Apneia do sono: causas e tratamento

A apneia do sono é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por pausas repetidas na respiração (apneias) ou reduções significativas no fluxo de ar (hipopneias). A forma mais comum é a apneia obstrutiva do sono: as vias aéreas superiores estreitam ou colapsam durante o sono, apesar dos esforços para respirar. O resultado é hipoxemia intermitente, fragmentação do sono, aumento da sonolência diurna, fadiga, diminuição da concentração e diminuição da qualidade de vida. [1]

A apneia obstrutiva do sono é perigosa não apenas por seus sintomas desagradáveis. Ela está associada a um risco aumentado de hipertensão, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, eventos coronários e derrames, bem como acidentes de trânsito e industriais. Essas associações foram confirmadas por importantes revisões e declarações de sociedades de cardiologia. [2]

Atualmente, as abordagens clínicas são padronizadas: o padrão ouro para o diagnóstico é a polissonografia noturna e, para pacientes adultos sem complicações, o teste de apneia do sono domiciliar (HSAT) com equipamento apropriado e interpretação subsequente por um especialista em medicina do sono é aceitável. O tratamento baseia-se em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP/PAP), aparelhos orais, perda de peso, terapia posicional e cirurgia para indicações específicas. Novas opções também surgiram: estimulação do nervo hipoglosso e o primeiro medicamento aprovado (tirzepatida) para pacientes obesos. [3]

É importante distinguir a apneia obstrutiva da apneia central, que é causada pela instabilidade do controle respiratório e se manifesta por pausas sem esforço respiratório. Isso influencia a escolha do diagnóstico e do tratamento e requer uma abordagem diferente. [4]

Epidemiologia

Um estudo global estima que quase 1 bilhão de adultos com idades entre 30 e 69 anos em todo o mundo podem ter apneia obstrutiva do sono, com prevalência atingindo níveis muito altos em alguns países. Isso destaca a escala do problema para os sistemas de saúde. [5]

Em países com altas taxas de obesidade e populações envelhecidas, a carga de doenças está aumentando. Projeções para os Estados Unidos, por exemplo, estimam que, até 2050, o número de adultos com AOS aumentará para aproximadamente 76-77 milhões, um aumento de 35% em relação à estimativa de 2020. Os custos econômicos incluem despesas médicas diretas e perdas indiretas significativas — produtividade do trabalho, acidentes e doenças relacionadas. [6]

As estimativas europeias dos custos anuais por doente variam entre cerca de 1700 e 5000 euros, enquanto nos EUA o encargo anual total (casos não detectados, produtividade, acidentes) é estimado em dezenas e centenas de milhares de milhões de dólares. [7]

Pesquisas recentes destacam a influência do clima e do ambiente: o aumento das temperaturas pode estar associado ao aumento da prevalência da AOS e à perda de anos de vida ajustados pela qualidade, além dos fatores de risco tradicionais. [8]

Tabela 1. Carga da apneia obstrutiva do sono

Indicador	Classificação/Conclusão	Fonte
Afetados globalmente	~1 bilhão de adultos entre 30 e 69 anos	[9]
Previsão para os Estados Unidos até 2050	~76-77 milhões de adultos	[10]
Custos anuais (Europa, por paciente)	~€ 1.700-5.000	[11]
Gastos totais nos EUA	Muito alto (dezenas a centenas de bilhões de dólares/ano)	[12]

Razões

A AOS é causada pelo estreitamento/colapso mecânico das vias aéreas superiores durante o sono: tônus muscular faríngeo enfraquecido, estreitamento anatômico (aumento do tecido mole, amígdalas, micrognatia), acúmulo de gordura ao redor da faringe e influências neuromusculares. Esses fatores tornam as vias aéreas suscetíveis ao colapso quando o tônus diminui durante o sono. [13]

A obesidade é a principal causa modificável: deposição de tecido adiposo no pescoço e na língua, aumento da pressão abdominal e diminuição da capacidade residual funcional dos pulmões aumentam a probabilidade de obstrução. A perda de peso reduz a gravidade da apneia de forma dose-dependente. [14]

