Tomografia computorizada da próstata

Uma das vantagens mais importantes da TC da próstata é a dependência relativamente baixa do operador em relação ao método: os resultados de um exame realizado usando um método padrão podem ser revisados e interpretados por diferentes especialistas sem a necessidade de um exame repetido.

Vantagens da tomografia computadorizada multiespiral da próstata:

• alta resolução espacial;
• alta velocidade de pesquisa;
• a possibilidade de reconstrução tridimensional e multiplanar de imagens;
• baixa dependência do operador do método;
• possibilidade de padronização da pesquisa;
• disponibilidade relativamente alta de equipamentos (em termos de número de dispositivos e custo do exame).

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O objetivo da realização de uma tomografia computadorizada da próstata

O principal objetivo da realização da TC da pelve é determinar o estágio da disseminação regional do câncer de próstata (principalmente a detecção de lesões metastáticas dos gânglios linfáticos).

Indicações para tomografia computadorizada da próstata

As principais indicações para a realização da TCMS dos órgãos pélvicos:

• detecção de linfadenopatia regional em pacientes com câncer de próstata verificado;
• detecção de disseminação do tumor para os órgãos pélvicos em pacientes com alto risco de disseminação local do processo oncológico (nível de PSA >20 ng/ml, escore de Gleason de 8-10);
• planejamento de radioterapia.

Para identificar metástases à distância, são realizadas tomografias computadorizadas dos pulmões, cérebro, fígado e glândulas suprarrenais.

Preparação para uma tomografia computadorizada da próstata

A preparação dos pacientes para a TCMS dos órgãos pélvicos e abdominais inclui contraste oral dos intestinos delgado e grosso com uma substância positiva ou negativa, necessária para a diferenciação precisa dos linfonodos e alças intestinais. Uma solução de amidotrizoato de sódio (urografina) ou Hypaque a 3-4% (40 ml de contraste para 1000 ml de água) é utilizada como contraste positivo; é dividida em 2 partes de 500 ml e administrada na noite anterior ao exame, bem como na manhã do dia do exame. Água pode ser usada como contraste negativo (1500 ml 1 hora antes do exame), o que é especialmente importante na realização de TCMS com contraste intravenoso e reconstrução tridimensional da imagem.

A TCMS da pelve é realizada com a bexiga cheia. Alguns pesquisadores sugerem o preenchimento do reto com um agente de contraste ou um balão inflável. A TCMS dos órgãos abdominais e do espaço retroperitoneal pode ser realizada pelo menos 3 a 4 dias após os exames de raios-X do trato digestivo com sulfato de bário, devido a possíveis artefatos na TC.

A TCMS com contraste intravenoso em pacientes com fatores de risco para nefropatia induzida por contraste (nefropatia diabética, desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, idade superior a 70 anos) só pode ser realizada após preparo adequado, por meio de hidratação intravenosa ou oral (2,5 litros de líquido nas 24 horas anteriores ao exame). Se possível, a ingestão de medicamentos nefrotóxicos (anti-inflamatórios não esteroidais, dipiridamol, metformina) deve ser interrompida 48 horas antes da TCMS com contraste intravenoso.

Metodologia do exame de tomografia computadorizada de próstata

Na realização da TCMS, o paciente é posicionado de costas com os braços levantados. O exame dos órgãos pélvicos e do espaço retroperitoneal (faixa de varredura - do diafragma às tuberosidades isquiáticas) é realizado com colimação do feixe de raios X de 0,5 a 1,5 mm, reconstrução de cortes finos de 1,5 a 3 mm em três planos, visualização de tomogramas em janelas de tecidos moles e ósseos.

O contraste intravenoso é necessário para esclarecer os limites do tumor e identificar a invasão de estruturas adjacentes. O agente de contraste (concentração de 300-370 mg de iodo por 1 ml) é administrado usando um injetor automático em um volume de 100-120 ml a uma taxa de 3-4 ml/s, seguido pela introdução de cerca de 50 ml de solução fisiológica. O exame da pelve inicia-se com um intervalo de 25-30 s a partir do início da administração intravenosa do agente de contraste, o que permite a obtenção de imagens na fase arterial inicial do contraste. Além disso, a fase intersticial do contraste pode ser utilizada (retardo de 60-70 s), que é mais informativa para a avaliação dos limites do tumor.

Contraindicações à tomografia computadorizada da próstata

Não há contraindicações absolutas para a TC da próstata. Pacientes com histórico de reações alérgicas graves a agentes de contraste contendo iodo são contraindicados para a realização de TC com contraste intravenoso.

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Interpretação dos resultados da tomografia computadorizada da próstata

Próstata normal

Na TCMS, apresenta densidade uniforme (às vezes com pequenas calcificações) sem diferenciação zonal.

O volume da glândula é calculado usando a fórmula da elipse:

V (mm3 ^ou ml) = x • y • z • π/6, onde x é a dimensão transversal; y é a dimensão ântero-posterior; z é a dimensão vertical; π/6 - 0,5.

