Endoprotéticos das articulações

Endopróteses das articulações são considerados um dos métodos mais eficazes de tratamento cirúrgico de pacientes com doenças reumatológicas. Esta operação tornou-se parte integrante do tratamento restaurativo de pacientes com patologia reumática e lesões musculoesqueléticas, uma vez que não só permite parar a síndrome da dor, mas também retorna a atividade funcional, melhora a qualidade de vida.

A urgência deste método de tratamento cirúrgico é devido à freqüência e natureza do dano articular. Mais de 60% dos pacientes com doenças reumáticas estão envolvidos no processo de articulação dos membros inferiores. A evidência clínica ou radiográfica da falência do quadril é encontrada em 36% dos pacientes com artrite reumatóide e a idade média dos pacientes no momento da cirurgia é de 42 anos. Também são necessárias endoprosthetics das articulações para 5-10% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico se desenvolverem necrose asséptica da cabeça femoral, mais frequentemente bilateral. Este processo ocorre, como regra, em uma idade jovem, acompanhada de síndrome de dor severa, restrição de movimento e atividade funcional diminuída.

Nos Estados Unidos, a artrite reumatóide juvenil é diagnosticada todos os anos em 100.000 crianças, enquanto a articulação do quadril é afetada, de acordo com vários autores, em 30-60% desses pacientes. A diminuição da atividade funcional resultante dessa patologia leva a sérios problemas psicoemocionais em crianças e adolescentes devido ao isolamento forçado e à dependência de ajuda externa.

Em conexão com isso, RH, como artrite reumatóide, artrite crônica juvenil, LES, espondilite anquilosante. Ocupe uma posição de liderança entre as indicações para a substituição das articulações.

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Indicações para o procedimento

Qual é a substituição da endoprótese para articulações?

O objetivo da artroplastia é restaurar a função do membro afetado. Isto é conseguido eliminando a síndrome da dor e aumentando o volume de movimentos. Restaurando o estado funcional do paciente, realize o objetivo principal das articulações de artroplastia - melhore a qualidade de vida. Isto é especialmente verdadeiro em pacientes com AR, LES, artrite crônica juvenil, uma vez que a maioria deles é jovem em idade activa, para quem o retorno a uma vida ativa é a chave para um tratamento bem-sucedido.

Indicações para artroplastia de articulações

Ao determinar as indicações e contra-indicação para a operação da artroplastia, os seguintes fatores devem ser avaliados:

• intensidade de dor nas articulações:
• grau de severidade dos transtornos funcionais;
• mudanças no estudo de raios-X;
• informações sobre o paciente (idade, natureza sexual do tratamento cirúrgico anterior, estado somático).

Ao determinar as táticas de tratamento, o estágio crucial é o estágio do processo patológico. O principal sinal clínico de envolvimento das superfícies articulares é a gravidade da dor. Nesse caso, a dor é acompanhada pelos distúrbios funcionais correspondentes e sinais radiológicos, que são mais pronunciados nos estágios finais da doença. Muitas vezes, ao examinar os pacientes, a discrepância entre o quadro clínico e a gravidade das alterações radiológicas é revelada. Neste caso, justificar a necessidade de uma operação é muito mais difícil. Nessa situação, a intensidade da dor é considerada o principal critério para a determinação de indícios de artroplastia. No entanto, com a AR, a intensificação da dor pode indicar uma exacerbação da doença. Tudo isso requer um exame abrangente de pacientes em um departamento especializado, e a intervenção cirúrgica deve ser realizada na fase de remissão.

A violação das funções dos membros devido à derrota das superfícies articulares, juntamente com a gravidade da dor, é considerada uma das principais indicações para a artroplastia das articulações. A este respeito, importantes sistemas de avaliação quantitativa do estado, permitindo que você forneça alterações em pontos.

Um dos sistemas mais comuns para avaliar as funções das estruturas do quadril é o sistema de avaliação Harris. Quando o número de pontos é inferior a 70, a substituição do quadril com uma endoprótese é mostrada.

