Cálculos comuns nas vias biliares (coledocolitíase): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Na maioria dos casos, as pedras da via biliar comum migram da vesícula biliar e são combinadas com colecistite calculada. O processo de migração depende da proporção do tamanho da pedra e da depuração da vesícula biliar e da via biliar comum. O aumento do tamanho da pedra no ducto biliar comum provoca a obturação do último e promove a migração de pedras novas da vesícula biliar.

As pedras secundárias (não formadas na vesícula biliar) são geralmente associadas à obturação parcial dos canais bilaterais com pedra não desenvolvida, estenose traumática, colangite esclerosante ou anomalias congênitas do trato biliar. O ponto de partida para a formação de pedra pode ser uma infecção. As pedras são castanhas, podem ser simples ou múltiplas, têm uma forma oval e são orientadas ao longo do eixo do duto. Eles geralmente são infringidos na ampola fígado-pâncreas (fater).

Mudanças na coledocolitíase

Devido ao efeito da válvula, a obturação de pedra com a parte final do ducto comum biliar é geralmente parcial e transitória. Na ausência de icterícia, a imagem histológica no fígado não é alterada; A icterícia é acompanhada de sinais de colestase. Na coledocolitíase crônica, a cicatriz concêntrica dos canais biliares é encontrada e, como resultado, desenvolve-se colangite esclerosante secundária e cirrose biliar de Holangite. A estagnação da bile promove a sua infecção, em particular com a microflora intestinal, enquanto a bílis torna-se turva, marrom escuro (massa de bile), em casos raros - purulento. O ducto biliar comum é ampliado, as paredes são engrossadas, o desprendimento ea ulceração da mucosa são observados, especialmente na ampola hepática-pancreática. A colangite pode se espalhar para os ductos bseais intra-hepáticos e com uma longa e longa infecção leva à formação de abscessos hepáticos, que no corte parecem se comunicar com os canais biliares da cavidade, cheios de pus e bile. Na maioria das vezes com colangite, Escherichia coli é semeada e, mais raramente, Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

A infração ou a passagem de concrementos através das abas do mamilo podem causar pancreatite aguda ou crônica.

Síndromes clínicas

A coledocolitíase pode ser assintomática e pode ser detectada apenas com a ajuda de métodos de visualização para colecistectomia, realizados em relação à colecistite calculadora crônica. Em outros casos, a coledocolitíase é complicada por colangite aguda com icterícia, dor e febre. Em pessoas mais velhas, a doença só pode se manifestar por cansaço mental e físico. As pedras sem sucesso da via biliar determinam os sinais clínicos nos períodos precoce ou tardio após a operação ou permanecem "mudo".

Colangite com icterícia

O quadro clínico clássico é caracterizado pela aparência de icterícia, dor abdominal, calafrios e febre em mulheres idosas com obesidade e dor epigástrica na anamnese, flatulência, dispepsia, intolerância a alimentos gordurosos. A icterícia cholestatica não se desenvolve em todos os pacientes, pode ser leve ou intensa. A obturação completa do ducto biliar comum é observada raramente, o que está associado a flutuações no nível de pigmentos biliares nas fezes.

Cerca de 75% dos pacientes se queixam de dor no quadrante superior direito do abdômen ou na região epigástrica, que tem um forte caractere de cólicas com intervalos de luz e requer o uso de analgésicos. Em alguns casos, observam-se dores intensas constantes e intensas. A dor irradia para a parte de trás e o ombro direito, acompanhada de vômitos. A região epigástrica com palpação é dolorosa. Um terço dos pacientes sofrem febre, às vezes com calafrios. A urina é escura, sua cor depende do grau de obturação do ducto biliar comum.

Nas culturas biliares existe um aumento na microflora intestinal mista, principalmente Escherichia coli .

A atividade de fosfatase alcalina, GGTP e nível de bilirrubina conjugada no soro está aumentando, o que é característico da colestase. Na obturação aguda, pode-se observar um aumento significativo de curto prazo na atividade das transaminases.

A obtuação com uma pedra do ducto pancreático principal leva a um rápido aumento da atividade da amilase, às vezes na presença de sintomas clínicos de pancreatite.

Mudanças hematológicas. O número de leucócitos polimorfonucleares é aumentado dependendo da gravidade e gravidade da colangite.

