Sintomas de lesões cerebrais

Inicialmente, a maioria dos pacientes com traumatismo cranioencefálico perde a consciência (geralmente em segundos a minutos), embora alguns com traumas leves possam apresentar apenas obnubilação ou amnésia (a amnésia geralmente é retrógrada e dura de segundos a horas). Crianças pequenas podem simplesmente ficar hiperexcitáveis. Alguns pacientes podem ter convulsões, frequentemente na primeira hora ou dia. Após esses sintomas iniciais, alguns pacientes podem estar alertas e lúcidos, enquanto outros podem apresentar níveis de consciência que variam de confusão leve a estupor ou coma. A duração da inconsciência e a gravidade da obnubilação são proporcionais à gravidade da lesão, mas não são específicas. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é um sistema de pontuação rápido e reprodutível usado no exame inicial para determinar a gravidade da lesão cerebral traumática. A ECG é baseada no nível de consciência (refletido pela capacidade de abrir os olhos) e no nível de respostas motoras e de fala. Uma pontuação de 3 indica uma lesão potencialmente fatal, especialmente se ambas as pupilas não reagirem à luz e não houver resposta oculovestibular. Quanto maior a pontuação no exame inicial, maior a probabilidade de recuperação completa. É geralmente aceito que a gravidade do traumatismo cranioencefálico é determinada principalmente pela Escala de Coma de Glasgow (escores de 14 a 15 - traumatismo cranioencefálico leve; 9 a 13 - moderado; escores de 3 a 8 - traumatismo cranioencefálico grave); no entanto, a gravidade e o prognóstico podem ser determinados com mais precisão se os dados da Escala de Coma de Glasgow e outros fatores forem levados em consideração. A condição de alguns pacientes com sinais iniciais de traumatismo cranioencefálico moderado, e em alguns com trauma leve, pode piorar. Para recém-nascidos e crianças pequenas, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow Modificada para recém-nascidos e crianças pequenas.

Escala de Coma de Glasgow*

Parâmetro estimado	Reação	Pontos
Abrindo os olhos	Espontaneamente	4
	Para a voz	3
	A um estímulo doloroso aplicado nos membros ou no esterno	2
	Nenhuma reação	1
Resposta de fala	Orientado, responde perguntas	5
	Desorientado, responde às perguntas de forma confusa	4
	Conjunto de palavras não relacionadas	3
	Sons inarticulados	2
	Nenhuma reação	1
Reação motora	Executa comandos	6
	Movimento apropriado para dor	5
	Retirada de um membro em resposta à dor (retirada, flexão)	4
	Flexão do membro (postura de decorticação)	3
	Extensão do membro (postura descerebrada)	2
	Nenhuma reação	1

*Uma pontuação total <8 pontos geralmente indica coma.

Escala de Coma de Glasgow Modificada para Recém-nascidos e Crianças Pequenas

Parâmetro estimado	Recém-nascidos	Crianças pequenas	Pontos*
Abertura Olho	Espontaneamente	Espontaneamente	4
	Para a voz	Para a voz	3
	Somente para estímulo de dor	Somente para estímulo de dor	2
	Nenhuma reação	Nenhuma reação	1
Resposta de fala	Arrulhando, balbuciando	Orientado, responde perguntas
	Choro facilmente induzido	Discurso confuso	4
	Chorando em resposta à dor	Conjunto de palavras não relacionadas	3
	Gemidos em resposta à dor	Sons inarticulados	2
	Nenhuma reação	Nenhuma reação	1
Resposta motora**	Os movimentos são espontâneos e intencionais	Executa comandos	6
	Retirada em resposta ao toque	Localização do estímulo doloroso
	Recuando em resposta a	Recuando em resposta a	4
	Resposta à dor na forma de postura decorticada (flexão patológica)	Resposta de flexão à dor	3
	Resposta à dor na forma de postura descerebrada (extensão patológica)	Resposta à dor por extensão	2
	Nenhuma reação	Nenhuma reação	1

Uma pontuação total de 12 pontos corresponde a traumatismo cranioencefálico grave. Com uma pontuação total < 8 pontos, intubação e ventilação artificial são indicadas. Com uma pontuação total de 6 pontos, a monitorização da pressão intracraniana é indicada.

**Se o paciente estiver intubado, inconsciente e ainda incapaz de falar, a parte mais importante desta escala é a resposta motora, e esta seção deve ser avaliada cuidadosamente.

Os sintomas de um hematoma epidural geralmente se desenvolvem minutos a horas após a lesão e incluem dor de cabeça crescente, diminuição da consciência, hemiparesia e pupilas dilatadas com perda da resposta pupilar à luz. Alguns pacientes perdem a consciência, com o subsequente desenvolvimento do chamado intervalo lúcido, após o qual os sintomas neurológicos progridem.

A elevação acentuada da pressão intracraniana se manifesta classicamente como uma combinação de hipertensão, bradicardia e depressão respiratória (tríade de Cushing). Vômitos podem ocorrer, mas são inespecíficos. Dano cerebral difuso grave ou elevação acentuada da pressão intracraniana podem resultar em decorticação e rigidez decorticada. Ambos os sinais tornam o prognóstico desfavorável.

A hérnia sob o tentório pode causar coma, dilatação pupilar unilateral ou bilateral e/ou insensibilidade pupilar à luz, hemiplegia (geralmente no lado oposto à pupila dilatada), hipertensão, bradicardia e depressão respiratória (superficial e irregular).

Fraturas da base do crânio podem causar vazamento de LCR pelo nariz (rinorreia) e pelos ouvidos (otorreia), sangue na cavidade timpânica (hemotímpano) ou no conduto auditivo interno se a membrana timpânica estiver rompida, equimoses na região retroauricular (sinal de Battle) ou equimoses periorbitais (olhos de guaxinim). Perda de olfato, visão, audição ou função do nervo facial pode ocorrer imediatamente ou tardiamente. Outras fraturas do crânio podem ser palpáveis, especialmente através de uma ferida em tecido mole, como uma indentação ou deformidade em degrau. Deve-se lembrar que a deformidade em degrau pode ser simulada por sangue sob a aponeurose.

Pacientes com hematomas subdurais crônicos podem se queixar de dores de cabeça que aumentam durante o dia, sonolência anormal (flutuante) ou “confusão na cabeça” (que pode imitar demência precoce) e hemiparesia leve a moderada.