Miomectomia histeroscópica com mioma uterino submucoso

Miomectomia histeroscópica com mioma uterino submucoso

O acesso histeroscópico agora é considerado otimizado para a remoção de nós miomatos submucosos. Esta operação serve como uma alternativa à laparotomia com efeitos invasivos mínimos e melhores resultados.

Indicações para a miomectomia histeroscópica:

1. A necessidade de preservar a fertilidade.
2. Violações da função reprodutiva causadas pela presença de um nódulo submucoso.
3. Hemorragia uterina patológica.

Contra-indicações para miomectomia histeroscópica:

1. Contra-indicações gerais para qualquer histeroscopia.
2. O tamanho da cavidade uterina é superior a 10 cm.
3. Suspeita de câncer de endométrio e leiosarcoma.
4. A combinação do nó submucoso com adenomose pronunciada e a presença de nós miomatosos de outra localização.

Após o diagnóstico preliminar e as características de classificação do nódulo submucoso, o método de remoção, o momento da operação, a necessidade de preparação pré-operatória e o método de anestesia são decididos.

Na maioria myomectomy Histeroscópica levada a cabo sob anestesia geral e de anestesia epidural intravenosa, mas quando a remoção do tamanho do nó grande com uma grande componente intersticial, a duração prevista da operação e uma grande necessidade de uma operação de controlo laparoscópica é realizada sob anestesia endotraqueal.

A preparação hormonal pré-operatória é melhor realizada com agonistas de GnRH (zoladex, decapeptil), geralmente 2 injeções com um intervalo de 4 semanas são suficientes. Se este tratamento não for possível devido ao alto custo ou inacessibilidade, o tratamento com progestergénio é realizado (nemestano 2,5 mg duas vezes por semana, noresistrona 10 mg por dia ou 600-800 mg por dia) durante 8 semanas, embora seja menos efetivo. De acordo com os autores do livro, a preparação hormonal pré-operatória antes da miomectomia por via transcervical deve ser realizada nos seguintes casos:

• quando o tamanho do nódulo submucoso é superior a 4-5 cm;
• se houver um nó submucoso em uma base ampla, independentemente do seu tamanho.

O objetivo da preparação hormonal pré-operatória não é tanto reduzir o tamanho do nó, mas sim reduzir o tamanho do próprio útero, enquanto a unidade é espremida para dentro da cavidade uterina e torna-se mais submucosa. Segundo os autores, o uso do agonista GnRH - Zoladex (Zeneka, Reino Unido) - reduziu o tamanho dos nós em 25-35%.

O tratamento hormonal pré-operatório leva à atrofia do endométrio, o que melhora as condições da operação devido à boa visibilidade e reduz a perda de sangue durante a cirurgia. Esse treinamento também permite que você restaure as contagens de sangue vermelho para números normais e execute a cirurgia em condições mais favoráveis. Juntamente com os momentos positivos, às vezes com o tratamento de agonistas de GnRH, os mites de mioma com grande diâmetro localizado na parede do útero tornam-se intersticiais, o que dificulta a escolha do método de operação. Nesses casos, muitas vezes é necessário adiar a operação por um período indefinido ou realizar miomectomia com laparotomia.

Dependendo da natureza do site (um nó sub-mucoso em uma base estreita ou um nó intersticial submucoso), a operação pode ser realizada simultaneamente ou em duas etapas. A remoção simultânea é mais arriscada. Ao remover a parte intersticial do nó, deve sempre lembrar-se da profundidade de dano à parede uterina, o que aumenta o risco de sangramento e a possível sobrecarga de líquido do leito vascular. Se a operação for realizada simultaneamente, especialmente quando se remove o nó com um componente intersticial, é recomendável realizar uma histeroscopia de controle ou hidrotonografia após 2-3 meses para confirmar a ausência de fragmentos remanescentes de miooma.

Recomenda-se uma operação em dois estágios para sites em que a maior parte está localizada na parede uterina (tipo II de acordo com a classificação EAG). Após a preparação hormonal pré-operatória, são realizadas histeroscopia e miomectomia parcial (miólise do resto do nó usando um laser). Em seguida, marque novamente os mesmos hormônios por 8 semanas e realize uma histeroscopia repetida. Durante este tempo, a parte restante do nó é espremida para dentro da cavidade do útero, o que torna possível o descarte por completo. Ao remover os nós sub-mucosos do tipo II, é necessário o monitoramento da operação (ultra-sonografia transabdominal ou laparoscopia).

Taylor et al. (1993) propuseram as seguintes táticas para o gerenciamento de pacientes com nós submucosos.

Pacientes com infertilidade e fibromas múltiplos são recomendados durante a primeira operação para remover os nós em uma parede do útero e os nós localizados na parede oposta - após 2-3 meses para evitar a formação de sinéquia intra-uterina.

Táticas de manejo de pacientes com nós miomatosas submucosos

O valor do componente submucosal	Tamanho do nó, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Simultaneamente	Simultaneamente	Hormônios + uma vez
75-50%	Simultaneamente	Hormônios + uma vez	Hormônios + uma vez
<50%	Hormônios + uma vez	Hormônios + um ou dois estágios	Hormônios + dois estágios

Para as mulheres com mais de 40 anos, muitos autores recomendam que a miomectomia seja combinada com ressecção ou ablação do endométrio, o que reduz o risco de recaída deragorrágica em 1/3 nos próximos 2 anos. Esta questão ainda é discutível.

