Resecção (ablação) do endométrio

Resecção (ablação) do endométrio

O sangramento uterino (menorragia e metrorragia), recorrente e levando à anemia, muitas vezes é uma indicação para a remoção do útero. A terapia hormonal nem sempre dá um efeito positivo, e está contra-indicada para algumas mulheres. Ao longo dos anos, os pesquisadores buscaram vários métodos de tratamento do sangramento uterino para evitar a histerectomia. A ablação do endométrio foi proposta pela primeira vez por Bardenheuer em 1937. Sua essência consiste em remover toda a espessura do endométrio e a parte superficial do miometrio. Para conseguir isso, foram propostas diferentes campanhas em diferentes anos. Os métodos químicos e físicos foram originalmente desenvolvidos. Assim, em 1947, Rongy informou sobre a introdução do rádio na cavidade uterina. Droegmuller et al. Em 1971, a criodestrução foi usada para destruir o endométrio. Mais tarde, essa idéia foi desenvolvida e melhorada nas obras da V.N. Zaporozhana e co-autores. (1982, 1996), etc. Shenker e Polishuk (1973) injetaram substâncias químicas na cavidade uterina com o objetivo de destruir o endométrio e infectar a cavidade uterina. Tentativas foram feitas para introduzir água quente na cavidade uterina, mas essa técnica não foi usada por complicações térmicas.

Em 1981, Goldrath et al. Pela primeira vez, a fotovaporização endometrial do endométrio com um laser Nd-YAG foi realizada por uma técnica de contato consistindo na destruição de todo endométrio levando a amenorréia secundária. Desde então, o número de artigos sobre a ablação do endométrio aumentou rapidamente.

Em 1987, Leffler propôs uma modificação da ablação a laser - uma técnica sem contato (a chamada técnica de branqueamento).

Posteriormente, com a introdução de um histeroresectoscópio, o interesse na histeroscopia cirúrgica novamente aumentou significativamente, inclusive em termos de uso para ressecção do endométrio. Primeiro proposto utilizar hysteroresectoscopy para ressecção endometrial De Cherney e Polan em 1983. Melhoramento do equipamento endoscópico, especialmente nos últimos 5-10 anos (gerador de alta tensão, um conjunto de diferentes eléctrodos, o dispositivo para fornecimento contínuo de fluido com pressão constante e um fluido de aspiração simultânea), levou para uma ampla distribuição da eletransecção do endométrio.

Atualmente, dois métodos de ablação (ressecção) do endométrio são mais freqüentemente utilizados: laser e eletrocirúrgica.

No entanto, a busca de novas técnicas continua. Assim, em 1990, Phipps et al. Sugeriu o uso de energia eletromagnética de radiofreqüência para ablação do endométrio. Este método baseia-se no aquecimento do endométrio (incluindo a camada basal) por um condutor especial inserido na cavidade uterina. É um condutor descartável com um balão de plástico com 12 eletrodos em forma de placa (sistema de tratamento VALLEYLAB VESTA DUB) na sua ponta.

Sabe-se que a uma temperatura acima de 43 ° C, dependendo da duração da exposição, os tecidos do corpo humano estão sujeitos a alterações irreversíveis como resultado da desnaturação de proteínas e do dano celular. O guia VESTA é inserido na cavidade uterina e o ar é comprimido até os eletrodos próximos da superfície da parede uterina e o dispositivo de alimentação elétrica está ligado. O endométrio é aquecido a 75 ° C, o tempo de ação terapêutica é de 4 minutos com contato completo das placas dos eletrodos com a superfície das paredes do útero. Esta técnica não requer o uso da histeroscopia. De acordo com a pesquisa, a eficácia da técnica é bastante alta, mas ainda não encontrou ampla aplicação, e os resultados remotos de tal tratamento são desconhecidos.