As culturas de sangue são repetidas ao longo do período de febre. É necessário determinar a sensibilidade dos microrganismos detectados aos antibióticos. Apesar da prevalência de microflora intestinal ( Escherichia coli , estreptococos anaeróbicos), é necessário procurar outras cepas incomuns ( Pseudomonas spp .). Ao realizar ERCPH, você deve tomar bile para sementeira.

Nas radiografias de levantamento da cavidade abdominal, você pode ver cálculos biliares ou cálculos biliares do ducto biliar comum, que estão localizados mais medial e posteriormente a partir da projeção da vesícula biliar.

O ultra-som pode revelar um aumento da via biliar intra-hepática, embora muitas vezes não sejam ampliados. As pedras da seção terminal do ducto biliar comum podem ser detectadas com a ajuda do ultra-som.

A presença de pedras é confirmada pela colangiografia (de preferência endoscópica).

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é fácil se a icterícia foi precedida de cólica hepática e febre. No entanto, as variantes clínicas com dispepsia indistinta são frequentemente encontradas, mas sem dor na vesícula, febre, alterações na fórmula leucocitária ou icterícia (às vezes com comichão), mas sem dor. Nestes casos, o diagnóstico diferencial é realizado com outras formas de colestases (incluindo colestase por tumor) e hepatite viral aguda. Com a obstrução tumoral do ducto biliar, a infecção da bile e da colangite é rara e geralmente se desenvolve após colangiografia endoscópica ou stenting.

Pedras mal sucedidas do ducto comum

Aproximadamente 5-10% dos pacientes com colecistectomia com revisão do ducto biliar comum não podem remover todas as pedras. Na maioria das vezes, as pedras dos canais biliares intra-hepáticos permanecem não detectadas durante a cirurgia. A dor que ocorre quando a drenagem em forma de T é apertada permite que se suspeite a presença de pedras nos canais biliares, que se parecem com os colangiogramas como defeitos de enchimento. No pós-operatório, a sepse e a colangite podem se desenvolver, mas na maioria dos casos, as pedras celulares não desenvolvidas não aparecem por muitos anos.

As táticas terapêuticas dependem do quadro clínico, da idade e condição geral do paciente, do equipamento da instalação médica e da disponibilidade de pessoal qualificado. O objetivo dos antibióticos é mais focado no tratamento e prevenção da septicemia do que na esterilização da bile, e com a obturação não resolvida do ducto biliar comum é possível alcançar apenas um efeito temporário. É necessário drenar o ducto biliar comum, corrigir violações de vodnoelektrolitnye, na presença de icterícia, administrar por via intramuscular vitamina K.

Colangite de obturação purulenta aguda

As manifestações clínicas desta síndrome são febre, icterícia, dor, confusão e hipotensão arterial (pentada de Reynold). Mais tarde, a insuficiência renal se desenvolve e como conseqüência da síndrome DIC - trombocitopenia. A condição requer intervenção médica urgente.

Os testes laboratoriais incluem hemoculturas, determinação do número de leucócitos e plaquetas, tempo de protrombina e função renal. Quando o ultra-som revela a expansão do trato biliar, que pode conter pedras. Mesmo com resultados negativos do ultra-som, a colangiografia endoscópica deve ser realizada se a sintomatologia indicar uma patologia do trato biliar.

O tratamento consiste na nomeação de antibióticos de um amplo espectro de ação, descompressão de emergência do trato biliar e terapia de infusão maciça. Ao calcular a microflora intestinal Gram-negativa, é aconselhável combinar aminoglicosídeos (gentamicina ou netilmicina) com ureidopenicilinas (piperacilina ou azlocilina) e metronidazol (para anaeróbios). Na presença de pedras na via biliar comum, com a maioria dos casos associados, produzem ERCP com papilosphterteromia e remoção da pedra, se isso não for dificultado pela estrutura do trato biliar e pelo estado do sistema de coagulação. Quando você não pode remover a pedra, deixe a drenagem nasobiliar.

