Endopróteses articulares

A endoprótese articular é considerada um dos métodos mais eficazes de tratamento cirúrgico de pacientes com doenças reumatológicas. Essa cirurgia tornou-se parte integrante do tratamento de reabilitação de pacientes com patologias reumáticas e distúrbios musculoesqueléticos, pois não apenas alivia a dor, mas também restaura a atividade funcional e melhora a qualidade de vida.

A relevância deste método de tratamento cirúrgico deve-se à frequência e à natureza das lesões articulares. Em mais de 60% dos pacientes com doenças reumáticas, as articulações dos membros inferiores são afetadas pelo processo. Sinais clínicos ou radiográficos de lesão da articulação do quadril são detectados em 36% dos pacientes com artrite reumatoide, e a idade média dos pacientes no momento da cirurgia é de 42 anos. A endoprótese articular também é necessária em 5 a 10% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico em caso de necrose asséptica da cabeça femoral, na maioria das vezes bilateral. Esse processo geralmente ocorre em idade jovem e é acompanhado por dor intensa, limitação de movimento e diminuição da atividade funcional.

Nos EUA, a artrite reumatoide juvenil é diagnosticada anualmente em 100 mil crianças, e a articulação do quadril é afetada, segundo diversos autores, em 30 a 60% desses pacientes. A diminuição da atividade funcional que ocorre com essa patologia leva a sérios problemas psicoemocionais em crianças e adolescentes devido ao isolamento forçado e à dependência de ajuda externa.

Nesse sentido, artrite reumatoide, artrite crônica juvenil, LES e espondilite anquilosante ocupam um lugar de destaque entre as indicações de endopróteses articulares.

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Indicações para o procedimento

O objetivo da endoprótese articular é restaurar as funções do membro afetado. Isso é alcançado eliminando a dor e aumentando a amplitude de movimento. Ao restaurar o estado funcional do paciente, o principal objetivo da endoprótese articular é alcançado: melhorar a qualidade de vida. Isso é especialmente importante para pacientes com AR, LES e artrite crônica juvenil, visto que a maioria deles são jovens em idade produtiva, para os quais o retorno a uma vida ativa plena é a chave para o sucesso do tratamento.

Ao determinar indicações e contraindicações para cirurgia de substituição articular, os seguintes fatores devem ser avaliados:

• intensidade da dor nas articulações:
• o grau de gravidade dos distúrbios funcionais;
• alterações nos dados do exame de raio X;
• informações sobre o paciente (idade, sexo, natureza do tratamento cirúrgico anterior, condição somática).

Ao determinar as táticas de tratamento, o estágio do processo patológico é de importância decisiva. O principal sinal clínico de dano às superfícies articulares é a intensidade da dor. Nesse caso, a dor é acompanhada por distúrbios funcionais e sinais radiográficos correspondentes, que são mais pronunciados nos estágios finais da doença. Frequentemente, ao examinar os pacientes, é encontrada uma discrepância entre o quadro clínico e a gravidade das alterações radiográficas. Nesse caso, é muito mais difícil justificar a necessidade de cirurgia. Nessa situação, o principal critério para determinar as indicações para endopróteses articulares é a intensidade da dor. No entanto, na AR, o aumento da dor pode indicar uma exacerbação da doença. Tudo isso requer um exame completo dos pacientes em um departamento especializado, e a cirurgia deve ser realizada na fase de remissão.

A disfunção dos membros devido a danos nas superfícies articulares, juntamente com a intensidade da dor, é considerada uma das principais indicações para endopróteses articulares. Nesse sentido, sistemas de avaliação quantitativa são importantes, permitindo que as alterações sejam apresentadas em pontos.

Um dos sistemas mais comuns para avaliar as funções das estruturas do quadril é o sistema de avaliação de Harris. Se a pontuação for inferior a 70, a substituição do quadril por uma endoprótese é indicada.

