Lesões e danos aos ureteres

Devido à localização, tamanho e mobilidade de lesões e danos aos ureteres quando expostos a forças externas ocorrem relativamente raramente. Em particular, isso se deve ao fato de que este órgão é elástico, facilmente deslocado e protegido por poderosos músculos, costelas e ossos ilíacos.Talvez, de um ponto de vista prático, são as lesões iatrogênicas do ureter decorrentes da manipulação terapêutica e diagnóstica (por exemplo, cateterização dos ureteres, contato ureterolitotripsia), bem como durante as operações (geralmente nos órgãos pélvicos).

Código ICD-10

S37.1. Trauma ao ureter.

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O que causa lesão ureteral?

O ureter menos frequente é danificado por lesão externa. Lesões isoladas por arma de fogo ureteral são raramente observadas: para 100 dessas lesões, há apenas 8 lesões isoladas. Por via de regra, combinam-se com o dano a outros órgãos (com danos de ureter fechados - até 33%, com ferimentos abertos - até 95% de todos os casos). De acordo com várias fontes, as lesões dos ureteres representam apenas 1-4% dos danos aos órgãos urinários.

Lesões por arma de fogo dos ureteres representam 3,3-3,5% de todos os danos de combate ao sistema geniturinário durante o período de operações militares modernas. Principalmente ferido terço inferior dos ureteres, o que está associado com o uso de equipamentos de proteção individual.

Nos conflitos militares locais modernos, os danos aos ureteres ocorrem em 5,8% dos feridos. As lesões ureteres durante a Grande Guerra Patriótica ocorreram em cerca de 10% e durante o conflito local no Afeganistão - 32% de todas as lesões dos órgãos urinários.

Danos aos ureteres podem ser causados diretamente (dano à mucosa, compressão da sutura completa do ureter, dissecção parcial, esmagamento, avulsão ou separação) e mediada (desvascularização durante eletrocautério ou dissecção muito profunda, necrose ureteral tardia após exposição à radiação etc. ) exposição. Os ferimentos abertos do ureter quase sempre ocorrem com ferimentos por arma de fogo e, em todos os casos, são da natureza de uma lesão combinada.

O maior estudo estatístico de dano ureteral foi conduzido por Z. Dobrowolski et al. Na Polónia em 1995-1999. De acordo com este estudo, 75% dos traumas ureterais são iatrogênicos, 18% devem-se ao embotamento e 7% são decorrentes de trauma penetrante. Por sua vez, as lesões iatrogênicas dos ureteres em 73% dos casos ocorrem durante cirurgias ginecológicas e em 14% - urológicas e cirúrgicas gerais. Segundo Dobrowolski e Dorairajan, o dano ao ureter durante operações ginecológicas ocorre em 0,12 a 0,16% das observações.

Em operações laparoscópicas (principalmente histerectomia transvaginal assistida por laparoscopia), a probabilidade de dano ao ureter é menor que 2%. Ao mesmo tempo, a eletrocoagulação age como um fator prejudicial que leva a danos aos ureteres.

As tecnologias endoscópicas para o diagnóstico e tratamento de cálculos ureterais, obliterações e estenoses uretrais, tumores uroteliais, podem ser complicadas por danos iatrogênicos aos ureteres (2 a 20% das observações). Danos aos ureteres durante a ureteroscopia cobrem principalmente apenas a membrana mucosa, ou pode haver danos menores à sua parede. As possíveis complicações das operações endoscópicas incluem perfuração, estenose ureteral, acidente vascular cerebral ureteral, descolamento ureteral, levando a sangramento de intensidade variável, complicações infecciosas e inflamatórias, até sepse.

A perfuração e o falso curso do ureter podem ocorrer durante o stent ou condutor ureteral, especialmente quando ele está obstruído, por exemplo, com uma pedra, ou se o curso do ureter estiver torcido.

A maioria dos danos iatrogênicos aos ureteres está associada à não observância de algumas regras para manipulação endoscópica. Se a resistência for irresistível quando um stent ou condutor estiver sendo realizado, deve ser realizada uma pielografia retrógrada para esclarecer a anatomia do ureter. Com o uso de ureteroscópios de pequeno calibre (menos de 10 Fr), ureteroscópios flexíveis e stents ureterais temporários, a perfuração do ureter ocorre em 1,7%, estenoses - 0,7% das observações.

A ruptura do balão dilatador durante a dilatação endoscópica da estenose do ureter, como resultado de um aumento acentuado da pressão no balão, também pode levar a danos iatrogênicos.

O descolamento ureteral é raro (0,6%), mas a complicação mais grave da ureteroscopia. Isso geralmente ocorre no terço proximal do ureter quando um grande cálculo é removido com uma cesta sem ser fragmentado primeiro. Caso tenha ocorrido separação ureteral, a drenagem do trato urinário (nefrostomia percutânea) é indicada, restabelecendo ainda mais a integridade do ureter.

As principais causas de lesão iatrogênica no terço médio do ureter, além de manipulações endoscópicas, são intervenções cirúrgicas nos vasos ilíacos externos, linfadenectomia e sutura do folheto posterior do peritônio parietal.

