adenotomia

A remoção do tecido linfoide nasofaríngeo hipertrofiado - adenotomia ou adenoidectomia - faz parte das operações comuns em cirurgia otorrinolaringológica e é uma das intervenções cirúrgicas mais frequentes realizadas em crianças.

Anatomia

Adenóide é um crescimento excessivo de tecido linfoide que reveste a parede posterior da nasofaringe, formando a parte superior do anel linfático de Waldeyer. [ 1 ] Identificada a partir da 6ª semana de gravidez, o suprimento sanguíneo é proveniente de ramos das artérias faciais e maxilares, bem como do tronco tireoide-pescoço. As adenoides aumentam rapidamente de tamanho na primeira infância e atingem seu tamanho máximo aos sete anos de idade e então regridem. [ 2 ] A incompatibilidade relativa entre uma almofada adenoideana aumentada e uma nasofaringe pequena na população pediátrica pode levar à obstrução coanal, resultando em respiração bucal crônica, respiração desordenada do sono e apneia obstrutiva do sono. Acredita-se que a respiração bucal crônica não tratada afete o crescimento da face média e a oclusão dos dentes, levando à fácies adenoideana. Isso se manifesta por uma boca cronicamente aberta, dentes proeminentes, palato alto e arqueado, lábio superior arrebitado e perda da prega nasolabial. [ 3 ] A obstrução da abertura da tuba auditiva combinada com a presença de aumento da carga bacteriana na adenoide é considerada como causadora da formação de biofilme envolvida na patogênese da otite média com efusão. [ 4 ], [ 5 ]

Indicações para o procedimento

A hipertrofia adenoideana (denoide nasofaríngea) - adenoides - é típica em crianças pequenas (com prevalência de até 3% na população em geral), quando as vegetações adenoides desempenham um papel importante no combate a infecções. À medida que as crianças crescem, o tecido linfático da nasofaringe torna-se menos importante: o corpo desenvolve outras defesas imunológicas.

Mas o crescimento excessivo ou hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) tem consequências negativas para as crianças: desde inflamação crônica dos seios paranasais e congestão nasal até perda auditiva e deformação dos ossos maxilofaciais – com a formação de má oclusão. Além disso, a hipertrofia dessa glândula nem sempre é passível de tratamento conservador.

E as indicações para cirurgia de remoção de adenoide incluem:

• Adenóides grau 2 em crianças;
• Adenóides grau 3 em uma criança;
• Adenoidite recorrente em crianças.

A adenotomia em crianças com adenoides de 1º grau é indicada nos casos de ausência de efeito do tratamento medicamentoso e da fisioterapia - na presença de doenças respiratórias frequentes com obstrução progressiva das vias aéreas nasais, inflamação do ouvido médio e/ou seios paranasais (indicando que as adenoides se tornaram um reservatório de bactérias patogênicas causadoras de infecções de ouvido).

Devido à involução, as vegetações adenoides geralmente são indetectáveis após os 30 anos, mas a remoção das adenoides em adultos pode ser realizada em caso de congestão nasal persistente (não relacionada a infecções virais respiratórias agudas), sinusite crônica ou otite média, e para se livrar do ronco e da apneia noturna causados pelo estreitamento das vias aéreas superiores devido à hipertrofia adenoideana. [ 6 ]

Indicações menos frequentes para adenoidectomia incluem tratamento complexo de rinossinusite, hiposmia ou anosmia e suspeita de malignidade.

Preparação

Antes da cirurgia planejada, é realizada uma rinoscopia anterior padrão, uma radiografia da nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais. Se a cirurgia sob anestesia geral for planejada, um ECG é necessário.

A lista de exames para adenotomia inclui: exames de sangue gerais e bioquímicos; coagulograma; exames de sangue para RW, hepatite e HIV; swab nasofaríngeo.

Como a adenotomia requer anestesia, com base em todos os dados e na idade do paciente, o anestesiologista decide o método de anestesia (anestesia local, anestesia geral com máscara ou intubação). Mais detalhes no material - Remoção de adenoides em crianças: qual anestesia é melhor?

A ingestão de alimentos antes da remoção da adenoide é interrompida 10 a 12 horas antes do procedimento.

Técnica adenotomias

Existe uma ampla gama de técnicas de adenoidectomia, incluindo ablação a laser, coblação, excisão endoscópica e excisão mecânica (microdebridador). Em última análise, a decisão cabe ao cirurgião responsável, visto que resultados bem-sucedidos semelhantes foram bem documentados com todas essas técnicas. [ 7 ]

O cirurgião otorrinolaringologista escolhe o melhor método (tipo) de intervenção cirúrgica para cada caso específico. Métodos diferentes têm técnicas de execução diferentes, e a duração da adenotomia depende do método de remoção.

