Sinovectomia articular

Se o tratamento conservador de certas doenças articulares não produzir resultados, é realizada uma operação para remover a parte danificada ou toda a membrana sinovial que reveste a cápsula articular – sinovectomia.

A remoção do tecido anormal pode reduzir os sintomas e retardar a destruição da cartilagem articular. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

Na cirurgia ortopédica, a sinovectomia é usada quando os sintomas de alteração da membrana sinovial na articulação, como dor intensa e mobilidade limitada que ameaça a incapacidade, não respondem à medicação ou à fisioterapia por pelo menos 10 a 12 meses. [ 2 ]

E as principais indicações para a retirada do tecido sinovial são a presença de:

• artrite reumatóide; [ 3 ]
• espondiloartropatias soronegativas, incluindo artrite reativa e psoriática;
• artrite séptica;
• monoartrite pós-infecciosa ou induzida por trauma;
• sinovite (incluindo infecciosa);
• tumor sinovial - sinovite vilonodular pigmentada (viloso-nodular);
• hemartrose recorrente (desenvolvimento de dano articular em pacientes com hemofilia); [ 4 ]
• forma crônica de bursite asséptica.

A sinovectomia limitada e, às vezes, total é usada em casos de recidiva de osteocondromatose sinovial primária (formação de corpos osteocondrais na membrana sinovial).

Quanto à sinovectomia na artrite reumatoide, como observam especialistas estrangeiros, este procedimento para alívio da dor em caso de lesão na articulação do joelho ou cotovelo (acompanhada de sinovite) pode ser utilizado desde que a destruição óssea ou cartilaginosa seja mínima. Mas se a cartilagem estiver gravemente danificada e a destruição da articulação progredir rapidamente, a sinovectomia não ajudará. Nesses casos, a substituição da articulação ( endoprótese ) é necessária.

Preparação

Na preparação para a sinovectomia, o cirurgião estuda o histórico médico do paciente e as imagens disponíveis da articulação afetada, realiza um exame físico e também prescreve estudos instrumentais: raio X, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética - para confirmar a doença existente, bem como a visualização detalhada de todas as estruturas ósseas e do tecido conjuntivo da articulação e dos tecidos periarticulares no momento da cirurgia.

Os exames laboratoriais padrão antes da cirurgia incluem um coagulograma – um exame de sangue para determinar o quão bem o seu sangue coagula.

Técnica sinovectomias

A técnica utilizada depende do método pelo qual a sinovectomia é realizada, e a escolha do método é determinada pela especificidade e grau de dano à articulação e sua localização.

Assim, nos membros superiores (mais frequentemente com artrite), é realizada a sinovectomia das articulações do punho, cotovelo e ombro; nos membros inferiores – sinovectomia das articulações do tornozelo, joelho e quadril (especialmente o acetábulo).

De acordo com as clínicas, a maioria dos pacientes é submetida à sinovectomia do joelho, ficando em segundo lugar a sinovectomia do cotovelo.

A cirurgia aberta (artrotomia) e a artroscópica são os dois principais métodos de remoção do tecido sinovial e ambos são realizados sob anestesia geral. [ 5 ]

Na cirurgia de ablação sinovial aberta, uma incisão é feita sobre a articulação afetada, a cápsula articular é exposta e dissecada, a membrana sinovial inflamada ou patologicamente alterada é raspada ou excisada, e o derrame é removido. Em casos de infecção óssea, a articulação é higienizada. As incisões são suturadas e um curativo é colocado sobre a articulação.

