Falha do septo atrial: sintomas, diagnóstico, tratamento

O defeito do septo atrial é uma ou mais aberturas no septo interatrial, através das quais o sangue é descarregado da esquerda para a direita, a hipertensão pulmonar e a insuficiência cardíaca se desenvolvem. Sintomas e sinais incluem intolerância ao esforço físico, dispneia, fraqueza e distúrbios do ritmo atrial. Muitas vezes, sopros sistólicos suaves são ouvidos no espaço intercostal II-III à esquerda do esterno. O diagnóstico é baseado na ecocardiografia. O tratamento do defeito do septo interatrial é cirúrgico ou através do fechamento do tubo do defeito. A profilaxia da endocardite, como regra geral, não é necessária.

O defeito do septo atrial (ASD) é de aproximadamente 6-10% na estrutura de defeitos cardíacos congênitos. A maioria dos casos são isolados e esporádicos, mas alguns fazem parte da síndrome genética (por exemplo, mutações do 5º cromossomo, síndrome de Holt-Oram).

Defeito do septo atrial podem ser classificados de localização: defeito do septo secundário [defeito na janela oval - no centro (ou central) parte do septo interatrial] defeito seio venoso (defeito na porção posterior da partição ao redor da boca da veia cava superior ou inferior), ou defeito primário [defeito na parte anterior-inferior do septo, é a forma de um defeito do eixo endocárdico (comunicação atrioventricular)].

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O que acontece se um defeito do septo atrial estiver presente?

Atrial septal defeito - defeito caracterizado pela presença de comunicação entre os átrios, através do qual há descarga de sangue da esquerda para a direita e em contraste com o defeito interventricular sob consideravelmente menor gradiente de pressão. A pressão no átrio esquerdo excede a da direita em 8-10 mm Hg. O defeito do septo atrial é 2-3 vezes mais comum em mulheres do que em homens. Dependendo da localização anatómica de defeitos do septo atrial são divididos em primário (na parte inferior do septo atrial furos AB) e (, chamados defeitos fossa geralmente centrais ovais) secundárias. Até 66%. Como resultado, shunt sobrecarga cardíaca aumenta certas gradualmente (mais lento do defeito do septo ventricular) insuficiência cardíaca progride. Longa ausência de hipertensão pulmonar em comunicação interatrial Vários fatores contribuem: nenhum efeito direto sobre os vasos sanguíneos do ventrículo pulmonar alta pressão à esquerda (durante defeitos do septo ventricular e persistência do canal arterial último transferidos diretamente para os vasos da circulação pulmonar), coração direito extensibilidade substancial, manifesto Reserve Capacity vasos do pequeno círculo de circulação sanguínea e sua baixa resistência.

Para entender as alterações hemodinâmicas no defeito do septo interatrial (e outros vícios), deve-se entender a hemodinâmica intracardíaca na norma. No defeito do septo interatrial, ocorre a primeira descarga de mão esquerda. A maioria dos pequenos defeitos do septo interatrial são espontaneamente fechados durante os primeiros anos de vida. No entanto, com grandes defeitos, o átrio direito e o volume ventricular estão sobrecarregados, a pressão na artéria pulmonar, a resistência vascular pulmonar aumenta e a hipertrofia ventricular direita se desenvolve. Mais tarde, a fibrilação atrial pode se desenvolver. Em última análise, o aumento da pressão no coração direito pode levar a uma descarga bidirecional de sangue e ao aparecimento de cianose (ver "síndrome de Eisenmenger").

Sintomas de comunicação interauricular

Na maioria dos casos, um pequeno defeito do septo interatrial é assintomático. A maioria das crianças com defeito do septo interatrial leva uma vida normal, algumas até praticam esportes. Gradualmente, com a idade, há uma maior fadiga, dispneia com esforço físico. A cianose não acontece. Se o tamanho do defeito for grande, intolerância ao esforço físico, dispneia com tensão, fraqueza e distúrbios do ritmo atrial, e às vezes uma palpitação pode ser notada. A passagem de microembolos das veias do grande círculo de sangue através do defeito do septo interatrial (embolização paradoxal), muitas vezes combinada com arritmias, pode levar ao tromboembolismo dos vasos do cérebro ou de outros órgãos. Raramente, se o defeito do septo interatrial não for diagnosticado no tempo, a síndrome de Eisenmenger se desenvolve.