Em 1995, Loftier propôs uma técnica para ablação do endométrio usando um elemento de aquecimento dentro de um balão de látex. Este balão é colocado na cavidade uterina na ponta do aplicador [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Depois que o balão é inserido na cavidade uterina, o glicerol é injetado nele, então o elemento de aquecimento é ligado, o que faz com que a glicerina seja aquecida no balão e a temperatura na superfície do balão deve ser de 75 ° C. Na opinião do autor, tal técnica é indicada para câncer uterino inoperável ou perfuração do útero, uma vez que, neste caso, é impossível criar e manter pressão suficiente na cavidade uterina. A zona de destruição é de 4 a 10 mm, o tempo de aplicação, necessário para a sua criação, é de 6 a 12 minutos. Alguns autores estimam a eficácia desta técnica em 90%.

Até agora, os ginecologistas não são claros sobre a terminologia: o que é considerado ablação do endométrio e quando usar o termo "ressecção endometrial". Ablação do endométrio - destruição de toda a espessura do endométrio - pode ser laser e eletrocirúrgica. Nesta operação, é impossível tomar tecidos para exame histológico. A ressecção do endométrio - excisão de toda a espessura do endométrio - só pode ser eletrocirúrgica: o laço de corte é excisado de toda a mucosa na forma de aparas. Com este tipo de cirurgia, é possível realizar um exame histológico do tecido excisado.

O endométrio é um tecido com alta capacidade de regeneração. Para obter o efeito desses métodos de tratamento, é necessário evitar a restauração do endométrio destruindo sua camada basal e glândulas.

Até agora, ainda não há indicações claras para a ablação ou ressecção do endométrio. Ao mesmo tempo, a maioria dos cirurgiões endoscópicos acredita que as indicações para essas intervenções cirúrgicas incluem as seguintes condições:

1. Hemorragia uterina recorrente, profusa, prolongada e freqüente com ineficácia de métodos conservadores de terapia e falta de dados sobre patologia maligna de genitália interna em pacientes com idade superior a 35 anos.
2. Processos de endométrio hiperplástico recorrentes em pacientes em mulheres pré e pós-menopáusicas.
3. Processos proliferativos do endométrio na pós-menopausa se a terapia hormonal não for possível.

Alguns médicos acreditam que os pacientes com processos hiperplásicas endometriais recorrentes na ablação de pós-menopausa (ressecção) do endométrio é aconselhável combinar com anexectomia laparoscópica, como quase todos os pacientes deste grupo identificar os processos patológicos em um ou ambos os ovários (estrutura geralmente gormonosekretiruyuschie).

Alguns endoscopistas recomendam a ablação do endométrio com algodismorréia, síndrome pré-menstrual e hemorragia causada pela terapia de reposição hormonal. No entanto, esta questão ainda está sendo debatida.

Ao decidir se deve realizar a ablação (ressecção) do endométrio, além de um exame clínico geral, outras causas de sangramento uterino devem ser excluídas. Portanto, o número de estudos obrigatórios inclui exame da glândula tireoidea, estado hormonal, radiografia do crânio (sela turca). O plano de pesquisa também inclui esfregaços citológicos tomadas a partir da membrana mucosa do colo do útero, colposcopia e pélvica vaginal de ultra-sons e sensores de membrana abdominal que proporcionam informação adicional sobre o tamanho do útero, a espessura do endométrio, a presença e localização de miomas, o seu tamanho e condição dos ovários. Com um grande tamanho da cavidade uterina e adenomiosis profunda, a porcentagem de falhas e complicações aumenta.

Indicações para ablação (ressecção) do endométrio são formuladas levando em consideração os seguintes fatores:

1. A falta de vontade da mulher para manter a função reprodutiva.
2. Recusa da histerectomia (desejo de salvar o útero) ou o perigo de sua implementação por um método aberto.
3. O tamanho do útero não é mais de 10 a 12 semanas de gestação.

Contra-indicações. A presença de fibromas não é considerada uma contra-indicação para a ablação (ressecção) do endométrio, desde que nenhum dos nós seja superior a 4-5 cm. Caso contrário, a operação está contra-indicada. A contra indicação de prolapso uterino também está contra-indicada.

Ablação (ressecção) do endométrio não garantem amenorréia e esterilização; Este paciente deve ser avisado.

Histeroscopia pré-operatória para avaliar o estado da cavidade uterina, seu tamanho e contornos com exame histológico da mucosa do útero e do canal cervical para excluir alterações atípicas neles. As mulheres com alterações atípicas estabelecidas no endométrio e danos malignos aos órgãos genitais internos não devem ser submetidas a ablação (ressecção) do endométrio.

