Adenoma da próstata - Informações gerais

O adenoma de próstata é um processo de proliferação das glândulas parauretrais, que se inicia na idade adulta e leva ao aparecimento de distúrbios urinários.

Para designar a doença "adenoma de próstata" em vários estágios de acúmulo de conhecimento sobre ela, foram utilizadas as seguintes definições: doença prostática, hipertrofia prostática benigna, tumor de próstata, prostatopatia adenomatosa disormonal, adenoma das glândulas parauretrais, aumento benigno da próstata, hiperplasia nodular da próstata, adenoma da próstata.

O adenoma de próstata é a doença urológica mais comum na velhice e na senilidade – um aumento no tamanho da próstata – que ocorre em 30-40% dos homens com mais de 50 anos. No desenvolvimento da hiperplasia prostática benigna, o papel principal é desempenhado pelo desequilíbrio hormonal durante o envelhecimento: a diminuição da produção de andrógenos pelos testículos leva ao aumento da produção do hormônio gonadotrópico pela hipófise, que estimula a proliferação do tecido das glândulas parauretrais. Nesse caso, a parte inicial (prostática) da uretra é alongada, seu diâmetro diminui devido à parte posterior que se projeta para o lúmen, o que cria resistência ao fluxo de urina da bexiga. A retenção urinária crônica progride e, como consequência, a dilatação dos ureteres, pelve e cálices. A violação resultante da urodinâmica é ainda mais complicada pelo desenvolvimento de pielonefrite crônica e insuficiência renal. A mortalidade por uma doença como o adenoma de próstata ocorre principalmente por três razões: uremia, sepse e complicações de intervenções cirúrgicas. Os únicos fatores de risco para o desenvolvimento de uma doença como o adenoma de próstata são o envelhecimento e os níveis de andrógenos no sangue. O papel de outros fatores no desenvolvimento da HBP – como atividade sexual, estado civil e social, tabagismo e consumo de álcool, grupo sanguíneo, doenças cardíacas, diabetes e cirrose hepática – ainda não foi confirmado.

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Epidemiologia

O adenoma de próstata é a doença mais comum em homens mais velhos e pode se manifestar já na faixa etária de 40 a 50 anos. A importância e a relevância social do problema são enfatizadas por estudos demográficos da OMS, que indicam um aumento significativo da população mundial com mais de 60 anos, incluindo homens, que supera significativamente o crescimento populacional como um todo. Esse padrão global também é característico do nosso país. Os dados estatísticos sobre a frequência da doença baseiam-se em estudos clínicos e patomorfológicos.

Observa-se um aumento na prevalência de 11,3% na faixa etária de 40 a 49 anos para 81,4% aos 80 anos. Após os 80 anos, o adenoma de próstata ocorre em 95,5% dos homens. Durante exames preventivos em homens com mais de 50 anos, o adenoma de próstata é detectado em 10 a 15% dos pacientes. Ultrassonografia - em 30 a 40% dos pacientes na mesma faixa etária. A presença de sinais morfológicos, bem como seu aumento, determinado por palpação ou ultrassonografia, nem sempre se correlaciona com o grau de manifestações clínicas da doença e obstrução infravesical.

Com base em observações clínicas, estabeleceu-se uma relação direta entre a frequência de sintomas pronunciados e a idade dos pacientes. Como resultado do estudo dos sinais, do uso de ultrassonografia de alta frequência (UFM) e ultrassonografia transtorácica (TRUS), estabeleceu-se que os sintomas clínicos são observados em 33% dos homens com idade entre 40 e 49 anos, chegando a 43% entre 60 e 69 anos.

Assim, apenas 50% dos homens com sinais morfológicos apresentam aumento palpável da próstata. Posteriormente, apenas metade deles apresenta manifestações clínicas que requerem tratamento. No estudo do problema, muita atenção é dada aos fatores de risco para o desenvolvimento de adenoma de próstata. Os mais significativos incluem a idade e o estado funcional normal dos testículos. Em homens castrados antes da puberdade, o adenoma não se desenvolve; apenas algumas observações indicaram a ocorrência da doença após a castração na puberdade. A redução farmacológica dos níveis de testosterona para os valores pós-castração também leva à diminuição do tamanho da próstata em adenomas.

O adenoma de próstata (próstata) e o grau de atividade sexual dos homens não estão relacionados. Atualmente, reconhece-se que o adenoma de próstata é observado com um pouco mais de frequência em negros, o que foi comprovado por estudos da situação epidemiológica em diversas regiões do mundo. Por outro lado, a menor prevalência observada em residentes de países orientais, principalmente Japão e China, está associada às peculiaridades da dieta local, rica em fitoesteróis, que têm efeito preventivo.

