Toracoscopia

A toracoscopia é um procedimento utilizado por médicos para examinar o espaço dentro do tórax (fora dos pulmões). A toracoscopia é prescrita para indicações estritamente específicas, em particular para o tratamento de pneumotórax espontâneo. O procedimento é eficaz tanto em termos diagnósticos quanto terapêuticos. É minimamente traumático e muito raramente acompanhado de complicações intraoperatórias ou pós-operatórias.

A principal vantagem da toracoscopia é que não há necessidade de grandes incisões prejudiciais ao tecido. A toracoscopia é realizada por meio de punções na parede torácica, utilizando instrumentos endoscópicos especiais. Atualmente, muitas intervenções torácicas podem ser realizadas com o auxílio da toracoscopia. O procedimento é relevante para o diagnóstico ou tratamento de patologias pulmonares e cardiovasculares, doenças dos órgãos mediastinais e do esôfago, tórax e pleura.

Indicações para o procedimento

A toracoscopia é frequentemente a cirurgia de escolha para muitas condições patológicas, pois não se caracteriza por dor pós-operatória intensa, as complicações são raras e não há necessidade de internação do paciente na unidade de terapia intensiva. A toracoscopia pode ser prescrita para as seguintes patologias:

• Acúmulo de ar na cavidade pleural ( Pneumotórax espontâneo );
• Inflamação da pleura;
• Lesões no tórax (fechadas, abertas);
• Enfisema pulmonar bolhoso (formação de cistos de ar nos pulmões causada pela destruição dos alvéolos);
• Forma generalizada de miastenia (realizar timectomia toracoscópica);
• Hiperidrose das palmas das mãos (realizar simpatectomia toracoscópica);
• Lesões pulmonares difusas (granulomatose, alveolite );
• Neoplasias benignas e malignas nos pulmões;
• Câncer de mama (realizar linfadenectomia paraesternal);
• Processos tumorais e divertículos esofágicos.

A toracoscopia com uso de câmera de fibra óptica merece destaque. Este método possui alta capacidade de visualização. Se necessário, durante o procedimento, é possível remover líquido acumulado na cavidade pleural ou nos pulmões, bem como coletar material biológico para posterior análise histológica.

A toracoscopia, utilizada para fins diagnósticos, permite o diagnóstico correto da doença em 99,9% dos casos. No entanto, a intervenção é indicada apenas quando outros métodos diagnósticos não podem ser utilizados por qualquer motivo ou não apresentam eficiência e conteúdo informativo suficientes. Há várias razões para isso:

• A necessidade de anestesia geral;
• Alto custo e traumático como procedimento diagnóstico;
• Teórico, mas ainda há possibilidade de infecção.

Dadas essas nuances, os especialistas tentam não usar a toracoscopia para fins profiláticos: a operação é prescrita apenas para indicações estritas, em particular:

• Para determinar o estágio do câncer; [ 1 ]
• Esclarecer todos os pontos em pacientes com pleurisia de origem incerta, bem como coletar material biológico ou remover fluido.

A toracoscopia é indicada se, em uma situação específica, ela se torna a única maneira possível ou mais informativa de fazer o diagnóstico correto e determinar as táticas de tratamento subsequentes.

O pneumotórax espontâneo é uma indicação frequente de internação de pacientes com doenças pulmonares que requerem intervenção médica de emergência em clínicas especializadas de cirurgia torácica ou cirúrgica. [ 2 ]

A toracoscopia para pneumotórax é apropriada:

• Em caso de ineficácia da drenagem transtorácica (vazamento pulmonar com pneumotórax progressivo ou preservado);
• Para pneumotórax espontâneo recorrente;
• Quando o pneumotórax se desenvolve em pacientes que têm histórico de pneumotórax no outro lado;
• Na ausência de resolução do pneumotórax em indivíduos com riscos somáticos aumentados para toracotomia.

Segundo as estatísticas, as causas mais comuns de pneumotórax espontâneo são processos tumorais nos pulmões, tuberculose e sarcoidose pulmonar.