O sistema mais comum para avaliar a condição do joelho é o descrito por Insall, que inclui uma análise da síndrome dolorosa e parâmetros da marcha. Além disso, são avaliadas as funções das superfícies articulares mais afetadas e o grau de deformação do membro. Vale ressaltar que esses métodos permitem não apenas avaliar as funções antes da cirurgia, mas também os resultados da endoprótese articular no pós-operatório imediato e tardio, bem como a dinâmica de recuperação e estabilização da função musculoesquelética.

Além dos métodos acima, existem outras abordagens e métodos que permitem uma avaliação quantitativa do estado do sistema musculoesquelético. Nesse sentido, é aconselhável utilizar diversas abordagens para obter uma avaliação funcional mais abrangente.

Atualmente, a idade do paciente não é considerada um critério determinante para a possibilidade de endoprótese articular. Mais importante é a avaliação da condição somática do paciente, sua atividade, estilo de vida, necessidades e desejo de levar uma vida ativa.

Assim, podem ser identificadas as seguintes indicações para endopróteses articulares.

• Síndrome de dor intensa com comprometimento da função dos membros quando o tratamento conservador é ineficaz e alterações radiológicas são detectadas.
• Estágio radiográfico de osteoartrite III-IV.
• Danos ao quadril ou joelho na artrite reumatoide, artrite crônica juvenil, EA e outras doenças reumáticas com alterações ósseas destrutivas detectáveis radiologicamente.
• Necrose asséptica da cabeça femoral com progressão da deformidade da cabeça.
• Necrose asséptica dos côndilos da tíbia ou do fêmur com deformidade progressiva em valgo ou varo do membro.
• Alterações na articulação do quadril com sinais radiográficos de protrusão do assoalho do acetábulo.
• Encurtamento clinicamente detectado do membro no lado das superfícies articulares afetadas em combinação com alterações radiográficas.
• Contratura causada por alterações ósseas destrutivas detectáveis radiologicamente.
• Anquilose fibrosa e óssea.
• Alterações pós-traumáticas que causam uma interrupção da função de suporte e o desenvolvimento da síndrome dolorosa.

As indicações para endopróteses das articulações metacarpofalângicas são:

• dor nas articulações que não responde ao tratamento conservador;
• deformação na articulação metacarpofalângica:
• subluxação ou luxação das falanges proximais;
• desvio ulnar que persiste durante a extensão ativa;
• detecção de destruição de segundo grau ou superior segundo Larsen durante exame radiológico;
• formação de contratura ou anquilose em posição funcionalmente desvantajosa;
• arco de movimento funcionalmente desvantajoso;
• aparência insatisfatória do pincel.

Preparação

Durante o preparo pré-operatório e os cuidados pós-operatórios de pacientes com doenças reumatológicas, os ortopedistas enfrentam uma série de problemas relacionados a:

• manifestações sistêmicas da doença de base;
• tomando DMARDs;
• dificuldades anestesiológicas;
• dificuldades técnicas:
• osteoporose concomitante;
• danos simultâneos a muitas superfícies articulares.

Uma das manifestações sistêmicas das doenças reumáticas é a anemia. Mesmo o tratamento de longo prazo no período pré-operatório às vezes não produz resultados tangíveis. Uma condição indispensável para a endoprótese articular é a transfusão de uma quantidade adequada de plasma e hemácias durante e após a operação, bem como a reinfusão do próprio sangue.

Distúrbios cardiovasculares são mais comuns em pacientes com artrite reumatoide do que em pacientes com osteoartrite. Portanto, na artrite reumatoide, um exame mais completo do sistema cardiovascular é necessário para determinar o risco cirúrgico e realizar o preparo pré-operatório adequado.

Ao planejar uma intervenção cirúrgica, é necessário levar em consideração os medicamentos que o paciente está tomando. Não há dados convincentes sobre o impacto negativo de DMARDs, como metotrexato, leflunomida e inibidores de TNF-α, no pós-operatório. No entanto, devido à toxicidade desses medicamentos, bem como para reduzir o risco de complicações infecciosas, na maioria dos casos, eles são descontinuados 1 semana antes da cirurgia e durante todo o período de cicatrização da ferida.

