Deslocação habitual do ombro: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código CID-10

S43.0. Luxação da articulação do ombro.

Epidemiologia da luxação recorrente do ombro

A frequência de luxação habitual após luxação traumática pode chegar a 60%. Em média, é de 22,4%.

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O que causa luxação recorrente do ombro?

Às vezes, luxações repetidas ocorrem sem muita força – basta abduzir e girar o ombro para fora. Por exemplo, balançar o braço para bater em uma bola, tentar atirar uma pedra, colocar as mãos atrás da cabeça, vestir-se, pentear o cabelo, etc. Periodicamente, luxações do ombro podem ocorrer durante o sono. Essas luxações são chamadas de habituais.

O desenvolvimento da luxação habitual do ombro pode ser facilitado por danos ao feixe vasculonervoso, ao lábio glenoide e a fraturas da cavidade glenoide da escápula. Porém, na maioria das vezes, a luxação habitual se desenvolve como complicação da luxação anterior traumática devido a erros artificiais: negligência ou inadequação da anestesia, métodos de redução inadequados, imobilização insuficiente ou ausente, e atividade física precoce. Como resultado, os tecidos danificados (cápsula, ligamentos e músculos ao redor da articulação) cicatrizam por tensão secundária, com a formação de cicatrizes persistentes, e surge o desequilíbrio muscular. A instabilidade da articulação do ombro se desenvolve, resultando em luxação habitual.

Sintomas de luxação habitual do ombro

As luxações se repetem e, à medida que sua frequência aumenta, a carga necessária para sua ocorrência diminui e o método para sua eliminação se torna mais simples. Como resultado, o paciente recusa atendimento médico e elimina as luxações por conta própria ou com a ajuda de terceiros. Após a redução, a dor na articulação do ombro geralmente incomoda, desaparecendo em poucas horas, às vezes em 1 a 2 dias. Observamos pacientes que tiveram 500 ou mais luxações, que ocorreram de 1 a 3 vezes ao dia. Os pacientes auto-reduzem o ombro de várias maneiras: por tração do braço saudável sobre o ombro luxado, abdução e rotação do braço luxado, tração no braço luxado, cuja mão é presa entre os joelhos do paciente, etc.

Classificação da luxação habitual do ombro

Segundo o GP Kotelnikov, a instabilidade da articulação do ombro deve ser dividida em formas compensadas e descompensadas, sendo a primeira com três estágios: manifestações clínicas subclínicas, manifestações clínicas leves e manifestações clínicas pronunciadas. Essa gradação permite uma avaliação mais precisa da condição do paciente e, com base na patogenia, a seleção do método ideal de tratamento cirúrgico e de um complexo de terapias de reabilitação subsequentes. Em particular, no estágio de manifestações subclínicas, utiliza-se o tratamento conservador, que, segundo o pesquisador, impede a transição para o próximo estágio do processo patológico.

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Diagnóstico de luxação habitual do ombro

Anamnese

Histórico de luxação traumática do ombro, após a qual as luxações começaram a recorrer sem carga adequada. O estudo retrospectivo do tratamento da lesão primária, via de regra, revela uma série de erros grosseiros.

Inspeção e exame físico

O exame externo revela atrofia dos músculos das regiões deltoide e escapular; a configuração da articulação do ombro não é alterada, mas suas funções são significativamente prejudicadas. Há uma limitação da rotação externa ativa do ombro quando este é abduzido a 90° e o antebraço é flexionado devido ao medo de luxação (sintoma de Weinstein) e rotação passiva na mesma posição e pelo mesmo motivo (sintoma de Babich). Um sintoma de Stepanov positivo é característico. É verificado da mesma forma que o sintoma de Weinstein, mas com a diferença de que o paciente é colocado no sofá de costas. Ao girar os ombros, o paciente não consegue alcançar a superfície sobre a qual está deitado com o dorso da mão afetada.