A toracoscopia na tuberculose – em particular, na pleurisia exsudativa ou empiema associado à tuberculose – auxilia na avaliação visual da natureza da lesão, na realização de biópsia pleural direcionada para verificação morfológica da patologia e na higienização local da cavidade pleural. O cirurgião abre áreas edemaciadas individuais, remove o exsudato e a fibrina, lava a cavidade com soluções antissépticas e antituberculosas, trata a pleura com laser ou ultrassom, realiza uma pleuroectomia parcial e drena a cavidade pleural.

Preparação

Apesar de a toracoscopia ser uma intervenção minimamente invasiva, ainda é uma cirurgia complexa e exige um preparo adequado. Na fase preliminar, o paciente é submetido aos exames necessários e ao eletrocardiograma.

O paciente deve informar o médico com antecedência se tiver alguma patologia crônica (incluindo doenças cardíacas) ou tendência a alergias. É importante avisar o médico se estiver tomando medicamentos regularmente (muitas vezes, alguns medicamentos que exigem ingestão regular são temporariamente suspensos para evitar o desenvolvimento de complicações).

É especialmente importante informar o uso de medicamentos anticoagulantes.

Se o médico autorizou a suspensão da ingestão matinal de qualquer medicamento necessário para o tratamento em andamento, é melhor engolir os comprimidos sem beber líquido. É permitido o uso do menor gole possível de água.

A toracoscopia é realizada com o estômago vazio: o paciente não deve comer nem beber nada por aproximadamente 12 horas antes da operação. Ou seja, se o procedimento estiver agendado para a primeira metade do dia, apenas um jantar leve é permitido na noite anterior.

Você também deve evitar beber (inclusive água) e fumar antes da intervenção.

É obrigatório tomar banho para limpar a pele das impurezas, o que reduzirá as chances de infecção durante a intervenção.

Se você tiver dentaduras removíveis, elas devem ser removidas. O mesmo se aplica a lentes de contato, aparelhos auditivos, joias, etc.

Uma série básica de investigações pré-operatórias inclui procedimentos como:

• Exames clínicos gerais de sangue e urina;
• Determinação do tipo sanguíneo e fator Rh;
• Bioquímica sanguínea (determinação de glicose, bilirrubina total e direta, proteína, creatinina, ALT e AST, fosfatase alcalina, etc.);
• Exames de sangue para RW, HIV, hepatite B e C;
• Coagulograma;
• Eletrocardiograma com transcrições;
• Raios X ( Fluorografia ).

Todos esses exames são obrigatórios antes da toracoscopia. Outros procedimentos também podem ser prescritos individualmente, de acordo com as indicações. Às vezes, há necessidade de consultas com médicos de subespecialidades.

Todos os exames laboratoriais necessários devem ser realizados no máximo 7 a 10 dias antes da toracoscopia prevista.

Técnica toracoscopias

A toracoscopia é realizada com anestesia geral. Se necessário, o pulmão afetado é "desligado" do processo de ventilação. O paciente é posicionado na mesa cirúrgica sobre o lado sadio.

Após a administração da anestesia, o paciente adormece. O cirurgião utiliza um bisturi para fazer pequenas incisões (em média 2 cm), através das quais introduz um trocarte, seguido por um toracoscópio e instrumentos adicionais através de sua bainha. Podem ser feitas duas ou três incisões, cuja localização exata é escolhida de acordo com a localização da zona patológica na cavidade torácica.

Utilizando um toracoscópio, o especialista avalia o estado da cavidade pleural, realiza as manipulações necessárias (remoção de material para biópsia, drenagem, etc.).

Ao final da intervenção, um dreno é colocado em uma das incisões para drenar o acúmulo de líquido pleural e manter a pressão intrapleural adequada.

Em geral, existem várias variantes de toracoscopia. A mais conhecida é o método de Friedel, que pode ser realizado tanto com anestesia geral quanto local. [ 3 ] Através da incisão, uma agulha especial com mandril descendente é introduzida na pleura, o que facilita a escolha correta da direção do canal de toracoscopia. Em seguida, um trocarte com um tubo broncoscópico curto é introduzido através da incisão, por onde um aspirador com ponta macia para aspiração de secreções purulentas ou exsudativas é passado para dentro da cavidade. [ 4 ] Juntamente com os instrumentos cirúrgicos, um dispositivo óptico para visualização e imagem da pleura é introduzido dentro da cavidade.

