante a primeira semana da doença.
• Os métodos de neuroimagem (MRI) não confirmam o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre, mas podem ser necessários para o diagnóstico diferencial com patologia do SNC (acidente vascular cerebral agudo, encefalite, mielite).
• ECG.
• Monitorando a função de respiração externa [determinando a capacidade vital dos pulmões (JEL) para a detecção atempada de indicações para a transferência do paciente para o ventilador.
• Em casos graves (especialmente com a rápida progressão da doença, distúrbios bulbares, distúrbios autônomos expressos), bem como durante a ventilação, é necessário o monitoramento dos sinais vitais vitais (nas condições da unidade de terapia intensiva): pressão arterial, ECG, oximetria de pulso, função respiratória e outros dependendo da situação clínica específica e da terapia utilizada).

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Critérios neurofisiológicos para classificação da síndrome de Guillain-Barre

Norma (todos os seguintes sinais devem estar presentes em todos os nervos investigados)

1. Latência do motor distal <100% do limite superior do normal.
2. A segurança da onda F e sua latência <100% do limite superior da norma.
3. SRV> 100% do limite inferior da norma.
4. A amplitude da resposta M quando estimulada no ponto distal é> 100% do limite inferior da norma.
5. Amplitude da M-resposta com estimulação no ponto proximal> 100% do limite inferior da norma.
6. Relação "Amplitude de M-resposta para estimulação proximal / Amplitude de M-resposta para estimulação no ponto distal"> 0,5

Lesão desmielinizante primário (é necessário ter, pelo menos, uma das características em pelo menos dois nervos testados ou a presença de duas funcionalidades num único nervo, se todos os outros nervos excitável e amplitude de H-resposta quando estimulados no ponto distai> 10% do limite inferior do normal ).

1. SRV <90% do limite inferior da norma (<85%, se a amplitude da resposta M com estimulação no ponto distal <50% do limite inferior da norma).
2. Latência do motor distopico> 110% do limite superior da norma (> 120%, se a amplitude da resposta M com estimulação no ponto distal <100% do limite inferior da norma).
3. A razão da amplitude da resposta M para estimulação no ponto proximal / Amplitude da resposta M para estimulação no ponto distal é <0,5 e a amplitude da resposta M com estimulação no ponto distal é> 20% do limite inferior da norma.
4. Latência da onda F> 120% do limite superior da norma

Lesão axonal primária

• A ausência de todos os atributos listados acima desmielinização em todos os nervos investigadas (admissíveis para ter um deles em uma do nervo, se a amplitude de H-resposta quando estimulados no ponto distai de <10% o limite inferior do normal) e a amplitude de H-resposta quando estimulados no ponto distai <80 % do limite inferior da norma, pelo menos em dois nervos

Excitabilidade do nervo

• A resposta M com estimulação no ponto distal não pode ser causada em nenhum dos nervos (ou só pode ser causada em um nervo com sua amplitude <10% do limite inferior da norma)

Incerta derrota

Não cumpre os critérios de nenhum dos formulários acima

Esta forma pode incluir casos de axonopatia grave primária, desmielinização distal grave com bloqueio de condução e degeneração Waller secundária após desmielinização; neurofisiologicamente, eles não podem ser distinguidos.

Indicações para consulta de outros especialistas

• O tratamento de pacientes com formas graves de síndrome de Guillain-Barre é realizado em conjunto com o médico da unidade de terapia intensiva.
• Em distúrbios cardiovasculares graves (hipertensão arterial grave persistente, arritmias), uma consulta de cardiologista pode ser necessária.