Danos neurogênicos penetrantes aos ureteres ocorrem principalmente nos jovens (idade média de 28 anos), geralmente unilaterais e sempre acompanhados de danos a outros órgãos.

Em 95% dos casos, eles ocorrem como resultado de ferimentos a bala, são muito menos prováveis de serem causados por armas frias e, mais raramente, ocorrem durante acidentes de carro. Quando o dano aos ureteres, obtido pelos efeitos das forças externas, freqüentemente danifica seu terço superior, a parte distal - muito menos.

Em geral, o dano ao terço inferior do ureter é de 74%, e o terço superior e médio é responsável por 13% cada. Deve observar-se que tal dano ao mochetochnik também se muitas vezes acompanha-se do dano aos órgãos viscerais: o pequeno intestino - em 39-65%, a tripa gorda - em 28-33%, o rim 10-28%. Bexiga - em 5% das observações. A mortalidade com essas combinações de danos é de até 33%.

Sintomas de lesão ureteral

Sintomas de lesões e danos ao ureter são extremamente escassos e não há sintomas patognomônicos. O paciente pode ser perturbado por dor localizada na região lombar, ilíaca ou hipocôndria. Um sintoma importante que torna possível suspeitar de dano ao ureter é a hematúria. De acordo com diferentes fontes, a hematúria ocorre em danos do ureter apenas em 53-70% dos casos.

A gravidade da condição da vítima e a falta de um quadro clínico característico leva ao fato de que 80% dos feridos nos estágios iniciais da provisão de assistência imediata não diagnosticam danos ao ureter e, subsequentemente, o revelam apenas no estágio de início das complicações. Tanto após o trauma combinado como após o isolado dos ureteres, desenvolve-se uma fístula de pele ureteral. O drible de urina no tecido uterino metropolitano leva ao desenvolvimento de infiltração e supuração, o que acaba levando à formação de tecido fibroso de cicatriz na parede do ureter e ao seu redor.

Em lesões graves combinadas com danos às fontes, o quadro clínico é dominado por sintomas de danos aos órgãos abdominais, rins, bem como sintomas de choque, hemorragia interna e o aumento do urohematoma retroperitoneal é acompanhado por sintomas de irritação peritoneal e paresia intestinal.

Sintomas de lesão ureteral fechada

O dano ureteral fechado geralmente é encontrado em trauma iatrogênico durante intervenções instrumentais no ureter, bem como cirurgias e cirurgias ginecológicas nos órgãos pélvicos e no espaço retroperitoneal (de acordo com fontes literárias, de 5 a 30% das intervenções cirúrgicas na região pélvica são acompanhadas por traumatismos nos ureteres) ), uma lesão ureteral fechada também inclui danos ao ureter intramural durante a RTUP da bexiga.

Danos ao ureter com a ruptura da parede ou sua completa interrupção fazem com que a urina flua para o tecido colorretal. Com pequenas roturas da parede do ureter, a urina entrando no espaço retroperitoneal gradualmente e em pequenas quantidades permeia a fibra e promove o desenvolvimento de fluxo urinário e infiltração urinária. O tecido adiposo retroperitoneal impregnado com urina e sangue é frequentemente suprimido, o que leva ao desenvolvimento de focos purulentos isolados ou, com necrose e fusão de tecido gorduroso significativos, a celulite urinária, peritonite secundária, mas mais frequentemente a urosepsis.

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Sintomas de lesões abertas (feridas) dos ureteres

Na maioria absoluta dos casos, os danos aos ureteres ocorrem em lesões graves combinadas dos órgãos do tórax, abdômen e pelve. O grau e a natureza do dano são determinados pela energia cinética e pela forma do projétil que causa a lesão, pela localização da lesão e pelo efeito hidrodinâmico. Em um número de observações, contusões e lágrimas de tecido surgem devido ao efeito lateral da onda de choque de um projétil passando.

A condição geral das vítimas é grave, a maioria delas está em choque. Isto deve-se tanto à ferida do ureter como às danos renais aos rins, órgãos do abdómen, pélvis, peito e espinha.

Lesões por armas de fogo e perfurações dos ureteres podem inicialmente não se manifestar clinicamente. Os principais sintomas de dano ao ureter são dor em uma ferida, hematoma retroperitoneal ou urohematoma, hematúria. O sintoma mais importante do dano ureteral é a excreção de urina de uma ferida.

Hematúria moderada, observada apenas uma vez com interrupção completa do ureter, é observada em aproximadamente metade dos feridos. O fluxo de saída da urina do canal da ferida (fístula urinária) geralmente não ocorre nos primeiros dias, inicia-se mais frequentemente no 4-12º dia após a lesão dos ureteres. Com uma ferida tangencial do ureter, a fístula urinária é intermitente por natureza, o que é explicado pela restauração temporária da patência do ureter. Se o peritônio é danificado, a urina entra na cavidade abdominal, e as principais manifestações clínicas, neste caso, são sintomas de irritação peritoneal; peritonite se desenvolve. Se a saída da urina é difícil e não entra na cavidade abdominal, ela está saturada com tecido adiposo, o urohematoma, o fluxo urinário, a intoxicação urinária, a flebite urinária e a urossepse se desenvolvem.