Preparação do endométrio. Está provado que o feixe laser Nd-YAG e a energia elétrica do circuito eletrocirúrgico e o eléctrodo da bola destroem os tecidos até uma profundidade de 4-6 mm. Ao mesmo tempo, mesmo com um ciclo menstrual normal, a espessura do endométrio varia de 1 mm na fase inicial de proliferação para 10-18 mm na fase de secreção. Portanto, para obter resultados ótimos para a ablação (ressecção) do endométrio, sua espessura deve ser inferior a 4 mm. Para isso, a operação deve ser realizada na fase inicial da proliferação, o que nem sempre é conveniente para o paciente e o médico.

Alguns autores propõem realizar uma curetagem mecânica ou vácuo do útero imediatamente antes da operação, considerando-se uma alternativa efetiva à supressão de drogas do endométrio. O procedimento torna-se mais barato e mais acessível, evita os inúmeros efeitos colaterais indesejáveis da terapia hormonal. Além disso, a operação pode ser realizada independentemente do dia do ciclo menstrual e permite o exame histológico do endométrio imediatamente antes da ablação.

No entanto, muitos cirurgiões acreditam que o curetagem dá um desbaste insuficiente do endométrio e, portanto, prefere preparar o endométrio com a ajuda de hormônios. Com a supressão hormonal do endométrio, a ablação (ressecção) pode ser realizada com o endométrio mais sutil, além da preparação hormonal, agrava o fornecimento de sangue ao útero e reduz o tamanho da cavidade. Isso reduz o tempo de operação, reduz o risco de sobrecarga de líquido significativo do leito vascular e aumenta a proporção de resultados bem-sucedidos.

De acordo com os autores do livro, a preparação hormonal é necessária se a ablação do endométrio (laser ou eletrocirúrgica) for planejada e no tamanho do útero com mais de 7-8 semanas de gravidez. Não é necessário realizar preparações hormonais se for planejada uma ressecção do endométrio com eletrodos de loop.

A fim de utilizar diferentes preparações formação hormonais: agonistas GnRH (Zoladex, 1-2 injecções Dekapeptil dependendo da magnitude do útero), hormonas antigonadotropnym (Danazol 400-600 mg por dia durante 4-8 semanas) ou progestogénios (noretisterona, acetato de medroxiprogesterona, norkolut 10 mg por dia por 6-8 semanas), etc.

Questões organizacionais importantes (especialmente para um endoscopista iniciante): um conjunto de equipamentos necessários, meios líquidos para esticar a cavidade uterina em quantidades suficientes, a escolha correta do eletrodo e os parâmetros da energia utilizada, etc.

Equipamentos e ferramentas necessários

1. Hysteroresectoscópio com eletrodos e gerador de tensão de alta freqüência.
2. Laser Nd-YAG com histeroscópio operacional.
3. Soluções para a expansão da cavidade uterina e um sistema para suprimento sob pressão constante com sucção simultânea (endomat).
4. Fonte de luz, de preferência xenon.
5. Camcorder com monitor.

Recomenda-se a utilização de um telescópio com um ângulo de visão de 30 °, mas isso depende da experiência e dos hábitos do cirurgião. Grande importância para a segurança, precisão e exatidão da operação tem o uso de um monitor de vídeo e uma fonte de luz intensa.

Ambiente expansível. A maioria dos endoscopistas preferem realizar a ablação (ressecção) do endométrio com histeroscopia líquida, uma vez que o fluido fornece uma visão geral clara, enquanto é fácil controlar o curso da operação. Apenas Gallinat recomenda o uso de CO ₂ como dilatação da cavidade uterina na ablação endometrial.

A escolha do fluido para a expansão da cavidade uterina depende do método de operação proposto. Quando as operações electrocirúrgicos exigido soluções não-electrólitos (1,5% de glicina, 5% de glicose, reopoligljukin, polyglukin et al.), Quando a aplicação do laser pode utilizar líquido simples -. Solução salina, solução de Hartman, etc. Para fins de segurança, a operação deve ser lembrado avanço fluido e pressão na cavidade uterina, monitoram constantemente a quantidade de fluido injetado e retirado para evitar possíveis complicações. A pressão na cavidade uterina deve estar na faixa de 40-100 mm Hg.

