Artrotomia

A exposição da articulação e a abertura de sua cavidade são realizadas cirurgicamente, sendo essa manipulação na cirurgia ortopédica e traumática definida como artrotomia, que pode ser realizada com várias abordagens cirúrgicas. [1]

Indicações para o procedimento

As indicações da artrotomia são a necessidade de qualquer operação nas articulações que requeira acesso às suas estruturas - para a eliminação cirúrgica dos problemas do paciente, em especial:

• fratura da articulação, que requer redução aberta dos fragmentos ósseos e sua fixação interna na posição correta;
• ruptura de ligamentos - para sua reconstrução;
• acúmulo de exsudato purulento na cápsula articular em doenças articulares inflamatórias. Por exemplo, artrotomia para artrite purulenta ou  sinovite de  qualquer articulação, bursite purulenta  da articulação do joelho , ombro ou cotovelo é realizada para remover o pus da cavidade articular - drenagem quando não há melhora após a artrocentese (punção intra-articular).

O amplo acesso cirúrgico à articulação é indispensável:

• na remoção de osteófitos, fragmentos de ossos e cartilagem, cistos ou tumores intra-articulares;
• quando é necessária a excisão da membrana sinovial -  sinovectomia articular , que pode ser utilizada nos casos de artrite reumatóide e reativa, osteartrose, osteocondromatose;
• nos casos de artrodese intra-articular - estabilização artificial da articulação com sua deformação ou mobilidade patológica;
• com artroplastia - restauração da mobilidade articular em pacientes com anquilose ou defeitos congênitos da articulação;
• se está prevista a instalação de implantes articulares -  artroplastia .

Preparação

Via de regra, a cirurgia articular é realizada de forma planejada, portanto todos os exames necessários são realizados na fase de identificação e apuração dos problemas que o paciente apresenta - diagnóstico clínico  das articulações  - e escolha da estratégia de tratamento. Freqüentemente, a cirurgia ortopédica torna-se inevitável na ausência do efeito da medicação e da fisioterapia. [2]

Antes de uma operação de artrotomia realizada em ambiente hospitalar, o preparo inclui necessariamente o esclarecimento do estado de uma determinada articulação, para a qual é realizada sua visualização pré-operatória: radiografia, ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Além disso, os pacientes fazem um exame de sangue geral; testes para hepatite, RW e HIV; coagulograma  e  análise clínica geral do líquido sinovial .

Uma semana antes da operação, você deve parar de tomar anticoagulantes, incluindo aqueles que contêm ácido acetilsalicílico, e a última refeição deve ser pelo menos 10-12 horas antes da operação.

Técnica artrotomia

A técnica de realização dessa manipulação cirúrgica depende do diagnóstico específico, da finalidade da intervenção e da técnica utilizada pelo cirurgião para acessar as diversas articulações, que possuem características próprias da anatomia óssea e ligamentar. [3]

Para anestesiar a operação (levando em consideração seu volume e localização), tanto a anestesia geral quanto a regional ou local são usadas.

Artrotomia do quadril

Para drenagem cirúrgica para artrite séptica da articulação do quadril ou para realização de sinovectomia em casos de  sinovite da articulação do quadril,  as abordagens padrão são utilizadas como: Artrotomia de Smith-Petersen - abordagem anterior (iliofemoral); abordagem anterolateral de Watson-Jones; abordagem póstero-lateral de Langenbeck - com uma incisão em tecidos moles da espinha ilíaca posterior superior até o trocanter maior (tubérculo no topo do fêmur - trocanter maior) e abertura da cápsula articular por uma dissecção em forma de T.

Na artroplastia total do quadril, as abordagens posterior, anterior direta e lateral direta são comuns. Por exemplo, uma artrotomia lateral direta da articulação do quadril é uma incisão que o cirurgião começa a fazer 3 cm mais perto do terço médio do trocanter maior, continua ao longo da linha do fêmur até seu tubérculo (alguns centímetros antes dele); uma incisão na pele e no tecido subcutâneo é feita até a Fascia lata (fáscia lata da coxa), que também é incisada longitudinalmente na frente da protrusão lateral do trocanter maior. Além disso, para chegar à cápsula articular, os músculos glúteos (m. Glúteo médio e m. Glúteo máximo) são expostos com sua separação por dissecção romba ao nível do trocanter maior.