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Classificação de lesão ureteral

Danos mecânicos aos ureteres por tipo são divididos em dois grupos: fechado (subcutâneo) e lesões abertas dos ureteres. Entre os abertos destacam-se bala, estilhaços, esfaqueamento, corte e outros ferimentos. Dependendo da natureza do dano, eles podem ser isolados ou combinados e o número de danos, únicos ou múltiplos.

O ureter é um órgão pareado, portanto, em caso de lesão, é necessário destacar o lado do dano: do lado esquerdo, do lado direito e bilateral.

A classificação dos ferimentos fechados e abertos do ureter, que tem sido usado na Rússia até hoje, os categoriza da seguinte forma:

Por localização (terço superior, médio ou inferior do ureter).

Por tipo de dano:

• contusão;
• em ruptura incompleta da membrana mucosa;
• Ruptura incompleta das camadas externas do ureter;
• ruptura completa (lesão) da parede do ureter;
• recesso do ureter com a divergência de suas bordas;
• ligadura acidental do ureter durante a cirurgia.

O dano ureteral fechado é raro. O pequeno diâmetro, boa mobilidade, elasticidade e profundidade dos ureteres os tornam inacessíveis para este tipo de lesão. Em casos raros, pode ocorrer destruição completa ou parcial da parede do ureter ou seu esmagamento, levando a necrose da parede e fluxo urinário ou a formação de estenose ureteral.

O dano ureteral fechado é dividido em hematomas, rupturas incompletas da parede do ureter (sua luz não se comunica com os tecidos circundantes), rupturas completas da parede do ureter (sua luz se comunica com os tecidos circundantes); romper o ureter (com a divergência de suas extremidades).

Os ferimentos abertos do ureter são divididos em contusões, lesões tangenciais do ureter sem danificar todas as camadas da parede do ureter; ureter de recesso; lesão acidental ou ligadura do ureter durante exames instrumentais ou intervenções cirúrgicas laparoscópicas.

Atualmente, a Associação Americana de Urologia propôs um esquema de classificação para lesões ureterais, que ainda não foi amplamente difundido na literatura especial nacional, mas considera que seu uso é importante para a escolha do método de tratamento correto e para unificar os padrões de observação clínica.

Classificação de Lesão de Ureter Ureteral American Urological Association

Taxa de dano	Característica traumática
Eu	Hemorragia (hematoma) da parede do ureter
II	Ruptura de parede menor que 50% do perímetro do ureter
III	Ruptura da parede mais de 50% do perímetro do ureter
IV	Descolamento completo do ureter com a desvascularização de sua parede a menos de 2 cm
V	Descolamento completo do ureter com a desvascularização de sua parede mais de 2 cm

Diagnóstico de trauma aos ureteres

O diagnóstico das lesões e lesões dos ureteres é baseado em uma análise das circunstâncias e mecanismo de lesão, manifestações clínicas e dados de métodos especiais de pesquisa.

O diagnóstico do trauma ureteral inclui três etapas: clínica, radiológica e cirúrgica.

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Diagnóstico clínico de lesão ureteral

O diagnóstico clínico de lesão ureteral é baseado na presença de suspeitas relevantes (por exemplo, a localização da ferida e a direção do canal da ferida, a avaliação da urina e da ferida). Tais suspeitas surgem primariamente em feridas penetrantes, muitas vezes por arma de fogo, do abdômen, se a projeção do canal da ferida corresponder à colocação do ureter ou se após a histerectomia houver costas, dor nas costas, urina da vagina e outros sintomas relevantes. Para esclarecer a localização e a natureza do dano e a escolha das táticas de tratamento, o estudo da urina coletada durante a primeira micção após o trauma é de grande importância.

Embora o diagnóstico precoce de lesões ureterais seja considerado a base para a obtenção de bons resultados de tratamento, no entanto, como mostram as estatísticas, isso é mais uma exceção do que uma regularidade. Mesmo durante o dano iatrogênico ao ureter, o diagnóstico intraoperatório é estabelecido apenas em 20 a 30% dos casos.

Danos iatrogênicos isolados ao ureter podem ser facilmente perdidos. Após cirurgias ginecológicas, acompanhadas de trauma ao ureter, os pacientes desenvolvem dor nas costas, secreção urinária da vagina e uma condição séptica se desenvolve. Se uma suspeita de lesão ureteral ocorrer durante a cirurgia, recomenda-se a administração intravenosa de indigotina ou solução de azul de metileno para detectar a parte danificada do ureter, o que é especialmente importante para a detecção de seu dano parcial. Como método de profilaxia e diagnóstico intraoperatório de lesão ureteral, o cateterismo também é proposto.

Com uma lesão fechada, o intervalo LMS, mais característico para as crianças, está sempre associado a um mecanismo de inibição súbita. Tais lesões podem não ser reconhecidas, uma vez que, mesmo durante operações realizadas em outras indicações, por meio de palpação transabdominal, a área dos ureteres é quase impossível de detectar. A esse respeito, para lesões decorrentes do mecanismo de inibição rápida, é demonstrado que a urografia excretora de alto volume é realizada com um tiro (um tiro IVP), e com parâmetros hemodinâmicos estáveis, tomografia computadorizada com injeção em bolus de RVB. A falta de contraste do ureter distal indica sua separação completa. Achados incomuns, como uma fratura dos processos transversos ou espinhosos das vértebras lombares, podem ser direcionados para os prováveis danos aos ureteres da força externa.