Em alguns pacientes, predominam fatores craniofaciais: retrognatismo, maxilar estreito, abóbada palatina alta. Para tais fenótipos, técnicas cirúrgicas (por exemplo, avanço bimaxilar) podem ser mais eficazes do que as abordagens padrão. [15]

Além disso, contribuem mecanismos hormonais e inflamatórios associados a distúrbios metabólicos, bem como álcool e sedativos que relaxam os músculos da faringe e congestão nasal crônica. [16]

Fatores de risco

Fatores imutáveis: gênero masculino, idade (especialmente após os 50 anos), menopausa em mulheres e características craniofaciais geneticamente determinadas. Muitos deles estão relacionados à anatomia e à regulação do tônus do trato respiratório superior. [17]

Fatores modificáveis: obesidade (índice de massa corporal e circunferência do pescoço), consumo de álcool à noite, tabagismo, sedativos/opioides, congestão nasal crônica, hipotireoidismo. Sua correção faz parte da prevenção e do tratamento. [18]

Condições comórbidas aumentam o risco e a gravidade: hipertensão resistente, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca crônica, bem como "síndrome de sobreposição" (uma combinação de DPOC e AOS) e síndrome de obesidade-hipoventilação. Esta última requer táticas especiais (por exemplo, no caso de obesidade-hipoventilação - triagem de bicarbonato no sangue, seleção do modo ventilatório). [19]

Finalmente, a gravidez e alguns distúrbios endócrinos (acromegalia, hipotireoidismo), bem como causas otorrinolaringológicas anatômicas (hipertrofia tonsilar) aumentam a probabilidade de AOS em certos grupos. [20]

Tabela 2. Fatores de risco para AOS (com exemplos de correção)

Categoria	Exemplos	Comentário
Imutável	Idade, gênero, anatomia da mandíbula	Determinar o risco de base
Modificável	Obesidade, álcool, tabagismo, sedativos	Objetivos da correção comportamental e médica
Comorbidade	DPOC (síndrome de sobreposição), obesidade-hipoventilação	São necessários algoritmos especiais de diagnóstico e tratamento
Fatores otorrinolaringológicos	Hipertrofia das amígdalas/palato, obstrução nasal	Papel em alguns pacientes

[21]

Patogênese

Durante o sono, a atividade dos músculos dilatadores da faringe (incluindo a língua) diminui e, em anatomia predisponente, o lúmen colapsa. Apneia ou hipopneia ocorrem com queda na saturação de oxigênio e microdespertares. Repetidos dezenas ou centenas de vezes por noite, esses eventos causam fragmentação do sono e sonolência diurna. [22]

A hipóxia intermitente e as flutuações da pressão intratorácica ativam o sistema simpatoadrenal, promovendo inflamação e estresse oxidativo, disfunção endotelial e hipertensão. Com o tempo, isso aumenta o risco de eventos cardiovasculares. [23]

Diferentes mecanismos predominam em diferentes pacientes: colapso "suave" devido ao aumento da complacência tecidual, baixo limiar de excitação, instabilidade do controle respiratório (alto "ganho de alça") e uma tendência aumentada da língua/palato à retroposição. Isso explica as diferentes respostas aos vários métodos de tratamento. [24]

Na apneia central do sono, as pausas respiratórias estão associadas a um distúrbio neurorregulatório em vez de obstrução mecânica, o que requer um diagnóstico diferente e, muitas vezes, um suporte ventilatório diferente. [25]

Sintomas

A tríade clássica: ronco alto, episódios de parada respiratória (segundo o observador) e sonolência diurna acentuada. Frequentemente acompanhada de dores de cabeça matinais, sensação de não dormir o suficiente, diminuição da libido e comprometimento cognitivo (atenção, memória). [26]

Alguns pacientes apresentam sintomas predominantemente "silenciosos": hipertensão resistente, fibrilação atrial, poliúria noturna, sintomas depressivos e diminuição do desempenho. Este é um dos motivos do subdiagnóstico: as pessoas raramente associam essas queixas ao sono. [27]