Dados de métodos de pesquisa adicionais

Um importante valor diagnóstico para a síndrome de Guillain-Barre é a eletromiografia (EMG) e um estudo da velocidade dos impulsos ao longo dos nervos, bem como do estudo do líquido cefalorraquidiano. A partir de 3-7 dias depois dos primeiros sintomas no estudo electrofisiológico da desaceleração detectado do motor, e (em menor grau) sobre as fibras sensoriais, o alongamento e o período latente F-ondas latenpii distal, reduzindo a acção total de músculo amplitude do potencial de (H-resposta ) e às vezes potenciais de ação sensoriais, bem como blocos de condução focal e assimétrica que indicam polineuropatia desmielinizante segmentar. Por outro lado, na polineuropatia axonal motora aguda, a amplitude dos potenciais de ação sensoriais e a velocidade das fibras sensoriais podem ser normais, mas a amplitude do potencial de ação muscular total diminui e apenas o desaceleramento da condução ao longo das fibras motoras é notado. Com a derrota das fibras motoras e sensoriais, os potenciais musculares totais da ação e os potenciais de ação sensoriais podem ser mudados grosseiramente, e a latência distal e a velocidade do exercício podem ser difíceis de medir, o que indica axonopatia motor-sensorial severa. Com a síndrome de Miller Fischer, manifestada por ataxia, oftalmoplegia e aireflexia, a força muscular permanece intacta, e a EMG e a velocidade dos nervos dos membros podem ser normais.

No estudo do líquido cefalorraquidiano em pacientes com síndrome de Guillain-Barre, observa-se um aumento do teor de proteína para um nível superior a 60 mg / dL com citoesia normal (não mais de 5 células por 1 μl). No entanto, nos primeiros dias da doença, o teor de proteína no líquido cefalorraquidiano pode ser normal, enquanto um aumento na citoes de até 30 células por 1 μL não exclui o diagnóstico da síndrome de Guillain-Barre.

Desde o estudo da biópsia do nervo sural normalmente não é detectado sinais de inflamação ou desmielinização, este método não é um conjunto padrão de estudos na maioria dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré, mas pode ser importante na pesquisa. Estudos patológicos têm mostrado que o síndroma de Guillain-Barré afecta principalmente os nervos proximal e raízes dos nervos espinais: é aí revelado edema, desmielinização segmentar, endonerviya infiltração de células mononucleares, incluindo macrófagos. As células mononucleares ambas interagem com as células de Schwann, e com a bainha de mielina. Embora a síndrome de Guillain-Barre - polirradiculoneuropatia, anormalidades pode ser detectado no sistema nervoso central (SNC). Na maioria dos 13 casos de autópsia de infiltração mononuclear de linfócitos e macrófagos activados foi encontrado na medula espinal, medula oblongata, a ponte. No entanto, no sistema nervoso central foram identificados desmielinização primária. Nos longos tipos de células predominantes inflamatória no sistema nervoso central e periférico foram activados macrófagos, além disso, não foram detectadas células CD4 ⁺ e CD8 ⁺ T-linfócitos.

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Diagnóstico diferencial

A síndrome de Guillain-Barre deve ser diferenciada de outras doenças manifestadas por paresia periférica aguda, principalmente de poliomielite (especialmente em crianças pequenas) e outras polineuropatias (difteria, em porfiria). Além disso, um quadro clínico similar pode ter lesões da medula espinhal e tronco cerebral (mielite transversa, acidente vascular cerebral no sistema vertebrobasilar) e doenças com violação da transmissão neuromuscular (miastenia gravis, botulismo).

• Em caso de diagnóstico diferencial com poliomielite, deve-se ter em conta a história epidemiológica, presença de febre no início, sintomas do trato gastrointestinal, assimetria da lesão, ausência de distúrbios de sensibilidade objetiva, alta citose no líquido cefalorraquidiano. O diagnóstico de poliomielite é confirmado com a ajuda de estudos virológicos ou sorológicos.
• A polineuropatia na porfiria intermitente aguda pode parecer com a síndrome de Guillain-Barre, mas, como regra, é acompanhada por uma variedade de sintomas psicopatológicos (delírio, alucinações, etc.) e dor abdominal intensa. O diagnóstico é confirmado pela revelação de uma maior concentração de porfíquinogênio na urina.
• Para mielite transversa caracterizada por comprometimento precoce e persistente dos órgãos pélvicos, a presença de um nível de distúrbios sensíveis, a ausência de lesões dos nervos cranianos.
• Sintomático, remanescente daquela na síndrome de Guillain-Barre, é possível com infarto cerebral extensivo com o desenvolvimento de tetraparesia, que no período agudo possui características do periférico. No entanto, esses casos são caracterizados por desenvolvimento agudo (geralmente dentro de alguns minutos) e na maioria dos casos, opressão da consciência (coma), que não é observada na síndrome de Guillain-Barre. Finalmente, o diagnóstico é confirmado pela ressonância magnética.
• A miastenia gravis difere da síndrome de Guillain-Barre com variabilidade sintomática, ausência de distúrbios sensíveis e alterações características nos reflexos tendinosos. O diagnóstico é confirmado com a ajuda de EMG (detecção do fenômeno do decremento) e testes farmacológicos.
• Para o botulismo, além dos dados epidemiológicos correspondentes, o tipo descendente de distribuição de paresia, a preservação em alguns casos de reflexos tendinosos, a ausência de distúrbios sensíveis e alterações no líquido cefalorraquidiano são características.