Com base em queixas da vítima, história e sinais clínicos, o fato de danos ao ureter é geralmente estabelecido. Entretanto, a determinação do tipo e da natureza do trauma ureteral requer um exame instrumental mais aprofundado. Dependendo das evidências e das capacidades específicas da instituição médica, vários métodos de examinar a vítima são usados em cada caso.

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Diagnóstico instrumental de lesão ureteral

Exame da vítima começa com um Ultrassonografia dos órgãos abdominais e espaço euryptic. Estudos especiais são geralmente recitados a partir da realização de uma radiografia dos rins e do trato urinário e urografia excretora. E para indicações, urografia de infusão com radiografias tardias (após 1, 3, 6 horas ou mais), TC. A cromocistoscopia e o cateterismo ureteral com a realização de uretero- e pielografia retrógrada têm alto valor diagnóstico. Métodos instrumentais são mais frequentemente utilizados na fase final do diagnóstico e para lesões graves imediatamente antes da cirurgia.

Se houver suspeita de dano urinário, incluindo iatrogênicos que ocorram durante manipulações instrumentais, a introdução de um agente de contraste no cateter ureteral, stent ou cateter de alça ajuda a determinar a localização da lesão e a incidência de lesões, o que contribui para o diagnóstico oportuno e a adequada prestação de assistência adequada.

Os princípios gerais de exame de uma pessoa lesionada com suspeita de lesão do ureter são os mesmos que com lesões fechadas desse órgão.

É importante lembrar que a gravidade da condição do ferido não permite o uso de muitos métodos diagnósticos. Então, urografia intravenosa em todas as suas variantes, cromocitoscopia. Os métodos de radioisótopos não são informativos nos feridos em estado de choque. Qualquer diagnóstico transuretral é geralmente contraindicado para uma pessoa ferida neste estado. Se a condição do ferido permitir, então os resultados mais informativos do ultra-som e CT.

O exame ultrassonográfico da formação de fluidos no tecido retroperitoneal (urohematoma) possibilita a suspeita de danos ao trato urinário.

Reconhecer o dano ureteral recente (tiro, incisão perfurada) pode ser especialmente difícil. O dano associado severo geralmente atrai a atenção dos cirurgiões em primeiro lugar, com o resultado de que a lesão ureteral é freqüentemente vista. A análise de tais observações mostra que o trauma ureteral quase não é geralmente diagnosticado mesmo durante o tratamento cirúrgico inicial da ferida e é detectado apenas alguns dias após a mesma.

Para o diagnóstico de dano ureteral, a urografia excretora pode ser usada com sucesso, o que, com função renal suficiente, mostra o estado e o grau de patência do ureter, o nível do dano e o fluxo do agente de contraste para o tecido circundante. A cromocitoscopia, além de avaliar a condição da bexiga, fornece informações sobre a patência do ureter; Indigo carmim intravenoso intravenoso também pode ser detectado na urina liberada do canal da ferida.

Se houver evidências, eles realizam cateterização do ureter e piro-ureterografia retrógrada, se necessário complementada com fistulografia.

O anterior também diz respeito ao diagnóstico de danos iatrogênicos (artefatos) aos ureteres.

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Capacidades diagnósticas de métodos diagnósticos radioativos

Na maioria das situações clínicas, uma visão geral dos órgãos abdominais e da urografia excretora pode ser usada para avaliar a extensão dos danos e delinear as táticas de tratamento. As indicações para urografia são hematúria e urohematoma. Em caso de choque ou sangramento com risco de vida, a urografia deve ser realizada após a estabilização da condição ou durante a intervenção cirúrgica.

Em situações pouco claras, realiza-se ureteropelografia retrógrada ou tomografia computadorizada, que é o estudo mais informativo. Se a condição da vítima for instável, o exame é reduzido antes da realização da infusão ou da urografia de alto volume, e o diagnóstico final é realizado durante a cirurgia.

Danos aos ureteres podem se manifestar pela obstrução do trato urinário superior, mas o sintoma radiológico mais confiável de seus danos é o fluxo do VRA além de seus limites.

Para detectar isso, uma urografia excretora é realizada com a administração intravenosa de PKB na quantidade de 2 ml / kg. Atualmente, em vez de urografia excretora, a tomografia computadorizada com administração em bolus de RVB é realizada com maior frequência, o que permite detectar lesões associadas. Quando esses estudos não são informativos, uma revisão radiográfica do sistema urinário é mostrada 30 minutos após a administração de uma dose dupla de um agente de contraste. Se depois disso é impossível eliminar completamente os danos aos ureteres, e a suspeita persistir, produz-se ureteropielografia retrógrada, que em tais situações é considerada o “padrão ouro” do diagnóstico.