Os sintomas noturnos incluem despertares frequentes, sensação de sufocamento e suor excessivo. Os sintomas diurnos incluem adormecer em situações passivas (ao dirigir, em reuniões), irritabilidade e diminuição da motivação. Questionários (STOP-Bang, Berlim) são usados para rastrear o risco primário, mas não fornecem um diagnóstico. [28]

É importante distinguir a natureza obstrutiva das queixas de distúrbios respiratórios centrais, insônia crônica, síndrome das pernas inquietas e outras causas de sonolência diurna - isso influencia a escolha do teste e do tratamento. [29]

Tabela 3. Sintomas comuns e dicas para o médico

Sintoma	O que é alarmante	O próximo passo
Ronco + pausas na respiração	De acordo com o parceiro	Encaminhamento para polissonografia/HSAT
Sonolência diurna	Adormecer enquanto dirige	Avaliação de risco urgente, restrições temporárias de condução
Hipertensão resistente	Múltiplas drogas	Busca por AOS, correção de terapia
Dor matinal de enxaqueca	Regularmente, +/- ronco	Diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono

[30]

Formas e etapas

Distinguem-se entre apneia obstrutiva do sono, a apneia central e a apneia mista do sono. Na prática diária, predomina a apneia obstrutiva do sono. A apneia mista do sono combina características de ambas. A apneia central do sono é menos comum e apresenta patogênese e tratamento distintos. [31]

A gravidade da AOS em adultos é determinada pelo índice de apneia-hipopneia (IAH) por hora de sono: 5-14 é leve, 15-29 é moderado e ≥30 é grave. Um análogo para testes domiciliares é o índice de eventos respiratórios (IER). Métricas adicionais de gravidade (carga hipóxica, SpO₂ tempo <90%, etc.) estão sendo cada vez mais discutidas. [32]

Do ponto de vista clínico, podem-se distinguir os fenótipos: apneia “dependente da posição” (pior nas costas), fenótipo “craniofacial”, “metabólico” (obesidade, resistência à insulina), “baixo limiar de excitação”. Isto ajuda a personalizar a terapia. [33]

Em alguns pacientes, com a correção de fatores (perda de peso, abstinência alcoólica, tratamento nasal), a gravidade é significativamente reduzida, enquanto em outros requer suporte de hardware constante ou cirurgia. [34]

Tabela 4. Critérios de gravidade para AOS em adultos

Grau	AHI (eventos/hora)	Comentário
Norma	<5	O diagnóstico de AOS não está confirmado.
Luz	5-14	Os sintomas/riscos determinam as táticas
Moderado	15-29	Mais frequentemente, é necessário um tratamento ativo
Pesado	≥30	Altos riscos, tratamento é indicado

[35]

Complicações e consequências

A AOS não tratada aumenta o risco de hipertensão, fibrilação atrial, doença coronariana, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral; os riscos de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares graves aumentam. Os mecanismos estão relacionados à hipóxia, ativação simpática, inflamação e disfunção endotelial. [36]

As funções neurocognitivas, incluindo a atenção, a memória e a velocidade de processamento da informação, são frequentemente afetadas. O risco de acidentes rodoviários e de erros no local de trabalho aumenta e a produtividade diminui. Estes efeitos têm consequências económicas significativas para a sociedade. [37]

Em pacientes com DPOC, a combinação com AOS (síndrome de sobreposição) leva a uma dessaturação noturna mais pronunciada, a uma alta frequência de exacerbações e hospitalizações e a um maior risco cardiovascular do que com cada patologia separadamente. [38]

Na obesidade-hipoventilação, os riscos de insuficiência respiratória e complicações cardiovasculares são ainda maiores; são necessárias abordagens específicas para suporte ventilatório e controle das trocas gasosas. [39]

Diagnóstico

O "padrão ouro" é a polissonografia noturna em um laboratório do sono, com registro do fluxo respiratório, esforço, saturação de oxigênio, eletroencefalograma, etc. Para pacientes adultos sem complicações e com alta probabilidade de AOS, o teste de sono domiciliar (TSAD) com um dispositivo tecnicamente apropriado, prescrito e interpretado por um médico, é aceitável. Se o TAD for negativo/questionável, prossiga para a polissonografia. [40]