Assim, na adenotomia clássica, realiza-se anestesia local e utilizam-se instrumentos tradicionais de adenotomia (dilatador rotatório, adenotomo de alça de Beckman, pinça nasal e nasofaríngea, cureta para adenoide).

A ressecção de adenoide sob controle visual de um endoscópio – adenotomia endoscópica (com inserção transnasal ou transfaríngea de um endoscópio) – é realizada sob anestesia geral. O procedimento pode ser realizado com um bisturi circular, um coagulador eletrocirúrgico (bisturi eletrônico) ou um instrumento especial, como um shaver rinoscópico ou um microdebridador. O bico de corte do shaver rinoscópico (uma ponta localizada em um tubo oco) pulveriza, durante a rotação, os tecidos hipertróficos, que são aspirados da nasofaringe através da saída interna da ponta. Trata-se de uma adenotomia com shaver.

As adenoides são removidas por meio de ondas de alta frequência (3,5-4,0 MHz) com um bisturi de ondas de rádio (eletrodo de adenotomo) do dispositivo cirúrgico Surgitron (Surgitron). Este é um método de coagulação por radiofrequência - adenotomia por radiofrequência.

Sob anestesia geral, por acesso endoscópico, também é realizada a coblação de adenoides com plasma frio - adenotomia por plasma frio ou adenotomia por coblação, utilizando um gerador de plasma por radiofrequência. A corrente elétrica gerada na faixa de radiofrequência, ao passar pela solução fisiológica, cria um campo de plasma (com temperatura não superior a +45-60 °C) ao redor dos eletrodos do coblador. Nesse caso, a destruição do tecido hipertrófico ocorre devido à quebra das ligações moleculares por cátions de hidrogênio (H+) e ânions de hidróxido (OH-). As vantagens desse método incluem ausência de sangue e dor, enquanto as principais desvantagens incluem a formação de cicatrizes.

Como é realizada a adenotomia a laser (por coagulação a laser ou valorização do tecido linfoide hipertrófico), leia na publicação - cirurgia para remoção de adenoides a laser

Contra-indicações para o procedimento

Embora não haja contraindicações absolutas à adenoidectomia, a insuficiência palatina deve ser cuidadosamente considerada. Indivíduos com fenda palatina conhecida ou fenda palatina submucosa oculta apresentam risco significativamente aumentado de desenvolver insuficiência palatofaríngea após adenoidectomia, o que pode resultar em fala hipernasal persistente e regurgitação nasal. Nesses indivíduos, foi proposta a adenoidectomia parcial limitada ao terço inferior das coanas. [ 8 ] Outras contraindicações relativas à adenoidectomia incluem diátese hemorrágica significativa e infecção ativa. [ 9 ]

As contraindicações para esta cirurgia são:

• Idade da criança menor de dois anos (na ausência de indicações urgentes de obstrução das vias aéreas nasais);
• Doenças infecciosas agudas (incluindo febre e tosse) e exacerbação de quaisquer doenças crônicas;
• Anomalias congênitas dos ossos faciais, bem como a presença de fenda palatina;
• Doenças hemorrágicas com coagulação sanguínea insuficiente;
• Patologias cardíacas graves;
• A presença de câncer.

Consequências após o procedimento

Após adenotomia/adenoidectomia, há sempre dor de garganta (principalmente ao engolir) e dor na região nasofaríngea de intensidade variável. Muitas pessoas sentem dor de cabeça após a adenotomia e a criança pode sentir otalgia (dor nos ouvidos) que piora à noite; essas são dores referidas que geralmente desaparecem espontaneamente. A dor desaparece sozinha e um breve tratamento com analgésicos simples, como paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides, geralmente é suficiente.

Além disso, pode haver consequências como:

• Secreção nasal (transparente, amarela ou verde) - coriza após adenotomia (por vários dias). Essa secreção pode escorrer pela parte posterior da garganta e causar tosse;
• Mudança de voz dentro de duas a seis semanas - devido ao desaparecimento da fala hiponasal preexistente;
• Mau hálito após adenotomia por causa da crosta;
• Congestão nasal, a respiração nasal fica difícil e a criança ronca após a adenotomia.

Segundo otorrinolaringologistas, coriza, congestão nasal, mau hálito e ronco após uma adenotomia podem durar cerca de duas semanas. Em princípio, isso é normal e esses efeitos são temporários e passarão durante o processo de cicatrização.

A otite média exsudativa após adenotomia com febre baixa pode ser resultado da exacerbação da inflamação crônica do ouvido médio na presença de efusão ou em caso de infecção secundária. E quando a inflamação se desenvolve, observa-se uma temperatura mais alta após a adenotomia.

