Demência na doença de Alzheimer

Demência primária degenerativa do tipo Alzheimer ou demência na doença de Alzheimer - a forma mais comum de demência degenerativa primária de vida tarde, com um início gradual presenile ou, desordens de progressão constante senis memória funções corticais superiores até a desintegração total de inteligência e toda a atividade mental e característica complexo de sinais neuropatológicos.

Exemplos da formulação do diagnóstico em vista da CID-10

Doença de Alzheimer com início tardio (demência senil do tipo Alzheimer) com outros sintomas, principalmente delirantes; estágio de demência leve.

Doença de Alzheimer com início precoce (demência pré-antil do tipo Alzheimer) sem sintomas adicionais; estágio de demência grave.

Doença de Alzheimer de tipo misto (com sinais de demência vascular) com outros sintomas, principalmente depressivos; estágio de demência leve (leve).

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Epidemiologia da demência na doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência em idosos e idosos. De acordo com estudos internacionais, a prevalência da doença de Alzheimer após 60 anos é dobrada a cada cinco anos, atingindo 4% aos 75 anos, 16% - em 85 e 32% - em 90 anos ou mais. De acordo com o estudo epidemiológico da saúde mental na população idosa realizada em Moscou, a doença de Alzheimer afeta 4,5% da população com 60 anos ou mais, com taxas de morbidade relacionadas à idade aumentando à medida que a idade dos pacientes examinados aumenta (na faixa etária de 60-69, a prevalência foi de 0, 6%, com idade de 70-79 anos - até 3,6% e aos 80 anos ou mais - 15%). A prevalência da doença de Alzheimer em mulheres mais velhas é significativamente maior do que a dos homens da mesma idade.

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência no hemisfério ocidental, representando mais de 50% de seus casos. A prevalência da doença de Alzheimer aumenta com a idade. Nas mulheres, a doença é mais comum do que nos homens. Nos EUA, mais de 4 milhões de pacientes com doença de Alzheimer. Os custos anuais diretos ou indiretos associados à doença atingem US $ 90 bilhões.

A prevalência da doença de Alzheimer entre pessoas de 65,75 e 85 anos é de 5, 15 e 50%, respectivamente.

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Causas de demência na doença de Alzheimer

As formas de doença de Alzheimer, geneticamente determinadas ("familiares") não representam mais de 10% dos casos. Três genes responsáveis pelo seu desenvolvimento foram identificados. O cromossomo 21 contém o gene precursor amilóide: cromossomo 14-presenilina-1 e cromossomo 1-presenilina-2.

As mutações no gene de precursor amilóide responsáveis por 3-5% de todos os casos de formas presenile familiares da doen de Alzheimer (herança ocorre de forma autossómica dominante), mutações na presenilina-1 detectada em 60-70% (por mutações neste gene são caracterizados por penetrância completa, A doença deve se manifestar na idade de 30 a 50 anos). As mutações no gene presenilin-2 são extremamente raras e provocam o desenvolvimento de formas familiares e familiares precoces (caracterizadas por penetrância incompleta).

O papel das mutações ou polimorfismos dos genes da presenilina no desenvolvimento de casos esporádicos de doença tardia de Alzheimer (demência senil do tipo Alzheimer) permanece insuficientemente elucidado. A versão e4-isomórfica recentemente identificada do gene para a apolipoproteína E agora é considerada o principal fator de risco genético para o desenvolvimento da doença de Alzheimer tardia.

Os inúmeros estudos neurohistológicos e neuroquímicos realizados até agora permitiram o estabelecimento de várias cascatas de eventos biológicos que ocorrem no nível celular que presumivelmente estão envolvidos na patogênese da doença: uma violação da conversão de beta-amilóide e a fosforilação da proteína t. Alterações no metabolismo da glicose, excitotoxicidade e ativação dos processos de peroxidação lipídica. Sugeriu-se que cada uma dessas cascatas de eventos patológicos ou sua combinação pode, em última instância, levar a mudanças estruturais subjacentes à degeneração dos neurônios e acompanhadas pelo desenvolvimento da demência. 

Demência na doença de Alzheimer - O que acontece?

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Sinais de demência na doença de Alzheimer

De acordo com as recomendações de diagnóstico desenvolvidas pelos grupos internacionais de especialistas, e de acordo com a CID-10 aprovada pela OMS, o diagnóstico de doença de Alzheimer durante a vida é baseado na presença de vários sinais obrigatórios.

Sinal de diagnóstico intravital obrigatório da doença de Alzheimer:

• Síndrome de demência.
• Déficit múltiplo de funções cognitivas - uma combinação de distúrbios da memória (piora da lembrança de informações novas e / ou reproduzidas previamente adquiridas) e sinais de pelo menos uma das seguintes deficiências cognitivas:
  • afasia (violação da função de fala);
  • apraksii (capacidade prejudicada para realizar a atividade do motor, apesar das funções do motor preservadas);
  • agnosia (a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar da persistente percepção sensorial);
  • Violações da própria atividade intelectual (planejamento e programação, abstração, estabelecimento de relações de causa-efeito, etc.). 
• Redução da adaptação social ou profissional do paciente em comparação com seu nível anterior devido ao comprometimento da memória e às funções cognitivas.
• O início sutil ea progressão constante da doença.
• Em um estudo clínico, outras doenças do SNC (por exemplo, doença cerebrovascular, doença de Parkinson ou Pick, coreia de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia, etc.) ou outras doenças que podem causar demência (por exemplo, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, ou ácido fólico, hipercalcemia, neurosífilis, infecção por HIV, patologia de órgãos graves, etc.), bem como intoxicação, incluindo medicamentos.
• Os sinais das deficiências cognitivas acima devem ser revelados fora dos estados de confusão de consciência.
• Os dados anamnésticos e os dados dos ensaios clínicos excluem a associação de deficiência cognitiva com qualquer outra doença mental (por exemplo, depressão, esquizofrenia, retardo mental, etc.).