Se for realizada toracoscopia com biópsia, o biomaterial é coletado na fase final da operação. Isso requer uma pinça especial conectada a um dispositivo óptico ou a uma agulha de biópsia. Sob observação telescópica, a pinça é levada até a área da coleta do biomaterial pretendida, as escovas são abertas e a quantidade necessária de tecido é retirada. Um coagulador é usado para estancar o sangramento.

A toracoscopia da cavidade pleural é concluída pela aplicação de suturas profundas em forma de U na pele e no músculo no local da incisão, exceto na incisão na qual um dreno de silicone conectado a um aparelho de aspiração é colocado para remover fluido residual, ar e sangue.

A toracoscopia diagnóstica geralmente não dura mais do que 40 minutos, mas a cirurgia terapêutica pode durar várias horas (em média 1,5 a 2,5 horas).

Após o procedimento, o paciente é monitorado para detectar qualquer complicação a tempo.

A toracoscopia pulmonar é realizada por um cirurgião torácico sob intubação ou anestesia geral, sendo a escolha feita de acordo com o estado geral, idade e outras características individuais do paciente. Somente a anestesia geral é indicada para crianças, adolescentes ou indivíduos com instabilidade mental. Em alguns casos de toracoscopia terapêutica, é possível a desconexão intraoperatória de um pulmão.

Pacientes com formas graves de pleurisia vários dias antes da endoscopia são submetidos a punções pleurais, o que permite reduzir o efeito estressante do esvaziamento completo da cavidade pleural de fluido durante a toracoscopia, bem como evitar o deslocamento brusco do mediastino no momento da inserção do toracoscópio. O dispositivo é um tubo de metal de até 10 mm de diâmetro com dois canais ópticos. Através de um canal, a luz é entregue na cavidade sob investigação e, através do segundo canal, a imagem é transmitida para a tela da câmera e para o monitor. [ 5 ]

A toracoscopia do mediastino é mais frequentemente realizada no quarto espaço intercostal, ligeiramente anterior à linha axilar média. Há relativamente poucos músculos e vasos intercostais nesta área, minimizando a probabilidade de lesão. Enquanto isso, o espaço pleural é claramente visível aqui. Se houver schwarts grosseiros e fluido drenado, a toracocentese é realizada na área de extrema proximidade da cavidade à parede torácica. A fluoroscopia multiaxial deve ser realizada antes da cirurgia para determinar o ponto mais apropriado para a toracocentese. [ 6 ]

Contra-indicações para o procedimento

A toracoscopia em si não representa risco à vida do paciente, portanto, as contraindicações indicadas são sempre relativas e determinadas principalmente pela condição do organismo e sua capacidade de tolerar a anestesia geral. O procedimento pode ser cancelado se sua qualidade for questionável devido a condições de descompensação, principalmente do sistema cardiovascular e respiratório.

As contraindicações cirúrgicas à toracoscopia incluem:

• Fusão completa (obliteração) da cavidade pleural, o que impede o uso de um dispositivo endoscópico e aumenta os riscos de danos aos órgãos e sangramento;
• Coagulopatia (distúrbio de coagulação sanguínea).

A maioria dos cirurgiões torácicos considera sinais de danos ao coração, vasculatura principal, grandes brônquios e traqueia, e hemodinâmica instável como contraindicações.

A toracoscopia não é realizada em caso de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, comprometimento grave da circulação cerebral e algumas outras doenças concomitantes, o que é determinado individualmente.

Complicações após o procedimento

A toracoscopia é uma intervenção relativamente segura, sempre priorizada em relação às cirurgias de cavidade. O desenvolvimento de efeitos adversos após a toracoscopia é raro, embora não possa ser completamente descartado.

Imediatamente durante a operação, pode haver trauma mecânico no pulmão ou em órgãos próximos, às vezes há danos vasculares e sangramento, embora isso já pertença à categoria de complicações cirúrgicas. No pós-operatório, há risco de processos infecciosos, edema, hemotórax e pneumotórax.