O sistema mais comum para avaliar a condição do joelho é o sistema descrito por Insall, que inclui uma característica da síndrome da dor e indicadores ambulantes. Além disso, são avaliadas as funções das superfícies articulares mais afetadas, o grau de deformidade do membro. Note-se que esses métodos permitem não só avaliar as funções antes da operação, mas também os resultados da artroplastia no pós-operatório precoce e tardio, bem como a dinâmica de recuperação e estabilização da função músculo-esquelética.

Além disso, existem outras abordagens e métodos que permitem dar uma avaliação quantitativa do estado do sistema músculo-esquelético. A este respeito, para obter uma avaliação mais versátil das funções, é desejável usar várias abordagens.

Atualmente, a idade do paciente não é considerada um critério que determina a possibilidade de substituição das articulações. Mais importante é a avaliação do estado somático do paciente, sua atividade, estilo de vida, necessidades, desejo de levar uma vida ativa.

Assim, é possível destacar as seguintes indicações para a artroplastia das articulações.

• A síndrome dolorosa expressa à violação de funções de finito em uma ineficiência de tratamento conservador e revelação de alterações radiológicas.
• Estágio radiográfico de osteoartrose III-IV.
• Lesão do quadril ou joelho na artrite reumatóide, artrite crônica juvenil, AS e outras doenças reumáticas com alterações radiológicas e destrutivas ósseas.
• Necrose asséptica da cabeça do fêmur com deformação progressiva da cabeça.
• Necrose asséptica dos côndilos da tíbia ou do fêmur com deformidade progressiva do valgo ou do varo.
• Alterações na articulação do quadril com sinais radiográficos de protrusão do fundo do acetábulo.
• Clinicamente revelou o encurtamento dos membros no lado das superfícies das articulações afetadas em combinação com alterações radiológicas.
• Contração, causada por mudanças destrutivas de raios-x detectáveis.
• Anquilose fibrosa e óssea.
• Alterações pós-traumáticas, causando a violação da função de suporte e o desenvolvimento da síndrome da dor.

Indicações para endoprotesis de articulações metacarpofalangangais são:

• dor na articulação, que não é passível de tratamento conservador;
• deformação na articulação metacarpofalângica:
• subluxação ou deslocação de falanges proximais;
• Desvio de Ulnar, que persiste com extensão ativa;
• identificação de segundo e mais grau de degradação de Larsen durante o exame de raios-X;
• a formação de contratura ou ankylosis em uma posição funcionalmente desfavorável;
• Arco de movimentos funcionalmente não lucrativo (arco de movimento);
• aspecto insatisfatório da escova.

Preparação

Como vou me preparar para a artroplastia?

Com a preparação pré-operatória e o manejo pós-operatório de pacientes com doenças reumatológicas, os ortopedistas apresentam uma série de problemas associados a:

• manifestações sistêmicas da doença subjacente;
• recepção de BPO;
• dificuldades de anestesia;
• dificuldades técnicas:
• osteoporose concomitante;
• derrota simultânea de muitas superfícies articulares.

Uma das manifestações sistêmicas das doenças reumáticas é a anemia. Além disso, mesmo o tratamento de longo prazo no período pré-operatório às vezes não dá resultados tangíveis. Uma condição indispensável para a substituição das articulações é a transfusão durante e após a operação de uma quantidade adequada de massa plasmática e eritrocitária, bem como a reinfusão do próprio sangue.

Em pacientes com artrite reumatóide, os distúrbios cardiovasculares são mais freqüentes do que nos pacientes com osteoartrite. A este respeito, a artrite reumatóide requer um exame mais aprofundado do sistema cardiovascular para determinar o risco operacional e realizar uma preparação pré-operatória adequada.

Ao planejar a intervenção cirúrgica, é necessário levar em consideração as medicações tomadas pelo paciente. Não há provas convincentes dos efeitos negativos do DMARD, como metotrexato, leflunomida, inibidores de TNF-a, no pós-operatório. No entanto, devido à toxicidade dessas drogas e também para reduzir o risco de desenvolver complicações infecciosas, na maioria dos casos, são canceladas 1 semana antes da operação e durante todo o período de cicatrização de feridas.