A aplicação dos critérios diagnósticos listados permitiu aumentar a precisão do diagnóstico clínico intravital da doença de Alzheimer para 90-95%, no entanto, a confirmação confiável do diagnóstico é possível apenas com a ajuda dos dados do estudo neuromorfológico (geralmente pós-morte) do cérebro.

Deve-se enfatizar que informações confiáveis e objetivas sobre o desenvolvimento da doença desempenham um papel muito mais importante em comparação com numerosos métodos de investigação laboratoriais e / ou instrumentais. No entanto, nenhum dos estudos paraclínicos da vida, incluindo dados de CT / MRI, tem alta especificidade e significado diagnóstico indesejável.

A neuromorfologia da doença de Alzheimer já foi estudada em detalhes.

Sinais morfológicos típicos da doença de Alzheimer:

• atrofia da substância do cérebro;
• perda de neurônios e sinapses;
• degeneração grauulovokuliarna; 
• glioz;
• a presença de placas senil (neuríticas) e emaranhados neurofibrilares;
• angiopatia amilóide.

Contudo, apenas as placas senil e os emaranhados neurofibrilares são considerados como sinais neuromorfológicos fundamentais de significância diagnóstica.

As queixas do paciente ou de seus parentes sobre memória e outras funções intelectuais, bem como dados sobre a desadaptação óbvia do paciente em atividades profissionais e / ou vida cotidiana, devem forçar o médico a realizar uma série de ações consistentes para verificar sua alegada natureza.

Somente a combinação da história médica significativa, as características clínicas da doença, o monitoramento dinâmico de seu curso para a exclusão de outras possíveis causas de demência clínica e métodos paraclínicos [somática, neurológicos, laboratoriais e neyrointraskopicheskoe exame (CT / MRI)] permitem que você coloque o diagnóstico antemortem da doença de Alzheimer.

Perguntas que um médico deve perguntar a um familiar ou a outra pessoa que conheça bem o paciente estão principalmente relacionados com as violações do paciente de várias funções cognitivas, principalmente memória, fala, orientação, escrita, contagem e funções intelectuais próprias, além de realizar os tipos usuais de profissionais e todos os dias atividades, etc.

Distúrbios na atividade funcional dos pacientes

Violações em atividades instrumentais:

• atividade profissional;
• finanças;
• limpeza doméstica;
• tratamento da correspondência;
• viagem independente (viagem);
• uso de eletrodomésticos;
• passatempos (cartas de jogo, xadrez, etc.).

Interrupções no self-service:

• Seleção de roupas e ornamentos adequados;
• vestindo roupas;
• procedimentos higiênicos (banheiro, cabeleireiro, barbear, etc.).

Ao perguntar a uma pessoa que conhece bem o paciente, você também deve prestar atenção na identificação de sinais de transtornos psicopatológicos e comportamentais que acompanham a demência em uma ou outra etapa do seu desenvolvimento. Descobrir informações sobre a presença de várias manifestações da doença deve ser na ausência do paciente, pois os parentes podem esconder essa informação devido a temores de causar um trauma psicológico a um paciente.

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Distúrbios psicopatológicos e comportamentais na doença de Alzheimer

Distúrbios psicopatológicos:

• distúrbios afetivos (muitas vezes depressivos);
• alucinações e delírios:
• ansiedade e medos;
• estado de confusão amnésica.

Transtornos comportamentais:

• aspontaneidade;
• desordem;
• agressão;
• desinibição das unidades;
• excitabilidade; vagando;
• perturbação do ritmo do "sono-vigília".

A informação obtida e o exame inicial do paciente permitem a diferenciação primária da síndrome da demência - distinção entre demência e pseudodementia depressiva, bem como entre demência e transtorno da consciência, o que possibilita planear corretamente as táticas adicionais da administração do paciente. Se você cumpre os dados anamnésicos e o quadro clínico dos sinais diagnósticos de depressão, o paciente deve ser encaminhado para um psiquiatra para esclarecimento do diagnóstico e a determinação de antidepressivos. Se houver suspeita de confusão ou delírio do paciente, é necessário hospitalizar em uma ordem de emergência para identificar uma possível causa do transtorno da consciência (intoxicação, incluindo drogas, aguda ou exacerbação de doenças somáticas crônicas, hemorragia subaracnóidea, etc.) e atendimento médico de emergência.

Após a exclusão de comprometimento da consciência, ou a depressão devem realizar uma avaliação mais detalhada da capacidade do paciente cognitiva - para realizar alguns testes neuropsicológicos simples (por exemplo, para avaliar o estado mental de escala MMSE e relógio teste de desenho que permite identificar violações de atividades ópticos-espacial - um dos mais característicos e início manifestações da síndrome de demência do tipo Alzheimer). O exame neuropsicológico detalhado é necessário, em regra, apenas em uma fase inicial da doença, quando é necessário distinguir a doença de Alzheimer de uma diminuição insignificante (suave) nas funções cognitivas ou associada ao esquecimento do envelhecimento.

Durante a fase inicial de diagnóstico também deve realizar um exame físico e neurológico comum e para executar necessários ensaios laboratoriais mínimo: hemograma, química do sangue (glicose, electrólitos, creatinina e ureia, bilirrubina e transaminase), para determinar o nível de vitamina B12 e ácido fólico, as hormonas da tiróide glândulas, taxa de sedimentação de eritrócitos, para realizar estudos para o diagnóstico de sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

O exame neurológico de pacientes no estágio de demência leve e mesmo leve geralmente não revela sinais neurológicos patológicos. No estágio de demência moderadamente grave e grave, reflexos do automatismo oral, alguns sintomas da síndrome do parkinsonismo (amemia, andar em baralhamento), hipercinesia, etc., são revelados.

Se a suspeita de doença de Alzheimer persistir após completar o exame de diagnóstico e realizar uma reavaliação de funções cognitivas, o paciente deve, de preferência, ser encaminhado para consulta a especialistas em psico-neuro-geriatria.

Diagnóstico instrumental

Dos métodos instrumentais para o diagnóstico da doença de Alzheimer, os mais utilizados são CT e MRI. Eles estão incluídos no padrão de diagnóstico ao examinar os pacientes que sofrem de demência, pois podem identificar doenças ou danos cerebrais que podem ser a causa do seu desenvolvimento.