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Diagnóstico intraoperatório de lesão ureteral

O método mais eficaz para diagnosticar danos nos ureteres é a visualização direta da área lesada, pois, com a ajuda de estudos pré e intraoperatórios, isso é geralmente possível em 20% dos casos! É por isso que durante a revisão da cavidade abdominal na menor suspeita de lesão dos ureteres, o espaço retroperitoneal também deve ser revisto, especialmente se houver um hematoma.

Existem indicações absolutas e relativas para revisão do espaço retroperitoneal.

• Indicações absolutas: sangramento contínuo ou hematoma renal pulsátil, indicando dano significativo.
• Indicações relativas: extravasamento urinário e a incapacidade de determinar a extensão do dano devido à necessidade de intervenção urgente para lesões combinadas da cavidade abdominal (essa abordagem evita a revisão desnecessária do espaço retroperitoneal).

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Diagnóstico diferencial de lesão ureteral

Para o diagnóstico diferencial entre as feridas do ureter e da bexiga, utiliza-se o método de preenchimento da bexiga com líquido colorido (azul de metileno, índigo carmim). Se a bexiga estiver danificada, o fluido colorido é liberado da fístula urinária; em casos de dano ao ureter, a urina não pintada ainda é excretada da fístula.

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Tratamento de lesão ureteral

Indicações para hospitalização

Danos suspeitos ao ureter são uma indicação de hospitalização de emergência do paciente.

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Tratamento do trauma ureteral: princípios gerais

A escolha do método de tratamento para a lesão ureteral depende tanto de sua natureza quanto do momento do diagnóstico. Quando o diagnóstico tardio dos danos iatrogênicos aos ureteres, devido a operações urológicas e neurológicas, a necessidade de intervenções adicionais é de 1,8 e 1,6, respectivamente, enquanto que para o diagnóstico intraoperatório, este número é de apenas 1,2 intervenções adicionais por paciente.

Primeiros socorros no campo militar em caso de lesão ureteral prevê anestesia com trimeperidina (promedol) de um tubo de seringa ou seu análogo, realizando as medidas antishock mais simples, dando dentro de antibióticos de amplo espectro, imobilizando se você suspeitar de uma fratura da coluna vertebral ou ossos pélvicos, por lesões aplicar um curativo asséptico e evacuar em uma maca enquanto está deitado.

A primeira assistência médica é reaplicar analgésicos, eliminar defeitos na imobilização do transporte, administrar antibióticos e toxóide tetânico para lesões abertas, cateterização da bexiga de acordo com as indicações. No caso de lesões dos ureteres, os curativos são verificados com bandagem e, quando indicado, uma parada temporária ou final de sangramento externo (pinçamento, curativo na ferida), medidas antishock.

Por razões de saúde, as vítimas com lesões abdominais penetrantes, bem como aquelas que têm sinais de hemorragia interna contínua, são operadas.

Cuidados especializados são prestados nos departamentos de urologia. Ao processá-lo, as vítimas são removidas do choque, tratamento adicional de feridas de acordo com os princípios geralmente aceitos na urologia, tratamentos cirúrgicos repetidos ou intervenções cirúrgicas no ureter com elementos de cirurgia reconstrutiva são realizados. Inclui a implementação de intervenções cirúrgicas atrasadas em caso de dano ao mochetochnik, tratamento de complicações (supuração, fístula, pyelonephritis, restrição do aparelho urinário), executando operações de reabilitação de rokonstruktinno.

Tratamento cirúrgico da lesão ureteral

Em caso de pequenas lesões dos ureteres (o mais máximo - ruptura parcial da sua parede) pode ser limitado a nefrostomia ou stent do ureter (de preferência o último). O implante de stent pode ser realizado tanto retrógrado como anterógrado sob controle radiológico e ureteropielografia com contraste usando um condutor flexível. Além do stent, o cateterismo vesical também é realizado para prevenir o refluxo. O stent é removido em média após 3 semanas. Para esclarecer a condutividade do ureter, produzir urografia excretora ou nefroscintilografia dinâmica após 3-6 meses.

O tratamento da lesão ureteral é predominantemente cirúrgico. Qualquer cirurgia por dano ao ureter deve ser concluída drenagem do espaço retroperitoneal, a imposição de uma nefrostomia, ou drenagem do CLS por drenagem interna ou externa com cateteres tipo stent.

Se, no entanto, ocorrerem danos aos ureteres durante a cirurgia, recomenda-se primeiramente a restauração primária da integridade do ureter com o uso de um stent ureteral e a drenagem externa inativa da área cirúrgica.

O acesso rápido é determinado pela natureza do dano. Quando isolado ureter é preferível realizar lombotomia danos, lombar extraperitoneais incisão na incisão intercostal XI ou pararretal, e a parte inferior é danificado ou ureter combinado com sinais de danos aos órgãos abdominais - laparotomia, geralmente a mediana.

Com uma ruptura completa do ureter, o único método aceitável de tratamento é a pronta restauração de sua integridade.