Para a ressecção eletrocirúrgica do endométrio, a maioria dos cirurgiões usa um loop de corte de 8 mm de diâmetro que remove tecido dentro de um raio de 4 mm com um corte, o que evita a passagem repetida da mesma área. Ao usar um loop de menor diâmetro (4 ou 6 mm), para o resultado ideal, a mesma seção deve ser cruzada duas vezes, o que cria um perigo durante a operação. Mas estes loops são convenientes para trabalhar em lugares difíceis de alcançar (a área dos tubos uterinos). Aqui você precisa ser especialmente cuidadoso, uma vez que a espessura do miometrio nesses locais não excede 4 mm. A profundidade do dano no tecido queimado depende não apenas do tamanho do loop, mas também do tempo de exposição ao tecido e da potência da corrente utilizada. O movimento lento do circuito em alta potência prejudica significativamente o tecido. A corrente deve ser 100-110 W no modo de corte.

A ablação do endométrio é realizada com uma esfera ou eletrodo cilíndrico. Sua forma é mais parecida com a superfície interna do útero, o que permite que você execute rapidamente uma operação com menor profundidade de dano. Ao usar bola e eletrodos cilíndricos, uma corrente de 75 W é usada no modo de coagulação.

Alguns médicos acreditam que nos estágios iniciais de dominar a técnica para prevenir a perfuração uterina, a ablação (ressecção) do endométrio deve ser realizada sob controle de laparoscopia.

A ablação articular (ressecção) do endométrio com laparoscopia também é aconselhável nas seguintes situações:

1. Resecção de nódulos miomatosos grandes e profundos, juntamente com ressecção do endométrio.
2. Esterilização. Neste caso, a esterilização é realizada pela primeira vez e, em seguida, a ablação (ressecção) do endométrio para evitar a entrada de fluido através das trompas de Falópio para dentro da cavidade abdominal.
3. Ablação (ressecção) do endométrio em um paciente com útero de duas pernas ou um septo grosso no útero.

Após a ablação (ressecção) do endométrio (tanto eletrocirúrgica quanto laser), a amenorréia completa não aparece em todos. Uma mulher antes da cirurgia deve ser avisada de que um bom resultado é considerado hipomenorréia (uma redução significativa no sangramento menstrual). De acordo com diferentes autores, a amenorréia é registrada em 25-60% dos casos. O efeito da operação é mantido por 1-2 anos em aproximadamente 80% dos operados.

O resultado da operação é influenciado pela idade do paciente, o tamanho da cavidade uterina, a presença de adenomose. Os melhores resultados foram obtidos em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos com pequenos tamanhos uterinos. No presente, muito trabalho foi feito na reabsorção do endométrio.

Mesmo com amenorréia completa, o risco de engravidar após a ablação endometrial é mantido, então os pacientes de idade reprodutiva são aconselhados a esterilizar antes da cirurgia. Existe também o risco de uma gravidez ectópica e, no caso da gravidez uterina, devido à deterioração do suprimento sanguíneo no útero, pode haver comprometimento no desenvolvimento do feto e da placenta (por exemplo, o risco de aumento real dos aumentos da placenta). A mulher deve ser informada sobre esses problemas.

Após a ablação do endométrio, a terapia de reposição hormonal não está contra-indicada.

Anestesia. A operação é geralmente realizada sob anestesia intravenosa geral ou anestesia peridural. Se a operação for realizada em conjunto com laparoscopia, é utilizada anestesia endotraqueal.

O método de ablação eletrocirúrgica do endométrio

O paciente está localizado na cadeira de operação, assim como com pequenas operações ginecológicas. Exame bimanual de conduta preliminar para determinar a posição do útero e sua magnitude. Após o processamento dos órgãos genitais externos, o colo do útero é fixado com pinças de bala, o canal cervical é ampliado pelos dilatadores de Gegar para o número 9-10 (dependendo do modelo do resectoscópio e do tamanho da caixa externa). O paciente recebe a posição de Trendelenburg para a distração intestinal na direção cefálica, a fim de evitar complicações graves. Antes de começar o trabalho, é importante certificar-se de que não há ar no sistema de irrigação, bem como na integridade e integridade dos fios elétricos, a correção da conexão.

