Traumatismo craniocerebral

Traumatismo cranioencefálico é um dano físico ao tecido que compromete temporária ou permanentemente a função cerebral. O diagnóstico de traumatismo cranioencefálico é feito clinicamente e confirmado por exames de imagem (principalmente tomografia computadorizada, embora a ressonância magnética seja de valor adicional em alguns casos). O tratamento inicial do traumatismo cranioencefálico envolve suporte respiratório, oxigenação e pressão arterial para prevenir danos adicionais. Cirurgia e reabilitação podem então ser consideradas.

Traumatismo cranioencefálico (TCE) é um tipo de traumatismo cranioencefálico no qual, além dos danos aos tecidos moles da cabeça e do crânio, o cérebro também é lesado. O traumatismo cranioencefálico pode ser consequência do impacto direto de um fator mecânico na cabeça ou do seu impacto indireto durante uma parada repentina durante um movimento rápido do corpo (por exemplo, durante uma queda) ou no caso de uma aceleração repentina e brusca.

Lesões cerebrais traumáticas podem causar danos estruturais de vários tipos. As alterações estruturais podem ser macro ou microscópicas, dependendo do mecanismo da lesão e da força do impacto.

Um paciente com traumatismo cranioencefálico menos grave pode não apresentar danos estruturais significativos. Os sintomas de traumatismo cranioencefálico variam amplamente em gravidade e consequências. As lesões são geralmente classificadas como abertas ou fechadas.

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Epidemiologia

O traumatismo cranioencefálico é um dos tipos mais comuns de lesões (30-50% de todas as lesões traumáticas), é a principal causa de morte e incapacidade em pessoas com menos de 45 anos e ocupa o primeiro lugar na estrutura da patologia neurocirúrgica.

Em tempos de guerra, a principal causa de traumatismo cranioencefálico são vários ferimentos por arma de fogo e explosivos, e em tempos de paz, ferimentos causados por transporte, acidentes domésticos e industriais. De acordo com estudos epidemiológicos, a incidência de traumatismo cranioencefálico em países economicamente desenvolvidos atinge uma média de 4 a 6 casos por 1.000 habitantes. Segundo a OMS, o número de casos de traumatismo cranioencefálico aumenta anualmente em 2%, o que está associado ao aumento do número de veículos, à rápida urbanização e ao nível nem sempre suficiente de cultura e comportamento de todos os usuários das vias.

Nos Estados Unidos, aproximadamente 1,4 milhão de pessoas sofrem traumatismo cranioencefálico (TCE) a cada ano; quase 50.000 morrem e cerca de 80.000 sobreviventes ficam permanentemente incapacitados. As causas do TCE incluem acidentes automobilísticos e outros transportes (por exemplo, acidentes de bicicleta, atropelamentos), quedas (especialmente em idosos e crianças pequenas), violência e lesões esportivas.

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Sintomas lesão cerebral

Reconhecer a natureza da lesão no TCE costuma ser difícil. Tipicamente, os sintomas de traumatismo cranioencefálico consistem nas seguintes síndromes, que se manifestam em graus variados em certas formas de dano cerebral:

1. Sintomas cerebrais gerais (perda ou distúrbio de consciência, dor de cabeça, náusea, vômito, amnésia).
2. Sintomas focais (persistentes ou transitórios).
3. Síndrome astenovegetativa (flutuações de pulso e pressão arterial, hiperidrose, palidez, acrocianose, etc.).
4. Síndrome meníngea ou sintomas de meningismo.
5. Síndrome de luxação.

Perda ou distúrbios de consciência são um dos principais sintomas cerebrais gerais no TCE. A natureza desses distúrbios é tradicionalmente avaliada em pontos na Escala de Coma de Glasgow.

Sintomas de lesão cerebral traumática

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Formulários

Com base na experiência das principais clínicas neurocirúrgicas, foi elaborada uma classificação unificada de TCE. Ela se baseia na natureza e no grau do dano cerebral, visto que, na maioria dos casos, esses critérios determinam o curso clínico, as táticas de tratamento e o prognóstico. Todas as classificações modernas baseiam-se na classificação proposta no século XVIII pelo cientista francês Jacques Petit, que distinguiu concussão cerebral (comotio cerebri), contusão cerebral (contusio cerebri) e compressão cerebral (compressio cerebri). Alterações e acréscimos foram feitos à classificação, expandindo a classificação original, com base nas principais disposições da medicina moderna.