Na anamnese em pacientes com defeito do septo interatrial, bronquite repetida e ocasionalmente pneumonia. Muitas vezes, as crianças dos primeiros meses e anos de vida são marcadas por um curso severo de defeito com falta de ar, taquicardia, atraso no desenvolvimento físico, hepatomegalia. Após 2-3 anos, o bem-estar pode melhorar, os sinais de insuficiência cardíaca desaparecem.

Quando a auscultação em crianças no espaço intercostal II-III, o sopro sistólico (ou o ruído de ejeção) geralmente é ouvido à esquerda, a gradação de intensidade é 2-3 / 6, a divisão do tom II sobre a artéria pulmonar (superior esquerda ao longo da borda do esterno). Com uma descarga significativa de sangue da esquerda para a direita, sons escuros diastólicos podem ser ouvidos (aumentando o fluxo sanguíneo da válvula tricúspide) ao longo da borda do esterno, no canto inferior esquerdo. Estes dados auscultativos podem não estar presentes em bebês, mesmo que haja um grande defeito. Pode haver uma pulsação epigástrica distinta (ventrículo direito).

Diagnóstico de comunicação interatrial

O diagnóstico é baseado nos achados de um exame físico do coração, radiografia do tórax e ECG, confirmado por ecocardiografia usando Dopplercardiografia colorida.

O cateterismo cardíaco geralmente não é necessário, a menos que se suspeite que há defeitos cardíacos congênitos.

Em um exame clínico, a corcunda é detectada em uma idade mais avançada em crianças com cardiomegalia, o gitter sistólico raramente é detectado, sua presença indica a possibilidade de malformação concomitante (estenose da artéria pulmonar, comunicação interventricular). O impulso apical é enfraquecido, não destruído. Os limites da sensação cardíaca relativa podem ser ampliados em ambos os sentidos, mas à custa das divisões direitas: o limite esquerdo - devido à mudança para a esquerda pelo ventrículo direito ampliado do lado esquerdo, à beira direita - à custa do átrio direito.

O principal sinal auscultivo, que permite suspeitar de um defeito do septo interauricular, é um sopro sistólico de intensidade média, não-áspero, sem condutibilidade pronunciada, com localização no segundo ao terceiro espaço intercostal à esquerda do esterno, melhor audível na ortostase. A opinião sobre a origem do ruído sistólico é uma: está associada à estenose funcional da artéria pulmonar, decorrente do aumento do fluxo sangüíneo com o anel fibroso inalterado da valva pulmonar. À medida que a pressão na artéria pulmonar aumenta, um sotaque do segundo tom aparece sobre a artéria pulmonar.

Com o desenvolvimento de uma deficiência relativa da valva tricúspide, aumenta a sobrecarga auricular e podem ocorrer distúrbios do ritmo cardíaco. O ECG é caracterizado por um desvio do eixo elétrico do coração para a direita até +90 ... + 120. Os sinais de congestionamento ventricular direito são de caráter inespecífico: o bloqueio incompleto da perna direita do Guus começa na forma de rSR no V1 principal. À medida que a pressão na artéria pulmonar aumenta e o ventrículo direito sobrecarga, a amplitude da onda R aumenta. Há também sinais de sobrecarga do átrio direito.

Este defeito não possui sinais radiográficos específicos. Há um aumento no padrão pulmonar. A alteração no tamanho do coração no roentgenograma é determinada pelo tamanho da descarga. Nas projeções oblíquas é claro que o coração é ampliado devido às câmaras certas. Quando são detectadas radiografias de tórax, cardiomegalia com dilatação do átrio direito e ventrículo direito, expansão da sombra da artéria pulmonar e intensificação do padrão pulmonar.

O ecocardiograma bidimensional transtorácico permite detectar diretamente uma quebra de eco na zona do septo interatrial. O diâmetro do defeito do septo atrial, determinado ecocardiográficamente, quase sempre difere do medido durante a cirurgia, devido ao alongamento do coração ao mover o sangue (durante a operação o coração está relaxado e esvaziado). É por isso que a medida das estruturas fixas do tecido pode ser feita com bastante precisão, e os parâmetros de mudança (diâmetro do furo ou da cavidade) estão sempre com um certo erro.