Artrotomia do joelho

Dependendo do diagnóstico e da finalidade da cirurgia, a artrotomia da articulação do joelho pode ser realizada por diferentes técnicas: segundo Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Assim, a artrotomia segundo o Textor é realizada por um corte transversal de forma arqueada, que começa em um côndilo do fêmur e termina no oposto - abaixo da patela (patela), com a intersecção dos ligamentos patelares (Retinaculum patellae mediale e ligamentum patellae).

A artrotomia segundo Voino-Yasenetsky ou artrotomia pela via parapatelar lateral é realizada com duas incisões longitudinais nas laterais da patela.

No caso de ruptura do menisco, para retirada da patela, assim como na artroplastia total nos casos de  osteoartrose da articulação do joelho (gonartrose)  , utiliza-se a artrotomia parapatelar medial para acesso à articulação. Nesse caso, são feitas quatro incisões: duas longitudinais anteriores - em ambos os lados da patela, uma pelo ligamento de suporte lateral e outra longitudinal - acima da borda da parte superior da patela até o meio da borda do tubérculo medial (tubérculo medial da tíbia). [5]

Artrotomia do tornozelo

A fixação cirúrgica de uma fratura com deslocamento na área do tornozelo externo ou interno é reconhecida como o tratamento cirúrgico mais adequado que garante a biomecânica normal da articulação do tornozelo após tais lesões.

Abordagens cirúrgicas para artrotomia do tornozelo: anterior (medial) e anterolateral, lateral e posterolateral.

Com a abordagem anterior, a pele e o tecido subcutâneo são dissecados acima da articulação ao longo da linha média da perna - ao longo dos ossos tibial (os tíbia) e fíbula (os fíbula) com uma dissecção vertical da aponeurose da perna entre os tendões dos extensores longos dos dedos do pé e dedão - com o isolamento e proteção dos ramos do nervo fibular (cutâneo e profundo), bem como dos vasos do dorso do pé. A incisão pode ser feita medialmente ao tendão do músculo tibial anterior com sua abdução lateral (junto com o feixe neurovascular). Em seguida, a cápsula articular é incisada e a articulação é exposta.

A artrotomia lateral da articulação do tornozelo é realizada por uma incisão na frente ou atrás da borda lateral da fíbula com sua continuação entre os músculos da perna - m. Peroneus tertius (fibular) e m. Fibular longo (fíbula longa).

Artrotomia com acesso posterior - através de uma incisão ao longo da borda póstero-lateral do tendão do calcâneo (Aquiles) até o ponto de sua fixação ao calcâneo; duas incisões longitudinais também podem ser feitas - em ambos os lados do tendão de Aquiles. A aplicação desta técnica dá ao cirurgião acesso à extremidade distal da tíbia, ao tornozelo posterior, à extremidade posterior do tálus e à articulação talocalcânea.

Artrotomia do ombro

A abertura da cavidade articular para drenagem, de acordo com a experiência clínica, é um método mais eficaz de tratamento da artrite séptica da articulação do ombro, e a artrotomia também é usada nos casos de luxação crônica ou  habitual do ombro .

A artrotomia anterior da articulação do ombro (de acordo com Langenbeck) ou abordagem deltopeitoral é realizada por uma incisão, que começa na superfície anterior da extremidade lateral da escápula (acrômio), desce cerca de 8 cm ao longo da borda anterior do meio feixe do músculo deltóide do ombro (m. Deltóide) - com dissecção da fáscia (para o tendão articular) e divisão do músculo por dissecção romba. A bursa é exposta após o alongamento das fibras musculares e a dissecção do caput longum (cabeça longa) do bíceps braquial que passa pela articulação do ombro.