Dependendo da natureza do dano ao revestimento externo do crânio e da possibilidade de infecção do conteúdo de sua cavidade, dois tipos principais de lesão são distinguidos:

1. Traumatismo craniocerebral fechado (não há violações da integridade da abóbada craniana ou há feridas superficiais de tecidos moles, sem danos à aponeurose, inclusive na presença de fraturas dos ossos da abóbada craniana).
2. Traumatismo craniocerebral aberto (lesão dos tecidos moles do crânio, acompanhada de lesão da aponeurose, fraturas dos ossos da base do crânio que passam pelos seios aéreos e fraturas acompanhadas de liquorreia). Nesse tipo de lesão, há um risco real de complicações infecciosas provenientes do conteúdo da cavidade craniana. O traumatismo craniocerebral fechado representa, em média, 70% a 75% de todos os TCE.

As lesões craniocerebrais abertas, dependendo do dano à última barreira do cérebro - a dura-máter - são divididas da seguinte forma:

1. Penetrante (há violação da integridade da dura-máter, incluindo fraturas dos ossos da base do crânio, que são acompanhadas de vazamento de líquido cefalorraquidiano).
2. Não penetrante (a integridade da dura-máter é preservada).

Com base na presença de lesões concomitantes, distinguem-se as seguintes formas de TCE:

1. Isolado (sem dano extracraniano).
2. Combinado (uma combinação de trauma craniocerebral com danos mecânicos em outras partes do corpo. Dependendo da área do dano, pode-se distinguir trauma cranioabdominal, craniotorácico, craniofacial, craniovertebral, cranioesquelético, etc.).
3. Combinado (combinação de TCE com lesões não mecânicas: químicas, radiológicas, tóxicas, térmicas).

Dependendo do tipo e da natureza do dano cerebral, as seguintes formas clínicas de TCE são distinguidas:

1. Concussão.
2. Contusão cerebral:
   • leve;
   • gravidade moderada;
   • grau grave (às vezes, dependendo dos sintomas predominantes, distinguem-se as formas extrapiramidal, diencefálica, mesencefalobulbar, cerebrospinal).
3. Compressão cerebral:
   • compressão sem contusão cerebral;
   • compressão do cérebro por contusão.
4. Lesão axonal difusa do cérebro.
5. Compressão da cabeça.

Alguns cientistas também propõem distinguir entre dano cerebral difuso (concussão, lesão axonal difusa) e focal (contusão, compressão). No entanto, essa classificação não encontrou ampla aceitação.

Dependendo da gravidade, o TCE é dividido em:

• leve (concussão e contusão cerebral leve);
• gravidade moderada (contusão cerebral moderada, compressão crônica e subaguda do cérebro);
• grave (contusão cerebral grave, compressão cerebral aguda, lesão axonal difusa).

Um grupo especial de TCEs são os ferimentos por arma de fogo, muitos dos quais são penetrantes e variam dependendo do tipo de projétil, tipo de arma de fogo, trajetória do canal do ferimento, etc. Os ferimentos por arma de fogo têm sua própria classificação separada:

• cegos (38,5%):
  • simples;
  • segmentar;
  • radial;
  • diametral;
• através de (4,5%):
  • segmentar;
  • diametral;
• tangentes (45,9%);
• ricocheteando (11,1%).

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Complicações e consequências

Após um traumatismo cranioencefálico mecânico, ocorre uma complexa cadeia de reações patológicas em todos os componentes do cérebro e nas vias de condução, que se enquadram no conceito de "traumatismo cranioencefálico". Em primeiro lugar, uma lesão cerebral é caracterizada por um distúrbio da consciência como manifestação de um distúrbio na conexão entre os neurônios. Qualquer lesão cranioencefálica leva a distúrbios da hemodinâmica cerebral, que é uma das principais causas do desenvolvimento das chamadas consequências remotas do TCE. Às vezes, são necessários muitos meses e até anos para sua normalização.

Esses distúrbios podem agravar danos mecânicos ao tecido nervoso: distúrbios circulatórios causam necrose secundária ao redor do primário (por contusão cerebral) e exigem tratamento vigoroso para preveni-la.

