Técnica de operações histeroscópicas

Metodologia para realização de operações histeroscópicas

Biópsia endometrial direcionada. Geralmente é realizada durante a histeroscopia diagnóstica. Após um exame completo da cavidade uterina, uma pinça de biópsia é inserida através do canal operatório do corpo do histeroscópio e, sob controle visual, é realizada uma biópsia direcionada de fragmentos do endométrio, que são então enviados para exame histológico. No encaminhamento ao histologista, é necessário indicar o dia do ciclo menstrual-ovariano (se o ciclo for preservado), se o tratamento com medicamentos hormonais foi realizado e quais, quando o tratamento foi concluído, a presença de processos proliferativos no endométrio na anamnese.

A remoção de pequenos pólipos endometriais é a operação mais comum. Pólipos isolados em uma haste são removidos com uma pinça ou tesoura inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio. Sob controle visual, a pinça é levada até a haste do pólipo e cortada. Após a remoção do pólipo, é necessário realizar uma histeroscopia de controle para garantir que a haste do pólipo tenha sido completamente excisada.

A remoção de pólipos localizados na região da boca das trompas de Falópio é mais difícil, pois nem sempre é conveniente levar instrumentos. Para remover pólipos, você também pode usar uma alça de ressectoscópio ou um guia de luz laser, que excisa o pedúnculo do pólipo. Um ressectoscópio ou laser é necessário para pólipos parietais e fibrosos densos, pois são difíceis de remover com instrumentos mecânicos.

A remoção de pequenos nódulos miomatosos (até 2 cm) em um pedículo é geralmente realizada durante a histeroscopia diagnóstica. Após a detecção de um nódulo miomatoso e a determinação de sua localização e tamanho, uma tesoura pode ser inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio e o pedículo do nódulo pode ser cortado, se pequeno. Se o pedículo for mais denso e espesso, um ressetor, ressectoscópio ou guia de luz laser é inserido, e o pedículo é excisado sob controle visual. Em seguida, o nódulo é removido com uma pinça de aborto. Em seguida, uma histeroscopia de controle é realizada, o leito do nódulo removido é examinado e não há sangramento.

A dissecção de aderências intrauterinas delicadas é realizada com a ponta do histeroscópio ou com uma tesoura inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio. As aderências são dissecadas gradualmente até uma profundidade de 1 a 2 mm, e a parte restante é examinada; todas as aderências são dissecadas gradualmente dessa forma. Após a dissecção de aderências delicadas, não há necessidade de inserir um DIU ou prescrever terapia hormonal.

A dissecção de um septo intrauterino fino e de pequeno tamanho é realizada com tesoura inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio, sob controle visual. O septo é dissecado gradualmente até a formação de uma cavidade única.

A remoção de um DIU que esteja livremente localizado na cavidade uterina é uma operação bastante simples. Após determinar a localização do DIU, uma pinça de apreensão é inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio, o DIU é fixado e removido juntamente com o histeroscópio da cavidade uterina. É possível remover o DIU com uma cureta ou gancho usando o método geralmente aceito, mas essas manipulações são perigosas e traumáticas.

Remoção da mucosa uterina hiperplásica. Imediatamente após a detecção da patologia, a mucosa uterina hiperplásica é removida com uma cureta, sendo então realizado o controle (frequentemente repetido) para a remoção completa do foco patológico.

A remoção dos restos de tecido placentário e do óvulo geralmente é realizada com cureta ou fórceps de aborto, com controle visual obrigatório. É importante observar que quase sempre (especialmente quando os restos do óvulo permanecem no útero por muito tempo) o tecido placentário adere firmemente à parede uterina, dificultando sua remoção. Nessas situações, são utilizados instrumentos auxiliares (fórceps), inseridos através do canal cirúrgico do histeroscópio.

Cirurgias complexas exigem hospitalização obrigatória da paciente. Para o sucesso de cirurgias histeroscópicas complexas, é necessário o uso de um monitor de vídeo, uma fonte de luz intensa e um endomat, pois a precisão e a correção da cirurgia estão associadas à clareza e à pureza da visão. Tais cirurgias devem ser realizadas por um endoscopista experiente. Ao remover linfonodos submucosos do tipo II, dissecar um septo intrauterino espesso, dissecar aderências intrauterinas de grau II e superior, remover o DIU (seus fragmentos) ou restos ósseos que penetraram na parede uterina, quando há risco de perfuração uterina, o controle laparoscópico do curso da cirurgia é realizado.