Após este resectoscópio é inserido na cavidade uterina. Cada lado do útero é examinado em detalhes, especialmente se nenhuma histeroscopia de diagnóstico foi realizada antes da operação. A detecção de pólipos endometriais ou de nós de submucosidade de pequeno porte não serve como contra-indicação à cirurgia. Se um septo é diagnosticado na cavidade do útero ou um útero bicorniano, a operação não é descartada, mas é realizada com muito cuidado, alterando ligeiramente a técnica. Ao identificar áreas do endométrio que são suspeitas de malignidade, é realizada uma biópsia alvo dessas lesões e a operação é adiada até que os resultados do exame histológico sejam obtidos.

Inicialmente, pólipos ou nódulos miomatosos (se houver) são excisados por um eletrodo de loop. O tecido removido deve ser enviado separadamente para exame histológico. Depois disso, começa a ablação real (ressecção) do endométrio.

Na EC, um dos procedimentos a seguir é usado.

1. Ablação do endométrio. Um eletrodo esférico ou cilíndrico produz movimentos direcionados de maneira otada (tracejada), uma potência de 75 W, um regime de coagulação.
2. Resecção do endométrio com um eletrodo de loop. A endometria é cortada sob a forma de chips em toda a superfície, de cima para baixo, a potência atual é 80-120 W, o modo de corte.
3. Método combinado. Realize uma ressecção do endométrio das paredes posterior, anterior e do fundo do útero com um laço a uma profundidade de 3-4 mm. Seções mais finas da parede uterina (áreas dos cantos do tubo uterino e paredes laterais) não sofrem ressecção, e se forem submetidas, um pequeno laço. As peças de tecido ressecadas são removidas da cavidade uterina. Em seguida, mudando o eletrodo para bola ou cilíndrica, e a corrente no modo de coagulação - de acordo com o valor do eletrodo (menor o eletrodo, menor a potência atual), coagula a área dos ângulos uterinos, paredes laterais e vasos sangradores.

No final da operação, a pressão intra-uterina é lentamente reduzida, e quando eles são encontrados, os vasos sanadores remanescentes são coagulados.

Técnica de operação. Com qualquer uma dessas técnicas, é melhor começar do fundo do útero e da área dos ângulos dos tubos. Estas são as áreas mais desconfortáveis, por isso é melhor resecá-las antes que os pedaços do tecido removido fechem a vista.

Execute movimentos de escavação ao longo do fundo e pequenos movimentos de barbear ao redor das foz das trompas de Falópio até se tornar visível para o miometrio. Você deve sempre lembrar sobre a espessura diferente do miométrio em diferentes partes do útero para minimizar o risco de perfuração ou sangramento ao mínimo. A manipulação na cavidade uterina deve ser feita de modo que o eletrodo esteja constantemente no campo de visão. No campo do fundo do uterino e do óstio das trompas de Falópio, é melhor trabalhar com o uso de um eletrodo de bola para evitar complicações (especialmente para cirurgiões iniciantes).

Após o tratamento do fundo do uterino e a área do útero das trompas de falópio, a operação é realizada na parede posterior do útero, à medida que os pedaços de tecido ressecados descem para o canal cervical e a parede posterior, agravando sua visão. Portanto, é necessário processar a parede traseira antes da deterioração da pesquisa.

Os movimentos do eletrodo de loop para o cirurgião resectam o endométrio de toda a parede posterior, depois da extremidade anterior. A ressecção suficiente do endométrio antes da visualização de fibras musculares circulares com um endométrio fino é de 2-3 mm de profundidade. A ressecção mais profunda não é recomendada devido ao risco de lesões em grandes vasos com risco de sangramento e sobrecarga de líquido do leito vascular.

O trabalho com as paredes laterais deve ser cuidadoso e superficial, pois é possível danificar grandes feixes vasculares. Estas áreas são mais seguras para manipular com um eletrodo de bola. No decurso da operação e no seu fim, os pedaços de tecido removidos são removidos da cavidade uterina por fórceps ou uma pequena cureta; Isso deve ser feito com muito cuidado para evitar a perfuração do útero.