O acesso à articulação do ombro pode ser anterolateral, quando a incisão também começa no acrômio, mas desce pela borda interna do bíceps braquial - ao longo de seu sulco medial (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomia de cotovelo

Durante a artrotomia da articulação do cotovelo pela técnica de Langenbeck, os tecidos moles do dorso da articulação são cortados longitudinalmente - do terço inferior do úmero (úmero) ao terço superior do antebraço; o processo da ulna (olécrano) é seccionado e o epicôndilo medial do úmero é cortado.

A artrotomia pode ser realizada por dissecção entre o músculo posterior do antebraço - o extensor ulnar do carpo (m. Extensor ulnar do carpo) - e o músculo ulnar (m. Anconeus). A incisão é feita ao longo de uma linha que conecta o epicôndilo lateral do úmero e a borda entre o terço proximal e médio da ulna (ulna). A incisão é esticada e a fáscia comum do extensor do punho é cortada; o tendão da parte superior do músculo ulnar é exposto, a origem do extensor ulnar do punho é desconectada do epicôndilo lateral e os músculos são puxados para trás para expor a superfície anterolateral da cápsula articular. É incisado ao longo da borda anterior do ligamento colateral colateral do cotovelo (colateral radial) - do epicôndilo lateral ao ligamento anular do osso radial.

Contra-indicações para o procedimento

Existem contra-indicações para a realização de artrotomia, tais como:

• doenças infecciosas e inflamatórias agudas com febre;
• exacerbação de doenças crônicas;
• infecções dos tecidos ao redor da articulação;
• trombocitopenia e diminuição da coagulação do sangue;
• insuficiência cardíaca e pulmonar grave;
• tromboflebite venosa profunda - com intervenções nas articulações das extremidades inferiores.

Consequências após o procedimento

As consequências desta operação incluem:

• desenvolvimento de inflamação da concha interna da bolsa articular - sinovite;
• a formação de coágulos sanguíneos nas veias das extremidades inferiores;
• formação gradual de ossificados nos tecidos moles adjacentes à articulação operada;
• necrose da pele devido à deterioração do suprimento de sangue na área da cirurgia;
• atrofia do tecido muscular;
• contraturas articulares e limitação de sua mobilidade devido a aderências fibrosas e cicatrizes.

Com a artrotomia da articulação do joelho, existe o risco de lesão dos ramos do nervo fibular comum e ramos poplíteos do nervo safeno com o desenvolvimento de um tumor pós-operatório - neuroma. Além disso, durante esta operação - devido ao alongamento muito forte da cápsula articular e dos tecidos circundantes - é possível que o tendão patelar saia da tíbia. [6]

Complicações após o procedimento

Como acontece com qualquer procedimento cirúrgico, pode haver complicações após a artrotomia, incluindo:

• infecção de ferida cirúrgica com desenvolvimento de processo inflamatório;
• uma reação alérgica à anestesia;
• dor prolongada ou persistente ao redor da articulação.

As complicações após a artrotomia podem ser na forma de hematoma dos tecidos periarticulares, podendo também estar associadas a danos nos vasos sanguíneos (com hemorragia) ou ramos nervosos. Por exemplo, como resultado da exposição da articulação do ombro, existe o risco de alteração da artéria braquial circunflexa posterior ou dos nervos - supraescapular ou axilar. [7]

Cuide após o procedimento

Após a artrotomia, os cuidados consistem em imobilizar a articulação operada (durante a cirurgia no ombro ou cotovelo é possível utilizar órtese imobilizadora), tratamento antisséptico das suturas pós-operatórias, prescrever antibacterianos, antiinflamatórios, analgésicos, trombolíticos e descongestionantes.

A duração da imobilização depende do diagnóstico inicial e da extensão da operação. [8]

A reabilitação após a artrotomia é um processo bastante demorado, com exercícios fisioterapêuticos obrigatórios e vários procedimentos fisioterapêuticos. O grau em que a articulação é restaurada à sua amplitude normal de movimento varia com a condição de cada paciente.