Tratamento síndrome de Guillain-Barre

Os propósitos do tratamento da síndrome de Guillain-Barre são a manutenção de funções vitais, alívio do processo auto-imune com a ajuda de terapia específica, prevenção de complicações.

Indicações para hospitalização

Todos os pacientes com síndrome de Guillain-Barre são hospitalizados em um hospital com unidade de terapia intensiva.

Tratamento não medicamentoso para a síndrome de Guillain-Barre

Aproximadamente 30% dos casos de síndrome de Guillain-Barre desenvolvem insuficiência respiratória grave (devido a paresia do diafragma e músculos respiratórios), o que requer ventilação mecânica. Indicações para a realização de intubação com mais ventilação - Zhol diminuição de 15-20 mL / kg, P _e S ₂ <60 mm Hg ou S _um 0 ₂ <95% com a inalação de oxigénio adicional, P _e CO ₂ > 50 mm Hg A duração da ventilação mecânica (de vários dias a meses) é determinada individualmente, guiada por ZHEL, restauração da deglutição e reflexo da tosse e a dinâmica geral da doença. Desconecte o paciente do ventilador gradualmente, através do estágio de ventilação forçada intermitente.

(. Escaras, infecções, complicações tromboembólicas, etc.) em casos graves com grave paralisia de fundamental importância para a prevenção de complicações associadas à imobilidade prolongada do paciente, tem o cuidado certo: periódicas (a cada 2 horas, ou mais frequentemente) a mudança de posição do paciente, cuidados da pele, prevenção aspiração [saneamento da boca e nariz, alimentação através do tubo nasogástrico, saneamento da traquéia e brônquios (durante a ventilação)], controle das funções da bexiga e dos intestinos, ginástica passiva e massagem das extremidades, etc.

Com bradiarritmias persistentes com a ameaça de desenvolver asistolia, um marcapasso temporário pode ser necessário.

Tratamento medicinal e plasmaferese

Como terapia específica para a síndrome de Guillain-Barre destinada a parar o processo auto-imune, a terapia de pulso com imunoglobulinas de classe G e plasmaferese está atualmente sendo usada. Os métodos de terapia específica são mostrados em caso de grave (avaliação da gravidade norte-americana do déficit motor de 4 e 5 pontos) e os moderados (2-3 pontos) do curso da doença. A eficácia de ambos os métodos é aproximadamente a mesma, sua conduta simultânea é impraticável. O método de tratamento é escolhido individualmente, levando em consideração a disponibilidade, possíveis contra-indicações, etc.

• A plasmaférese é um método eficaz de tratamento da síndrome de Guillain-Barre, que reduz significativamente a gravidade da paresia, a duração da ventilação mecânica e melhora o desfecho funcional. Normalmente, 4-6 operações são realizadas em intervalos de um dia; O volume de plasma de substituição em uma operação deve ser de pelo menos 40 ml / kg. À medida que os meios de substituição utilizam solução a 0,9% de cloreto de sódio, reopoliglucina, solução de albumina. A plasmeférese é relativamente contra-indicada na insuficiência hepática, patologia cardiovascular grave, distúrbios da coagulação sanguínea e infecções. Possíveis complicações - distúrbios hemodinâmicos (queda da pressão arterial), reações alérgicas, distúrbios eletrolíticos, distúrbios hemorrágicos, desenvolvimento de hemólise. Todos eles são observados raramente.
• A classe de imunoglobulina G é administrada por via intravenosa a uma dose de 0,4 g / kg, uma vez ao dia durante 5 dias. O tratamento com imunoglobulina, como a plasmaferese, reduz a duração da ventilação e melhora o resultado funcional. Os efeitos colaterais mais comuns são dores de cabeça e dores musculares, febre, náuseas; a sua gravidade pode ser reduzida reduzindo a taxa de infusão. Efeitos secundários graves, como tromboembolismo, meningite asséptica, hemólise, insuficiência renal aguda, etc., são muito raros. A imunoglobulina humana normal está contra-indicada na deficiência de IgA congênita e a presença na anamnese de reações anafiláticas a preparações de imunoglobulina.

