Tuberculoma pulmonar

Tuberculoma pulmonar é uma forma clínica de tuberculose na qual uma formação caseosa-necrótica com diâmetro maior que 12 mm se forma no tecido pulmonar, separada do tecido pulmonar adjacente por uma cápsula de duas camadas.

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Epidemiologia

O tuberculose é detectado em 2% a 6% dos pacientes recém-diagnosticados com tuberculose respiratória, principalmente em adultos de 20 a 35 anos. Mais da metade dos pacientes é detectada durante exames fluorográficos de controle, visto que a maioria deles não apresenta sinais clínicos evidentes da doença.

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Causas tuberculomas pulmonares

O desenvolvimento do tuberculoma ocorre em um contexto de reação hiperérgica dos elementos celulares do tecido pulmonar à micobactéria da tuberculose e aumento da atividade dos processos fibroplásticos na zona de inflamação tuberculosa. A formação do tuberculoma pode ser facilitada pelo tratamento inadequado da doença, o que leva a uma maior persistência da população do patógeno na área afetada.

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Patogênese

Em caso de reversão incompleta da inflamação tuberculosa, a reabsorção e a redução do tamanho do infiltrado combinam-se com um aumento do volume de massas caseosas-necróticas em suas seções centrais. Essa dinâmica é observada na presença de cepas altamente virulentas de micobactérias no infiltrado, bem como com o aumento da tensão da imunidade celular geral e local. Uma camada de granulação surge ao redor da zona central de necrose caseosa, e fibras de colágeno são formadas ao longo de suas bordas externas, e uma fina camada fibrosa começa a se formar.

Um pequeno infiltrado com alterações caseonecróticas pronunciadas no centro também pode se formar quando vários focos caseosos se fundem. Esse infiltrado também sofre encapsulamento rapidamente e se transforma em um tuberculoma.

A cápsula do tuberculoma consiste em duas camadas. A camada interna, formada por granulações tuberculosas, envolve o núcleo caseoso do tuberculoma. A camada externa, representada por fibras fibrosas concentricamente localizadas, separa o tuberculoma do tecido pulmonar adjacente ligeiramente alterado. Um núcleo caseoso maciço e uma cápsula fibrosa fina (1-1,5 mm) e bem formada são características morfológicas do tipo mais comum de tuberculoma - o caseoma. Para o tipo infiltrativo-pneumônico de tuberculoma, áreas alternadas de necrose caseosa com tubérculos de células epitelioides e cápsula pouco desenvolvida são características.

Tuberculomas que se formam a partir de infiltrados e focos são geralmente chamados de verdadeiros. Do ponto de vista patomorfológico, distinguem-se vários tipos de tuberculomas verdadeiros: solitários (homogêneos e em camadas) e conglomerados (homogêneos e em camadas).

Um tuberculoma homogêneo solitário é representado por um foco caseoso-necrótico arredondado circundado por uma cápsula de duas camadas. Um tuberculoma homogêneo conglomerado consiste em vários pequenos focos caseosos unidos por uma única cápsula de duas camadas. Nos tuberculomas estratificados, o núcleo caseoso é circundado por camadas concêntricas de fibras colágenas fibrosas, que se alternam com camadas de necrose caseosa. Isso indica um curso ondulatório do processo.

Em muitos tuberculomas progressivos, podem ser encontradas áreas de destruição, formadas como resultado da fusão de massas caseosas e sua reabsorção por fagócitos. Tais processos ocorrem apenas nas seções periféricas; não há vasos sanguíneos nas seções centrais dos tuberculomas, e enzimas proteolíticas e fagócitos não penetram nessas seções. Como resultado, a cárie no tuberculoma tem uma localização marginal. Quando a cápsula do tuberculoma funde, surgem condições para a comunicação entre a cavidade de cárie e o brônquio. Nesse caso, as massas caseosas são rejeitadas para o lúmen do brônquio e o tamanho da cavidade de cárie aumenta.