Com o uso prolongado de glicocorticosteroides, observa-se atrofia do córtex adrenal, portanto, esses pacientes precisam de monitoramento cuidadoso durante a cirurgia e no pós-operatório imediato. Se necessário, é realizada pulsoterapia.

As dificuldades na anestesia estão associadas às peculiaridades do curso das doenças reumatológicas. Por exemplo, na artrite reumatoide juvenil, danos às articulações temporomandibulares em combinação com micrognatia podem complicar significativamente a intubação e dificultar o restabelecimento da respiração após a intubação. A coluna cervical é afetada em 30-40% dos casos de artrite reumatoide. Geralmente, o processo é assintomático, mas devido à rigidez da coluna cervical, frequentemente surgem dificuldades com a intubação. Em pacientes com instabilidade de C1-C2, existe o risco de danos ao centro respiratório durante manipulações com o pescoço durante a intubação. Dificuldades na realização da raquianestesia podem surgir devido a danos na coluna e ossificação dos ligamentos vertebrais, por exemplo, em pacientes com espondilite anquilosante.

Dadas as múltiplas lesões das superfícies articulares em doenças reumatológicas, um exame completo do sistema musculoesquelético e do estado funcional é considerado muito importante para determinar a capacidade do paciente de usar suporte adicional no período pós-operatório. Em caso de lesões nas articulações do ombro, cotovelo ou punho, os pacientes podem ter dificuldade para usar muletas. Nesses casos, muitas vezes é necessário realizar cirurgias nas articulações dos membros superiores primeiro. Grandes superfícies articulares dos membros superiores, como ombro e cotovelo, são menos frequentemente equipadas com próteses. Em caso de dor nas articulações do ombro, é necessário eliminá-la o máximo possível para que o paciente possa usar suporte adicional.

Pacientes com lesões múltiplas do sistema musculoesquelético geralmente apresentam atrofia acentuada dos músculos das extremidades superiores e inferiores, tanto como resultado do próprio processo patológico quanto devido à mobilidade limitada e adinamia. Além disso, os tecidos moles ao redor da articulação são frequentemente envolvidos no processo patológico. Danos aos tecidos periarticulares significam que a mobilidade e a amplitude de movimento alcançadas na articulação operada são frequentemente menores do que o esperado com este tipo de tratamento cirúrgico. O envolvimento de muitas superfícies articulares no processo frequentemente leva ao desenvolvimento de contraturas, subluxações e rigidez, o que complica a implementação do tratamento funcional restaurador. Nesse sentido, a participação de um especialista em fisioterapia experiente em reabilitação é de grande importância.

A avaliação radiográfica é considerada uma etapa necessária do planejamento pré-operatório. Com base nas imagens radiográficas dos elementos articulares, o tipo de endoprótese é selecionado, o tamanho de seus elementos é determinado e as etapas da intervenção cirúrgica são planejadas. Além disso, o exame radiográfico, juntamente com outros métodos, permite determinar as indicações para endopróteses articulares cimentadas ou não cimentadas. Ao avaliar radiografias da articulação do quadril, a forma do fêmur, o canal medular do fêmur, o acetábulo, o grau de protrusão da base do acetábulo, a gravidade da displasia dos elementos das superfícies articulares são levados em consideração, e radiografias do joelho - a relação de seus elementos, o grau de destruição óssea dos côndilos, a gravidade da deformidade.

Técnica substituição de articulações

Substituição de quadril

Para a intervenção cirúrgica, o paciente pode ser colocado de costas ou de lado. As abordagens cirúrgicas são diferentes, mas as mais utilizadas e consideradas mais típicas são as abordagens ântero-externa e posterior. No primeiro caso, a intervenção cirúrgica pode ser realizada com o paciente deitado de costas ou de lado. Na abordagem posterior, o paciente é colocado de lado.

Durante a cirurgia, é necessária uma hemostasia cuidadosa devido à anemia como manifestação sistêmica da doença de base, bem como à inconveniência de realizar transfusões de sangue nesses pacientes.