Com a admissão a longo prazo de glucocorticosteróides, a atrofia do córtex adrenal é observada, portanto, esses pacientes precisam de monitoramento cuidadoso durante a operação e no pós-operatório precoce. Se necessário, a pulsoterapia é realizada.

As dificuldades na condução da anestesia estão associadas às peculiaridades do curso das doenças reumatológicas. Por exemplo, com artrite reumatóide juvenil, a lesão das articulações mandibulares em combinação com micrognatia pode complicar significativamente a intubação e dificultar a recuperação da respiração após a intubação. A coluna cervical com artrite reumatóide é afetada em 30-40% dos casos. Normalmente, o processo é assintomático, mas devido à rigidez da coluna cervical, muitas vezes há dificuldades com a intubação. Em pacientes com instabilidade C1-C2 na manipulação do pescoço durante a intubação, existe o perigo de danos no centro respiratório. Quando a anestesia espinhal é realizada, podem surgir dificuldades em relação à lesão da coluna vertebral, ossificação dos ligamentos vertebrais, por exemplo, em pacientes com espondilite anquilosante.

Dada a multiplicidade do dano da superfície articular em doenças reumatológicas, um exame minucioso do sistema músculo-esquelético e condição funcional é considerado muito importante para determinar a capacidade do paciente de usar suporte adicional no pós-operatório. Se as articulações do ombro, do cotovelo ou do pulso são afetadas, os pacientes podem ter problemas ao usar muletas. Nesses casos, muitas vezes é necessário realizar operações primeiro nas articulações dos membros superiores. As superfícies articulares grandes das extremidades superiores, como o ombro e o cotovelo, são substituídas com menos frequência. Com a dor nas articulações do ombro, é necessário, na medida do possível, remover a dor para que o paciente possa usar um suporte adicional.

Em pacientes com múltiplas lesões do sistema músculo-esquelético, em geral, observa-se uma atrofia pronunciada dos músculos das extremidades superior e inferior, como resultado do próprio processo patológico, e devido à mobilidade limitada e à adinamia. Além disso, muitas vezes o tecido macio que envolve a articulação está envolvido no processo patológico. A derrota dos tecidos periarticulares leva ao fato de que a mobilidade e o volume de movimentos alcançado na articulação operada são muitas vezes inferiores aos esperados com este tipo de tratamento cirúrgico. O envolvimento de muitas superfícies articulares no processo geralmente leva ao desenvolvimento de contratações, subluxações e rigidez, o que complica a recuperação do tratamento funcional. A este respeito, é de grande importância participar na reabilitação de um metodologista experiente em fisioterapia.

Um passo essencial no planejamento pré-operacional é a avaliação de radiografias. Concentrando-se nas imagens de raios-x dos elementos articulares, selecione o tipo de endoprótese, determine o tamanho de seus elementos e planeie os estágios da intervenção cirúrgica. Além disso, o exame de raios-X junto com outros métodos, permite que você determine as indicações para o cimento ou a substituição das articulações sem cimento das articulações. Ao avaliar as ancas radiografias conjuntas tomadas em consideração o formato do canal de fémur medular do fémur, o acetábulo, o grau de saliência do fundo do acetábulo, a gravidade dos elementos displasia superfícies articulares radiografias do joelho - relacionamento dos seus componentes, o grau de degradação dos côndilos do osso, da gravidade da deformação.

Técnica Endoprotéticos das articulações

Hipoprótese do quadril

Para realizar uma intervenção cirúrgica, o paciente pode ser colocado de costas ou de lado. As variantes do acesso operacional são diferentes, mas são mais utilizadas e consideradas como as abordagens anterior e posterior mais típicas. No primeiro caso, a intervenção cirúrgica pode ser realizada colocando o paciente em ambos os lados. Ao usar o acesso traseiro do paciente, eles são colocados do seu lado.