Questionários (STOP-Bang, Berlim) ajudam a identificar grupos de risco (especialmente em cirurgias e cuidados primários), mas não substituem testes objetivos do sono. O STOP-Bang, com um limiar de ≥3-4, apresenta alta sensibilidade à AOS moderada a grave, o que é útil como uma "regra de exclusão" para casos graves. [41]

Os exames laboratoriais não diagnosticam a AOS, mas são úteis para identificar condições associadas: glicemia/perfil lipídico, TSH e, se houver suspeita de obesidade-hipoventilação, níveis de bicarbonato no sangue e/ou composição gasosa. Em casos complexos e apresentações clínicas atípicas, um exame mais aprofundado é realizado para apneia central e outros distúrbios. [42]

A titulação PAP (seleção de pressão) pode ser realizada em laboratório ou em modo automatizado (APAP) em pacientes selecionados. Acompanhamento, treinamento de uso e monitoramento de tolerância e vazamentos são importantes. [43]

Tabela 5. Algoritmo de diagnóstico para um adulto com suspeita de AOS

Etapa	Ação	Comentário/motivo
1	Reclamação e avaliação de risco (STOP-Bang, etc.)	Rastreamento, não diagnóstico
2	Polissonografia ou HSAT (conforme indicado)	HSAT apenas em adultos "sem complicações"
3	Interpretação de AHI/REI, avaliação de gravidade	IAH 5-14/15-29/≥30
4	Escolha do plano de terapia e monitoramento	RAP, OA, perda de peso, etc.

[44]

Diagnóstico diferencial

As principais "máscaras" são ronco primário sem apneia, apneia central do sono, insônia, síndrome das pernas inquietas, narcolepsia, depressão e fadiga crônica. Para diferenciá-las, são necessários dados objetivos do sono e contexto clínico. [45]

Na apneia central, ocorrem pausas respiratórias sem tentativas inspiratórias; frequentemente há causas cardiovasculares/neurológicas ou altitude elevada, o que requer terapia diferente (por exemplo, servoventilação adaptativa para certas indicações). [46]

A síndrome de sobreposição da DPOC resulta em dessaturação acentuada, hipercapnia e riscos especiais; a síndrome de obesidade-hipoventilação resulta em hipercapnia persistente em vigília e bicarbonatos elevados, o que orientará o tratamento. [47]

Em pacientes com hipertrofia tonsilar e ronco isolado, as indicações cirúrgicas e o prognóstico diferem da AOS típica - isso é levado em consideração na escolha do caminho. [48]

Tabela 6. Diagnóstico diferencial de “sonolência + ronco”

Estado	Característica principal	O que confirma
OEA	Apneia/hipopneia de esforço	Polissonografia/HSAT
Apneia central	Pausas sem esforço	Polissonografia, clínica
Ronco primário	Sem apneia	Estudo do sono, avaliação otorrinolaringológica
Sobreposição (DPOC+AOS)	Dessaturações, hipercapnia	Espirometria, análise de gases, PSG

[49]

Tratamento

1) Terapia PAP (CPAP/APAP/BiPAP). A PAP é o método básico com melhor efeito sobre o IAH e a sonolência. Recomendações da AASM: em adultos sem complicações, pode-se iniciar com o modo automático (APAP) ou ajustar a pressão em laboratório; em casos de patologia cardiorrespiratória concomitante, suspeita de hipoventilação ou doenças neuromusculares, a titulação laboratorial e/ou a ventilação de dois níveis são preferíveis. A chave para o sucesso é a educação, a seleção da máscara, a umidificação e o monitoramento da adesão. [50]

2) Aparelhos orais (mandibulares). As diretrizes conjuntas da AASM/AADSM recomendam aparelhos ajustáveis personalizados para pacientes que preferem uma alternativa ou que não toleram RAPs. Eles são superiores à ausência de tratamento e, para uma variedade de fenótipos (AOS leve a moderada, retrognatia), podem proporcionar melhora clinicamente significativa. A titulação e o acompanhamento com um dentista qualificado são essenciais. [51]