Os sinais diagnósticos de TC / MRI que confirmam o diagnóstico de demência do tipo Alzheimer incluem atrofia difusa (parietal frontotemporal ou em fase inicial - temporomandibular) (diminuição do volume) da substância cerebral. Na demência senil, o tipo de Alzheimer, a matéria branca do cérebro também é danificada na zona periventricular e na região dos centros semi-ovais.

Sinais CT / MRI lineares de diagnóstico que distinguem a doença de Alzheimer de alterações relacionadas à idade:

• aumento da distância do interhair em comparação com a norma da idade; expansão das fendas peri-hipocampais;
• uma diminuição no volume do hipocampo é um dos primeiros sinais diagnósticos da doença de Alzheimer.
• As características funcionais mais significativas do diagnóstico das estruturas cerebrais na doença de Alzheimer:
• redução bilateral do fluxo sanguíneo em partes temporomemporais do córtex de tomografia computadorizada de emissão de fotón único (SPECT): atrofia dos lobos temporais e diminuição do fluxo sanguíneo no córtex temporomembranar de acordo com a TC e SPECT.

Demência na doença de Alzheimer - Diagnóstico

Classificação

A classificação moderna da doença de Alzheimer baseia-se no princípio da idade.

• Doença de Alzheimer com início precoce (até 65 anos) (doença de Alzheimer tipo 2, demência pré-antil do tipo Alzheimer). Esta forma corresponde à doença clássica de Alzheimer, e na literatura às vezes é referida como doença de Alzheimer "pura".
• Doença de Alzheimer com início tardio (após 65 anos) (doença de Alzheimer tipo 1, demência senil do tipo Alzheimer).
• Atypical (combinado) doença de Alzheimer.

As principais formas clínicas da doença diferem não apenas na idade dos pacientes no início da doença (especialmente porque a idade do aparecimento dos primeiros sintomas geralmente não pode ser determinada com precisão), mas apresentam diferenças significativas no quadro clínico e nas características da progressão.

A doença de Alzheimer atípica, ou demência de tipo misto, é caracterizada por uma combinação de manifestações típicas da doença de Alzheimer e demência vascular, doença de Alzheimer e doença de Parkinson ou doença de Alzheimer e demência com órgãos de Levy.

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Opções de demência

• Demência de Alzheimer
• Demência vascular
• Demência com os corpos de Levy
• AIDS-demência
• Demência na doença de Parkinson
• Demência temporal frontal
• Demência em picos doentes
• Demência em progresso sobrepopularmente paralisada
• Demência em Entistones doentes
• Demência com doença de Kreuzfeligg-Jakob
• Demência com hidrocefalia normotensora
• Demência causada por substâncias tóxicas
• Demência em tumores cerebrais
• Demência nas endocrinopatias
• Demência em questões erradas
• Demência na não-sífilis
• Demência em Cryptococcus
• Com demência na esclerose múltipla
• Demência com doença de Gallervorden-Spatz

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Correção psicológica (treinamento cognitivo)

Este tipo de terapia é muito importante para melhorar ou manter as habilidades cognitivas dos pacientes e manter o nível de suas atividades diárias.

Organização de cuidados para pacientes com doença de Alzheimer e outras formas de demência na vida adulta

É reconhecido na maioria dos países economicamente desenvolvidos como um dos mais importantes problemas de saúde e sistema de assistência social. Isso ajudou a criar um sistema de assistência aos pacientes com demência e suas famílias, cujas características principais consistem na continuidade do apoio ao paciente e sua família em todas as etapas do curso da doença e à interação inextricável de diferentes tipos de assistência médica e serviços sociais. Esta ajuda começa a ser fornecida por um clínico geral, então os pacientes são enviados para várias unidades de diagnóstico ambulatorial. Se necessário, são hospitalizados em departamentos de diagnóstico de estadio de curta duração de hospitais psiquiátricos, geriátricos ou neurológicos. Após o diagnóstico é estabelecido e a terapia é prescrita, o paciente recebe o tratamento necessário em regime ambulatorial, às vezes em um hospital do dia sob a supervisão de um psiquiatra ou neurologista. Para uma estadia mais longa, os pacientes são hospitalizados em um hospital psiquiátrico apenas se desenvolverem transtornos psicopatológicos produtivos que não são passíveis de tratamento em ambientes ambulatoriais (depressão severa, delírio, alucinações, delírio, confusão). Se os pacientes devido ao comprometimento cognitivo grosseiro e à desadaptação social não podem viver de forma independente (ou se os membros da família não lidam com a retirada), eles são colocados em lares de idosos psiquiátricos com cuidados médicos permanentes.

Infelizmente, na Rússia não existe um sistema de prestação de assistência médica e social aos pacientes que sofrem de demência. Os pacientes podem ser examinados em clínicas ou hospitais psiquiátricos ou neurológicos (raramente em psiquiatria especializada), bem como nos departamentos de consultas ambulatoriais dessas instituições. O atendimento ambulatorial de longo prazo é fornecido em dispensários psiquiátricos, e os cuidados hospitalares são prestados em departamentos geriátricos de hospitais psiquiátricos ou em internados psico-neurológicos. Em Moscou e alguns aconselhamentos e tratamento psicotérmicos das cidades russas na unidade de cuidados de saúde primários, organizam-se salas geriátricas com um hospital semi-hospitalar em um dispensário psiquiátrico e consultas ambulatoriais e unidades de diagnóstico com base em um hospital psiquiátrico.

No período inicial da doença, os pacientes podem ser perigosos para os outros devido à desinibição de cravings ou a desordens delirantes. Com o desenvolvimento da demência grave, eles são perigosos para os outros e para si mesmos (incêndio acidental, abertura de guindastes, condições insalubres, etc.). No entanto, com a possibilidade de fornecer cuidados e supervisão, recomenda-se deixar os pacientes com doença de Alzheimer o maior tempo possível no ambiente doméstico habitual. A necessidade de adaptar os pacientes a um ambiente novo, incluindo o hospital, pode levar à descompensação da condição e ao desenvolvimento de confusão amnésica.