Metroplastia histeroscópica

De todas as cirurgias ginecológicas realizadas no útero, a metroplastia histeroscópica (dissecção cirúrgica do septo intrauterino) é a intervenção cirúrgica mais comum desde o advento da histeroscopia operatória. No passado, essa operação exigia uma histerotomia por laparotomia. A introdução da endoscopia tornou possível a realização dessa cirurgia transcervical por meio de um endoscópio, eliminando a necessidade de dissecção do útero.

O primeiro relato de dissecção às cegas do septo intrauterino por acesso transcervical surgiu em 1884 (Ruge). Mas logo, devido a um grande número de complicações, esse acesso foi substituído por um acesso direto mais preferível: a histerotomia por laparotomia. Diversas modificações dessas operações são conhecidas.

Desvantagens desses métodos

• laparotomia e dissecção uterina são necessárias;
• longo período pós-operatório;
• Muitas mulheres desenvolvem aderências na pelve após essas operações, o que leva à infertilidade secundária; se ocorrer gravidez, o parto cirúrgico (cesárea) é indicado. A possibilidade de excisão do septo intrauterino sob controle histeroscópico foi relatada pela primeira vez por Edstrom em 1970. O septo foi dissecado gradualmente com tesoura; esse método revelou-se o mais simples e acessível. Ainda hoje é usado com bons resultados para septos de pequena espessura com suprimento sanguíneo deficiente. Vantagens do uso de tesoura: simplicidade; rapidez; disponibilidade; baixo custo;
• Não há necessidade de instrumentos e líquidos especiais, portanto, complicações associadas à cirurgia eletrocirúrgica e a laser podem ser evitadas. O septo é cortado gradualmente ao longo da linha média e, quando o fundo do útero é atingido, ocorre sangramento, que serve como sinal para interromper a operação.

Em caso de septos largos, é preferível utilizar um histerorresectoscópio com bisturi, eletrodo de varredura ou alça. Vantagens do método: a coagulação eletrocirúrgica previne sangramentos; a operação é realizada com boa visibilidade, pois partículas de tecido e sangue são constantemente removidas da cavidade uterina. Tal operação é melhor realizada sob controle ultrassonográfico e laparoscópico.

Desvantagens da operação eletrocirúrgica

• uso de líquidos especiais;
• a possibilidade de sobrecarga de fluidos do leito vascular e outras complicações associadas à eletrocirurgia.

Em caso de septo completo na cavidade uterina, muitos autores recomendam a preservação da parte cervical do septo para prevenir insuficiência ístmico-cervical secundária. Nesse caso, a dissecção do septo inicia-se ao nível do orifício interno. Para realizar essa operação com sucesso, um cateter de Foley é inserido em uma cavidade e inflado, e um histeroscópio cirúrgico é inserido na segunda cavidade, e a dissecção do septo inicia-se ao nível do orifício interno, movendo-se gradualmente em direção ao fundo do útero. A operação é considerada completa se uma cavidade normal for formada.

Também é possível utilizar um laser (Neodímio-YAG).

Vantagens do método

1. sem sangramento;
2. você pode cortar com mais precisão;
3. É possível utilizar soluções eletrolíticas para dilatar a cavidade uterina (solução salina).

Desvantagens do método

1. alto custo do equipamento;
2. a necessidade de óculos de proteção especiais;
3. a possibilidade de danos ao endométrio normal próximo ao septo.

É aconselhável realizar a dissecção do septo por qualquer um desses métodos na fase inicial da proliferação. Para melhorar as condições para a operação, o preparo hormonal pré-operatório é indicado, especialmente no caso de septo completo. O tratamento com análogos de GnRH ou danoval na dose de 600 a 800 mg por dia é realizado por 6 a 8 semanas.