Uma etapa importante da operação é considerada a redução de teste do quadril e a montagem da unidade de endoprótese. Nesse caso, são verificadas a conformidade de todos os elementos da endoprótese entre si, sua estabilidade, a correção da orientação anatômica dos elementos em relação uns aos outros e aos eixos do corpo, bem como a amplitude de movimento, e é realizado um teste de luxação. Somente após isso é realizada a instalação final do componente femoral e da cabeça da endoprótese.

Endopróteses da articulação do joelho

A endoprótese articular é realizada com um torniquete pneumático no quadril. Utiliza-se o acesso parapatelar (externo, mais frequentemente interno). Uma etapa importante da operação é a remoção da membrana sinovial patologicamente alterada, que favorece a inflamação nas superfícies articulares e o desenvolvimento de destruição óssea. O tecido sinovial patológico preservado pode causar o desenvolvimento de instabilidade asséptica do componente da endoprótese.

A técnica de instalação dos gabaritos de ressecção, a subsequente seleção dos componentes necessários da endoprótese e sua colocação são consideradas típicas desta operação. As diferenças se devem às características de design dos diferentes modelos e tipos de endopróteses.

É muito importante alcançar o equilíbrio do aparelho ligamentar do joelho durante a cirurgia de endoprótese articular. A deformidade em valgo que se desenvolve na artrite reumatoide leva à insuficiência do complexo ligamentar interno do joelho. Nesse sentido, para obter um bom resultado durante a cirurgia, é necessário avaliar a condição do aparelho ligamentar e equilibrá-lo completamente.

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Endopróteses das articulações metacarpofalângicas

Ao realizar endopróteses articulares, a maioria dos pacientes utiliza uma abordagem transversal na projeção das cabeças dos ossos metacarpais. Ao mesmo tempo, o mais importante na operação de endopróteses das articulações metacarpofalângicas não é a colocação dos implantes em si, mas um conjunto de intervenções nos tecidos moles ao redor da articulação. Para eliminar a sinovite, a sinovectomia deve ser realizada sem falhas.

Em seguida, deve-se avaliar a integridade da cartilagem e, caso seja realizada endoprótese articular, isolar a falange proximal. Em alguns casos, sua cortical dorsal pode apresentar defeito, o que deve ser levado em consideração na ressecção da cabeça. Geralmente, a ressecção da base das falanges não é necessária. Ao se formar os canais, é importante lembrar que o canal da falange é formado primeiro, pois seu canal medular é menor que o canal metacarpal. Isso se aplica às articulações metacarpofalângicas II, III e V.

Também é necessário cortar as porções ulnares dos músculos interósseos dorsais com os ligamentos adjacentes. Na articulação metacarpofalângica II, isso pode causar rotação dos dedos; portanto, se a correção do desvio ulnar puder ser realizada sem esse procedimento, o corte desses músculos deve ser evitado. Essa manipulação é realizada não apenas durante endopróteses articulares, mas também durante sinovectomias, permitindo então (dada a reserva de tempo) a transferência desses tendões para o lado radial do dedo adjacente. Como a deformação também é causada pelo deslocamento ulnar dos tendões extensores, sua radialização é realizada por qualquer método disponível ao cirurgião.

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Características operacionais

Para avaliar a eficácia da endoprótese articular, são utilizados métodos instrumentais de diagnóstico (principalmente radiografia) e inúmeras escalas e questionários. Imagens de raios-X podem ser usadas para avaliar a dinâmica da estabilidade da endoprótese, a localização correta de seus elementos, o grau de migração, a aparência e a gravidade da osteólise. A intensidade da dor é avaliada tanto pelo próprio paciente, utilizando uma escala visual analógica, quanto pelo médico ao verificar a função da articulação operada, a possibilidade de carga no membro operado, a necessidade de suporte adicional, ao subir escadas e percorrer longas distâncias. Somente levando em consideração um conjunto de fatores é possível obter uma avaliação objetiva da eficácia da operação.