No hospital, é dada especial importância a garantir o tratamento correto dos pacientes e cuidar deles. A preocupação com a atividade máxima dos pacientes (incluindo terapia de parto, terapia de exercícios) ajuda na luta contra várias complicações (doenças pulmonares, contraturas, perda de apetite) e cuidados adequados para a limpeza da pele e prevenir a escaras.

Demência na doença de Alzheimer - Tratamento

Diagnóstico diferencial de demência na doença de Alzheimer

Na fase final do processo de diagnóstico, a natureza nosológica da síndrome da demência é esclarecida. O diagnóstico diferencial entre a doença de Alzheimer e síndrome de perda de memória relacionada com a idade ou (fácil) declínio suave cognitiva ( "demência questionável"), outros processos primários neurodegenerativas (doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, degeneração do sistema múltiplo, demência frontotemporal (doença Pico), doença de Creutzfeldt-Jakob, paralisia supranuclear progressiva, etc.). Também é necessário excluir o secundário da doença subjacente à demência. De acordo com várias fontes, há 30 a 100 possíveis causas do desenvolvimento do comprometimento cognitivo nos idosos (demência secundária).

As causas mais comuns de demência secundária são:

• doença cerebrovascular;
• Doença de Pick (demência temporomandibular);
• tumor cerebral;
• hidrocefalia normotensiva;
• TBI (hemorragia subaracnóidea);
• insuficiência cardiopulmonar, renal, hepática;
• distúrbios metabólicos e tóxicos (hipotireoidismo crônico, deficiência de vitamina B12, ácido fólico);
• Doenças oncológicas (extra-cerebrais);
• doenças infecciosas (sífilis, infecção pelo HIV, meningite crônica);
• intoxicação (incluindo medicação).

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Demência vascular

Na maioria das vezes, a doença de Alzheimer deve ser diferenciada da demência vascular. De particular importância neste caso é a análise de informações anamnésticas objetivas. Um início agudo da doença, transtornos transitórios anteriores da circulação cerebral com distúrbios neurológicos transitórios ou episódios de curto prazo de obscurecimento da consciência, um aumento passo a passo na demência e uma alteração na gravidade de seus sintomas durante um período de tempo relativamente curto (mesmo dentro de um dia) indicam uma possível gênese vascular da doença. A detecção de sinais objetivos de doença vascular cerebral e sintomas neurológicos focais aumenta a probabilidade desse diagnóstico. A demência vascular também é caracterizada pela desigualdade das lesões corticais superiores e pela violação de funções subcorticais.

Para reconhecer a demência vascular e distingui-la da doença de Alzheimer, é útil usar as escalas de diagnóstico adequadas (em particular, a escala isquêmica de Hachinsky). Uma estimativa de mais de 6 pontos na escala de Khachinskii indica uma alta probabilidade de uma etiologia vascular da demência, menos de 4 pontos a favor da doença de Alzheimer. Mas a ajuda mais significativa no diagnóstico diferencial com demência vascular é exame CT / IRM do cérebro. Para a demência vascular multi-infarto, uma combinação de mudanças focais na densidade da substância do cérebro e uma expansão mal expressa de ambos os ventrículos e espaços subaracnódios são características; para demência vascular com encefalopatia Binswanger é caracterizada por sinais CT / MRI de lesões pronunciadas de matéria branca do cérebro (leukoaraiose).

Doença de Pick

A delimitação da doença de Pick (demência temporomandibular) baseia-se em certas diferenças qualitativas na estrutura da síndrome da demência e na dinâmica do seu desenvolvimento. Em contraste com a doença de Alzheimer na doença de Pick, já em estágios iniciais, mudanças profundas pessoais ocorrem com aspontaneidade, distensão da fala e atividade motora, ou tolice e desinibição. Bem como formas de atividade estereotipadas. Ao mesmo tempo, as funções cognitivas básicas (memória, atenção, orientação, contagem, etc.) por muito tempo permanecem intactas, embora os aspectos mais complexos da atividade mental (generalização, abstração, crítica) sejam violados já na fase inicial do desenvolvimento da doença.

Distúrbios focais corticais também possuem certas características. Violações do discurso predominam, não apenas obrigatórias, mas também manifestações precoces da doença. Há um esgotamento gradual disso, uma diminuição da atividade de fala para "dumbum aparente", estereótipos verbais, declarações estereotipadas ou histórias de "revoluções permanentes", que nos últimos estágios da doença são a única forma de fala. Nos estágios tardios da doença de Pick, a destruição completa da função de fala (afasia total) é característica, enquanto os sintomas da apraxia aparecem bastante atrasados e geralmente não atingem o grau severo característico da doença de Alzheimer. Os sintomas neurológicos (com exceção da amígena e do mutismo) geralmente estão ausentes mesmo nos estágios tardios da doença.

Doenças neuroquirúrgicas

Atribuímos grande importância para a delimitação atempada da doença de Alzheimer em uma série de doenças neurocirúrgicas (formação do cérebro volumétrica, hidrocefalia de pressão normal), uma vez que um diagnóstico errado da doença de Alzheimer, nestes casos, não permite o uso oportuno só é possível para salvar o tratamento cirúrgico do paciente.

Tumor do cérebro. A necessidade de distinguir a doença de Alzheimer de um tumor cerebral geralmente ocorre quando, nos estágios iniciais da doença, predominam certos distúrbios corticais, superando a taxa de progressão do comprometimento da memória e atividade intelectual propriamente dita. Por exemplo, o diagnóstico diferencial adequado deve ser levada a cabo, se a demência relativamente não expressa surgem expressa perturbações da fala, enquanto que outras funções corticais superiores permanecem em grande parte intacto e pode ser detectada apenas com estudo neuropsicológica especial, e se não for acentuadamente pronunciado perturbações da fala e cognitivo leve ocorre uma clara violação da carta, contagem, leitura e / ou sintomas agnósticos (predominantemente lesões parietal-occipitais cing regiões do cérebro).