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Sintomas adenomas da próstata

O adenoma de próstata é dividido em três estágios (dependendo do grau de comprometimento urodinâmico). No primeiro estágio (compensação), a micção é difícil de iniciar, o que é acompanhado por esforço. Muitas vezes, há uma sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, polaciúria é observada tanto durante o dia quanto à noite, o jato de urina torna-se lento e intermitente. Em caso de hipotermia, consumo de bebidas alcoólicas, alimentos apimentados, uso de certos medicamentos, estagnação do sangue nos órgãos pélvicos (em caso de permanência prolongada na posição sentada, por exemplo), os pacientes podem apresentar retenção urinária aguda. O segundo estágio (descompensação) se manifesta por um atraso significativo no início da micção, um jato de urina lento e vertical, prolongamento da micção por até vários minutos, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e vazamento involuntário de urina no final da micção. Durante esse período da doença, urina residual é detectada na bexiga (50 ml ou mais).

Existe o risco de desenvolver pielonefrite e, frequentemente, ischúria aguda. No terceiro estágio da doença – descompensação completa – desenvolvem-se atonia e distensão excessiva da bexiga. Com a bexiga cheia, pode ocorrer incontinência urinária (a urina é liberada gota a gota involuntariamente) – a chamada ischúria paradoxal. A pielonefrite que ocorre no segundo estágio da doença progride, levando ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Sangramento das veias dilatadas da parte prostática da uretra e do colo da bexiga é frequentemente observado.

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Estágios

O adenoma de próstata tem um curso clínico em que se distinguem três fases (compensação, subcompensação e descompensação):

• no estágio I da doença, os pacientes apresentam distúrbios urinários com esvaziamento completo;
• no estágio II, a função da bexiga é significativamente prejudicada e aparece urina residual;
• No estágio III, ocorre descompensação completa da função da bexiga e ischúria paradoxal.

A desvantagem dessa classificação é a falta de indicações de alterações anatômicas e funcionais no trato urinário superior e nos rins. Distúrbios da micção, dependendo da gravidade da obstrução infravesical, em combinação com os sinais e complicações que a acompanham, compõem o quadro clínico da doença. Nesse caso, o adenoma de próstata pode não corresponder ao grau de distúrbio da micção e à gravidade dos sintomas clínicos. É importante observar que o curso clínico em pacientes é tão diverso que mais estágios podem ser distinguidos, mas algumas características da transição de um estágio para outro não podem ser levadas em consideração. Portanto, por razões de continuidade e adequação clínica, considera-se justificado manter a classificação clássica, composta por três estágios. A classificação clínica moderna é baseada nas características do estado funcional do trato urinário superior e dos rins.

O adenoma de próstata em estágio 1 é caracterizado pelo esvaziamento completo em decorrência de alterações compensatórias no detrusor, sua hipertrofia e ausência de alterações significativas no estado funcional dos rins e do trato urinário superior.

Nesta fase, os pacientes notam uma mudança na dinâmica da micção, que se torna menos livre, menos intensa e mais frequente. A noctúria aparece até 2 vezes ou mais. Durante o dia, a micção pode não ser mais frequente, mas não ocorre imediatamente, mas após um certo período de espera, especialmente pela manhã. Mais tarde, as micções diurnas tornam-se mais frequentes devido à diminuição do volume de urina excretada de uma só vez. O aparecimento de impulsos imperativos é característico, nos quais o paciente não consegue atrasar o início da micção até a incontinência urinária. A urina é excretada em um fluxo lento, às vezes direcionado quase verticalmente, e não forma, como é normal, uma curva de formato parabólico característico. Ao mesmo tempo, para facilitar o esvaziamento, os pacientes frequentemente tensionam os músculos da parede abdominal anterior no início e no final da micção.

Adenoma de próstata (próstata) estágio I - o principal sinal deste estágio é o esvaziamento eficaz devido à hipertrofia compensatória dos músculos. Não há urina residual ou sua quantidade é insignificante.

O estado funcional dos rins e do trato urinário superior não sofre danos significativos, permanecendo compensado (estágio latente ou compensatório da insuficiência renal crônica). Nesse estágio, a condição do paciente pode se manter estável sem progressão por muitos anos devido à capacidade de reserva da bexiga, do trato urinário superior e dos rins.

A depleção das reservas de compensação significa a transição para o próximo estágio - adenoma de próstata estágio 2. Caracteriza-se por estágios intermediários de disfunção do trato urinário superior e dos rins. O paciente não esvazia completamente a urina ao urinar, aparecendo 100-200 ml de urina residual, cujo volume aumenta.

