Histeroscopia Operativa

Depois de determinar a natureza da patologia intra-uterina com a ajuda da inspeção visual a partir da histeroscopia diagnóstica, você pode imediatamente ir à cirurgia ou realizar uma operação após a preparação preliminar do paciente (as táticas dependem da natureza da patologia revelada e do tipo da operação proposta). O nível de equipamentos endoscópicos modernos e as possibilidades de histeroscopia para hoje nos permitem falar sobre uma seção especial de ginecologia operatória - cirurgia intra-uterina. Alguns tipos de operações histeroscópicas substituem a laparotomia e às vezes a histerectomia, que é de grande importância para as mulheres em idade reprodutiva e pacientes idosos com patologia somática grave, quando intervenções cirúrgicas graves representam um risco para a vida.

As operações histeroscópicas são convencionalmente divididas em simples e complexas. Operações simples não requerem uma preparação especial a longo prazo, podem ser realizadas durante a histeroscopia diagnóstica, não requerem controle laparoscópico, podem ser realizadas ambulatorias na presença de um hospital de um dia. Operações histeroscópicas simples são realizadas com o objetivo de controlar o histerossistema. Eles nem sempre precisam de equipamentos complicados, eles costumam usar um histerossistema operacional e ferramentas auxiliares.

Operações simples incluem a remoção de pequenos pólipos, sinéquias separação fina, a remoção do DIU é disponível na cavidade uterina, miomas submucosa pequenos nós na haste e uma fina deflectores intra-uterinos, a esterilização, a remoção do endométrio hiperplásico, resíduos de tecido placentário e óvulo.

Todas as outras operações [a remoção de grandes pólipos fibróides parietais do endométrio, a dissecção de adesões fibrosas e fibro-muscular densas, dissecção ampla septo intra-uterino, myomectomy, ressecção (ablação) do endométrio, a remoção de corpos estranhos introduzidos na parede uterina, falloposkopiya] são operações histeroscópicas difíceis. Endoscopistas experientes os conduzem em um hospital. Algumas dessas operações requerem preparação preliminar hormonal e controle laparoscópico.

Se não houver necessidade de preparação preliminar hormonal, todas as operações histeroscópicas devem ser realizadas na fase inicial de proliferação. Após a terapia hormonal, o tempo da operação depende da droga utilizada:

• quando os agonistas de GnRH são usados, a operação deve ser realizada 4-6 semanas após a última injeção;
• após o uso de drogas antigonadotrópicas ou gestagenov operam imediatamente após o término do tratamento.

Os seguintes métodos de histeroscopia operativa estão disponíveis:

1. Cirurgia mecânica.
2. Electrocirurgia.
3. Cirurgia a laser.

A histeroscopia de fluidos é geralmente utilizada para cirurgia intra-uterina. A maioria dos cirurgiões acredita que o líquido fornece uma visão geral qualitativa, o que facilita a operação. Apenas Galliant prefere usar C0 ₂ para expandir a cavidade uterina em cirurgia a laser.

Nas operações com o uso de ferramentas mecânicas, geralmente são usados líquidos simples: solução salina, soluções de Hartmann, Ringer, etc. Estes são ambientes acessíveis e baratos.

A electrocirurgia usa líquidos não eletrólitos que não conduzem corrente elétrica, preferindo soluções de baixo teor molecular: 15% de glicina, 5% de glicose, 3% de sorbitol, reopoliglucina, poliglucina.

Ao usar o laser, utilizam-se fluidos fisiológicos simples: solução salina, solução de Hartmann et al.

O uso de todos os meios líquidos requer cautela, uma vez que com a sua absorção significativa no leito vascular, pode ocorrer uma síndrome de sobrecarga de líquido do leito vascular.

Assim, se uma quantidade significativa de glicina entra no leito vascular, são possíveis as seguintes complicações:

1. Sobrecarga líquida, provocando edema pulmonar.
2. Hiponatremia com hipocalemia e suas conseqüências - violações do ritmo cardíaco e edema do cérebro.
3. A glicina é metabolizada no organismo para a amônia, que é muito tóxica e pode levar à deterioração da consciência, coma e até a morte.

Para evitar essas complicações formidáveis, é necessário monitorar cuidadosamente o equilíbrio do líquido injetado e isolado. Se o déficit de fluido for de 1500 ml, é melhor parar a operação.

Alguns autores preferem usar 5% de glicose e 3% de sorbitol. Essas soluções podem causar as mesmas complicações que a glicina, com absorção significativa (sobrecarga de fluido, hiponatremia e hipocalemia), mas a amônia não está incluída nos seus metabolitos.

Com a aplicação de soluções fisiológicas simples, a síndrome de sobrecarga do leito vascular (sobrecarga de fluido) também pode se desenvolver.

Para evitar essas complicações, também é necessário monitorar a pressão intra-uterina. O fluido deve ser alimentado na cavidade uterina sob pressão mínima, proporcionando uma visão adequada (geralmente 40-100 mmHg, uma média de 75 mmHg). Para facilitar o controle da pressão na cavidade uterina e no equilíbrio de fluidos, é melhor usar um endomat.