Durante a operação, é necessária uma hemostasia cuidadosa devido à anemia como manifestação sistêmica da doença subjacente, bem como à não desejabilidade de realizar transfusões de sangue nesses pacientes.

Um passo importante na operação é o teste de ajuste do quadril e montagem da montagem da endoprótese. Neste caso, verifique a conformidade de todos os elementos da endoprótese um com o outro, sua estabilidade, a correção da orientação anatômica dos elementos em relação uns aos outros e os eixos do corpo, bem como o volume de movimentos, realizar o teste de deslocamento. Somente depois disso, realiza-se a montagem final do componente femoral e a cabeça de endoprótese.

Endoprotesis da articulação do joelho

As endoprosthetics das articulações são realizadas com um torniquete pneumático na coxa. Aplique o acesso parapatelar (externo, muitas vezes interno). Um estágio importante da operação é a remoção da sinóvia patologicamente alterada, que apoia a inflamação nas superfícies articulares e o desenvolvimento da destruição óssea. O tecido sinovial patológico preservado pode causar o desenvolvimento de instabilidade asséptica pelo componente de endoprótese.

A técnica de configuração de padrões de ressecção, a seleção subseqüente dos componentes necessários da endoprótese e sua configuração são consideradas típicas para esta operação. As diferenças são devidas às peculiaridades dos projetos de diferentes modelos e tipos de endopróteses.

É muito importante alcançar um equilíbrio do ligamento do joelho durante a operação da artroplastia. Desenvolvendo com artrite reumatóide, a deformidade de valgo leva à insuficiência do complexo de joelho ligamentar interno. A este respeito, para alcançar um bom resultado durante a operação, é necessário avaliar a condição do aparelho ligamento e seu equilíbrio completo.

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Endoprotesis de articulações metacarpofalangangais

Na artroplastia, a maioria dos pacientes usa o acesso transversal na projeção das cabeças metacarpianas. Neste caso, o mais importante na operação de endopróteses das articulações metacarpofalangangais não é a colocação dos próprios implantes, mas o complexo das intervenções nos tecidos moles que cercam a articulação. Para a eliminação da sinite, uma sinovectomia deve necessariamente ser realizada.

Em seguida, devemos avaliar a segurança da cartilagem e, se a reposição das articulações for realizada, uma falange proximal deve ser identificada. Em alguns casos, sua camada cortical traseira pode ter um defeito, que deve ser levado em consideração ao ressecar a cabeça. Normalmente, a ressecção da base falangeal não é necessária. Ao formar canais, é importante lembrar que o canal falangeal é formado primeiro, pois seu canal medular é menor que o canal metacarpiano. Isso é verdade para as articulações metacarpofalângicas II, III e V.

Também é necessário cortar as partes ulnares dos músculos interósseos posteriores com ligamentos próximos. Na articulação metacarpofalângica II, isso pode causar a rotação do dedo, portanto, se a correção do desvio ulnar pode ser realizada sem realizar este procedimento, deve-se evitar o corte desses músculos. Tal manipulação é realizada não só com artroplastia de articulações, mas também com sinovectomia, então (considerando a reserva de tempo), é possível transferir esses tendões para o lado radial do dedo adjacente. Uma vez que a deformação é causada pelo deslocamento ulnar do tendão do extensor, eles realizam sua radialização de qualquer maneira acessível ao cirurgião.

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Características operacionais

Para avaliar a eficácia da artroplastia, as articulações são utilizadas tanto como ferramentas para diagnóstico instrumental (principalmente radiografia) como para múltiplas escalas e questionários. De acordo com imagens de raios-X, pode-se avaliar a estabilidade da endoprótese, a localização correta de seus elementos, o grau de migração, a aparência e a gravidade da osteólise. A intensidade da dor é avaliada pelo próprio paciente na escala analógica visual e pelo médico ao verificar o funcionamento da articulação operada, se possível carregar o membro operado, a necessidade de suporte adicional, enquanto anda pelas escadas e para longas distâncias. Só considerando o conjunto de fatores, é possível dar uma avaliação objetiva da eficácia da operação realizada.