O traumatismo cranioencefálico é caracterizado por disfunção primária (associada a danos diretos nos centros correspondentes do sistema nervoso central) e secundária (causada pelas peculiaridades do curso clínico do traumatismo cranioencefálico) dos órgãos internos. A mais importante delas é a disfunção respiratória. O fluxo de impulsos patológicos para os pulmões durante um traumatismo cranioencefálico grave causa uma perturbação na circulação sanguínea, o que frequentemente leva ao desenvolvimento de pneumonia em vítimas com início precoce e curso progressivo persistente. Vítimas com formas graves de TCE apresentam distúrbios pronunciados da função endócrina, ocorrem distúrbios metabólicos graves, às vezes sangramento gastrointestinal, úlceras perfuradas do estômago e intestinos e outras complicações graves.

Prognóstico e consequências do traumatismo cranioencefálico

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Diagnósticos lesão cerebral

Os principais objetivos do exame de um paciente com TCE são: determinar o tipo de lesão (fechada, aberta, penetrante) e a natureza do dano cerebral (concussão, contusão, compressão, lesão axonal difusa); esclarecer a causa da compressão (hematoma, fratura deprimida, etc.); determinar a gravidade da condição do paciente; avaliar a natureza do dano ósseo, a gravidade da condição somática e neurológica geral do paciente.

Um dos componentes mais importantes no diagnóstico de TCE é o princípio da observação dinâmica do paciente. O estado do paciente, especialmente em casos graves de TCE, pode mudar rapidamente, principalmente com o desenvolvimento de sintomas de compressão cerebral, portanto, sua avaliação neurológica constante pode ser de importância decisiva. Ao mesmo tempo, hoje é impossível imaginar o diagnóstico de TCE sem métodos de pesquisa adicionais modernos, entre os quais a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) apresentam vantagens inquestionáveis.

Para estabelecer e esclarecer o diagnóstico, os pacientes com TCE são submetidos a uma série de exames.

Métodos de exame obrigatórios:

1. Exame geral do paciente.
2. Coleta de anamnese da doença (informações sobre o tempo e o mecanismo da lesão).
3. Exame neurológico.
4. Radiografia do crânio (craniografia) em pelo menos duas projeções.
5. Ecocefalografia.
6. Estudos de neuroimagem (TC, RNM).
7. Punção lombar (na ausência de sintomas de luxação cerebral),
8. Caso não seja possível realizar estudos de neuroimagem, são colocados orifícios de trepanação para busca diagnóstica.

Métodos de exame adicionais:

1. Exames laboratoriais:
   • análise geral de sangue e urina;
   • exame bioquímico de sangue;
   • análise do líquido cefalorraquidiano.
2. Exame por especialistas relacionados:
   • oftalmologista;
   • otorrinolaringologista;
   • traumatologista.

A realização de exames tão complexos permite obter informações objetivas completas sobre o estado do cérebro (presença de focos de contusão, hemorragias intracranianas, sinais de luxação cerebral, estado do sistema ventricular, etc.). Ao mesmo tempo, apesar das vantagens visíveis dos métodos de neuroimagem, a craniografia não perdeu seu valor diagnóstico, permitindo a identificação de fraturas cranianas, corpos estranhos metálicos e outros sinais craniográficos (secundários) decorrentes dessa patologia.

Tipos de fraturas do crânio:

1. Dependendo da condição dos tecidos moles:
   • fechado;
   • abrir.
2. Por localização:
   • convexo;
   • basal.
3. Por mecanismo de lesão:
   • direto;
   • indireta.
4. Por formulário:
   • completo;
   • incompleto.
5. Pela aparência:
   • linear;
   • fragmentação;
   • afundado;
   • perfurado;
   • fragmentado;
   • formas especiais (tiro, crescente, quebra de costura, côncavo).

Na impossibilidade de realização de TC ou RM, deve-se dar preferência no diagnóstico de TCE à ecoencefalografia (determinação do deslocamento do eco-M mediano) e à imposição de trepanações exploratórias diagnósticas.

Em casos de TCE grave, é importante monitorar a pressão intracraniana para conduzir a terapia adequada e prevenir as complicações mais perigosas. Para isso, são utilizados sensores especiais de pressão, instalados no espaço epidural por meio de trepanação. Para o mesmo fim, é realizada a cateterização dos ventrículos laterais do cérebro.

Diagnóstico de traumatismo cranioencefálico

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Tratamento lesão cerebral

Ao prestar os primeiros socorros a pacientes com TCE, os primeiros passos devem ser normalizar a respiração e evitar a aspiração de vômito e sangue, que geralmente ocorre em pacientes inconscientes. Para isso, é necessário deitar a vítima de lado ou virar a cabeça para o lado e garantir que a língua não retraia. As vias aéreas devem ser limpas de muco, sangue e vômito, a intubação deve ser realizada se necessário e a ventilação adequada dos pulmões deve ser garantida se a respiração for insuficiente. Paralelamente, são tomadas medidas para interromper o sangramento externo e manter a atividade cardiovascular. O sangramento pode ser interrompido na fase pré-hospitalar pressionando o vaso, aplicando uma bandagem de pressão ou ligando o vaso. Pacientes com traumatismo cranioencefálico grave devem ser levados com urgência a um hospital especializado.