Tratamento sintomático da síndrome de Guillain-Barre

• Terapia de infusão para a correção de violações do ácido-base, balanço de água-eletrólito, hipotensão arterial grave.
• Com hipertensão arterial grave persistente, são prescritos medicamentos anti-hipertensivos (beta-adrenoblockers ou bloqueadores lentos de canais de cálcio).
• Com taquicardia severa prescrevem beta-adrenoblockers (propranolol), com bradicardia - atropina.
• Com o desenvolvimento de infecções intercorrentes, é necessária a terapia com antibióticos (são utilizados medicamentos de amplo espectro, por exemplo, fluoroquinolonas).
• Para prevenir a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, a heparina de baixo peso molecular é administrada em doses profiláticas duas vezes ao dia).
• Para a dor de origem nociceptiva (muscular, mecânica), o paracetamol ou os AINEs são recomendados, no caso da dor neuropática, as drogas de escolha são gabapentina, carbamazepina, pregabalina.

Tratamento operatório da síndrome de Guillain-Barre

Se for necessária uma ventilação prolongada (mais de 7-10 dias), é recomendável a traqueostomia. Em distúrbios bulbares graves e prolongados, a gastrostomia pode ser necessária.

Princípios gerais de tratamento da síndrome de Guillain-Barre

O tratamento das manifestações agudas e de rápido crescimento da síndrome de Guillain-Barre requer manutenção na unidade de terapia intensiva, bem como o impacto nos mecanismos imunológicos do desenvolvimento da doença. Pacientes com síndrome de Guillain-Barre devem ser hospitalizados para monitoramento cuidadoso do estado de respiração e funções autonômicas. Quanto maior a paralisia aumenta, maior será a probabilidade de uma ventilação artificial ser necessária. No período de sintomas crescentes, exame neurológico regular, avaliação da capacidade vital dos pulmões, é necessária a manutenção da permeabilidade das vias aéreas com sucção regular do muco. Em um estágio inicial da doença, o alerta constante é necessário, porque mesmo na ausência de violações óbvias das funções respiratórias e bulbar, uma pequena aspiração pode aumentar significativamente a disfunção vegetativa e provocar falha respiratória.

A melhora no prognóstico e redução da mortalidade na síndrome de Guillain-Barre, alcançada nos últimos anos, é explicada principalmente pela hospitalização precoce de pacientes em unidades de terapia intensiva. As indicações para a transferência de um paciente para a unidade de terapia intensiva e a consideração da questão da intubação podem ser uma diminuição da capacidade vital dos pulmões abaixo de 20 ml / kg e dificuldades na remoção de secreções do trato respiratório. O propósito da tradução precoce é evitar a intubação urgente em condições de insuficiência respiratória grave com flutuações repentinas na pressão arterial e freqüência cardíaca, que podem desencadear disfunção ou infarto do miocárdio. Uma das tarefas mais importantes da terapia de manutenção é a prevenção e o tratamento atempado das infecções pulmonares e urinárias, bem como a prevenção da trombose venosa profunda e tromboembolismo da artéria pulmonar subsequente por administração subcutânea de heparina (5000 unidades 2 vezes ao dia). Também é necessário monitorar a nutrição e a função do intestino. Como a disfunção autonômica tem um efeito significativo na mortalidade, é necessário monitorar continuamente a atividade cardíaca e a pressão arterial.

Um dos aspectos importantes da ajuda de pacientes com síndrome de Guillain-Barre na unidade de terapia intensiva, que, no entanto, nem sempre é levado em consideração, é a correção de uma ansiedade pronunciada, causada pela imobilização completa do paciente em um contexto de inteligência reservada. A este respeito, o apoio psicológico é importante. Os pacientes precisam explicar a essência da doença, as características do curso, incluindo a possibilidade de progressão, familiarizar-se com os métodos de tratamento em vários estágios. É importante para eles explicar que a probabilidade de recuperação completa é muito alta, mesmo que por algum tempo eles fiquem em ventilação artificial. O estabelecimento de contato com a ajuda dos movimentos oculares reduz o sentimento de isolamento do mundo que surge nos pacientes. Na nossa experiência, a administração de 0,5 mg de lorazepam a cada 4 a 6 horas é efetiva nas alucinações da noite. Também é possível administrar 0,5 mg de risperidona ou 0,25 mg de olanzapina.