Alterações distróficas se desenvolvem no detrusor, resultando na perda da capacidade de expelir urina ativamente durante a contração e na dilatação. Para esvaziar a bexiga, os pacientes são forçados a contrair os músculos abdominais durante todo o ato de urinar, o que é um fator adicional no aumento da pressão intravesical. A micção é intermitente, multifásica, com períodos de descanso de vários minutos. Devido ao aumento da pressão na bexiga, à compressão mecânica dos orifícios ureterais por tecido hiperplásico e feixes em forma de alça de músculos distendidos, bem como à perda de elasticidade das estruturas musculares do detrusor, observa-se uma violação do transporte da urina ao longo do trato urinário superior e sua expansão. Nesse contexto, a função renal continua a declinar (estágio compensado ou intermitente da insuficiência renal). Um declínio progressivo da função renal se manifesta por sede, secura, gosto amargo na boca, poliúria, etc.

A falha dos mecanismos de compensação significa a transição da doença para o estágio final III do desenvolvimento da doença, que é caracterizado pela descompensação completa da função da bexiga, trato urinário superior e estágio intermitente ou terminal de insuficiência renal. A bexiga perde a capacidade de se contrair, seu esvaziamento é ineficaz mesmo com a participação de forças extravesicais. A parede da bexiga é esticada, ela fica transbordando de urina e pode ser determinada visualmente ou por palpação no abdome inferior. De formato esférico, sua borda superior dá a impressão de um tumor atingindo o nível do umbigo ou mais alto. O paciente sente um desejo constante de esvaziar. Nesse caso, a urina é liberada com muita frequência e não em um jato, mas em gotas ou pequenas porções.

A retenção crônica prolongada de grandes volumes de urina causa um enfraquecimento gradual da vontade de urinar e dor devido ao desenvolvimento de atonia da bexiga. Como resultado do transbordamento, os pacientes relatam períodos de liberação involuntária constante de urina em gotas, tanto à noite quanto durante o dia. Assim, observa-se um paradoxo de uma combinação de retenção urinária e incontinência, denominado ischúria paradoxal.

Adenoma de próstata (próstata) estágio III - os pacientes notam uma expansão pronunciada do trato urinário superior e comprometimento progressivo de funções parciais do parênquima renal devido à uropatia obstrutiva. Sem assistência médica, o estágio intermitente da insuficiência renal crônica passa para o estágio terminal, com aumento da azotemia, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e morte do paciente por uremia.

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Diagnósticos adenomas da próstata

O adenoma de próstata é detectado com base em:

• dados de pesquisa subjetivos;
• exame retal digital, que permite determinar o tamanho e a consistência da próstata;
• exame de ultrassom, que fornece informações sobre a condição não apenas da próstata, mas também dos rins e do trato urinário;
• métodos funcionais para determinação da urodinâmica (taxa de fluxo urinário, tempo de micção, etc.) - realização de urofluorometria;
• exames laboratoriais - detecção do antígeno prostático específico (PSA), que normalmente não deve ultrapassar 3-4 ng/ml;
• Dados de exames radiográficos: urografia excretora com cistografia tardia, cistografia com oxigênio, cistografia com contraste e duplo contraste segundo Kneise-Schober. Isso permite determinar a presença ou ausência de distúrbio no fluxo urinário superior, visualizar a BGP, diagnosticar cálculos e divertículos da bexiga, determinar urina residual e realizar diagnóstico diferencial com esclerose do colo vesical;
• resultados de um exame endoscópico realizado para identificar uma próstata hiperplásica, estabelecer fontes de sangramento da bexiga, identificar divertículos e cálculos na bexiga, diagnosticar um lobo médio aumentado e desenvolver táticas de tratamento.

Em situações questionáveis, são realizadas biópsia perineal ou transretal da próstata, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

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Tratamento adenomas da próstata

O único método de tratamento aceito mundialmente que permite ao paciente se livrar de uma doença como o adenoma de próstata é a cirurgia. No entanto, nos últimos anos, a terapia conservadora tem sido cada vez mais utilizada, sendo realizada nos estágios iniciais da doença ou em caso de contraindicações absolutas à cirurgia. Aos primeiros sinais de obstrução do fluxo urinário, são utilizados bloqueadores adrenérgicos para prevenir o espasmo da musculatura lisa do colo vesical: prazorina (1 mg/dia), alfuzosina (5 mg/dia), omnic (0,4 mg/dia), cardura (2 mg/dia). Os medicamentos desse grupo são eficazes em 70% dos pacientes. As restrições ao uso desses medicamentos se devem à retomada dos distúrbios urodinâmicos 1 a 2 meses após a interrupção do medicamento (são necessários ciclos repetidos de tratamento) e aos efeitos colaterais na forma de redução da pressão arterial (não recomendado para aterosclerose grave, derrames e tendência à hipotensão). O adenoma de próstata é tratado com preparações à base de ervas contendo extrato de casca de ameixa africana (tadenan 50-100 mg/dia), extrato lipídico-esteroide de palmeira anã americana (permixon 320 mg/dia), etc. Esses agentes, usados em ciclos de 3 a 6 meses, não apenas melhoram a hemodinâmica, mas também levam à diminuição do tamanho da próstata sem reduzir a libido e a potência (ao contrário da finasterida, um inibidor da 5-a redutase).