Com segurança em termos de sobrecarga líquida e sangramento, a condição mais importante é limitar a profundidade de dano ao miometrio. Em uma introdução muito profunda em um miométrio, é possível danificar um vaso de grande diâmetro.

Princípios da cirurgia de eletrodos e laser

O uso de eletrocirurgia na histeroscopia começou na década de 1970, quando o tubo de cauterização foi utilizado para fins de esterilização. Na histeroscopia, a eletrocirurgia de alta freqüência fornece simultaneamente hemostasia e dissecção de tecido. O primeiro relatório sobre eletrocoagulação com histeroscopia apareceu em 1976, quando Neuwirth e Amin usaram um resectoscópio urológico modificado para remover o nódulo miomático submucoso.

 Princípios da cirurgia de eletrodos e laser

 Tipos de eletrocirurgia

Distinguir entre eletrocirurgia monopolar e bipolar. Com eletrocirurgia monopolar, todo o corpo do paciente é o condutor. A corrente elétrica passa através do eletrodo do cirurgião para o eletrodo do paciente. Anteriormente, eles eram chamados de eletrodos ativos e passivos (retorno), respectivamente. No entanto, estamos lidando com uma corrente alternada onde não há movimento constante de partículas carregadas de um pólo para outro, mas ocorrem as suas oscilações rápidas. Os eletrodos do cirurgião e do paciente diferem em tamanho, área de contato com os tecidos e condutividade relativa. Além disso, o próprio termo "eletrodo passivo" causa insuficiência de atenção dos médicos a esta placa, o que pode se tornar uma fonte de complicações graves.

 Tipos de eletrocirurgia 

Preparação pré-operatória para histeroscopia operatória e analgesia

A preparação pré-operatória para a histeroscopia operatória não é diferente daquela na histeroscopia diagnóstica. Ao examinar um paciente e se preparar para uma operação histeroscópica complexa, deve-se lembrar que qualquer operação pode resultar em laparoscopia ou laparotomia.

Independentemente da complexidade e duração da operação (mesmo para as manipulações mais curtas), é necessário ter uma sala de operação totalmente equipada para reconhecer e iniciar o tratamento de possíveis complicações cirúrgicas ou anestésicas no tempo.

 Preparação para histeroscopia operatória e analgesia 

Método de operações histeroscópicas

Visando a biópsia do endométrio. Geralmente é realizada com histeroscopia diagnóstica. Após um exame aprofundado da cavidade uterina, a pinça de biópsia é inserida através do canal cirúrgico do corpo do histerossistema e uma biópsia direcionada de partes do endométrio é enviada sob o controle da visão e, em seguida, enviada para exame histológico. Na direção do histologista, é necessário indicar o dia do ciclo menstrual-ovariano (com o ciclo salvo), se o tratamento com preparações hormonais foi realizado e o que, quando o tratamento foi concluído, a presença na anamnese de processos proliferativos no endométrio.

 Método de operações histeroscópicas 

Resecção (ablação) do endométrio

O sangramento uterino (menorragia e metrorragia), recorrente e levando à anemia, muitas vezes é uma indicação para a remoção do útero. A terapia hormonal nem sempre dá um efeito positivo, e está contra-indicada para algumas mulheres. Ao longo dos anos, os pesquisadores buscaram vários métodos de tratamento do sangramento uterino para evitar a histerectomia. A ablação do endométrio foi proposta pela primeira vez por Bardenheuer em 1937. Sua essência consiste em remover toda a espessura do endométrio e a parte superficial do miometrio. Para conseguir isso, foram propostas diferentes campanhas em diferentes anos. Os métodos químicos e físicos foram originalmente desenvolvidos. Assim, em 1947, Rongy informou sobre a introdução do rádio na cavidade uterina. Droegmuller et al. Em 1971, a criodestrução foi usada para destruir o endométrio. Mais tarde, essa idéia foi desenvolvida e melhorada nas obras da V.N. Zaporozhana e co-autores. (1982, 1996), etc. Shenker e Polishuk (1973) injetaram substâncias químicas na cavidade uterina com o objetivo de destruir o endométrio e infectar a cavidade uterina. Tentativas foram feitas para introduzir água quente na cavidade uterina, mas essa técnica não foi usada por complicações térmicas.

 Resecção (ablação) do endométrio 

Miomectomia histeroscópica com mioma uterino submucoso

O acesso histeroscópico agora é considerado otimizado para a remoção de nós miomatos submucosos. Esta operação serve como uma alternativa à laparotomia com efeitos invasivos mínimos e melhores resultados.

 Miomectomia histeroscópica com mioma uterino submucoso 

Dissecção histeroscópica da sínceria intra-uterina

O método de escolha do tratamento das síncerias intrauterinas é a sua dissecção com um histeroscópio sob controle visual direto.

Após o diagnóstico ser estabelecido, o tipo de sínceria intra-uterina e o grau de oclusão da cavidade uterina devem ser determinados. O objetivo do tratamento é restaurar o ciclo menstrual normal e a fertilidade. O principal método de tratamento é a dissecação cirúrgica da sínceria intra-uterina sem traumatizar o endométrio circundante. O melhor de tudo, isso é feito sob o controle da visão com um grande aumento - com histeroscopia.

 Dissecção histeroscópica da sínceria intra-uterina

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