Os princípios da reconstrução ureteral não diferem dos princípios de outras intervenções reconstrutivas do trato urinário. Para alcançar o sucesso, é necessário garantir uma boa nutrição vascular, excisão completa dos tecidos afetados, ampla mobilização do ureter para garantir a imposição de uma anastomose firme (à prova d'água), sem tensão e boa drenagem da ferida. Também é desejável cobrir a anastomose com um omento no caule nutritivo.

Dependendo do nível da reconstrução do ureter realizar várias operações.

• o terço superior é ureterouretereterostomia, transureturoureterostomia, ureterocaricostomia;
• terço médio da ureteroureterostostomia, transuret-ureterostomia, operação de Boari;
• terço inferior vários tipos de ureterocystoneostomy;
• todo o ureter, a substituição do ureter pelo íleo, o autotransplante do rim.

Se o ureter estiver danificado acima do anel pélvico, é necessário ressecar economicamente suas bordas e costurar as extremidades do tubo endotraqueal, realizar nefrostomia e drenar o tecido retroperitoneal.

Com um defeito maior do ureter recorreu ao movimento e fixação do rim abaixo do local habitual. Se o terço inferior do ureter estiver danificado, ele é ligado e aplicado ao nefrostoma. Cirurgia reconstrutiva (operações de Boari, Demel) realizar após o desaparecimento do processo inflamatório.

Há apenas uma situação na qual a nefrectomia imediata é indicada, quando o trauma ureteral é acompanhado por um aneurisma da aorta ou grandes lesões vasculares que requerem próteses. Isso ajuda a evitar o extravasamento de urina, a formação de um urinoma e a infecção da prótese.

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Tratamento de lesão ureteral fechada

O tratamento conservador em caso de dano aos ureteres durante manipulações instrumentais e lesão subcutânea é permissível somente em casos de contusões e lacerações na parede do ureter, sem comprometer a integridade de todas as suas camadas. O tratamento consiste na prescrição de medicamentos anti-inflamatórios, procedimentos térmicos, de acordo com as indicações de ulceração ureteral, e tratamento destinado a prevenir o desenvolvimento de periureterites e estenoses.

A prática clínica convence. Que, em caso de lesão fechada dos ureteres, é possível utilizar o tratamento cirúrgico na ordem de atendimento de emergência. As principais indicações são aumento da hemorragia interna, aumento rápido do urohematoma uretral, hematúria intensa e prolongada com deterioração do estado geral da vítima, e sinais de uma combinação de lesão ureteral com dano a outros órgãos internos.A anestesia é preferencialmente comum.

O dano iatrogênico aos ureteres não é tanto devido a razões técnicas, mas como resultado de mudanças topográficas-anatômicas no campo cirúrgico, anormalidades no desenvolvimento dos órgãos urinários e urologistas exigem radicalidade máxima durante as operações nos órgãos pélvicos.

Quando o dano iatrogénica do ureter durante a manipulação endoureteralnyh (por exemplo, ureteroscopy, ureterolithotripsy, concrement extracção, remoção endoureteralnoe de tumores) quando violado todas as camadas é zatoki em tecido peri-uretral, bem como suspeita de dano para o peritoneu parietal tratamento sempre operativa principal medida prevenção de uma possível lesão ureteral iatrogénica quando realização de intervenções cirúrgicas para várias doenças da cavidade abdominal e pélvis é estudar o estado do tracto urinário superior do período operacional. A visualização luminescente dos ureteres durante a cirurgia, que é realizada com uso de fluoresceína sódica intravenosa, é um método bastante promissor para a prevenção de danos intraoperatórios. Como resultado, ocorre uma luminescência luminescente do ureter, que permite o controle visual de sua posição sem a esqueletização. Uma maneira eficaz de prevenir danos iatrogênicos aos ureteres é usar cateteres luminosos convencionais ou especiais. Permitindo controlar a posição dos ureteres durante a cirurgia.

O ureter danificado identificado durante a operação após uma excisão econômica das bordas é costurado usando um dos métodos geralmente aceitos, tentando transformar o gap transversal em oblíquo. O ureter danificado é intubado com um stent ou tubo de drenagem.

A ferida cirúrgica na região lombar, independentemente da natureza da cirurgia no ureter, é cuidadosamente verificada quanto à hemostasia e corpos estranhos, drenados e suturados. Se uma intervenção cirúrgica no ureter danificado for realizada através da cavidade abdominal, a contracepção é aplicada na região lombar ou ilíaca, a folha posterior do peritônio é suturada na projeção do ureter danificado e a cavidade abdominal é suturada firmemente. No pós-operatório imediato, toda a gama de medidas conservadoras destinadas a prevenir complicações continua.

Tratamento da lesão ureteral aberta

Com lesões abertas (feridas) dos ureteres, é realizado predominantemente tratamento cirúrgico (até 95%).

O tratamento conservador da lesão ureteral é permissível apenas em alguns casos, com feridas isoladas com braços frios, sem destruição tecidual significativa, com hematúria moderada e de curta duração e uma condição satisfatória dos feridos. O tratamento nestes casos é realizado de acordo com o mesmo plano que para lesões fecais ureterais.

