Intoxicação por ácido acetilsalicílico

A intoxicação por salicilato pode causar vômitos, zumbido, confusão, hipertermia, alcalose respiratória, acidose metabólica e falência múltipla de órgãos. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e confirmado por exames laboratoriais (eletrólitos sanguíneos, gases sanguíneos, níveis de salicilato no sangue). O tratamento inclui carvão ativado, diurese alcalina e hemodiálise.

A administração aguda de mais de 150 mg/kg do medicamento pode causar intoxicação grave. Comprimidos de salicilato podem formar bezoares, prolongando a absorção e a intoxicação. A intoxicação crônica pode ocorrer vários dias após a ingestão de altas doses terapêuticas, é comum, em alguns casos não é diagnosticada e causa um quadro mais grave em comparação com a overdose aguda. A intoxicação crônica é mais comum em pacientes idosos.

A forma mais concentrada e tóxica de salicilatos é o óleo de gaultéria (salicilato de metila, um componente de alguns linimentos e soluções usados em perfumaria), cuja ingestão de <5 ml pode matar uma criança.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fisiopatologia da intoxicação por ácido acetilsalicílico

Os salicilatos interrompem a respiração celular ao interromper a cadeia de fosforilação oxidativa. Eles estimulam o centro respiratório da medula oblonga, causando alcalose respiratória primária, frequentemente não identificada em crianças pequenas. Ao mesmo tempo, e independentemente da alcalose respiratória, os salicilatos causam acidose metabólica primária. Por fim, quando os salicilatos deixam o sangue e entram nas células, onde afetam as mitocôndrias, desenvolve-se a acidose metabólica – o principal distúrbio do equilíbrio ácido-base.

A intoxicação por salicilato também leva à cetose, febre e diminuição dos níveis de glicose no cérebro, apesar da ausência de hipoglicemia sistêmica. A desidratação se desenvolve devido à perda de fluidos e eletrólitos (K, Na) pela urina, bem como ao aumento da perda de fluidos respiratórios.

Os salicilatos são ácidos fracos e atravessam as membranas celulares com relativa facilidade, sendo, portanto, mais tóxicos em pH sanguíneo baixo. Desidratação, hipertermia e uso contínuo aumentam a toxicidade dos salicilatos devido à maior distribuição do fármaco nos tecidos. A excreção de salicilatos aumenta com o aumento do pH urinário.

Sintomas de envenenamento por ácido acetilsalicílico

Na overdose aguda, os sintomas iniciais incluem náuseas, vômitos, zumbido e hiperventilação. Os sintomas tardios incluem hiperatividade, febre, confusão e convulsões. Com o tempo, podem ocorrer rabdomiólise, insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória. A hiperatividade pode progredir rapidamente para letargia; a hiperventilação (com alcalose respiratória) progride para hipoventilação (acidose respiratória e metabólica mista) e insuficiência respiratória.

Na overdose crônica, os sintomas são inespecíficos e variam amplamente. Podem incluir confusão leve, alterações no estado mental, febre, hipóxia, edema pulmonar não cardiogênico, desidratação, acidose láctica e hipotensão arterial.

Diagnóstico de intoxicação por ácido acetilsalicílico

Deve-se suspeitar de intoxicação por salicilato em pacientes com histórico de overdose aguda única ou múltiplas doses terapêuticas (especialmente na presença de febre e desidratação), em pacientes com acidose metabólica inexplicável e em pacientes idosos com alteração inexplicável do estado de consciência e febre. Em caso de suspeita de intoxicação, é necessária a determinação das concentrações plasmáticas de salicilato (coletadas pelo menos algumas horas após a ingestão), pH urinário, gases sanguíneos, eletrólitos, glicose, creatinina e ureia.

Se houver suspeita de rabdomiólise, também é necessário determinar o nível de CPK no sangue e a concentração de mioglobina na urina.

Suspeita-se de intoxicação grave por salicilato quando as concentrações plasmáticas excedem significativamente a faixa terapêutica (10-20 mg/dL), especialmente dentro de 6 horas após a intoxicação, quando a absorção do fármaco está praticamente completa, e na presença de acidemia e alterações gasométricas características de intoxicação por salicilato. Tipicamente, nas primeiras horas após a ingestão, a gasometria indica alcalose respiratória, posteriormente - acidose metabólica compensada ou acidose metabólica/alcalose respiratória mista. Em última análise, geralmente à medida que as concentrações de salicilato diminuem, o distúrbio ácido-base subjacente torna-se acidose metabólica subcompensada ou descompensada. À medida que a insuficiência respiratória se desenvolve, a gasometria indica acidose metabólica e respiratória mista, e a radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares difusos. As concentrações plasmáticas de glicose podem ser normais, elevadas ou baixas. Medições repetidas das concentrações de salicilato podem estabelecer o fato da absorção contínua; a composição gasométrica deve ser determinada simultaneamente a este estudo. Aumento da CPK sérica e da mioglobina urinária indica rabdomiólise.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamento de envenenamento por ácido acetilsalicílico

O carvão ativado deve ser administrado o mais rápido possível e, se o peristaltismo for mantido, repetido a cada 4 horas até que o carvão apareça nas fezes.

Após a correção dos distúrbios eletrolíticos e a reidratação, a diurese alcalina pode ser utilizada para aumentar o pH urinário (idealmente > 8). A diurese alcalina é indicada em pacientes com quaisquer sintomas de intoxicação e não deve ser adiada até que as concentrações de salicilato sejam determinadas. O método é seguro e aumenta exponencialmente a excreção de salicilato. Como a hipocalemia pode interferir na diurese alcalina, os pacientes recebem uma solução para infusão composta por 1 L de solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9%, 3 ampolas de NaHCO3 50 mEq, 40 mEq de KCl, a uma taxa que excede em 1,5 a 2 vezes a taxa de manutenção das infusões intravenosas. ^{As concentrações plasmáticas de K+ são monitoradas.}

Medicamentos que aumentam as concentrações urinárias de HCO (acetazolamida) devem ser evitados, pois agravam a acidose metabólica e diminuem o pH sanguíneo. Medicamentos que deprimem o centro respiratório devem ser evitados, pois podem causar hipoventilação, alcalose respiratória e diminuição do pH sanguíneo.

A hipertermia pode ser tratada com meios físicos, como resfriamento externo. Benzodiazepínicos são usados para convulsões. Em pacientes com rabdomiólise, a diurese alcalina pode prevenir a insuficiência renal.

Para acelerar a eliminação de salicilatos em pacientes com comprometimento neurológico grave, insuficiência renal ou respiratória e acidemia, apesar de outras medidas, bem como com concentrações plasmáticas muito altas de salicilato [> 100 mg/dL (> 7,25 mmol/L) em overdose aguda ou > 60 mg/dL (> 4,35 mmol/L) em overdose crônica], pode ser necessária hemodiálise.