Quando o diagnóstico diferencial é levado em consideração que, com a doença de Alzheimer, não há distúrbios cerebrais (dor de cabeça, vômitos, tonturas, etc.) e sintomas neurológicos focais. O surgimento de sintomas neurológicos cerebrais e focais ou convulsões epilépticas nos estágios iniciais da doença torna questionável o diagnóstico de doença de Alzheimer. Neste caso, é necessário realizar neurovisualização e outros estudos paraclínicos para excluir a neoplasia.

A demência hidrocefálica, ou hidrocefalia normotensora, é a forma de demência curável mais conhecida, em que a cirurgia de bypass atempada produz um alto efeito terapêutico e em quase metade dos casos remove os sintomas da demência.

A doença é caracterizada por uma tríade de distúrbios: demência gradualmente progressiva, distúrbios da marcha e incontinência urinária, os dois últimos sinais aparecendo, em contraste com a doença de Alzheimer, em estádios relativamente iniciais da doença. No entanto, em alguns casos, nem todos os sintomas da "tríade" podem ser apresentados uniformemente. Em geral, os distúrbios intelectual-mnesticos na hidrocefalia normotensiva são manifestados por distúrbios de memória e memória em eventos recentes, bem como por orientação prejudicada, enquanto que na doença de Alzheimer são geralmente mais totais (sofrem não apenas memorização e memória de eventos recentes, mas também conhecimento passado e experiência).

Em contraste com a segurança emocional de pacientes com doença de Alzheimer com início precoce, a indiferença, a dor emocional e, às vezes, a desinibição são típicas de pacientes com hidrocefalia normotensora. Em pacientes com hidrocefalia normotensora, geralmente não há distúrbios na práxis e na fala, surge uma marcha peculiar (lento, em pernas rígidas e amplamente espaçadas).

Indicações para consulta de outros especialistas são determinadas dependendo das doenças concomitantes do paciente. Se você suspeita de um tumor cerebral, hidrocefalia normotensora, hemorragia subaracnóidea, é necessária uma consulta de neurocirurgião.

Após a conclusão do exame de diagnóstico, é necessário determinar o estágio funcional (gravidade) da demência por doença de Alzheimer, utilizando, por exemplo, a escala de avaliação da gravidade da demência ou a escala de deterioração geral das funções cognitivas. Depois disso, eles desenvolvem as táticas de gerenciamento de pacientes e, em primeiro lugar, escolhem a forma mais apropriada e acessível de tratamento medicamentoso para elas e também avaliam a possibilidade de usar métodos de reabilitação (treinamento cognitivo e funcional, criação de "ambiente terapêutico", etc.).

Tratamento da demência na doença de Alzheimer

Como até agora a etiologia da maioria dos casos de doença de Alzheimer não foi estabelecida, a terapia etiotrópica não foi desenvolvida. As seguintes principais direções de efeito terapêutico podem ser destacadas:

• terapia compensatória (substituição), que visa superar a deficiência neurotransmissora;
• Terapia neuroprotetiva - uso de drogas com propriedades neurotróficas e neuroprotetores; correção de violações de processos de radicais livres, bem como cálcio e outros metabolismos;
• terapia anti-inflamatória;
• psicofarmacoterapia de transtornos comportamentais e psicóticos;
• correção psicológica (treinamento cognitivo).

Tratamento compensatório (substituição)

As abordagens terapêuticas compensatórias baseiam-se em tentativas de reabastecimento da deficiência de neurotransmissores, que é atribuído o papel principal na patogênese de deficiências de memória e funções cognitivas.

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Terapia colinérgica

A abordagem mais eficaz na terapia colinérgica da doença de Alzheimer é baseada no uso de inibidores da acetilcolinesterase.

O Ipidacrina é um inibidor doméstico da acetilcolinesterase, que também possui capacidade para ativar a condutividade das fibras nervosas. A droga melhora as funções intelectual e mnésica (com base nos resultados da avaliação do teste), aumenta a atividade espontânea do paciente com um efeito positivo simultâneo na organização do comportamento, reduz as manifestações de irritabilidade, irritabilidade e em alguns pacientes - também manifestações de confusão amnésica. A dose diária inicial é de 20 mg (em duas doses), então é aumentada durante 2-4 semanas para terapêutica (40-80 mg / dia em duas doses). A duração do tratamento do curso deve ser de pelo menos 3 meses. É necessário controlar a freqüência cardíaca devido à possibilidade de desenvolver uma bradicardia.

A Rivastigmina é um representante de uma nova geração de inibidores da acetilcolinesterase, um inibidor pseudo-reversível da acetilcolinesterase do tipo carbamato, que tem um efeito seletivo na acetilcolinesterase no sistema nervoso central. A droga é recomendada para uso no tratamento de pacientes com demência leve e moderada do tipo Alzheimer. Uma característica especial do medicamento é a seleção da dose terapêutica individual ideal (a dose máxima tolerada na faixa de 3 a 12 mg / dia em duas doses). A dose terapêutica ideal é selecionada por um aumento mensal gradual (3 mg por mês) da dose inicial, que é de 3 mg / dia (1,5 mg de manhã e à noite). A droga pode ser combinada com outros medicamentos, muitas vezes pacientes idosos necessários. A duração da terapia deve ser de pelo menos 4-6 meses, embora na maioria dos casos (com boa tolerabilidade e eficácia), é necessária uma ingestão prolongada de drogas.

Atualmente, nos EUA, o Canadá e em uma dúzia de países da Europa registraram pela primeira vez uma nova forma de dosagem para inibidores da colinesterase - o patch Excelo (sistema terapêutico transdérmico contendo rivastigmina).

O uso do patch Excelon permite manter uma concentração estável do medicamento no sangue, enquanto a tolerabilidade do tratamento melhora e mais pacientes podem receber o medicamento em doses terapêuticas, o que, por sua vez, leva a uma eficácia melhorada. O remendo é colado na pele das costas, do tórax e cintura escapular, proporcionando assim uma penetração gradual da droga através da pele no corpo por 24 horas.