Após endopróteses articulares em pacientes com doenças reumatológicas, muitos pesquisadores observam bons resultados a longo prazo: aumento da atividade funcional e diminuição da dor. Foi demonstrado que, 10 anos após a endoprótese articular, a maioria dos pacientes não sentia dor ou a dor era insignificante. No entanto, acredita-se que a dor em pacientes com doenças reumáticas seja o sintoma mais variável, e a restauração da atividade funcional seja significativamente pior do que em pacientes com outras patologias, o que se deve à natureza poliarticular da lesão e à natureza sistêmica da doença reumatológica. Nessa situação, nem sempre é possível avaliar objetivamente o estado funcional de uma articulação específica.

Fatores que afetam a eficácia da cirurgia de substituição articular

A eficácia da substituição articular é determinada por muitos fatores, como:

• condição somática do paciente:
• atividade da doença e gravidade dos distúrbios sistêmicos;
• número de superfícies articulares afetadas;
• estágios de dano à articulação operada, o grau de sua destruição e a gravidade das alterações nos tecidos periarticulares;
• planejamento pré-operatório e seleção de endoprótese;
• programa de reabilitação adequado selecionado individualmente; qualificação do pessoal médico.

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Métodos alternativos

Métodos alternativos incluem artroplastia, osteotomia corretiva do fêmur e da tíbia e artrodese. No entanto, com o desenvolvimento das endopróteses articulares e o aprimoramento dos modelos de endoprótese, as indicações para o uso dos métodos acima estão se estreitando. Por exemplo, a osteotomia corretiva isolada, cujo objetivo é alterar o eixo de carga e aliviar a parte afetada da articulação, tem sido cada vez mais realizada nos últimos anos por endopróteses articulares unicompartimentais, e a artrodese é usada de forma muito limitada e de acordo com indicações rigorosas.

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Contra-indicações para o procedimento

As contraindicações para endopróteses articulares são determinadas levando-se em consideração o risco de complicações intraoperatórias e pós-operatórias, bem como o risco anestésico. O estado psicoemocional do paciente é levado em consideração, bem como a viabilidade da operação em termos de sua capacidade futura de levar uma vida ativa.

As seguintes principais contraindicações ao tratamento cirúrgico podem ser identificadas.

• Condição somática insatisfatória do paciente, identificação de doenças concomitantes graves que aumentam significativamente o risco anestésico e o risco de desenvolver complicações intra ou pós-operatórias.
• Detecção de focos de infecção tanto no local da intervenção cirúrgica planejada quanto em locais distantes.
• Transtornos mentais que impedem o paciente de avaliar adequadamente seu estado e seguir o regime pós-operatório.
• Múltiplas lesões de tecidos moles que impedem o paciente de usar o membro operado ou muletas para caminhar após a cirurgia.

A última contraindicação para cirurgia de endoprótese articular não é considerada absoluta. Nesse caso, é possível considerar opções de tratamento cirúrgico em estágios com restauração preliminar das funções de outras superfícies articulares, o que permitirá ao paciente recuperar a capacidade de ficar em pé e usar suporte adicional para caminhar.

As contraindicações para endopróteses das articulações metacarpofalângicas, além das gerais (condição da pele, psique do paciente, etc.), incluem:

• superfícies articulares deslocadas com encurtamento de mais de 1 cm ou com perda grave de osso cortical;
• estruturas articulares com deformidade fixa em pescoço de cisne e flexão limitada na articulação interfalângica proximal;
• destruição dos tendões extensores como resultado de lesão ou doença subjacente.

Deve-se observar que as contraindicações listadas acima são consideradas relativas (exceto para processos sépticos da pele na área da cirurgia), ou seja, a cirurgia é possível, mas os efeitos e as consequências são pouco previsíveis. Assim, com o desenvolvimento de anquilose fibrosa na articulação interfalângica proximal, a endoprótese articular pode ser realizada, mas as funções da mão, naturalmente, não serão restauradas ao nível esperado em pacientes com movimentos intactos.

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Complicações após o procedimento

A complicação mais comum após endopróteses articulares é considerada o desenvolvimento de instabilidade dos elementos da endoprótese. A violação da restauração do tecido ósseo em doenças reumáticas, associada ao desenvolvimento de osteoporose secundária, são fatores desfavoráveis durante a endoprótese articular.