Tentar aproximar passivamente o braço do corpo com resistência ativa do paciente no lado afetado é fácil, mas no lado saudável, não (sintoma de diminuição da força do músculo deltoide). Elevar os braços para cima e, simultaneamente, desviá-los para trás revela uma limitação desses movimentos no lado afetado (sintoma da "tesoura"). Há vários outros sinais de luxação habitual do ombro, descritos em detalhes na monografia de AF Krasnov e RB Akhmedzyanov "Luxações do Ombro" (1982).

Estudos laboratoriais e instrumentais

Usando a eletromiografia, é detectada uma diminuição na excitabilidade elétrica do músculo deltoide (sintoma de Novotelnov).

Uma radiografia da articulação do ombro revela osteoporose moderada da cabeça do úmero. Às vezes, observa-se um defeito deprimido em sua superfície posterolateral, localizado atrás do ápice do tubérculo maior. O defeito é claramente visível na radiografia axial. Um defeito semelhante, porém menos pronunciado, pode ser detectado na região da borda anterolateral da cavidade glenoide da escápula.

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Tratamento da luxação habitual do ombro

Tratamento conservador da luxação habitual do ombro

Pacientes com luxação habitual do ombro precisam ser operados, pois os métodos conservadores de tratamento da luxação habitual do ombro não apresentam sucesso.

Tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro

Existem mais de 300 métodos de tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro. Todas as intervenções podem ser divididas em cinco grupos principais, sem contar os métodos com significado apenas histórico. Apresentamos esses grupos com uma ilustração de cada um (1-2 métodos que se tornaram os mais difundidos).

As operações da cápsula articular são as precursoras das intervenções para luxação habitual do ombro, durante as quais os cirurgiões extirpam o excesso da cápsula com subsequente corrugação e sutura.

Bankart (1923) observou que, na luxação habitual do ombro, a borda anteroinferior do lábio cartilaginoso é arrancada da borda óssea da cavidade glenoide da escápula e propôs o seguinte método de tratamento cirúrgico. O ápice do processo coracoide é cortado usando uma abordagem anterior e os músculos a ele ligados são trazidos para baixo, abrindo a articulação do ombro. Em seguida, a borda arrancada do lábio cartilaginoso é fixada no lugar com suturas transósseas de seda. A cápsula articular é suturada, formando uma duplicação, sobre a qual as extremidades do tendão subescapular previamente dissecado são suturadas. O ápice do processo coracoide da escápula é suturado transósseamente e, em seguida, as suturas são aplicadas à pele. A intervenção cirúrgica é completada com imobilização gessada.

A cirurgia de Putti-Platt é uma intervenção mais simples do ponto de vista técnico. O acesso à articulação é semelhante ao da cirurgia anterior, mas a dissecção do tendão e da cápsula do subescapular é feita com incisões não coincidentes, seguidas da separação dessas formações. As suturas são aplicadas com forte rotação interna do ombro, criando uma duplicação da cápsula e, na frente dela, uma duplicação do tendão do subescapular.

Em nosso país, essas operações não encontraram ampla aplicação devido às recaídas: sua frequência no primeiro caso varia de 1 a 15%, e na segunda intervenção - até 13,6%.

Cirurgias para criar ligamentos que fixam a cabeça do úmero. Este grupo de cirurgias é o mais popular e numeroso, com cerca de 110 variantes. A maioria dos cirurgiões utilizou o tendão da cabeça longa do músculo bíceps para estabilizar a articulação do ombro. No entanto, em métodos em que o tendão foi seccionado durante a criação do ligamento, observou-se um número significativo de resultados insatisfatórios. Os pesquisadores associaram isso a uma interrupção na nutrição do tendão seccionado, sua degeneração e perda de força.

AF Krasnov (1970) propôs um método para tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro que é livre dessa desvantagem. O sulco intertubercular é exposto por uma incisão anterior. O tendão da cabeça longa do músculo bíceps é isolado e levado em um suporte. Parte do tubérculo maior é recortado de dentro para fora e desviado para fora na forma de uma válvula. Um sulco vertical com extremidades ovais é formado abaixo dele, no qual o tendão da cabeça longa é transferido. A válvula óssea é colocada no lugar e fixada com suturas transósseas. Assim, o tendão localizado intraósseo posteriormente se funde intimamente com o osso circundante e forma uma semelhança do ligamento redondo do fêmur, tornando-se um dos principais componentes que previnem o ombro de luxações subsequentes.