Com lesões isoladas dos ureteres, uma das variedades de incisões lombares ou acesso pararretal é usada, com lesões combinadas, o acesso é determinado pela natureza das lesões dos órgãos do abdômen, tórax e pelve, mas ao mesmo tempo tendem a usar típicas toraco-lyumbo e laparotomia em várias combinações. A maioria dos urologistas com lesões combinadas dos ureteres e dos órgãos abdominais preferem a laparotomia mediana. Ao intervir em órgãos feridos, é desejável observar uma certa sequência: primeiro, todas as medidas são usadas para interromper o sangramento grave, cuja fonte é freqüentemente os órgãos parenquimatosos e os vasos mesentéricos; depois, as intervenções necessárias são realizadas nos órgãos ocos (estômago, intestino delgado e grosso): as feridas do trato urinário (ureter, bexiga) são tratadas pela última vez. Quando o ureter é destruído por um longo período, ele é aplicado ao nefrostoma e o ureter é intubado.

Para lesões dos ureteres, costurar suas extremidades após a excisão é permissível com uma diástase de não mais que 5-6 cm; primeiro é necessário mobilizar suas extremidades distais e proximais. Para evitar mais estreitamento no local da anastomose, as seguintes intervenções são possíveis: ao ressecar a área lesada do ureter, as extremidades proximal e distal são cruzadas obliquamente e anastomosadas por suturas em forma de U: a anastomose é realizada do tipo "end to side" após a ligadura da extremidade distal; realizar o tipo de anastomose "lado a lado" após a ligadura das extremidades distal e proximal. Isso é possível apenas com um comprimento suficiente do ureter. Após a ferida do ureter ser suturada ou ressecada, seguida de uma anastomose, é realizada ureteropielonofrostomia (se o ureter estiver danificado no terço superior) ou ureterocistomia (se o ureter estiver danificado no terço médio ou inferior).

Uma grande contribuição para o desenvolvimento da cirurgia plástica no trato urinário superior, visando a sensação de função renal, foi feita por urologistas nacionais e estrangeiros. Surgem dificuldades técnicas consideráveis no diagnóstico de hidronefrose recorrente, lesões específicas do trato urinário superior. Os efeitos de lesões traumáticas, incluindo iatrogênicas, fístulas de pele ureteral com estenoses extensas e complicadas do ureter proximal. Das muitas soluções técnicas propostas na prática clínica em tais casos, as operações segundo os métodos de HA Lopatkin usam-se. Calpe de Wyrd, Neuvert, substituição do ureter pelo intestino e autotransplante do rim. A ureteroplastia intestinal é indicada para ureterohidronefrose bilateral, hidronefrose renal única, fístula ureteral, estenoses ureterais longas e recorrentes, incluindo gênese pós-traumática e pós-precoce, e pode ser considerada uma alternativa à nefroureterectomia.

Essas intervenções cirúrgicas se enquadram na categoria de complexidade aumentada e nem sempre terminam com sucesso e, portanto, muitas vezes tomam decisões sobre a drenagem da nefrostomia ao longo da vida ou em favor da nefrectomia. Com um único rim, tal tática condena o paciente à existência ao longo da vida com drenagem de nefrostomia. B.K. Komyakov e B.G. Guliyev (2003) com defeitos extensos do ureter proximal sugeriu um método original de cirurgia - deslocando o ureter pélvico para cima cortando um retalho da bexiga junto com a metade correspondente do triângulo de Lietho e a boca.

Técnica de operação

O acesso pararretal da costela ao tronco abre amplamente o espaço retroperitoneal e resseca a parte patologicamente modificada do ureter. Então, a extremidade periférica do ureter ressecado (até a boca) e a parede lateral da bexiga são mobilizadas sem danificar o peritônio e as vesículas superiores. Uma incisão oval que agarra a metade correspondente do triângulo da bexiga, cortou da sua parede lateral uma aba larga junto com a boca, que se desloca na direção cranial. A integridade da boca e do ureter nesta área não é perturbada, mantendo assim seu suprimento de sangue devido aos vasos da bexiga. O ureter distal movido desta maneira é costurado ao seu departamento de prilocano ou pélvis.

Costurar com o seu departamento prilohanochnym ou pélvis. O defeito resultante na bexiga é suturado com uma sutura vicryl nodal, um cateter de Foley é inserido através da uretra. Preserve ou modele o nefrostoma. A intubadora é introduzida no ureter proximal ou é inserida através do nefrostoma e da anastomose. Os espaços perirrenais e paravesicais são drenados com tubos de silicone, a ferida é suturada.

Com extensos defeitos de tiro ureteral, com necrose ureteral em pacientes com rim transplantado, com extensa lesão ureteral iatrogênica, múltiplas fístulas ureterais, um dos métodos de tratamento é a drenagem do rim por nefrostomia percutânea ou autotransplante do rim. Com um comprimento suficiente do ureter, é possível realizar a operação de impor uma nova anastomose do ureter com a bexiga urinária. Um problema difícil é o tratamento de pacientes com um defeito completo do ureter. Na ausência de um ureter completo, o principal método de tratamento é a imposição de uma anastomose entre o retalho da bexiga (operação do tipo Boari) em pacientes após um transplante renal de auto ou doador. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) por observação clínica comprovam a possibilidade de substituição completa do ureter por pielocistoanastomose.