Atualmente, existem três abordagens para a miomectomia histeroscópica:

1. Mecânica.
2. Eletrocirúrgica.
3. Cirurgia a laser.

O método de miomectomia mecânica histeroscópica

A miomectomia mecânica é utilizada para nós submucosos limpos em uma base estreita, com um tamanho de nó não superior a 5-6 cm. A possibilidade de remover o nó de forma mecânica depende também do local de localização do site; A maneira mais fácil de remover os nós localizados na parte inferior do útero.

Com um grande tamanho do nó, é aconselhável realizar a preparação hormonal pré-operatória. Para remover o nó, é necessário garantir uma expansão suficiente do canal cervical por dilatadores de Gegar ao nº 13-16 (dependendo do tamanho do nó). Os autores do livro usam dois métodos de remoção de nós submucosos.

1. O site é avistado com aborto e removido pelo método de desenroscar, seguido pelo controle histeroscópico.
2. Sob o controle da histerossese, a cápsula do nó ou da perna é dissecada pelo reitor, então o nó é removido da cavidade uterina.

Se for impossível remover o nó cortado da cavidade uterina, o que é muito raro, é permitido deixá-lo no útero; depois de um tempo (geralmente durante a próxima menstruação)

Se não houver resector na instituição médica, a cápsula do nó miomático ou sua perna pode ser cortada com tesouras inseridas através do canal operacional da histerossese, porém esta operação é maior.

Os médicos estavam convencidos de que a possibilidade de remoção mecânica do nódulo submucoso não depende tanto das suas dimensões como da forma e da mobilidade. Os nós de forma alongada mudam facilmente a configuração e podem ser removidos simultaneamente, mesmo que sejam grandes (até 10 cm).

Em alguns casos, os nós miomatosos de grande porte podem ser removidos pelo método de aglomerado, realizando controle visual contínuo com um histeroscope.

As vantagens da miomectomia mecânica

1. Uma curta duração da operação (5-10 min).
2. Não há necessidade de equipamento adicional e um meio líquido especial.
3. A possibilidade de evitar complicações de operação eletrocirúrgica (sobrecarga de líquido do leito vascular, possível dano a grandes vasos e queimaduras de órgãos vizinhos).
4. A operação pode ser realizada em qualquer hospital ginecológico operacional.

Contudo, o aborto de miomectomia transcervical só pode ser realizado por um ginecologista experiente que tenha experiência trabalhando com instrumentos na cavidade uterina.

O método de ressecção eletrocirúrgica do nódulo submucoso

Em 1978, Neuwirth et al. Relatou o primeiro uso de um histeroresectoscópio para remoção do nódulo submucoso. Desde então, muitos pesquisadores mostraram a eficácia e a segurança desta operação endoscópica.

Para realizar a ressecção electrocirúrgica nó submucosa deve mesmo equipamento, como para a ablação (ressecção) endometrial: Hystero-resectoscópio com o corte de diâmetro de espira de 6 a 9 mm e um eléctrodo esférico ou cilíndrico para a coagulação de vasos hemorrágicos.

A expansão da cavidade uterina é realizada usando meio líquido não eletrólito (1,5% de glicina, 5% de dextrano, 5% de glicose, poliglucina ou reopolíglucino é aceitável). Após a extensão do canal cervical pelos dilatadores de Gegar para o número 9-9.5, um resectoscópio com uma caixa de diagnóstico é inserido na cavidade uterina, o nó é identificado. Em seguida, o corpo de diagnóstico é alterado para a caixa de operação com o eletrodo e o tecido do nódulo é gradualmente cortado na forma de chips e o loop deve ser movido constantemente para o cirurgião.

As peças acumuladas do nó são periodicamente removidas do útero por fórceps ou uma pequena cureta contundente.

A ressecção da parte intersticial do nó não deve ser mais profunda do que 8-10 mm do nível da mucosa. A parte intersticial do próprio nó é espremida para dentro da cavidade uterina à medida que o nó é removido. Se tal extrusão não ocorrer, a operação deve ser interrompida. Depois disso, recomenda-se a re-ressecção da parte restante do nó após 2-3 meses.

Normalmente, esta operação é nekrotvotochiva, mas se as camadas profundas do miométrio estão danificadas, o sangramento é possível, então você precisa ter cuidado. A corrente elétrica é regulada durante a operação sob o controle da visão, é de 80-110 W no modo de corte. No final da operação de circuito é substituído eléctrodo bola, reduzir a pressão intra-uterina e coagular vasos hemorrágicos no modo de coagulação com uma corrente de 40-80 watts de energia produzida no nó muitos lugares porção remanescente, após o que a superfície desta parte permanece coberta com numerosos poços cratera-como possuindo uma borda castanho. Essa técnica, chamada miólise histeroscópica, causa necrobiose do tecido do nó. O objetivo do procedimento é reduzir o tamanho da parte restante do mioma e piorar o suprimento de sangue. Depois disso, os hormônios são novamente prescritos por 8 semanas, e a histeroscopia repetida é realizada para remover a parte restante do nódulo que encolheu em tamanho e espremido para dentro da cavidade uterina.

Com múltiplos nós submucosos de pequeno tamanho, a miólise de cada nó é realizada como descrito acima.

Assim, a miomectomia histeroscópica é uma operação muito eficaz que evita a histerectomia, o que é especialmente importante para as mulheres em idade reprodutiva. A escolha do método de operação depende dos seguintes fatores:

1. As espécies do nódulo submucoso, sua localização e magnitude.
2. Equipamentos com equipamento endoscópico.
3. Habilidades cirúrgicas do cirurgião na endoscopia.

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