Após a operação, é aplicado um molde de gesso por 4 semanas.

A operação foi realizada em mais de 400 pacientes, que foram observados por 25 anos, e apenas 3,3% deles apresentaram recidivas. Um estudo retrospectivo das causas das recidivas mostrou que tendões degenerativamente alterados, afinados e desgastados foram usados para criar o ligamento, os quais foram rompidos durante traumas repetidos.

Para evitar essa causa de recidiva, AF Krasnov e AK Povelikhin (1990) sugeriram o fortalecimento do tendão do bíceps. Ele é implantado em um alotendão preservado. O aloenxerto é suturado ao tendão em toda a sua extensão, e a extremidade inferior é imersa no ventre muscular do bíceps, e somente depois disso o tendão fortalecido é movido para baixo da válvula.

Cirurgias ósseas. Essas intervenções cirúrgicas envolvem a restauração de defeitos ósseos ou a criação de artroses – paradas ósseas adicionais, protrusões que limitam a mobilidade da cabeça do úmero. Um exemplo convincente desses métodos é a operação de Eden (1917) ou sua variante proposta por Andin (1968).

No primeiro caso, um enxerto autólogo é retirado da crista tibial e inserido firmemente na depressão criada na parte anterior do colo da escápula, de modo que a extremidade do osso transplantado fique de 1 a 1,5 cm acima da cavidade glenoide.

Andina fez um transplante da asa ilíaca, afiou sua extremidade inferior e o inseriu no colo da escápula. A extremidade superior, alisada, projeta-se para a frente e serve como um obstáculo ao deslocamento da cabeça do úmero.

Outro grupo de operações ósseas envolve a osteotomia rotacional subcapital, que posteriormente limita a rotação externa do ombro e reduz a possibilidade de luxação.

A desvantagem de todas as cirurgias ósseas é a limitação da função da articulação do ombro.

Cirurgias musculares envolvem a alteração do comprimento muscular e a correção de desequilíbrios musculares. Um exemplo é o procedimento de Mangusson-Stack, que envolve a transferência do músculo subescapular para a tuberosidade maior para limitar a abdução e a rotação externa do ombro. Limitar estes dois últimos movimentos em 30-40% reduz o risco de luxação do ombro, mas recidivas ainda ocorrem em 3,91% dos pacientes.

Em 1943, F. F. Andreev propôs a seguinte operação. Parte do processo coracoide com os músculos aderidos é seccionada. Esse componente ósseo-muscular é passado sob o tendão do músculo subescapular e costurado de volta ao lugar. Na modificação de Boychev, a parte externa do músculo peitoral menor também é movida. Recidivas na operação de Andreev-Boychev foram observadas em apenas 4,16% dos pacientes.

Operações combinadas são intervenções que combinam métodos de diferentes grupos. A mais famosa é a operação de V. T. Weinstein (1946).

Os tecidos moles e a cápsula da articulação do ombro são dissecados por uma incisão anterior na projeção do sulco intertubercular. O tendão da cabeça longa do bíceps braquial é isolado e deslocado para fora. O ombro é girado o máximo possível até que o tubérculo menor apareça na ferida. O músculo subescapular, que está inserido aqui, é seccionado longitudinalmente por 4 a 5 cm, a partir do tubérculo. Em seguida, o feixe superior é cruzado no tubérculo menor e o feixe inferior na extremidade da incisão longitudinal. O tendão da cabeça longa do bíceps braquial é trazido sob o coto separado do músculo subescapular que permanece no tubérculo menor e fixado com uma sutura em forma de U, e o próprio coto é suturado à extremidade superior do músculo subescapular. Após a operação, uma bandagem macia é aplicada na posição aduzida do braço por 10 a 12 dias. A taxa de recorrência, segundo diversos autores, varia de 4,65 a 27,58%.