É possível usar outra técnica, na qual uma ressecção completa do endométrio é realizada ao longo de todo o comprimento (do fundo ao pescoço), sem fazer um ciclo de corte dos movimentos no corpo do resectoscópio e remoção remota do resectoscópio da cavidade uterina. Com este procedimento, formam-se longos fragmentos de tecido que interferem com a visão e devem ser removidos da cavidade uterina após cada corte.

A vantagem desta técnica é que a cavidade uterina está sempre livre de tecido ressecado.

A desvantagem é que cada vez que você precisa remover um resectoscópio, o que prolonga a operação e o sangramento.

Em qualquer dos métodos, a ressecção do endométrio deve ser interrompida, não atingindo 1 cm na garganta interna, para evitar a atresia do canal cervical.

Uma atenção especial na ressecção do endométrio merece um paciente com cicatriz no segmento inferior do útero após cesariana. A parede neste local pode ser diluída, portanto, a ressecção deve ser extremamente superficial ou é necessário realizar coagulação superficial com o eletrodo de bola.

Com o aumento do sangramento dos vasos sanguíneos, para não aumentar a pressão excessiva na cavidade uterina, durante a operação é aconselhável injetar periodicamente as preparações redutoras do miometrio no colo do útero em pequenas doses. Alguns médicos recomendam que você dilua 2 ml de oxitocina em 10 ml de solução salina fisiológica, e depois adicione 1-2 ml ao colo do útero, conforme necessário.

O método de ablação a laser do endométrio

Durante a cirurgia, óculos especiais devem ser usados no paciente e no cirurgião. Em primeiro lugar, um exame geral da cavidade uterina com uma avaliação do estado do endométrio, o alívio das paredes do útero, o tamanho da cavidade uterina, a presença de quaisquer inclusões patológicas. O guia de luz laser passa então pelo canal de operação do histerossistema.

Existem dois métodos de ação a laser: contato e sem contato.

Técnica de contato. A ponta do laser é aplicada na superfície do endométrio na área do útero das trompas de Falópio, o laser é ativado pressionando o pedal e o guia de luz é puxado ao longo da superfície do endométrio em direção ao colo do útero. Com isso, a mão direita é constantemente pressionada no guia de luz e sorve-o, e o histerossese é mantido com a mão esquerda. É importante lembrar que a extremidade emissora da fibra deve estar constantemente no centro de visão e em contato com a parede do útero (ela se ilumina em vermelho e é claramente visível). Neste caso, os sulcos paralelos são formados em uma cor marrom amarelada. Normalmente, primeiro esses sulcos são criados ao redor das foz das trompas de Falópio, depois nas paredes anterior, lateral e (finalmente) posterior do útero, até que toda a cavidade uterina se transforme em uma superfície sulcada de cor castanho amarelada. O tratamento da superfície interna do útero é feito até o nível da garganta interna se for planejada uma amenorréia e, caso contrário, o raio laser é parado a uma distância de 8-10 mm para a faringe interna.

Durante a vaporização, são formadas muitas bolhas de gás e pequenos fragmentos do endométrio, que pioram a visão. Em tal situação, é necessário esperar até que todos sejam lavados pela corrente do líquido e a revisão não melhora.

Com esta técnica, devido ao pequeno tamanho da extremidade emissora do guia de luz laser, a operação é demorada, o que é considerado uma desvantagem.

Técnica sem contato. A extremidade radiante do guia de luz laser passa sobre a superfície da parede uterina o mais próximo possível sem tocar. Neste caso, é necessário tentar direcionar o guia de luz perpendicular à superfície da parede uterina. A ordem de tratamento das paredes do útero é a mesma que na técnica de contato. Quando exposto à energia do laser, o endométrio torna-se branco e incha, como na coagulação. Essas mudanças são menos pronunciadas do que com a técnica de contato. A cavidade uterina tem pequenas dimensões, por isso é bastante difícil trazer o guia de luz laser perpendicular à superfície, especialmente na área do segmento inferior do útero. Neste contexto, uma combinação de dois métodos é freqüentemente usada: contato e sem contato.

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