Para optar pela cirurgia hepática cirúrgica é necessária a combinação de três componentes: hiperplasia prostática, disfunção urinária e obstrução intravesical.

O tratamento cirúrgico inclui prostatectomia aberta, ressecção transuretral (RTU), destruição e ablação a laser (remoção de parte do tecido) da próstata, bem como métodos cirúrgicos paliativos – criodestruição da próstata, cistostomia com trocarte, epicistostomia – para drenagem urinária no estágio 3 da doença. Pacientes que também apresentam uma doença como adenoma de próstata devem ser monitorados constantemente e, à medida que os sintomas de obstrução aumentam, a quantidade de urina residual e a massa aumentam, sendo necessário decidir entre um ou outro tipo de fígado.

Os cuidados pós-operatórios são de grande importância na reabilitação de pacientes geriátricos. É necessário monitorar cuidadosamente, especialmente nas primeiras horas após a cirurgia, a cor da urina liberada pela bexiga para detectar precocemente complicações como sangramento (o aparecimento de urina intensamente colorida com coágulos em um contexto de queda da pressão arterial e taquicardia). Uma ideia da presença de sangue na urina pode ser obtida aplicando algumas gotas de urina em uma gaze: os círculos de urina (externos) e de sangue (no centro da gota) que se formam após vários minutos são comparados. Deve-se levar em consideração que a liberação de urina marrom-escura não indica sangramento contínuo, mas sim a remoção de substâncias corantes de coágulos previamente formados pela urina.

Nos primeiros dias após a operação, o paciente pode sentir uma falsa vontade dolorosa de urinar (devido aos pontos colocados no colo da bexiga e à irritação da parede da bexiga pelo dreno). O paciente deve ser avisado de que é proibido fazer força e tentar urinar com essa vontade.

Se houver drenos, eles são estendidos na enfermaria por meio de tubos de polímero e conectados a coletores de urina transparentes, nos quais uma pequena quantidade de solução antisséptica é previamente vertida. É necessário trocar regularmente os coletores de urina e monitorar a natureza da secreção, levando em consideração a quantidade de urina excretada (separadamente - excretada independentemente e pelos drenos) e comparando-a com o volume de líquido ingerido. A bexiga é lavada diariamente.

Se uma epicistostomia for deixada após a operação, um cateter uretral permanente será necessário não para a drenagem da bexiga, mas para uma melhor formação da parte prostática da uretra sobre ela, que é removida juntamente com o tumor; neste caso, a ausência de secreção pelo cateter pode não representar qualquer perigo. Se o paciente for submetido a adenomectomia com sutura cega da bexiga, garantir o bom funcionamento do cateter uretral permanente e sua fixação é de suma importância.

Para prevenir complicações tromboembólicas comuns em pacientes geriátricos, as canelas são enfaixadas com uma bandagem elástica no dia anterior à operação e o paciente é reanimado precocemente (após a maioria das cirurgias urológicas, os pacientes começam a andar na manhã seguinte).

Em caso de retenção urinária pós-operatória, o esvaziamento da bexiga não deve ser adiado por mais de 12 horas, pois seu estiramento prolongado, além do efeito negativo no trato urinário superior, leva a uma diminuição ainda maior da contratilidade do detrusor e retarda o restabelecimento da micção espontânea. A prevenção dessa complicação consiste em permitir que o paciente urine em pé o mais precocemente possível, utilizando medicamentos que aumentem as contrações do detrusor: solução de pilocarpina (1% - 1,0) ou proserina (0,5% - 1,0). Somente em casos extremos é utilizada a cateterização vesical com cateter de borracha.

A partir do segundo dia após a operação, é necessário iniciar a fisioterapia: exercícios para o membro, exercícios respiratórios, sentar, levantar, etc.

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Prevenção

A prevenção da hiperplasia prostática (para homens de meia-idade, idosos e idosos) consiste em um regime motor ativo. Evite alimentos apimentados, marinadas e álcool. Vegetais e frutas, reposição da deficiência vitamínica no período inverno-primavera e tratamentos com fitoterapia diurética são úteis. Medidas para prevenir a constipação são necessárias. Os pacientes devem ser orientados a dormir em uma cama dura e a não se agasalhar demais.

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