O cateterismo cardíaco e a angiocardiografia perderam seu significado no diagnóstico de uma comunicação interauricular. O uso desses métodos é aconselhável somente se for necessário medir com precisão a descarga através de um defeito ou o grau de hipertensão pulmonar (em pacientes com grupos etários mais velhos) e também o comprimento do diagnóstico de patologia concomitante (por exemplo, drenagem anormal de veias pulmonares).

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Diagnóstico diferencial de comunicação interatrial

O diagnóstico diferencial no defeito secundário do septo interatrial é realizado principalmente com sopro sistólico funcional, que é ouvido com base no coração. O último enfraquece em posição de pé, as partes direitas do coração não são ampliadas, o bloqueio incompleto da perna direita do feixe não é característico da cabeça. Muitas vezes, defeito do septo atrial tem que ser diferenciado de doenças, tais como estenose isolado da artéria pulmonar, a tríade de Fallot, drenagem venosa pulmonar anómala, defeito do septo ventricular, malformação da válvula tricúspide (Ebstein).

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Tratamento do defeito do septo atrial

A maioria dos pequenos defeitos (menos de 3 mm) são fechados espontaneamente; aproximadamente 80% dos defeitos com um diâmetro de 3-8 mm fecham espontaneamente para 18 meses. Ao mesmo tempo, não há fechamento espontâneo de defeitos do septo atrial primário e defeitos do seio venoso.

Se houver um pequeno defeito sem manifestações clínicas, a criança é observada com uma ecocardiografia anual. Uma vez que estas crianças estão em risco de embolia paradoxal, alguns centros recomendam o uso do fechamento do defeito com a ajuda do cateterismo (por exemplo, Amplatzer Septal Occluder, dispositivo Cardioseal), mesmo com um pequeno tamanho de defeito. No entanto, esses dispositivos não se aplicam se o defeito do septo atrial é defeito de sinusite primário ou venoso, uma vez que esses defeitos estão localizados ao lado de estruturas importantes.

Na presença de insuficiência cardíaca, a terapia visa reduzir a hipervolemia do pequeno círculo de circulação e aumentar o fluxo antepassado através do coração esquerdo. Atribuir diuréticos e glicosídeos cardíacos. A operação é indicada com o aumento da insuficiência cardíaca, atrasada no desenvolvimento físico, pneumonia repetida. Indicação hemodinâmica para cirurgia - a proporção do fluxo sanguíneo pulmonar e sistêmico 2: 1, o que é possível mesmo com sintomas clínicos menores. Nesta base, o defeito do septo interatrial pode ser chamado de defeito "insidioso". A correção cirúrgica tradicional consiste na sutura do defeito ou do seu plástico através do acesso à toracotomia em condições de circulação artificial. Na última década, os métodos endovasculares de fechar defeitos estão se desenvolvendo intensivamente com a ajuda de dispositivos especiais - oclusores. O procedimento é realizado através da perfuração de vasos periféricos, seguido da entrega de um "guarda-chuva" especial ou "dispositivo de botão" ao defeito. Para realizar este procedimento, há uma série de restrições anatômicas: intervenção endovascular só é possível no caso de septo atrial tamanho secundário defeito 25-40 mm, localizada suficientemente longe do seio coronário, as válvulas AV, orifícios e veias pulmonares ocos.

Os pacientes com defeitos médios e grandes (a proporção de fluxo sanguíneo pulmonar para o fluxo sangüíneo sistêmico superior a 1,5: 1) mostra o fechamento do defeito, geralmente entre as idades de 2 e 6 anos. É preferível usar o fechamento do defeito durante o cateterismo se houver características anatômicas adequadas e um diâmetro de defeito inferior a 13 mm. Em outros casos, o fechamento cirúrgico do defeito é indicado. Quando o defeito é fechado na infância, a letalidade perioperatória atinge zero e a vida é o valor médio da população. Antes do fechamento do defeito, pacientes com grandes defeitos e insuficiência cardíaca são prescritos diuréticos, digoxina e inibidores da ECA. 

Se o paciente tiver um defeito septal primário do atrial, a profilaxia endocardite deve ser realizada; A prevenção da endocardite não é indicada em defeitos secundários e defeitos no seio venoso.