3) Perda de peso e terapia metabólica. A perda de peso melhora a AOS de forma dependente da dose; perda de peso corporal ≥5-10% reduz significativamente a gravidade. A cirurgia bariátrica leva a uma redução significativa no IAH e frequentemente à remissão da AOS (de acordo com meta-análises, aproximadamente 60-65% no curto a médio prazo), embora a AOS persista em alguns pacientes. Em dezembro de 2024, o FDA aprovou o primeiro medicamento para o tratamento de AOS moderada a grave em adultos obesos - tirzepatida (Zepbound) em combinação com dieta e atividade física; isso reflete o papel da farmacoterapia da obesidade no tratamento da AOS. [52]

4) Terapia posicional. Para dores dependentes da posição (pior nas costas), são utilizados dispositivos de posicionamento "inteligentes" e métodos de treinamento. A eficácia é menor do que a da terapia posicional (PAP), mas maior do que a ausência de tratamento; o método é apropriado para pessoas com intolerância à PAP e como parte de uma abordagem combinada. [53]

5) Estimulação do nervo hipoglosso. Sistemas implantáveis estimulam o músculo da língua sincronizadamente com a inspiração e reduzem o colapso faríngeo em pacientes cuidadosamente selecionados (geralmente aqueles intolerantes à PAP, sem obstrução completa ao nível do palato mole como resultado do sono induzido por medicamentos). As indicações e os critérios de cobertura são descritos por seguradoras e sociedades; o método não é de primeira linha, mas possui uma base de evidências crescente. [54]

6) Cirurgia das vias aéreas superiores. As opções incluem uvulopalatofaringoplastia (com variações), amigdalectomia quando indicada, cirurgia multinível e avanço maxilomandibular (AMM), que demonstrou alta eficácia em pacientes adequadamente selecionados, incluindo aqueles com obesidade e anormalidades craniofaciais graves. A escolha depende do fenótipo obstrutivo e dos resultados da endoscopia do sono. [55]

7) Abordagens Complementares/Novas. A terapia miofuncional (orofacial) — treinamento da língua e dos músculos orofaríngeos — vem ganhando evidência como adjuvante às intervenções tradicionais: metanálises de 2024-2025 relatam reduções no IAH e nos sintomas, especialmente com sessões diárias de ≥ 30 minutos. Essas técnicas devem ser consideradas como adjuvantes em pacientes motivados. [56]

Tabela 7. Comparação dos principais métodos de tratamento

Método	Efeito no IAH	Prós	Contras/Limitações	Para quem é adequado?
RAR	Máximo	Efeito rápido, benefícios comprovados	Requer adesão, máscara	A maioria dos pacientes
Aparelho oral	Moderadamente expresso	Alternativa ao PAP, portabilidade	Não é eficaz para todos, consulte seu dentista	AOS leve a moderada, intolerância à PAP
Perda de peso/bariátrica	Dependente da dose, às vezes remissão	Benefícios para o metabolismo	Não instantaneamente, não o suficiente para todos	Pacientes com obesidade
Terapia posicional	Expresso em OAS posicional	Simplicidade, adjuvante	Abaixo do efeito RAP	OAS posicional
Estimulação do hipoglosso	Significativo no selecionado	Sem máscara, conforto noturno	Invasividade, seleção	Intolerância a PAP, fenótipo adequado
Cirurgia (MMA/UPPP/etc.)	Moderado a alto	Efeito potencialmente duradouro	Riscos operacionais, seleção	Fenótipo anatômico

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Prevenção

A prevenção primária envolve controle de peso, atividade física adequada, limitação do consumo de álcool antes de dormir, cessação do tabagismo e tratamento imediato da obstrução nasal e da rinite alérgica. Isso reduz a complacência das vias aéreas superiores e reduz a probabilidade de ronco e apneia. [58]

A prevenção secundária visa a detecção precoce entre grupos de risco (obesidade, hipertensão resistente, fibrilação atrial, sonolência diurna e ronco intermitente). É importante lembrar que o rastreamento universal de adultos assintomáticos na população em geral ainda não é recomendado devido à falta de evidências, mas questionários são apropriados em clínicas e antes de cirurgias. [59]

Previsão

Com diagnóstico e terapia adequados, o prognóstico é favorável: a sonolência diurna é reduzida, a função cognitiva e os indicadores de qualidade de vida melhoram e o risco de eventos cardiovasculares e acidentes é reduzido. Os melhores resultados são alcançados com uma abordagem combinada (PAP + controle de peso + correção fatorial). [60]

Sem tratamento, a carga cardiovascular e metabólica aumenta, e o risco de hospitalização e complicações aumenta, especialmente quando combinada com DPOC e obesidade-hipoventilação. O diagnóstico precoce e o tratamento personalizado alteram fundamentalmente os resultados a longo prazo. [61]

Perguntas frequentes

• Todos devem ser testados?