O cirurgião deve assegurar a descompressão dos canais biliares por qualquer método disponível para ele. Atualmente, o método de escolha é a descompressão endoscópica, embora esteja associada a uma letalidade significativa (5-10%). Se a descompressão endoscópica não for possível, recorra à drenagem transhepática percutânea do trato biliar. Com drenagem "aberta", a mortalidade é significativamente maior que com minimamente invasiva e é de 16-40%. Normalmente, após a descompressão, septicemia e toxemia desaparecem rapidamente. Se isso não acontecer, você precisa verificar a permeabilidade da drenagem, além de excluir outras causas de sepse, como o empiema da vesícula biliar e o abscesso hepático.

O tratamento com antibióticos continua por uma semana, o que é especialmente importante para cálculos biliares, uma vez que a colangite pode ser complicada pelo empiema da vesícula biliar.

Tais intervenções como a colangiografia sem drenagem ou endoprostética da área estenótica podem levar ao desenvolvimento de colangite purulenta no contexto da estenose tumoral do ducto biliar comum. Táticas terapêuticas nessas complicações também consiste na prescrição de antibióticos e na descompressão do trato biliar.

Colangite aguda

Sintomas de colangite aguda:

Mal-estar e febre são substituídos por calafrios com sudoração abundante (febre biliar alternada Charcot). Alguns componentes da tríade de Charcot (febre, dor, icterícia) podem estar ausentes. O estudo de laboratório inclui a determinação do número de leucócitos, indicadores de função renal, fígado e hemoculturas. Com o ultra-som, você pode identificar a derrota do trato biliar.

A escolha dos antibióticos depende da condição do paciente e das instalações da instituição médica. Geralmente, é suficiente indicar ampicilina, ciprofloxacina ou uma preparação de séries de cefalosporina. O momento da colangiografia é determinado com base na resposta aos antibióticos e à condição do paciente. A remoção de pedras é realizada após a esfinterotomia endoscópica. Se você não pode remover as pedras, forneça uma saída de bile através da drenagem nasofaríngea ou uma endoprótese, independentemente de a vesícula biliar ter sido removida ou não. As questões relacionadas à colecistectomia são discutidas abaixo.

Usando a análise multivariada de uma grupo de pacientes que foram submetidos a cirurgia e características minimamente tratamento invasivo foram identificados, em combinação com um mau colangite resultado: insuficiência renal aguda, abcesso ou cirrose associada, colangite contra estenose alta tumor de tracto biliar ou após colangiografia chrespechonochnoy percutânea ( CHCHKH), colangite em mulheres e idade superior a 50 anos.

Coledocolitíase sem colangite

Com coledocolitíase sem colangite, colangiografia endoscópica planejada, papilossincronotomia, remoção de pedras e antibióticos profiláticos são mostrados. A pedra pode ser removida sem recorrer a papilossincerotomia, na maioria das vezes com dilatação do balão do esfíncter. Em 4-10% dos casos, desenvolve-se pancreatite. Espera-se o resultado de ensaios randomizados, que até agora indicam a desaconselhabilidade da papilossincronotomia.

Doença de cálculos biliares e pancreatite aguda

Entrando no vaso de uma ampola, as pedras do ducto biliar comum podem causar pancreatite aguda. Eles raramente atingem tamanhos grandes e geralmente passam para o duodeno, após o que a inflamação diminui. Se as pedras são violadas na papila, os sintomas da pancreatite aumentam. A pancreatite associada aos cálculos biliares é diagnosticada por alterações nas amostras funcionais de fígado, especialmente para aumentar a atividade das transaminases e ultra-som. Verificou-se que a CPRE precoce e a papilossincronotomia com remoção de pedra reduzem o número de colangite e outras complicações em pacientes com pancreatite grave. Perguntas sobre o momento dessa intervenção ea seleção de pacientes precisam de mais estudos.

Uma massa amarela também pode causar um ataque de pancreatite aguda.

Grandes pedras do ducto comum

Após a papilossinterotomia, pedras maiores que 15 mm de diâmetro podem ser difíceis ou impossíveis de remover com uma cesta padrão ou um cateter balão. E, embora as pedras individuais partem de forma independente, o cirurgião pode aplicar essa ou essa técnica alternativa de acordo com suas habilidades e preferências.

Você pode destruir a pedra mecanicamente, mas a possibilidade de remover fragmentos depende do tamanho e forma, bem como do design da cesta. Com novos modelos de cestas, a litotripsia mecânica é bem sucedida em 90% dos casos.