A gravidade e frequência de efeitos colaterais a partir do tracto gastrointestinal, frequentemente observado no uso de medicamentos inibidores da colinesterase, quando a utilização do adesivo Exelon significativamente reduzida: o número de ocorrência de mensagens náuseas ou vómitos em três vezes menos do que com cápsulas Exelon. Remendo efeito Exelon comparável com que, na aplicação de cápsulas Exelon em uma dose máxima, a dose alvo (9,5 mg / 24 horas), foi bem tolerado por pacientes.

Um sistema exclusivo de entrega de drogas proporciona uma maneira muito mais simples de administrar a droga ao paciente e ao cuidador e ajuda a melhorar a eficiência ao atingir rapidamente uma dose efetiva com eventos adversos mínimos. Ao usar um patch, você pode facilmente controlar o processo de obtenção do tratamento do paciente, e o paciente, por sua vez, continua a liderar um estilo de vida habitual.

A galantamina é um inibidor da acetilcolinesterase com um duplo mecanismo de ação. Ele aumenta os efeitos da acetilcolina não só através da inibição reversível da acetilcolinesterase, mas também através da potencialização dos receptores de acetilcolina nicotínicos. O medicamento está registrado para o tratamento de pacientes com demência leve e moderada na doença de Alzheimer. As doses terapêuticas recomendadas são 16 e 24 mg / dia em duas doses. A dose inicial - 8 mg / dia (4 mg de manhã e à noite) é prescrita por 4 semanas. Com boa tolerância a partir da 5ª semana, a dose diária é aumentada para 16 mg (8 mg de manhã e à noite). Com eficácia insuficiente e boa tolerância a partir da 9ª semana de tratamento, a dose diária pode ser aumentada para 24 mg (12 mg de manhã e à noite). A duração do tratamento deve ser de pelo menos 3-6 meses.

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O uso de reminol (galantamina) para o tratamento de demências

Galantamine (Reminil) refere-se a uma nova geração de inibidores de acetilcolinesterase (AChE) com um único mecanismo de ação dual que inclui a inibição de AChE e a modulação alostérica de receptores colinérgicos nicotínicos, o que aumenta a ação da acetilcolina nos receptores nicotínicos.

Estudos experimentais mostraram que a galantamina possui propriedades neuroprotetoras, que são realizadas através de receptores a-nicotínicos de acetilcolina. Ele protege os neurônios dos efeitos neurotóxicos do glutamato e do beta-amilóide in vitro e aumenta sua resistência à anoxia.

Galantamine (Reminil) causa um efeito terapêutico positivo na doença de Alzheimer e demência mista. Nos ensaios clínicos nacionais e estrangeiros, demonstrou-se que a droga melhora a função cognitiva e o comportamento em pacientes com demência leve a moderada.

O efeito da galantamina em demência mista foi avaliado em inúmeros ensaios. A boa tolerabilidade da galantamina e a estabilidade relativa do comprometimento cognitivo durante a terapia de longa duração (24-36 meses) em pacientes idosos com demência mista também são mostrados. Há evidências de que a melhoria primária nas funções cognitivas persiste por pelo menos um ano.

Em um duplo estudo controlado por placebo, M. Raskind et al. (2004) em que estuda a eficácia de galantamina em pacientes com doença de Alzheimer sob condições de tratamento a longo prazo (36 meses) descobriram que, em demência e leve a moderada em 80% dos casos de ritmo de progressão da demência é retardada por cerca de 50% em comparação com o grupo placebo. Assim, a galantamina atrasa significativamente a progressão da doença de Alzheimer.

Quanto mais cedo a terapia com demência com galantamina começar, melhor será o prognóstico, o que indica a importância do seu diagnóstico oportuno. Em vários estudos, observou-se que, em pacientes que recebem tratamento farmacológico contínuo após o início da doença, o prognóstico global a longo prazo é melhor.

Também é provado que, após uma terapia de 5 meses com galantamina, a atividade diária dos pacientes na escala ADL melhora significativamente, e isso não depende do nível inicial de demência.

A terapia com galantamina não só melhora a qualidade de vida dos pacientes, mas também facilita o cuidado para eles, reduz o fardo, inclusive o psicológico, no guardião. Os dados são suportados pelos resultados do trabalho, em que o efeito da galantamina sobre distúrbios comportamentais foi analisado. Foi estabelecido que a terapia com galantamina retarda a progressão da doença de Alzheimer e demência mista. Ele é bem tolerado pelos pacientes, permitindo reduzir significativamente o fardo sobre os familiares do paciente associado ao cuidado dele e reduzir o custo do tratamento. Ele é razoavelmente considerado o medicamento da primeira escolha no tratamento da demência de Alzheimer. 

Donepezil - um derivado da piperidina - é altamente específico, um inibidor da acetilcolinesterase central com alta biodisponibilidade "e uma meia-vida longa, que permite prescrever o medicamento uma vez por dia. A sua eficácia foi confirmada em estudos multicêntricos, em dupla ocultação e controlados por placebo em pacientes com demência leve a moderada. O tratamento começa com uma dose de 5 mg 1 vez por dia (à noite), com boa tolerabilidade após 4 semanas, a dose diária é aumentada para 10 mg (uma vez na noite). A duração da terapia deve ser de 3 meses ou mais antes da "exaustão" do efeito terapêutico.

Terapia glutamatérgica

Nos últimos anos, foram obtidas evidências convincentes de envolvimento no processo neurodegenerativo subjacente à doença de Alzheimer, não apenas colinérgicos, mas também outros sistemas de neurotransmissores, principalmente glutamatérgicos.

Memantina é um modulador do sistema glutamatérgico, que desempenha um papel importante nos processos de aprendizagem e memória, que tem atividade neuroprotetiva. Ele passou com êxito ensaios clínicos na Rússia, bem como nos EUA e em vários países europeus. A droga é indicada para o tratamento de pacientes com demência leve a moderada e grave na presença de doença de Alzheimer. Além de melhorar as funções cognitivas, a droga tem um efeito positivo sobre os distúrbios motores, leva a um aumento no nível de atividade espontânea dos pacientes, melhorando a concentração e aumentando o ritmo da atividade intelectual.