Não. Nossa posição atual é que o rastreamento universal de adultos assintomáticos não é recomendado — as evidências são insuficientes. No entanto, se você ronca, tem pausas respiratórias, está sonolento ou tem hipertensão resistente, o rastreamento é indicado. [62]

• O que escolher: um teste “caseiro” ou polissonografia?

Um teste domiciliar é adequado para adultos sem complicações e com alta probabilidade de AOS; em caso de dúvida, resultado negativo ou doenças concomitantes complexas, é preferível uma polissonografia completa em laboratório. [63]

• É possível curar a AOS sem um dispositivo?

Às vezes, sim: com sobrepeso moderado e apneia dependente da posição, perda de peso, dispositivos posicionais e aparelhos orais podem ajudar. Mas para formas moderadas a graves, o RAP continua sendo o método mais eficaz e seguro, com efeito rápido. [64]

• Existem novos medicamentos?

Sim. Em dezembro de 2024, a FDA aprovou pela primeira vez a tirzepatida para o tratamento da AOS moderada a grave em adultos obesos — como adjuvante à restrição calórica e à atividade física. Isso não substitui a PAP, mas amplia as opções de tratamento combinado. [65]

Tabelas adicionais para prática

Tabela 8. Quando o HSAT não é apropriado (a polissonografia é melhor)

Situação	Por que
Suspeita de apneia/hipoventilação central	É necessário monitoramento avançado
Doenças cardiorrespiratórias graves, histórico de acidente vascular cerebral	Risco de erros e complicações
Uso crônico de opioides/sedativos	Mudança no padrão respiratório
Insônia severa, horário de sono alternado	Baixo conteúdo de informação do HSAT

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Tabela 9. Questionários para triagem primária (não para diagnóstico)

Ferramenta	Pontos fortes	Restrições
PARE-Bang	Alta sensibilidade, simplicidade	Baixa especificidade em limiares baixos
Berlim	Utilizado em cuidados de saúde primários, validado em língua espanhola	Precisão variável, especialmente fora dos cuidados primários
ESS (sonolência)	Avalia o sintoma, não a AOS	Não é um teste de triagem para AOS

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Tabela 10. Seleção do método de tratamento por fenótipo

Fenótipo	Táticas básicas	Alternativas/adjuvantes
Metabólico (obesidade)	RAP + perda de peso	Bariátrica, tirzepatida
Posicional	RAP ou dispositivos de posicionamento	Aparelho oral
Craniofacial	RAR	Cirurgia MMA, aparelho oral
Intolerância ao PAP	Aparelho oral	Neuroestimulação do hipoglosso

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Tabela 11. Principais inovações dos últimos anos

Direção	O que há de novo	Comentário
Farmacoterapia	Tirzepatida aprovada pela FDA (adultos com obesidade e AOS moderada a grave)	Um suplemento de estilo de vida, não um substituto para PAP
Tecnologias	Dispositivos de posicionamento inteligentes, monitoramento remoto de RAP	Melhora o comprometimento
Cirurgia	Critérios claros para seleção para neuroestimulação e MMA	Com base no fenótipo obstrutivo

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Tabela 12. Mini-lembrete para o paciente

Etapa	O que fazer
1	Discuta os sintomas e riscos (incluindo o STOP-Bang) com seu médico.
2	Faça o estudo do sono recomendado
3	Iniciar uma linha de terapia (PAP/alternativa), seguir o treinamento
4	Plano para perda de peso e gerenciamento de fatores de risco
5	Monitoramento de desempenho e ajustes a cada 1-3 meses

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