Na ausência de indicações para tratamento cirúrgico do paciente (em caso de concussão, contusão cerebral, lesão axonal difusa), são realizadas medidas conservadoras, cuja natureza é determinada pela forma clínica e gravidade do quadro do paciente com TCE, gravidade dos sintomas neurológicos (hipo ou hipertensão intracraniana, acidentes vasculares cerebrais, distúrbios da circulação do líquido cefalorraquidiano, etc.), bem como complicações concomitantes, idade da vítima, fatores anamnésicos e outros.

O tratamento intensivo para TCE grave inclui principalmente medidas para normalizar a função respiratória e combater o edema cerebral. Em casos de contusão cerebral grave com esmagamento e edema pronunciado, são utilizados medicamentos antienzimáticos, anti-hipoxêmicos e antioxidantes, drogas vasoativas e glicocorticosteroides. O tratamento intensivo também inclui a manutenção dos processos metabólicos por meio de nutrição enteral (sonda) e parenteral, correção de distúrbios do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, normalização da pressão osmótica e coloide, sistema de hemostasia, microcirculação, termorregulação, prevenção e tratamento de complicações inflamatórias e tróficas. Para normalizar e restaurar a atividade funcional do cérebro, são prescritos medicamentos psicotrópicos, incluindo nootrópicos e substâncias gabaérgicas, bem como agentes que normalizam a troca de neurotransmissores.

As medidas para cuidar de pacientes com TCE incluem prevenção de escaras e pneumonia hipostática, ginástica passiva para evitar a formação de contraturas nas articulações das extremidades.

O tratamento cirúrgico do traumatismo cranioencefálico inclui o tratamento cirúrgico primário de lesões abertas, a interrupção do sangramento, a eliminação da compressão cerebral e do vazamento de líquido cefalorraquidiano. Para todos os tipos de traumatismo cranioencefálico com lesão de tecidos moles, é realizado o tratamento cirúrgico primário da ferida e administrada toxoide antitetânico.

A intervenção cirúrgica também é usada em casos de complicações pós-traumáticas: supuração de ferida cerebral, abscessos, hidrocefalia traumática, síndrome epiléptica, defeitos ósseos extensos, complicações vasculares (fístula carótido-cavernosa) e uma série de outras alterações.

Tratamento de lesão cerebral traumática

Reabilitação após traumatismo cranioencefálico

A reabilitação é um sistema de medidas que visa restaurar funções prejudicadas, adaptar o paciente ao ambiente e sua participação na vida social. A implementação dessas medidas inicia-se no período agudo da lesão craniocerebral. Para tanto, são realizadas as seguintes tarefas:

1. organização das condições mais favoráveis para a restauração da atividade de estruturas reversivelmente danificadas e a restauração estrutural e funcional da integridade de tecidos e órgãos danificados como resultado do crescimento e reprodução de elementos específicos do tecido nervoso;
2. prevenção e tratamento de complicações dos sistemas respiratório e cardiovascular;
3. prevenção de contraturas secundárias em membros paréticos.

A implementação das tarefas acima é facilitada por um conjunto de medidas – terapia medicamentosa, terapia por exercícios, terapia ocupacional. Na presença de complicações incapacitantes de traumatismo cranioencefálico, a reorientação profissional do paciente é necessária.

O prognóstico do traumatismo cranioencefálico é um componente tão obrigatório de qualquer histórico médico quanto o diagnóstico. Quando um paciente recebe alta hospitalar, os resultados funcionais imediatos são avaliados e os resultados finais do tratamento são previstos, o que determina o conjunto de medidas médicas e sociais para sua otimização.

Um dos elos importantes no sistema abrangente de reabilitação de pessoas com deficiência que sofreram uma condição como lesão cerebral traumática é a reabilitação profissional, que consiste na orientação psicológica da pessoa com deficiência para a atividade laboral indicada a ela por sua condição de saúde, recomendações de trabalho sobre emprego racional, treinamento profissional e reciclagem.

Reabilitação após traumatismo cranioencefálico