A prática do tratamento da síndrome de Guillain-Barre sofreu mudanças significativas ao longo da última década. Por exemplo, a eficácia da plasmaferese foi comprovada. Embora o mecanismo de sua ação permaneça desconhecido, acredita-se que pode ser associado à excreção de anticorpos, citocinas, complementos e outros mediadores da reação imune-inflamatória. Num estudo aberto, multicêntrico, norte-americano, comparando os resultados da doença com a plasmaférese e na ausência de tratamento específico, demonstrou-se que a realização de plasmaférese por cinco dias consecutivos reduz o tempo de internação e leva a uma melhor melhora do que no grupo controle. O tratamento foi mais eficaz se ele começou na primeira semana da doença. Resultados similares foram obtidos pelo Grupo Cooperativo francês, que realizou um estudo randomizado multicêntrico e mostrou que quatro sessões de plasmaferese levaram a uma recuperação mais rápida em 220 pacientes incluídos no estudo (French Cooperative Group, 1987). Um estudo desses mesmos pacientes um ano depois mostrou que a recuperação completa da força muscular foi observada em 71% dos pacientes submetidos à plasmaférese e apenas a 52% dos pacientes no grupo controle (French Cooperative Group, 1992). O próximo estudo comparou a eficácia de um número diferente de sessões de plasmaferese em 556 pacientes com síndrome de Guillain-Barre com diferentes sintomas (French Cooperative Group, 1997). Em pacientes com sintomas leves, submetidos a duas sessões de plasmaferese, a recuperação foi mais significativa do que em pacientes cujo regime de tratamento não inclui plasmaferese. Em pacientes com sintomatologia moderada, quatro sessões de plasmaferese foram mais efetivas do que duas sessões de plasmaferese. Ao mesmo tempo, seis sessões de plasmaferese não foram mais eficazes do que quatro sessões em pacientes com sintomas moderados e graves. Atualmente, a maioria dos centros especializados no tratamento da síndrome de Guillain-Barre continua a usar cinco a seis sessões, que são realizadas por 8-10 dias, para evitar o estresse associado à conduta diária deste procedimento. A transfusão de troca é realizada usando um cateter Shili. A plasmaférese também é eficaz em crianças com síndrome de Guillain-Barre, acelerando o processo de restauração da capacidade de se mover de forma independente. Embora a plasmaferese seja um procedimento relativamente seguro, sua conduta na síndrome de Guillain-Barre requer extrema cautela devido aos perigos da disfunção autonômica em pacientes e sua propensão para desenvolver infecções.

A administração intravenosa de altas doses de imunoglobulina também é reconhecida como um tratamento eficaz para a síndrome de Guillain-Barre, que pode reduzir significativamente a duração e a gravidade da doença. Como no caso da plasmaférese, o mecanismo da ação terapêutica da imunoglobulina permanece obscuro. Acredita-se que isso pode eliminar o custo de anticorpos patogénicos de anticorpos anti-idiotípicos, componente de anticorpo Fc-bloqueadores para células alvo, e para inibir a deposição de complemento, os complexos imunes dissolver, enfraquecer a função de linfócitos, romper ou interferir com a produção de funções citocinas. A imunoglobulina é prescrita em uma dose total de 2 g / kg, que é administrada por 2-5 dias. Em um estudo randomizado comparando o efeito da imunoglobulina e da plasmaferese, verificou-se que, com o uso da plasmaferese, uma melhora média ocorre após 41 dias e com o uso de imunoglobulina - após 27 dias. Além disso, os pacientes que receberam uma imunoglobulina mostraram significativamente menos complicações e, em menor grau, exigiram ventilação artificial. O principal fator prognóstico adverso foi a idade avançada. Um estudo multicêntrico randomizado subsequente de plasmaférese e imunoglobulina em 383 pacientes que receberam essas terapias nas primeiras 2 semanas após o início dos sintomas mostrou que ambos os métodos têm eficácia comparável, mas sua combinação não possui vantagens significativas antes de aplicar cada método separadamente.