Os pacientes com demência grave melhoram suas habilidades de autoatendimento (usando o banheiro, comendo, cuidando), reduzindo a gravidade dos transtornos comportamentais (agressão, ansiedade, apatia). Uma boa tolerabilidade da droga e nenhum efeito colateral grave foi estabelecido. Sua dose diária é de 20 mg (10 mg de manhã e à tarde). O tratamento começa com uma dose de 5 mg (uma vez na manhã), a cada 5 dias, a dose diária é aumentada em 5 mg (em duas doses) até a dose terapêutica ser atingida. O curso de tratamento deve ser de pelo menos 3 meses.

Nootrópicos

Ao usar piracetam, piritinol, melhorando o metabolismo no cérebro e funções cognitivas devido à estimulação da liberação de acetilcolina, não foram obtidos resultados positivos confiáveis no tratamento da demência de Alzheimer. Além disso, a administração de grandes doses desses medicamentos pode ter um efeito negativo devido à depleção de neurotransmissor possível.

Medicamentos vasculares

Não houve dados confiáveis sobre os efeitos terapêuticos de medicamentos vasculares até recentemente. No entanto, no estudo da eficácia clínica da nicergolina na doença de Alzheimer encontrou uma melhoria estatisticamente significativa em pacientes em termos de três escalas de avaliação diferentes após 6 e 12 meses de sua recepção. O efeito terapêutico da droga está associado à sua capacidade de aumentar o fluxo sangüíneo cerebral e melhorar o metabolismo energético no cérebro com fome. A dose padrão (30 mg / dia, 10 mg 3 vezes ao dia) a droga não causar efeitos secundários graves, Nicergolina recomendado como um meio para atribuir uma terapêutica adjuvante em doentes com idade mais avançada e a presença de doença concomitante de Alzheimer e demência vascular.

Drogas neurotróficas

Com base na evidência obtida na última década de envolvimento na patogênese de doenças neurodegenerativas primárias (principalmente doença de Alzheimer) deficiência de fatores de crescimento neurotróficos, desenvolveu-se uma estratégia de terapia neurotrófica. Uma vez que se descobriu que o fator de crescimento do tecido nervoso e alguns outros fatores de crescimento neurotróficos interferem no desenvolvimento da apoptose de células cerebrais, o uso de fármacos neurotróficos é de grande importância na terapia neuroprotetiva da doença de Alzheimer. Eles, por um lado, aumentam a atividade funcional e a proteção de neurônios e sinapses ainda intactos e, por outro lado, melhoram as funções cognitivas. Apesar dos avanços experimentais significativos neste campo, não existem medicamentos disponíveis para administração periférica contendo fator de crescimento de tecido neural e capazes de penetrar a barreira hematoencefálica.

Cerebrolysin

A descoberta dos efeitos neurotróficos de Cerebrolysin, semelhante à actividade de factor de crescimento do nervo, levaram a um interesse renovado na droga, que por muitos anos foram amplamente utilizados em neurologia para o tratamento de acidente vascular cerebral e outras formas de doenças vasculares cerebrais. A cerebrolysina consiste em aminoácidos e neuropeptídeos biologicamente ativos com baixo peso molecular. Ele regula o metabolismo do cérebro, mostra propriedades neuroprotetoras e uma atividade única específica de neurônio. A droga diminui a amiloidogese anormal impede neuroglia activação de células e produção de citoquinas inflamatórias, inibe a apoptose de células cerebrais, e contribui para a formação de células estaminais (neurónios precursores), o crescimento de dendrites e formação de sinapses, impedindo assim a realização de mecanismos patogenéticos que conduz a neurodegeneração e morte neuronal em Doença de Alzheimer.

Em contraste com o fator de crescimento do tecido nervoso, os oligopéptidos de cerebrolysina facilmente superam a barreira hematoencefálica, tendo um efeito direto sobre os sistemas neuronais e sinápticos do cérebro em condições de administração periférica do fármaco.

A eficácia da terapia de curso com cerebrolysin para o tratamento da doença de Alzheimer com administração intravenosa de 20-30 ml do fármaco em 100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% (para um curso de 20 infusões) é provada. A dose inicial do fármaco é de 5 ml por 100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%; então, nos próximos 3 dias, aumentará gradualmente (por 5 ml por dia) até a dose terapêutica recomendada. O tratamento do curso com cerebrolysin 1-2 vezes por ano está incluído no complexo de terapia patogenética combinada para pacientes com demência leve e moderadamente demente na doença de Alzheimer em combinação com drogas colinérgicas ou glutamatergicas.

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Antioxidantes

O estresse oxidativo é agora considerado como uma das principais causas do desenvolvimento de vários processos neurodegenerativos, incluindo a doença de Alzheimer. No desenvolvimento de terapia antioxidante na doença de Alzheimer, existem duas direções alternativas: o uso de antioxidantes "externos" (origem exógena ou endógena) e estimulação de sistemas antioxidantes intracelulares. O estudo da eficácia de uma série de antioxidantes "externos" (vitamina E e seus análogos sintéticos, extrato das folhas do ginkgo bilobate, selegilina, etc.) não conduziu a resultados inequívocos.

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Estratégias de terapia anti-amilóide

A terapia anti-amilóide dirigida ao mecanismo patogênico chave da doença de Alzheimer (amiloidogênese anormal) ainda está em desenvolvimento ou pesquisa clínica.

As principais direções da terapia:

• redução da formação de beta-amilóide a partir da proteína precursora;
• retardando a transição da beta-amilóide da forma solúvel para agregada (neurotóxica);
• eliminação de agregados beta-amilóides com propriedades neurotóxicas.

A ideia de reduzir o conteúdo de beta-amilóide no cérebro por imunizações repetidas de camundongos transgênicos de APP com soro contendo amilóide humano é a base para uma direção fundamentalmente nova no desenvolvimento de tratamento anti-amilóide da doença de Alzheimer. Essa imunização leva à produção de anticorpos contra beta-amilóide, o que pode contribuir para a remoção de depósitos desta proteína do cérebro. Outra abordagem está associada à administração periférica de anticorpos peptídicos anti-beta-amilóides (imunização passiva).