Portanto, a ressecção histeroscópica do septo intrauterino é o método de escolha. Esta operação substitui completamente a metroplastia transabdominal. A dissecção histeroscópica do septo intrauterino é uma operação mais suave e menos traumática, encurtando significativamente o período pós-operatório, que tem um curso mais tranquilo. Devido à ausência de cicatriz no útero após tal operação, o parto pode ser realizado pelo canal natural. Segundo vários autores, a frequência de partos normais após dissecção histeroscópica do septo intrauterino é de 70 a 85%.

Método de remoção de grandes pólipos endometriais

Ao utilizar o método mecânico de remoção de grandes pólipos endometriais, é necessária a expansão adicional do canal cervical com dilatadores de Hegar até o nº 12-13. Em seguida, o pólipo é fixado com uma pinça de aborto e removido por desenroscamento, monitorando o processo por meio de histeroscopia, muitas vezes repetidamente (até que o pólipo seja completamente removido). O pedúnculo do pólipo às vezes é difícil de remover com esse método (se o pólipo for fibroso). Nesses casos, é necessário excisar adicionalmente o pedúnculo do pólipo com tesoura ou pinça passada pelo canal cirúrgico do histeroscópio. Se, durante o primeiro exame, o pedúnculo do pólipo puder ser facilmente identificado e o endoscopista tiver um ressectoscópio e for proficiente em seu uso, é melhor cortá-lo imediatamente com a alça do ressectoscópio.

O método mecânico de remoção de pólipos endometriais é simples e não requer equipamentos complexos. A duração da operação geralmente é de 5 a 10 minutos.

Remoção do dispositivo anticoncepcional intrauterino e seus fragmentos

Se houver suspeita de perfuração da parede uterina pelo DIU, é realizado um exame combinado: histeroscopia com laparoscopia.

Primeiramente, é realizada uma laparoscopia, examinando cuidadosamente as paredes do útero e o paramétrio. As manipulações subsequentes dependem da localização do DIU. Se o DIU estiver parcialmente localizado na cavidade abdominal, ele é removido com um laparoscópio.

Se não houver perfuração da cavidade uterina, a histeroscopia é realizada após a laparoscopia. Todas as áreas da cavidade uterina são examinadas cuidadosamente, com atenção especial à área dos ângulos tubários. Se o DIU (ou seus fragmentos) incrustados na parede uterina for detectado, ele é capturado com uma pinça de fixação e cuidadosamente removido da cavidade uterina, juntamente com o histeroscópio. Durante todo esse tempo, o progresso da operação é monitorado a partir da cavidade abdominal com um laparoscópio. Ao final da operação, a parede uterina é examinada com um laparoscópio para confirmar sua integridade e o fluido que entrou na cavidade abdominal durante a histeroscopia é aspirado.

Há situações em que os dados ultrassonográficos revelam fragmentos da membrana intrauterina na espessura do miométrio, mas a histeroscopia e a laparoscopia não os detectam. Nessa situação, não há necessidade de tentar extrair esses fragmentos da espessura da parede. Eles devem ser deixados na espessura do miométrio, e a mulher deve ser alertada e observada.

A vasta experiência dos autores do livro na observação de tais pacientes mostrou que o DIU na espessura do miométrio se comporta como um corpo estranho indiferente, sem complicações subsequentes.

Esterilização histeroscópica

A esterilização histeroscópica foi proposta pela primeira vez há mais de 20 anos, mas a ideia ainda não encontrou ampla aplicação. Aparentemente, isso se deve ao fato de que nenhum dos métodos de esterilização histeroscópica existentes atualmente atende aos requisitos de um método contraceptivo ideal, que seja minimamente invasivo, de baixo custo, possivelmente reversível, com alto percentual de eficácia e com o mínimo de complicações. Apesar do progresso significativo na cirurgia histeroscópica na última década, o problema da esterilização histeroscópica ainda permanece completamente sem solução.

Os métodos existentes de esterilização histeroscópica são divididos em duas categorias principais: destrutiva e oclusiva.

Atualmente, cirurgias destrutivas praticamente não são realizadas devido à baixa eficiência (57-80%) e às possíveis complicações graves, incluindo perfuração uterina e queimaduras intestinais. Métodos destrutivos incluem a introdução de agentes esclerosantes, diversos adesivos médicos no lúmen da trompa de Falópio, eletrocoagulação e criodestruição da porção ístmica da trompa de Falópio.