O mesmo grupo inclui a operação de Yu. M. Sverdlov (1968), desenvolvida no Instituto Central de Traumatologia e Ortopedia NN Priorov: a tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps braquial é combinada com a criação de um ligamento autoplástico adicional que fixa a cabeça do úmero. Uma incisão anterior é feita a partir do processo coracoide ao longo da projeção do sulco intertubercular. O tendão isolado da cabeça longa do bíceps é retraído para fora. Um retalho medindo 7x2 cm é cortado com a base para cima dos tendões presos ao processo coracoide dos músculos. O defeito resultante é suturado. O retalho é costurado com categute na forma de um tubo. O ombro é retraído a 90° e girado para fora o máximo possível. A cápsula articular é aberta medialmente a partir do tubérculo menor. Um sulco longitudinal é feito no colo do úmero com um cinzel, o ligamento recém-criado é inserido nele e costurado à borda externa da cápsula articular e, abaixo, ao úmero. A lâmina interna da cápsula é costurada à externa.

O sulco intertubercular é limpo, vários pequenos orifícios são perfurados e o tendão da cabeça longa do músculo bíceps é inserido nele, sendo tracionado para baixo e fixado com suturas transósseas de seda. Abaixo, o tendão distendido é suturado em forma de duplicação e, em seguida, a ferida é suturada camada por camada. Uma bandagem gessada é aplicada por 4 semanas.

Na presença de um defeito de impressão da cabeça do úmero, a intervenção cirúrgica é realizada usando o método de RB Akhmedzyanov (1976) - autoplastia óssea do tipo "telhado de casa".

Resumindo a seção sobre tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro, acreditamos que escolher o método ideal é uma decisão difícil. A dificuldade reside no fato de que os resultados, na maioria dos casos, são avaliados com base nos dados do pesquisador (cujos resultados certamente serão melhores) e em um único teste para recidivas. Embora este seja um indicador importante, não é o único nem o principal. Por exemplo, a operação combinada de Lange – uma combinação das operações de Zhden e Megnusson-Stack – apresenta apenas 1,06% a 1,09% de recidivas. No entanto, após operações nos ossos e músculos separadamente, e especialmente em combinação (método de Lange), muitas vezes ocorre rigidez na articulação do ombro e, naturalmente, não haverá recidiva da luxação.

Também são inseguras aquelas intervenções que exigem (sem indicações especiais) a abertura da articulação do ombro.

Não refutaremos a verdade padrão de plantão de que a escolha do método deve ser individual em cada caso específico e que o método que o cirurgião domina perfeitamente é bom. Tudo isso é verdade. Mas como encontrar o método ideal para um determinado caso? Para escolher um método de tratamento cirúrgico aceitável para um paciente específico e obter resultados favoráveis, as seguintes condições são necessárias.

• Diagnóstico preciso da patologia da articulação do ombro:
  • tipo de luxação - anterior, inferior, posterior;
  • existem lesões intra-articulares - ruptura do lábio cartilaginoso, defeito de impressão da cabeça do úmero, defeito da cavidade glenoidal da escápula;
  • Há alguma lesão extra-articular (ruptura do manguito rotador)?
• O método deve ser tecnicamente simples, e a intervenção cirúrgica deve ser suave, com mínimo grau de trauma, fisiológica em relação ao aparelho ligamentar-capsular e muscular.
• O método não deve envolver a criação de restrições de movimento na articulação do ombro.
• Cumprimento dos termos e âmbito da imobilização.
• Tratamento complexo adequado durante o período de imobilização e após sua eliminação.
• Perícia trabalhista correta.

Parece-nos que o método cirúrgico de A.F. Krasnov (1970) apresenta a maioria das vantagens listadas. É tecnicamente simples, suave e altamente eficaz em termos de resultados a longo prazo. Trinta e cinco anos de observação e tratamento cirúrgico de mais de 400 pacientes demonstraram que as funções da articulação do ombro foram preservadas em todos os casos, com recidivas de apenas 3,3%.