Após a artroplastia em pacientes com doenças reumatológicas, muitos pesquisadores observam bons resultados a longo prazo: aumento da atividade funcional e redução da dor. Foi demonstrado que, 10 anos após a artroplastia, a maioria dos pacientes não experimentou dor ou a dor foi insignificante. No entanto, acredita-se que a dor em pacientes com doenças reumáticas é o sintoma mais variável e a restauração da atividade funcional é muito pior do que em pacientes com outras patologias, devido à natureza poliarticular da lesão e à natureza sistêmica da doença reumatológica. Nessa situação, nem sempre é possível avaliar objetivamente o estado funcional de uma articulação específica.

Fatores que afetam a eficácia da artroplastia

A eficácia da artroplastia das articulações é determinada por uma série de fatores, tais como:

• estado somático do paciente:
• atividade da doença e gravidade de distúrbios sistêmicos;
• número de superfícies articulares afetadas;
• o estágio de derrota da articulação operada, o grau de destruição e a gravidade das alterações nos tecidos periarticulares;
• planejamento pré-operatório e seleção de uma endoprótese;
• um programa de reabilitação adequado individualmente selecionado; qualificação de pessoal médico.

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Métodos alternativos

Métodos alternativos incluem artroplastia, osteotomia corretiva da coxa e perna, artrodese. No entanto, com o desenvolvimento de artroplastia de articulações, a melhoria dos modelos de endopróteses indicações para o uso dos métodos acima são reduzidas. Por exemplo, uma osteotomia corretiva isolado, cujo objetivo - para alterar a carga do eixo e descarga do departamento de articulação afetada, nos últimos anos cada vez mais realizar artroplastia unicompartimental e artrodese é usado é condições muito limitadas e estritas.

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Contra-indicações para o procedimento

Contra-indicações de artroplastia de articulações

As contra-indicações para artroplastia das articulações são determinadas levando em consideração o risco de complicações intra-operatórias e pós-operatórias, risco de anestesia. Tome em consideração o estado psicopedagógico do paciente, bem como a conveniência de realizar a operação em termos de maior capacidade de vida ativa.

As principais contra-indicações do tratamento cirúrgico podem ser distinguidas.

• Estado somático insatisfatório do paciente, detecção de doenças concomitantes graves, aumento significativo do risco anestésico e risco de complicações intra-operatórias ou pós-operatórias.
• Detecção de focos de infecção no lugar da intervenção cirúrgica planejada e remota.
• Distúrbios mentais que não permitem ao paciente avaliar adequadamente sua condição e seguir o regime pós-operatório.
• Múltiplas lesões de tecidos moles, que impedem a operação do membro operado e muletas de caminhada após a operação.

A última contra-indicação para o funcionamento da artroplastia não é considerada absoluta. Neste caso, é possível considerar variantes do tratamento cirúrgico passo-a-passo com uma restauração preliminar das funções de outras superfícies articulares, o que permitirá ao paciente recuperar a capacidade de suportar e usar um suporte adicional para caminhar.

Contra-indicações para endoprotesis de articulações metacarpofalangangais, além de geral (condição da pele, psique do paciente, etc.) incluem:

• superfícies articulares dislocadas com um encurtamento superior a 1 cm ou com uma pronunciada perda de osso cortical;
• estruturas articulares com deformação fixa do "pescoço do cisne" e flexão limitada na articulação interphalangal proximal;
• Destruição de tendões de extensores como resultado de trauma ou doença subjacente.

Deve notar-se que as contra-indicações acima são consideradas relativas (exceto os processos de pele séptica no campo de operação), isto é, A operação é possível, mas o efeito e as conseqüências são pouco previsíveis. Assim, com o desenvolvimento de anquilose fibrótica na articulação interphalangiana proximal, a artroplastia pode ser realizada, mas as funções da escova não serão, naturalmente, restauradas ao nível que se poderia esperar em pacientes com movimentos não perturbados.