Veja também - consequências após a remoção da adenoide em crianças

Como em qualquer tipo de intervenção cirúrgica, complicações são possíveis após o procedimento de remoção da adenoide:

• Sangramento após adenotomia, bem como sangramento que ocorre durante o procedimento, que pode exigir tamponamento pós-nasal e até embolização vascular com diatermia ou eletrocoagulação sob visualização direta ou endoscópica; O sangramento pós-operatório é raro e, com o uso generalizado de diatermia e técnicas de visualização direta, sua incidência diminuiu para 0,07%. [ 10 ]
• Vômito com sangue e desidratação;
• Inchaço dos tecidos moles da nasofaringe (incluindo alérgico);
• Estenose cicatricial pós-operatória da faringe;
• Subluxação atlantoaxial (das vértebras cervicais C1-C2);
• Danos na tuba auditiva (tuba auditiva).

A subluxação atlantoaxial (síndrome de Grisell) é uma complicação rara, porém grave, após adenoidectomia. A fraqueza preexistente do ligamento espinhal anterior (associada à síndrome de Down) e o uso excessivo de diatermia são fatores de risco reconhecidos. O tratamento inclui analgesia, imobilização e intervenção neurocirúrgica em casos refratários. [ 11 ]

A insuficiência palatofaríngea prolongada é rara, ocorrendo em 1 em 1.500 a 1 em 10.000 casos. Resulta em fala hipernasal e regurgitação nasal. Os fatores de risco incluem fenda palatina conhecida ou fenda palatina submucosa oculta. Nesses casos, a adenoidectomia parcial com preservação do tecido na junção palatofaríngea deve ser considerada para minimizar o risco. Em casos raros, a cirurgia reconstrutiva é necessária para melhorar distúrbios graves da fala e da deglutição. [ 12 ]

Em alguns casos, observa-se recrescimento de adenoides com necessidade de adenoidectomia de revisão. [ 13 ] A hipertrofia de outros tecidos linfoides do anel de Waldeyer (do qual a tonsila nasofaríngea faz parte) também é possível.

Cuide após o procedimento

O sucesso e a velocidade da reabilitação após adenotomia dependem em grande parte dos cuidados adequados.

A maioria dos pais de crianças operadas se pergunta se é necessário tomar antibióticos após a adenotomia. Em casos individuais – com febre alta e secreção nasal mais espessa – o médico pode prescrever medicamentos antibacterianos. As gotas de Protargol após a adenotomia são de uso tópico; contêm proteinato de prata, que possui efeitos antissépticos, antibacterianos, anti-inflamatórios e adstringentes.

No entanto, nem todos os agentes tópicos em forma de gotas ou sprays com ação antimicrobiana são adequados. Em particular, o spray nasal Polydex para adenotomia (contendo o corticosteroide Dexametasona, o vasoconstritor Fenilefrina e os antibióticos Neomicina e Polimixina B) só pode ser usado em crianças maiores de 15 anos para prevenir a inflamação e reduzir a congestão nasal.

Spray nasal anti-inflamatório Mometasona ou Nazonex também pode reduzir a congestão nasal após adenotomia, sendo permitido para crianças maiores de três anos. No entanto, este medicamento pertence aos corticosteroides e pode retardar a cicatrização após cirurgia otorrinolaringológica.

As principais recomendações após a adenotomia são prevenir sangramentos nasais através do uso de colírios antiedematosos e sudoríficos após a adenotomia por três a cinco dias: naftisina ou sanorin, além de colírios e sprays para congestão nasal com oximetazolina, por exemplo nazivin, nazol ou rinazolin.

Respondendo à pergunta se é possível caminhar após a adenotomia, os médicos não recomendam que a criança caminhe nos primeiros 7 a 8 dias após a cirurgia. A criança precisa ficar em repouso em casa (a mãe ou o pai recebem licença médica por 10 a 12 dias após a adenotomia) e, durante a semana, deve evitar atividades físicas, banhos quentes e exposição ao sol.

Além disso, é necessário monitorar a temperatura corporal e fornecer à criança uma dieta suave, ou seja, é necessária dieta após adenotomia, mais informações - o que comer após a remoção de adenoides em crianças?

Os pais costumam perguntar aos médicos: "A criança ficará doente com vírus respiratórios agudos após a adenotomia?". Deve-se levar em consideração que a remoção das adenoides não está associada à redução da probabilidade de infecção por vírus respiratórios, mas resolve problemas mais graves associados à hipertrofia patológica das vegetações adenoides.

Informações úteis no artigo - Adenóides em uma criança: tratar ou remover?