Normalmente, as vesículas seminais apresentam estrutura tubular, são simétricas, medem até 5 cm e estão separadas da bexiga urinária por uma camada de tecido adiposo, cuja ausência serve como critério para invasão tumoral.

Hiperplasia prostática benigna

Um aumento no volume da próstata (mais de 20 cm ³ ) é revelado devido à proliferação de nódulos na zona parauretral, que em alguns pacientes é acompanhado por crescimento intravesical. Além disso, ao realizar MSCT com contraste intravenoso na fase excretora (5-7 minutos após a administração do medicamento), é possível detectar uma elevação dos ureteres distais (devido ao aumento do volume da próstata), trabecularidade da parede e divertículos da bexiga devido à hipertrofia do músculo que empurra a urina para fora em resposta à obstrução parcial da uretra. Ao realizar a cistouretrografia multiespiral miccional após o enchimento da bexiga com um agente de contraste, é possível visualizar a uretra e identificar suas estenoses.

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Adenocarcinoma da próstata

Focos de adenocarcinoma no interior da próstata podem ser identificados pelo acúmulo ativo de contraste na fase arterial (25-30 segundos após a administração intravenosa). A disseminação extraprostática do câncer de próstata pode ser identificada pela presença de abaulamento local, frequentemente com aumento assimétrico da vesícula seminal e desaparecimento do conteúdo líquido. Um sinal tomográfico de invasão de órgãos e estruturas adjacentes (bexiga, reto, músculos e paredes da pequena pelve) é a ausência de diferenciação das camadas de tecido adiposo.

A avaliação dos linfonodos pélvicos e retroperitoneais por TCMS baseia-se na determinação de suas alterações quantitativas e qualitativas. O método permite a visualização das áreas mais típicas de sua lesão no câncer de próstata (grupos ilíacos obturadores, internos e externos). Os linfonodos obturadores pertencem à cadeia medial do grupo ilíaco externo; eles estão localizados ao longo da parede lateral da pelve, ao nível do acetábulo. O principal sinal tomográfico de linfadenopatia é o tamanho dos linfonodos. O limite superior da norma tomográfica é o diâmetro transverso (menor) do linfonodo, igual a 15 mm. No entanto, a sensibilidade e a especificidade da TC na detecção de linfadenopatia variam de 20 a 90%, uma vez que o método não permite a detecção de metástases em linfonodos não aumentados e frequentemente fornece resultados falso-negativos.

A análise dos tomógrafos da pelve e do espaço retroperitoneal inclui necessariamente a visualização das imagens em janela óssea, o que permite identificar focos hiperdensos de osteoesclerose correspondentes às metástases osteoblásticas típicas do câncer de próstata nos ossos da pelve, coluna lombar e torácica, fêmures e costelas.

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Características operacionais

A TCMS não permite a diferenciação da anatomia zonal e a visualização da cápsula prostática, o que limita a capacidade desse método na detecção do câncer de próstata e na determinação da prevalência local do oncoprocesso. A alta frequência de resultados falso-negativos da TCMS no estadiamento do câncer de próstata se deve ao fato de o estágio T3 ser estabelecido apenas na presença de um tumor grande com crescimento extraprostático e envolvimento da vesícula seminal. A detecção do estágio T3a, especialmente com crescimento tumoral extracapsular limitado ou envolvimento inicial das vesículas seminais, por meio da TCMS é quase impossível. A TCMS não é suficientemente informativa para avaliar a eficácia do tratamento do câncer de próstata e detectar recidivas locais.

Complicações da tomografia computadorizada de próstata

A TCMS moderna da próstata é um método diagnóstico praticamente seguro, aceitável para a maioria dos pacientes. O desenvolvimento de agentes de contraste contendo iodo e o surgimento de agentes não iônicos (ioprometo, iogexol) resultaram em uma redução de 5 a 7 vezes na incidência de reações adversas graves. Devido a isso, a TCMS com contraste intravenoso tornou-se uma técnica de exame ambulatorial acessível. Apesar do menor custo dos agentes de contraste iônicos em comparação aos agentes não iônicos, estes últimos se tornaram os medicamentos de escolha para TCMS no final da década de 1990. Ao usar agentes de contraste não iônicos em casos de reações alérgicas moderadas na anamnese, pode-se administrar pré-medicação com prednisolona (30 mg por via oral 12 e 2 horas antes do exame).

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Cuidados posteriores

A hidratação intravenosa ou oral deve ser continuada por 12 a 24 horas após o estudo.

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Perspectivas para a tomografia computadorizada de próstata

As perspectivas para o desenvolvimento do diagnóstico por TC do câncer de próstata estão associadas ao uso da tomografia multislice (64-256), que permite um estudo com espessura de corte de cerca de 0,5 mm, voxels isotrópicos e reconstrução de imagem em qualquer plano. Devido ao aumento da velocidade da tomografia, será possível realizar a TCMS de perfusão da próstata com a detecção de focos de neoangiogênese tumoral. Atualmente, sua perfusão é avaliada por ressonância magnética com contraste intravenoso ou ultrassonografia.