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Complicações após o procedimento

Complicações após artroplastia de articulações

A complicação mais comum após a artroplastia das articulações é a aparência de instabilidade dos elementos de endoprótese. Perturbação da restauração do tecido ósseo na doença reumática, associada ao desenvolvimento de osteoporose secundária - fatores desfavoráveis na implementação de artroplastia.

Sabe-se que o desenvolvimento de osteoporose e o risco da instabilidade endoprótese com doenças reumáticas são causados, por um lado, a influência da doença subjacente, a actividade do processo inflamatório, redução da actividade física, a gravidade das perturbações funcionais, por outro lado - utilizados para tratar inflamatórios que inibem a factores locais crescimento e perturba a adaptação do osso ao estresse. A este respeito, o risco de instabilidade dos elementos de endoprótese em pacientes é aumentado. Com o desenvolvimento da instabilidade, clinicamente manifestado por dores severas, em violação do membro do membro, na maioria dos casos, há necessidade de revisão de artroplastia.

A instabilidade funcional está associada à mobilidade da endoprótese em cargas relativamente pequenas. Na revisão, a amplitude do deslocamento pode fazer de vários milímetros a várias dezenas de milímetros. Radiograficamente, a instabilidade é detectada pelo aparecimento de uma zona de branqueamento entre o implante (ou o cimento) eo osso.

Os dados sobre o desenvolvimento da instabilidade são muito variáveis. No estudo, a partir dos 6 anos após a reposição do quadril, os sinais de instabilidade do ramo X do componente acetabular foram encontrados em 26% dos casos e na parte femoral em 8%. Em outro estudo, 8 anos após a endontese com cimento, observaram-se sinais radiológicos de instabilidade em 57% dos pacientes. No entanto, as alterações detectadas radiológicas, nem sempre apresentam manifestações clínicas. Assim, em uma a trabalhar, foi demonstrado que, no período de 2 a 6 anos após a artroplastia de 30 pacientes operados nem um não foi realizada a cirurgia de revisão, apesar de pequenas áreas de reabsorção foi observado cerca de 43% e 12,8% de componentes acetabular endoprótese femorais.

Entre outras complicações, deve-se notar:

• deslocação do componente femoral após a artroplastia total do quadril (apresentada por diferentes autores, a incidência desta complicação é "cerca de 8%);
• infecção secundária (1-2% dos casos);
• as fraturas do fêmur e da tíbia são proximais e distal aos componentes das endopróteses (0,5% dos casos):
• rigidez após artroplastia no joelho (1,3-6,3% dos casos);
• mecanismo extensor de dano (1,0-2,5% dos casos).

Das complicações após a substituição da endoprótese das articulações metacarpofalangangais, além da fratura infecciosa do implante, deve-se observar o desenvolvimento da sinovite de silicone, a perda do volume de movimentos inicialmente alcançado e a recaída do desvio do ulnar.

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Cuide após o procedimento

Período pós-operatório

No pós-operatório a partir do segundo dia, os pacientes devem começar a se mover: andar com muletas com carga doseada no membro operado e participar de exercícios de fisioterapia. É necessário iniciar movimentos iniciais e passivos iniciais na articulação operada, desenvolvimento passivo de movimentos com a ajuda de dispositivos especiais. Isso é considerado uma garantia do bom trabalho subseqüente do membro.

Para o dia da descarga (mas a remoção dos pontos), o volume de movimentos no joelho deve ser de pelo menos 100, o paciente deve poder se servir completamente, caminhar pelas escadas. Após a endoprostética da articulação do quadril no pós-operatório, existem limitações temporárias nos movimentos (flexão, redução, rotação externa). Essas medidas são necessárias para a prevenção da deslocação na articulação.

O período de reabilitação após artroplastia das articulações metacarpofalânicas é de cerca de 6 semanas e inclui terapia ocupacional, exercícios com disciplinas, fisioterapia e o uso de um pneu dinâmico.