Para obter efeito suficiente, os agentes esclerosantes tiveram que ser administrados várias vezes, mas mesmo assim, sua porcentagem permaneceu baixa, o que levou muitos médicos a abandonarem o método. Além disso, a questão das possíveis complicações tóxicas da administração repetida desses produtos químicos para atingir uma eficácia de 80-87% ainda não foi resolvida. Também não há dados claros sobre o efeito dessas substâncias quando entram na cavidade abdominal através das trompas de Falópio.

Adesivos médicos (metilcianoacrilato) são preferíveis porque se polimerizam rapidamente ao atingir a boca da trompa de Falópio, o que impede seu vazamento através das trompas para a cavidade abdominal. Também não são necessárias múltiplas injeções do medicamento.

Substâncias destrutivas são introduzidas na boca da trompa de Falópio por meio de um cateter especial, passado pelo canal cirúrgico do histeroscópio. No local da substância destrutiva na membrana mucosa da trompa de Falópio, ocorre inicialmente um processo inflamatório, que é então substituído por necrose e fibrose irreversível.

Nos últimos anos, esses cateteres foram significativamente aprimorados devido ao seu uso para cateterização das trompas de Falópio em tecnologias reprodutivas.

A destruição eletrocirúrgica da seção ístmica das trompas de Falópio é realizada com um eletrodo especial inserido através do canal cirúrgico do histeroscópio. A determinação da intensidade da corrente e da duração da exposição é difícil, visto que a manipulação é realizada em um local onde a espessura do miométrio é mínima. Nos primeiros estudos, a eficácia desse método foi de 80%. Ao mesmo tempo, observou-se uma alta porcentagem de falhas (até 35), bem como complicações graves, incluindo queimaduras intestinais e gravidez tubária na seção ístmica da trompa.

A criodestruição também tem sido utilizada para esterilização tubária, com a mesma eficiência da destruição eletrocirúrgica. A necrose da coagulação ocorre no local de ação, com alterações bioquímicas e biofísicas correspondentes. Resultados remotos demonstraram ausência de regeneração epitelial no local de ação e obstrução sem recanalização.

Existem estudos isolados sobre o uso do laser Nd-YAG para coagulação da região da boca das trompas de Falópio.

Assim, a eficiência do uso de métodos que utilizam diferentes tipos de energia depende da quantidade de energia aplicada ao local de ação. Com energia insuficiente, a destruição é inadequada e, com uma quantidade significativa de energia, é possível danificar órgãos adjacentes. Apesar do grande número de estudos, os métodos térmicos de destruição na esterilização histeroscópica ainda não podem ser considerados confiáveis, visto que a porcentagem de falhas e complicações é alta.

Os métodos de oclusão são mais eficazes (74-98%) e apresentam menor probabilidade de complicações graves. No entanto, também estão longe do ideal, visto que a oclusão costuma ser incompleta e/ou a expulsão do dispositivo oclusor ocorre no futuro.

Existem dois grupos de dispositivos oclusais: molas intratubulares pré-formadas e dispositivos que tomam forma in situ.

Espirais pré-formadas em tubos

Uma das primeiras espirais intratubárias foi o tampão de hidrogel (bloco P), que consiste em um fio de polietileno de 32 mm de comprimento com ramificações em forma de furador nas extremidades. Um tampão de hidrogel é colocado em seu centro, incha ao entrar no lúmen da trompa e, por assim dizer, cresce para dentro da parede da trompa de Falópio.

O modelo mais simples de uma bobina intratubária foi proposto por Hamou em 1986. É representado por um fio de náilon (bobina de Hamou) com diâmetro de 1,2 mm, introduzido através de um fio-guia 1 cm na seção intersticial da tuba. Há alças nas extremidades do fio para evitar que a bobina seja expelida para a cavidade uterina ou abdominal, bem como para removê-la, se necessário.

Hosseinian et al. propuseram em 1976 um modelo mais complexo de uma espiral dentro do tubo, consistindo de um plugue de polietileno com 4 pontas de metal fixando-o à parede do tubo.