O método mais simples, especialmente em pacientes de alto risco, é a introdução de um permanente ou temporário (para descompressão antes de uma revisão "aberta" ou endoscópica do ducto biliar comum) da endoprótese. As complicações iniciais são observadas em 12% dos casos, a letalidade é de 4%. As complicações tardias incluem cólica biliar, colangite e colecistite.

A litotripsia de onda de choque extracorpórea pode destruir 70-90% das grandes pedras do ducto biliar comum, após o que na maioria dos pacientes, os concrementos são evacuados através do orifício da esfíncterotomia. A mortalidade nos primeiros 30 dias após o procedimento não excede 1%.

As pedras podem ser dissolvidas com éter metilbutílico, embora a introdução do fármaco através de uma sonda nasobiliar esteja associada a determinadas dificuldades técnicas.

A litotripsia electro-hidráulica e a laser através do endoscópio está em desenvolvimento.

Remoção de pedras através do canal da drenagem em forma de T

Através do canal do tubo de drenagem em forma de T, as pedras podem ser removidas em 77-96% dos pacientes. Em 2-4% dos casos, a manipulação é complicada pela colangite, pancreatite, ruptura do canal. O tubo em forma de T após a operação deve ser deixado por 4-5 semanas, de modo que em torno dele formou um canal fibroso. Este método de remoção de pedras é complementar a papilossinterotomia endoscópica e aumenta sua eficácia para 75%. Em pacientes idosos, bem como com intolerância à drenagem em forma de T, diâmetro insuficiente ou direção desfavorável de seu canal, é escolhida uma técnica endoscópica.

Pedras intra-hepáticas

As pedras dos ductos intra-hepáticos são particularmente comuns em algumas regiões, por exemplo no Brasil e no Extremo Oriente, onde são causadas por infestações parasitárias. Além disso, as pedras são formadas com obstrução crônica do trato biliar devido à estenose da anastomose biliodigestiva, colangite esclerosante primária ou doença de Caroli e são referidas como pedras de pigmento marrom. A adição de infecção secundária leva à formação de múltiplos abscessos hepáticos.

A injeção transhepática percutânea de cateteres de grande diâmetro, se necessário em combinação com uma operação "aberta", permite a remoção de pedras em 90% dos pacientes, o que na maioria dos casos leva ao desaparecimento dos sintomas. A colangioscopia transhepática percutânea permite a remoção de pedras dos ductos intra-hepáticos em mais de 80% dos pacientes. Em 50% dos pacientes com restrições da via biliar, as pedras recorrem.

Síndrome de Mirizi

A violação da pedra no ducto da bexiga ou no pescoço da vesícula biliar pode levar à obturação parcial do ducto hepático comum, o que leva ao desenvolvimento de colangite recorrente. Devido a uma esquisca, uma mensagem pode ser formada com o ducto hepático comum.

A condição é diagnosticada com colangiografia endoscópica ou percutânea. Quando o ultra-som é determinado pelas pedras do lado de fora do ducto hepático. O tratamento consiste em remover a vesícula biliar, o ducto da bexiga e as pedras.

Hemobiologia

Sangramento no ducto biliar pode se desenvolver após operacional e biópsia hepática como uma artéria complicação aneurisma hepática ou seus ramos, o extra e tumores biliares intra-hepáticas, doença do cálculo biliar, infestações de helmintos e abscesso hepático, raramente - varizes e hipertensão portal, por vezes, com câncer de fígado primário. Atualmente, 40% da natureza iatrogênica são hemobilia (após biópsia hepática percutânea colangiografia chrespechonochnoy - CHCHHG e drenagem biliar).

Há dores causadas pela passagem dos coágulos do trato biliar, icterícia, vômitos sangrentos e melena. Uma pequena quantidade de sangramento pode revelar uma análise de fezes para o sangue latente.

A combinação de sangramento gastrointestinal com cólica biliar, icterícia, dor ou formação palpável no quadrante superior direito do abdômen faz pensar na hemobiologia.

Com ERCPH ou CHCHHG pode-se determinar coágulos nas bile ducts. Muitas vezes, a hemorróida pára por conta própria, em outros casos, a embolização sob o controle da angiografia é mostrada. Se o sangramento e os ataques de cólica biliar não parem, pode ser necessária uma revisão "aberta" e drenagem da via biliar comum.

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