Pacientes após toracoscopia podem se queixar de tosse e dor no peito. Na maioria dos casos, esses são sintomas normais que desaparecem em 2 a 3 dias se o paciente permanecer em repouso e seguir todas as recomendações médicas.

Complicações podem ocorrer tanto durante a toracoscopia quanto no pós-operatório. [ 7 ]

Danos ao pulmão e sangramento são possíveis se os instrumentos forem inseridos de forma brusca e incorreta. Para corrigir o problema, a área lesionada é suturada. Se a lesão vascular for pequena, utiliza-se ligadura ou cauterização. Se houver lesão de um vaso grande, a toracoscopia é interrompida e uma toracotomia de emergência é realizada.

Devido à queda acentuada da pressão arterial, disfunção cardíaca, colapso pulmonar durante a punção torácica, pode ocorrer choque, o que requer medidas urgentes de ressuscitação.

A violação do ritmo cardíaco pode ser provocada por manipulações descuidadas durante a intervenção e irritação do miocárdio. Muitas vezes, não é possível identificar a causa da arritmia.

Alguns pacientes relatam dispneia após toracoscopia. A oxigenoterapia é utilizada para eliminar esse fenômeno.

O manuseio inadequado dos instrumentos e a violação da esterilidade durante a toracoscopia podem levar à entrada de infecção na ferida. A inflamação purulenta se manifesta por dor na área da ferida pós-operatória, febre, febre e fraqueza geral.

Se o tecido pulmonar não for suturado adequadamente, pode ocorrer um pneumotórax, e danos à membrana serosa ou infecção podem levar à pleurisia.

Vale ressaltar que as complicações descritas após toracoscopia são extremamente raras.

Cuide após o procedimento

Após a toracoscopia, o paciente acorda na sala de recuperação. Se um dreno tiver sido inserido, ele será conectado ao dispositivo de drenagem.

O paciente fica na enfermaria por algumas horas ou durante a noite e depois é transferido para uma unidade de internação.

É proibido fumar durante o pós-operatório.

Muitas vezes, o médico recomenda que você comece a se movimentar o mais cedo possível, levante-se periodicamente e caminhe o máximo possível. Isso evitará o desenvolvimento de inflamação pulmonar e trombose. Exercícios respiratórios e exercícios especiais para melhorar a condição do sistema respiratório também são recomendados.

O dreno é removido após o término da secreção. Após a remoção, o médico aplica um curativo, que pode ser removido após 48 horas, no mínimo.

É permitido tomar banho 2 dias após a remoção do dreno. Se não houver secreção, não é necessário aplicar curativo após o banho: basta secar os locais da incisão com uma toalha limpa e seca.

Não é recomendado tomar banho após uma toracoscopia até que seu médico autorize.

Recomenda-se uma dieta balanceada, rica em proteínas, vegetais, frutas e grãos integrais. É importante beber bastante água (a menos que seu médico recomende o contrário).

Você não deve planejar viajar de avião, você deve consultar seu médico previamente.

Não é recomendado levantar pesos maiores que 3-4 kg por um mês após a toracoscopia.

Antes da alta, o especialista examinará a condição das incisões cirúrgicas e dará as recomendações necessárias sobre os cuidados com a ferida. Os pontos serão removidos em cerca de 7 dias.

A duração da internação hospitalar depende de muitos fatores — em particular, do tipo e da extensão da intervenção toracoscopia realizada, do diagnóstico inicial e do estado geral do paciente.

É fundamental que você informe ao seu médico:

• Se a falta de ar se desenvolveu e piorou;
• Se seu peito, pescoço e rosto estiverem inchados;
• Se houver uma mudança repentina na voz, taquicardia;
• Se a temperatura subir acima de 38°C, há secreção nas feridas (especialmente com odor desagradável e consistência espessa).

Na maioria dos casos, a toracoscopia não é acompanhada de complicações, a recuperação é relativamente fácil se o paciente seguir todas as recomendações médicas.