Durante a sinovectomia artroscópica, várias pequenas incisões percutâneas (portais) são feitas ao redor do perímetro da articulação usando trocartes, através dos quais um artroscópio (um tubo flexível equipado com um guia de luz e uma câmera de vídeo) e instrumentos cirúrgicos em miniatura são inseridos. Antes da remoção da membrana sinovial, uma solução estéril é injetada na cápsula articular por meio de uma cânula. O cirurgião realiza todas as manipulações enquanto observa a imagem ampliada recebida da câmera do artroscópio no monitor. No final do procedimento, todos os dispositivos cirúrgicos são removidos e um curativo é aplicado nas incisões. [ 6 ]

Os especialistas observam vantagens óbvias da técnica artroscópica (especialmente na sinovectomia da articulação do ombro e do joelho), como trauma mínimo nos tecidos periarticulares, ausência de distúrbios cinestéticos, dor pós-operatória menos pronunciada e recuperação mais rápida dos pacientes. [ 7 ]

Embora a artroscopia seja menos invasiva que a cirurgia aberta, a técnica é mais complexa e o procedimento leva mais tempo.

Contra-indicações para o procedimento

A sinovectomia não é realizada:

• para osteoartrite e osteoartrite;
• na fase aguda da inflamação articular de etiologia infecciosa;
• na presença de artrite reumatoide progressiva com alto grau de destruição articular determinado radiologicamente (osso subcondral e/ou cartilagem articular);
• em casos de instabilidade articular grave;
• em caso de anquilose.

Também estão na lista de contraindicações doenças cardíacas isquêmicas graves, gravidez e amamentação.

Consequências após o procedimento

Como a sinovectomia padrão resulta na regeneração da membrana sinovial da articulação ao longo do tempo (devido à formação de tecido conjuntivo durante a maturação dos fibroblastos), a consequência mais comum após o procedimento é uma recidiva da sinovite ou condromatose e até mesmo sua progressão – com a necessidade de uma segunda operação. [ 8 ]

De acordo com alguns dados, quase 15-20% dos pacientes submetidos à sinovectomia artroscópica da articulação do quadril apresentam recidivas de condromatose sinovial nos primeiros dois a três anos após o procedimento.

Complicações após o procedimento

As principais complicações após a sinovectomia estão associadas a uma reação negativa à anestesia, infecção e desenvolvimento de um processo inflamatório, danos aos vasos sanguíneos e sangramento, danos aos nervos e danos às superfícies dos ossos articulados. [ 9 ]

Como mostra a experiência clínica, há um alto risco de danos nos nervos durante a sinovectomia da articulação do cotovelo; durante a sinovectomia aberta da articulação do ombro, a coordenação dos músculos do ombro e da cintura escapular pode ser prejudicada; em alguns pacientes após a sinovectomia da articulação do tornozelo, devido a cicatrizes e contratura, a mobilidade do membro no tornozelo é significativamente reduzida.

Além disso, a sinovectomia aberta, mais frequentemente do que a artroscópica, leva à rigidez articular pós-operatória e à diminuição da amplitude de movimento.

Cuide após o procedimento

Os cuidados pós-operatórios e a reabilitação subsequente são realizados de acordo com as instruções e recomendações do cirurgião que realizou a operação. Em particular, no que diz respeito às restrições ao movimento articular (rotações, extensão-flexão, etc.) e à posição ideal do membro: a articulação do cotovelo é mantida em posição flexionada (com o uso de uma órtese); após a cirurgia na articulação do joelho, sua imobilização é garantida por um gesso removível, e a perna deve ser mantida ligeiramente flexionada (para o qual um apoio ou pequeno travesseiro é colocado sob o joelho). [ 10 ]

Em caso de inchaço nas articulações, aplica-se frio; em caso de dor, prescrevem-se analgésicos, usa-se heparina para prevenir coágulos sanguíneos e usam-se anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para prevenir a ossificação.

A reabilitação pós-operatória consiste na realização de um conjunto de exercícios determinados em cada caso específico por um especialista (reabilitador ou fisioterapeuta), levando em consideração o equilíbrio entre os movimentos ativos e passivos, para desenvolver a mobilidade articular e restaurar suas funções. A fisioterapia pode ser iniciada dois dias após a cirurgia e deve continuar por pelo menos dois ou até três meses. [ 11 ]

Embora o tempo total de reabilitação dependa da condição do paciente e do grau de dano articular, a dor após a sinovectomia desaparece, em média, em três a três semanas e meia; o inchaço diminui e a mobilidade articular melhora visivelmente em um mês ou um mês e meio.