Segundo os dados do complexo, inclusive a pesquisa radiológica e radiológica, só é possível julgar os detalhes das modificações morfológicas na parede do mochetochnik. A revisão visual do ureter durante a cirurgia sofre de subjetivismo. A identificação de mudanças estruturais e sua extensão na parede do ureter durante a operação não cria uma visão clara. De acordo com uma avaliação visual, os limites da parte ureteral da contração revelam-se 10 a 20 mm menores que os índices de EMG realizados durante a operação no ureter nu. É apenas a uma distância de 40 a 60 mm que os potenciais elétricos na parede do ureter, que estão próximos do normal, são detectados. Isso significa que uma ureterocitoplastia direta pode ser realizada com tecidos alterados. Como resultado, o trato urinário não é suficientemente restaurado, e a cirurgia em si não pode ser categorizada como radical.

Um elemento obrigatório do auxílio cirúrgico no caso de ferimentos abertos (especialmente de arma de fogo) dos ureteres é o tratamento cirúrgico da (s) ferida (s), incluindo, além de parar o sangramento, excisão de tecidos inviáveis, dissecção do canal da ferida, remoção de corpos estranhos, limpeza da ferida da sujeira, introdução de soluções nela e ao redor. Antibióticos.

Após a intervenção no ureter danificado e tratamento cirúrgico de feridas (feridas), a drenagem confiável do espaço uretral é fornecida, inclusive pela imposição de controvérsias.

Segundo Z. Dobrowolski et al. Diferentes tipos de operações para lesões dos ureteres são realizados com diferentes frequências: ureteroneocistostomia - 47%, operação Boari - 25%, anastomose “end to end” - 20%, substituição do íleo do ureter - 7% e autotransplante do rim - 1%. D. Medina et al. Em 12 pacientes de 17 com lesões ureterais diagnosticadas precocemente, foram reconstruídos com implante de stent, em um sem implante de stent, em quatro deles por ureterocistostomia.

Quanto aos possíveis resultados do diagnóstico tardio de lesões ureterais, diferentes autores relatam dados completamente contraditórios. Então, DM McGinty et al. Em 9 pacientes com diagnóstico tardio de traumatismo ureteral houve, principalmente, resultado adverso com alta taxa de nefrectomia, enquanto D. Medina et al. 3 pacientes semelhantes recuperaram com um resultado favorável.

Atualmente, a busca continua por tratamentos alternativos para danos ureterais que poderiam reduzir a invasividade de intervenções e / ou melhorar a qualidade de vida. Entre essas intervenções está o método endoscópico de dissecar as estruturas do terço inferior do ureter a 1 cm usando a técnica do "corte à luz" e um laser de titanil-fosfato alcalino, que leva a um resultado duradouro e duradouro. Complicações

Existem complicações precoces e tardias de dano ureteral. Entre as complicações precoces estão estrias urinárias, desenvolvimento de urohematoma e várias complicações infecciosas e inflamatórias (pielonefrite, flebite retroperitoneal, peritonite urinária, sepse). Complicações tardias incluem estenose e obliteração do ureter, ureterohidronefrose e fístula urinária.

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Previsão de lesão uretral

O prognóstico para lesões ureterais abertas e fechadas depende do grau da lesão, da natureza e do tipo de dano a este órgão, complicações, danos a outros órgãos com lesões combinadas, à pontualidade e à quantidade de assistência prestada. Pacientes submetidos à lesão ureteral permanecem com alto risco de complicações tardias.

A experiência de muitos urologistas na realização de várias opções para operações reconstrutivas no trato urinário, incluindo aquelas acompanhadas de traumatismo ureteral significativo, torna necessário abordar individualmente a restauração da patência ureteral em cada observação em particular.

Em conclusão, deve-se notar que todas as publicações sobre tratamento e táticas de diagnóstico para lesões dos ureteres são retrospectivas. Isso significa que sua autenticidade atinge apenas III ou menos. Naturalmente, esse fato implica a necessidade de realizar pesquisas sérias para obter resultados mais confiáveis, mas, mesmo assim, algumas teses já podem ser delineadas.

• A maior parte dos danos aos ureteres é de natureza iatrogênica e é causada por operações ginecológicas. Essas lesões afetam a porção inferior do ureter. Um método eficaz de diagnóstico, neste caso, é intra-operatório, o método preferido de tratamento é o reimplante do ureter na bexiga.
• Em caso de danos nos ureteres causados por força externa, o terço superior dos ureteres é afetado principalmente. Eles são quase sempre acompanhados de danos concomitantes a outros órgãos. O principal motivo é a penetração dos ferimentos por arma de fogo dos ureteres. Em condições de estabilidade hemodinâmica estável, o método diagnóstico preferido é a TC com contraste. Quando ferimentos por arma de fogo podem ocorrer devido a agitação reativa e desvascularização da camada adventícia, portanto, no decorrer do tratamento cirúrgico, uma ampla renovação de suas bordas é necessária antes da recuperação.
• O dano ureteral fechado é encontrado principalmente em crianças, abrangendo LMS e está associado a um mecanismo de inibição abrupta.

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