Sabe-se que o desenvolvimento da osteoporose e o risco de instabilidade da endoprótese em doenças reumáticas são causados, por um lado, pela influência da doença de base, pela atividade do processo inflamatório, pela redução da atividade física, pela gravidade dos distúrbios funcionais e, por outro, pelos medicamentos utilizados no tratamento, que inibem os fatores de crescimento locais e interrompem a adaptação do osso às cargas de estresse. Nesse sentido, o risco de instabilidade dos elementos da endoprótese em pacientes aumenta. Com o desenvolvimento da instabilidade, clinicamente manifestada por dor intensa e comprometimento da capacidade de suporte do membro, na maioria dos casos há necessidade de artroplastia de revisão.

Funcionalmente, a instabilidade está associada à mobilidade da endoprótese sob cargas relativamente pequenas. Durante a revisão, a amplitude de deslocamento pode variar de alguns milímetros a algumas dezenas de milímetros. Radiologicamente, a instabilidade é detectada pelo aparecimento de uma zona de folga entre o implante (ou cimento) e o osso.

Dados sobre o desenvolvimento de instabilidade são altamente variáveis. Em um estudo, 6 anos após artroplastia de quadril, sinais radiográficos de instabilidade do componente acetabular foram detectados em 26% dos casos e instabilidade femoral em 8%. Em outro estudo, 8 anos após endopróteses cimentadas, sinais radiográficos de instabilidade foram observados em 57% dos pacientes. No entanto, alterações detectadas radiograficamente nem sempre têm manifestações clínicas. Assim, um estudo mostrou que no período de 2 a 6 anos após artroplastia articular, nenhum dos 30 pacientes operados foi submetido a cirurgias de revisão, embora pequenas zonas de reabsorção tenham sido observadas em torno de 43% dos componentes femorais e 12,8% dos acetabulares das endopróteses.

Outras complicações incluem:

• luxação do componente femoral após artroplastia total do quadril (segundo vários autores, a incidência desta complicação é de “cerca de 8%);
• infecção secundária (1-2% dos casos);
• fraturas do fêmur e da tíbia proximais e distais aos componentes das endopróteses (0,5% dos casos):
• rigidez após substituição do joelho (1,3-6,3% dos casos);
• dano ao mecanismo extensor (1,0-2,5% dos casos).

As complicações após endopróteses das articulações metacarpofalângicas incluem, além de infecções, fratura do implante, desenvolvimento de sinovite de silicone, perda da amplitude de movimento inicialmente alcançada e recidiva do desvio ulnar.

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Cuide após o procedimento

No pós-operatório, a partir do segundo dia, os pacientes devem iniciar a movimentação: caminhar com muletas com carga controlada no membro operado e realizar exercícios terapêuticos. É necessário iniciar precocemente os movimentos ativos e passivos na articulação operada, desenvolvendo-os passivamente com o auxílio de dispositivos especiais. Isso é considerado uma garantia do bom funcionamento subsequente do membro.

No dia da alta (com a remoção dos pontos), a amplitude de movimento do joelho deve ser de pelo menos 100°, e o paciente deve ser capaz de cuidar de si mesmo e subir escadas. Após a artroplastia do quadril, no pós-operatório, há restrições temporárias nos movimentos (flexão, adução, rotação externa). Essas medidas são necessárias para prevenir a luxação da articulação.

O período de reabilitação após endoprótese das articulações metacarpofalângicas é de cerca de 6 semanas e inclui terapia ocupacional, aulas com objetos, fisioterapia e uso de tala dinâmica.

Referências

Diretrizes para Artroplastia Primária do Joelho. Segunda edição, revisada e complementada, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM São Petersburgo: RR Vreden Centro Nacional de Pesquisa Médica em Traumatologia e Ortopedia, 2022.

Substituição de quadril para coxartrose. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endopróteses para lesões, lesões e doenças da articulação do quadril. Guia para médicos. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Editora Medicina, 2009

Substituição de quadril. Fundamentos e prática. Editora Geotar-Media, Zagorodniy NV, 2013