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Terapia de reposição anti-inflamatória e hormonal

Antiinflamatórios (antiinflamatórios não esteróides) e terapia de reposição hormonal (preparações de estrogênio) ainda estão no estágio do estudo clínico. A base para o desenvolvimento de terapias apropriadas tem sido dados epidemiológicos sugerindo que pacientes com antiinflamatórios (não esteróides) a longo prazo ou medicamentos estrogênicos significativamente menos propensos a desenvolver a doença de Alzheimer.

Devido a distúrbios psicopatológicos produtivos e distúrbios comportamentais, podem surgir dificuldades no exame de pacientes, realização de medidas terapêuticas e de reabilitação e atenção aos pacientes, pelo que seu tratamento se torna particularmente importante.

Sintomas psicopatológicos e comportamentais são mais prováveis do que deficiências cognitivas para servir de indicação para a hospitalização de pacientes com doença de Alzheimer. Os distúrbios comportamentais (atividade sem objetivo, tentativas de sair de casa, agressão, etc.) pioram significativamente a qualidade de vida de ambos os pacientes e cuidadores, e também aumentam significativamente estatisticamente os custos de manutenção dos pacientes.

No tratamento de pacientes com demência, é extremamente importante avaliar corretamente a origem dos sintomas psicóticos, em particular, o estado de confusão. Delírio, confusão, e outras condições psicóticas tipo exógeno ocorrem geralmente em pacientes que sofrem de demência com efeitos adicionais, mais frequentemente nas doenças somáticas intercorrentes ou exacerbação de doenças crónicas, e como um resultado de droga ou outro intoxicação. Cada caso de um tipo de distúrbios exógenos necessariamente exigem cuidadosa (com necessárias investigações clínicas e de laboratório) determinar a sua causa e eliminá-lo medidas terapêuticas apropriadas.

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Diagnóstico de transtornos mentais e tratamento de pacientes

Na doença de Alzheimer, medicamentos psicofarmacológicos devem ser usados com grande cuidado. A prescrição inadequada de drogas psicotrópicas pode causar a ponderação dos sintomas da demência e até mesmo o desenvolvimento de confusão amnésica. Mais frequentemente tais efeitos acompanhadas pelo uso de drogas com antkholinergicheskim acção [por exemplo, os antidepressivos tricíclicos (TA)] e neurolépticos, betabloqueadores, benzodiazepinas e hipnóticos sedativos, evitando-se assim (quando possível) o destino de tais drogas é um dos princípios de tratamento clínico da doença de Alzheimer .

Neurolépticos devem ser utilizados apenas em pacientes com sintomas graves comportamentais ou psicóticos, e é possível prescrever medicamentos que não possuem efeito colinérgico. Os pacientes TA são contra-indicados, e os derivados de benzodiazepina, incluindo os hipnóticos, podem ser prescritos por um curto período de tempo. Somente com os neurolépticos de agressividade pronunciada são usados: 20 a 100 mg / dia de tioridazina são prescritos como monoterapia ou em combinação com inibidores da recaptação da serotonina. A consulta de curto prazo de haloperidol (2,5 mg por via intramuscular 2 vezes ao dia) é possível apenas no hospital com uma excitação e agressão pronunciada (não mais de 3-5 dias).

Os antipsicóticos atípicos têm vantagens significativas em relação aos antipsicóticos tradicionais, uma vez que não causam efeitos colaterais extrapiramidais e colinérgicos em doses baixas, mas clinicamente efetivas, para pacientes idosos.

Risperidona é prescrita em uma dose de 0,5 mg a 1 mg / dia. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 1,5-2 mg / dia (em 2 doses). A quetiapina é prescrita em uma dose de 25 a 300 mg / dia (a dosagem ideal é de 100 a 200 mg / dia) em duas doses. (Manhã, à noite).

Esses medicamentos são prescritos por 3-4 semanas, após a cessação de transtornos psicóticos e comportamentais gradualmente (por 1-2 semanas), reduzem suas doses e depois cancelam. Se, no fundo do cancelamento ou redução da dose, os sintomas psicóticos aparecem novamente ou aumentam, o tratamento é continuado na dose terapêutica anterior.

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Como prevenir a demência na doença de Alzheimer?

A prevenção da doença de Alzheimer não está atualmente desenvolvida. Os fatores de risco para seu desenvolvimento incluem idade tardia, casos secundários de demência de idosos na família, a presença do gene apolipoproteína E; para os possíveis fatores - TBI e doença da tireóide, baixo nível de escolaridade e idade tardia da mãe no nascimento do paciente; para os fatores presuntivos - um impacto prolongado de fatores de estresse, um aumento na concentração de alumínio na água potável.

O tabagismo, o uso prolongado de fármacos anti-inflamatórios não-esteróides e estrogênios, bem como o consumo regular de álcool em pequenas doses podem atuar como fatores que reduzem a probabilidade da doença.

O curso e o prognóstico da demência na doença de Alzheimer

O curso natural da doença de Alzheimer é caracterizado por um declínio constante nas funções cognitivas e "não cognitivas". Desde o momento do diagnóstico da doença até a morte, uma média de 9 anos, mas esse indicador é extremamente variável. Em última análise, o paciente está acamado e requer cuidados completos. A morte geralmente vem de doenças intercorrentes (por exemplo, pneumonia). Mortes mais rápidas ocorrem em pessoas mais velhas, homens, pacientes com uma interrupção mais severa da atividade da vida diária, demência mais severa e com afasia mais grave. A raça, o estado civil, o nível de educação não têm um efeito significativo na sobrevivência. Foram desenvolvidos algoritmos que, com base em dados clínicos, podem prever a expectativa de vida ou o tempo em que um paciente precisa ser colocado em um centro de enfermagem. Eles também permitem avaliar o efeito da farmacoterapia na sobrevivência e qualidade de vida do paciente.