Vários efeitos adversos que suprimem a imunidade celular e alteram o fundo hormonal do corpo podem levar à progressão significativa do tuberculoma com o desenvolvimento de pneumonia caseosa ou tuberculose cavernosa com subsequente transformação em tuberculose fibrocavernosa dos pulmões.

O curso estacionário desta forma de tuberculose é caracterizado pela ausência de infiltração perifocal e sinais de deterioração no tuberculoma. No tecido ao redor do tuberculoma, são visíveis alterações causadas pela pneumofibrose, bem como focos densos sem sinais evidentes de atividade.

Com um curso consistentemente regressivo do tuberculoma, as massas caseosas eventualmente se tornam mais densas e fragmentadas, o tamanho do tuberculoma diminui lentamente e ele gradualmente se torna saturado com sais de cálcio. Um foco fibroso denso ou uma zona de pneumofibrose limitada pode se formar em seu lugar. Às vezes, com um curso regressivo do tuberculoma, as massas caseosas podem ser quase completamente rejeitadas, após o que permanece uma pequena cavidade de paredes finas, cujas paredes são a antiga cápsula do tuberculoma. Posteriormente, essa cavidade geralmente cicatriza. Com a involução do tuberculoma, alguns focos fibrosos, cordões formados por pequenos vasos e brônquios obliterados, são geralmente detectados no tecido pulmonar circundante.

Uma variante peculiar do tuberculoma é considerada uma cavidade preenchida, denominada falso tuberculoma ou pseudotuberculoma. A cavidade bloqueada preenche-se gradualmente com massas necróticas, linfa e elementos celulares, transformando-se em uma formação arredondada e volumétrica, delimitada pelo tecido circundante. A camada fibrosa que envolve esse falso tuberculoma é geralmente bastante ampla, e as massas caseosas não apresentam septos alveolares e outros elementos estruturais do tecido pulmonar.

O curso clínico do tuberculoma pode ser progressivo, estacionário ou regressivo.

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Sintomas tuberculomas pulmonares

A natureza isolada da lesão causa um curso crônico de tuberculose, com poucos sintomas e frequentemente inapercebido, em muitos pacientes. A exacerbação geralmente ocorre sob a influência de fatores desfavoráveis do ambiente externo e interno, que reduzem a probabilidade de inflamação específica no pulmão. Os pacientes apresentam fraqueza, perda de apetite, perda de peso e, às vezes, aumento da temperatura corporal para 37,5-37,8 °C. Dor no peito associada à respiração e tosse (seca ou com pequena quantidade de escarro) podem ocorrer. Em casos raros, ocorre hemoptise. Os resultados do exame físico dos pulmões dependem do tamanho do tuberculose, de sua localização e da fase do processo tuberculoso.

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Diagnósticos tuberculomas pulmonares

A principal síndrome radiológica no tuberculoma é um escurecimento limitado (focal), frequentemente localizado subpleuralmente, no 1º, 2º ou 6º segmentos. Existem tuberculomas pequenos (diâmetro de até 2 cm), médios (diâmetro de 2 a 4 cm) e grandes (diâmetro superior a 4 cm), que podem ser únicos ou múltiplos.

Um escurecimento arredondado e regular corresponde a um tuberculoma solitário. Um formato irregular e um contorno externo policíclico são característicos de um tuberculoma conglomerado. Uma cavidade de cárie é frequentemente detectada, a qual está localizada excentricamente e pode ter um formato diferente. Quando massas caseosas são rejeitadas pelo brônquio, a cavidade de cárie está localizada próxima à boca do brônquio de drenagem.

Os contornos do tuberculoma são geralmente nítidos. A imprecisão dos contornos indica infiltração perifocal, que aparece durante a progressão do tuberculoma. Quando um "caminho" para a raiz do pulmão também é detectado na forma de compactações perivasculares e peribrônquicas com focos de disseminação no tecido pulmonar circundante.

A heterogeneidade da sombra de um tuberculoma pode ser devida à heterogeneidade das massas caseosas: presença de filamentos fibrosos, calcificações e áreas de destruição.

Uma característica importante do quadro radiológico do tuberculoma é a presença de alguns focos polimórficos e pneumofibrose no tecido pulmonar circundante.

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