Produtos que ganham forma no local

O polímero de silicone é introduzido no lúmen do tubo através de sua boca, após o que um obturador de borracha (Ovablock) é inserido na boca do tubo. Este método foi proposto por Erb em 1970. Este procedimento é um tanto complexo, mas o silicone é mais seguro do que outros produtos químicos, não penetra nos tecidos e, como a destruição do epitélio é mínima, essa esterilização é reversível. Resultados remotos demonstraram a eficácia deste agente em 74,3-82% dos casos.

Juntamente com as características individuais de cada um dos métodos descritos de esterilização histeroscópica, existem dificuldades associadas à própria histeroscopia:

• espasmo da boca da trompa de Falópio;
• exame inadequado da cavidade uterina devido a muco, coágulos sanguíneos e fragmentos endometriais;
• vários tipos de patologia intrauterina que interferem no acesso à área dos ângulos uterinos;
• escolha incorreta do agente dilatador uterino.

Portanto, nenhum dos métodos de esterilização histeroscópica atualmente disponíveis encontrou ampla utilização. A pesquisa nessa área continua.

Cateterismo tubário e faloscopia

Tentativas de cateterizar às cegas as trompas de Falópio em pacientes com infertilidade começaram no século XIX, mas frequentemente não obtiveram sucesso e foram acompanhadas de complicações. Com o advento da histeroscopia, tornou-se possível controlar visualmente o processo de cateterização das trompas de Falópio. Inicialmente, o procedimento era realizado para ocluir a seção intramural das trompas de Falópio com o propósito de esterilização. Posteriormente, a cateterização das trompas de Falópio começou a ser usada para avaliar a permeabilidade da seção intersticial das trompas de Falópio e, posteriormente, no programa de fertilização in vitro: transferência de um zigoto ou embrião para o lúmen da trompa de Falópio.

A maioria dos pesquisadores observa que, em mulheres com infertilidade por fator tubário, a obstrução tubária proximal é detectada em 20% dos casos. Donnez e Casanas-Roux (1988), em seu estudo da seção proximal da tuba uterina após cirurgias reconstrutivas ou histerectomia, identificaram os seguintes tipos de patologia da seção intersticial das trompas de Falópio:

• salpingite ístmica nodular;
• fibrose;
• endometriose;
• pólipos;
• pseudo-oclusão (fragmentos endometriais, tecido, muco, espasmo).

Sabe-se que a histerossalpingografia tem uma taxa de falso-positivo de 20 a 30%, frequentemente diagnosticando pseudo-oclusão da tuba uterina proximal. A cateterização da tuba uterina tem sido proposta para descartar ou confirmar essa patologia.

Vários modelos de cateteres foram utilizados para a cateterização das trompas de Falópio; o mais adequado foi um cateter emprestado da prática angiográfica. Este cateter flexível com um balão inflável na extremidade é inserido na porção ístmica da trompa de Falópio, e o balão é inflado. Essa técnica é chamada de tuboplastia transcervical com balão.

Atualmente, os seguintes cateteres são usados principalmente para cateterização tubária: conjuntos de cateter histeroscópico Katayama, conjuntos de cateter de inseminação histeroscópica Cook (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

O cateter é inserido através do canal cirúrgico de um histeroscópio rígido ou flexível, levado até a boca da trompa de Falópio e, em seguida, sob o controle de um laparoscópio, introduzido no lúmen da trompa. Se necessário, índigo carmim pode ser introduzido através deste cateter para confirmar a permeabilidade da trompa de Falópio.

A operação é realizada sob anestesia endotraqueal; o exame visual com laparoscopia simultânea permite não apenas controlar a passagem do cateter, mas também avaliar a condição dos órgãos pélvicos.

Os resultados obtidos com o cateterismo tubário confirmam a opinião de diversos pesquisadores de que este método deve ser a primeira escolha para obstrução tubária proximal, a fim de resolver a questão da necessidade de fertilização in vitro. Os melhores resultados foram obtidos por Thurmond et al. (1992): a eficácia do cateterismo tubário foi de 17 a 19%, a gravidez intrauterina ocorreu em 45 a 50% dos casos e a gravidez ectópica em 8%. Assim, em vários casos, o cateterismo tubário pode servir como alternativa à cirurgia microcirúrgica para restaurar a permeabilidade da porção ístmica da trompa de Falópio.

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