A introdução de imunoglobulina numa dose de 2 g / kg durante 2 dias revelou-se um método eficaz e seguro de tratamento em crianças com síndrome grave de Guillain-Barre. Os efeitos secundários foram leves e raramente observados. Parte dos pacientes, especialmente aqueles que sofrem de enxaqueca, teve dor de cabeça, que às vezes foi acompanhada de meningite asséptica com pleocitose no líquido cefalorraquidiano. Às vezes, foram observados calafrios, febre e mialgia, bem como disfunção renal aguda com desenvolvimento de insuficiência renal. Quando uma imunoglobulina é administrada, é possível uma reação anafilática, especialmente em pessoas com deficiência de imunoglobulina A. A principal desvantagem da imunoglobulina e da plasmaferese é um alto custo. No entanto, é claramente superado pela eficácia desses tratamentos, o que é evidente mesmo na era atual, o que faz contagem de dinheiro.

Como mostrado, duplo-cego, controlado com placebo, estudo multicêntrico em 242 pacientes com síndrome de Guillain-Barre, a administração intravenosa de doses elevadas de corticosteróides (metilprednisolona, 500 mg por dia durante 5 dias) não afectou nenhum dos indicadores avaliada de acordo com a síndrome de Guillain Barre, bem como a probabilidade de sua recorrência. Em um estudo aberto subseqüente em que 25 pacientes com síndrome de Guillain-Barré foram tratados com imunoglobulina iv (0,4 g / kg / dia durante 5 dias) e metilprednisolona (500 mg / dia por 5 dias), o efeito foi comparado com dados de controle obtidos anteriormente com o uso de uma imunoglobulina. Quando a combinação de imunoglobulina e metilprednisolona recuperação foi melhor, com 76% dos pacientes no final da quarta semana foi uma melhoria em pelo menos um nível funcional - no grupo de controlo semelhante para o grau de recuperação observado em apenas 53% dos pacientes. Isso pode indicar que os corticosteróides ainda podem desempenhar um papel no tratamento da síndrome de Guillain-Barre. A fim de esclarecer esta questão e determinar se uma melhora significativa no resultado da doença é observada, se os corticosteróides administrados por via intravenosa forem adicionados à plasmaférese ou à imunoglobulina, são necessários ensaios clínicos randomizados.

Gerenciamento adicional

Após o final do período agudo, são necessárias medidas complexas de reabilitação, cujo plano é individualmente determinado dependendo da gravidade dos sintomas residuais (terapia de exercícios, massagem, etc., enquanto os procedimentos térmicos são contra-indicados!).

Os pacientes que sofreram síndrome de Guillain-Barre devem ser informados sobre a necessidade de observar um regime de proteção durante pelo menos 6-12 meses após o término da doença. As sobrecargas físicas, sobreaquecimento, hipotermia, insolação excessiva e ingestão de álcool são inadmissíveis. Também durante este período, deve-se abster-se de vacinar.

Previsão

A mortalidade na síndrome de Guillain-Barre é de 5% em média. A causa da morte pode ser insuficiência respiratória, também é possível um desfecho fatal devido a pneumonia por aspiração, sepse e outras infecções, tromboembolismo da artéria pulmonar. A letalidade aumenta significativamente com a idade: em crianças menores de 15 anos não excede 0,7%, enquanto em pessoas com mais de 65 anos atinge 8,6%. Outros fatores prognósticos desfavoráveis para recuperação completa incluem um período prolongado (mais de 1 mês) de ventilação, a presença de doenças pulmonares anteriores.

Na maioria dos pacientes (85%), a recuperação funcional completa é observada por 6 a 12 meses. Os sintomas residuais residuais persistem em aproximadamente 7-15% dos casos. Preditores de desfecho funcional desfavorável - idade acima de 60 anos, curso de evolução rápida da doença, baixa amplitude de M-resposta com estimulação no ponto distal (implicando lesão grave do axônio). A taxa de recorrência da síndrome de Guillain-Barre é de aproximadamente 3-5%.

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