Toracoscopia

A toracoscopia é um procedimento usado por um médico para examinar o espaço dentro do tórax (fora dos pulmões). A toracoscopia é prescrita para indicações estritamente específicas, principalmente para o tratamento de pneumotórax espontâneo. O procedimento é eficaz tanto em termos diagnósticos quanto terapêuticos. É minimamente traumático e muito raramente acompanhado de complicações intra ou pós-operatórias.

A principal "vantagem" da toracoscopia é que não há necessidade de fazer grandes incisões nos tecidos prejudiciais. A toracoscopia é realizada através de punções na parede torácica, utilizando instrumentos especiais de endoscopia. Hoje, muitas intervenções torácicas podem ser realizadas com a ajuda da toracoscopia. O procedimento é relevante caso seja necessário diagnosticar ou tratar patologias pulmonares e cardiovasculares, doenças dos órgãos mediastinais e esôfago, tórax e pleura.

Indicações para o procedimento

A toracoscopia costuma ser a operação de escolha para muitas condições patológicas, pois não se caracteriza por dor pós-operatória intensa, as complicações são raras, não há necessidade de permanência do paciente na unidade de terapia intensiva. A toracoscopia pode ser prescrita para as seguintes patologias:

• acúmulo de ar na cavidade pleural ( pneumotórax espontâneo );
• inflamação da pleura;
• lesões torácicas (fechadas, abertas);
• enfisema pulmonar bolhoso (formação de cistos aéreos nos pulmões causados ​​pela destruição dos alvéolos);
• Forma generalizada de miastenia (realizar timectomia toracoscópica);
• Hiperidrose das palmas das mãos (realizar simpatectomia torascópica);
• Lesões pulmonares difusas (granulomatose, alveolite );
• neoplasias benignas e malignas nos pulmões ;
• Câncer de mama (realizar linfadenectomia paraesternal);
• processos tumorais e divertículos esofágicos .

A toracoscopia com uso de câmera de fibra óptica deve ser mencionada separadamente. Este método possui altas capacidades de visualização. Se necessário, durante o procedimento é possível retirar líquido acumulado na cavidade pleural ou nos pulmões, bem como retirar material biológico para posterior análise histológica.

A toracoscopia, utilizada para fins diagnósticos, em 99,9% dos casos permite o diagnóstico correto da doença. Porém, a intervenção é prescrita apenas quando outros métodos diagnósticos não podem ser utilizados por algum motivo, ou não apresentam eficiência e informatividade suficientes. Há várias razões para isso:

• a necessidade de anestesia geral;
• alto custo e traumático como procedimento diagnóstico;
• teórico, mas ainda uma possibilidade de infecção.

Diante dessas nuances, os especialistas procuram não utilizar a toracoscopia para fins profiláticos: a operação é prescrita apenas para indicações estritas, em especial:

• determinar o estágio do câncer;[1]
• esclarecer todos os pontos em pacientes com pleurisia de origem incerta e retirar material biológico ou retirar líquido.

A toracoscopia é indicada se em determinada situação se tornar a única forma possível ou mais informativa de fazer o diagnóstico correto e determinar as táticas de tratamento subsequentes.

O pneumotórax espontâneo é indicação frequente de internação de pacientes com doenças pulmonares que necessitam de intervenção médica de emergência em clínicas cirúrgicas ou cirúrgicas torácicas especiais.[2]

A toracoscopia para pneumotórax é apropriada:

• em caso de ineficácia da drenagem transtorácica (vazamento pulmonar com pneumotórax progressivo ou preservado);
• para pneumotórax espontâneo recorrente;
• quando o pneumotórax se desenvolve em pacientes com história de pneumotórax no outro lado;
• Na ausência de resolução do pneumotórax em indivíduos com risco somático aumentado para toracotomia.

Segundo as estatísticas, as causas mais comuns de pneumotórax espontâneo são processos tumorais nos pulmões, tuberculose, sarcoidose pulmonar.

A toracoscopia na tuberculose - em particular na pleurisia exsudativa ou empiema associada à tuberculose - ajuda a avaliar visualmente a natureza da lesão, realizar biópsia direcionada da pleura para verificação morfológica da patologia e realizar saneamento local da cavidade pleural. O cirurgião abre áreas inchadas individuais, remove exsudato e fibrina, lava a cavidade com soluções anti-sépticas e antituberculares, trata a pleura com laser ou ultrassom, realiza pleuroectomia parcial, drena a cavidade pleural.

Preparação

Apesar de a toracoscopia se referir a intervenções minimamente invasivas, ainda é uma operação cirúrgica difícil e é necessário prepará-la adequadamente. Na fase preliminar, o paciente é submetido aos exames e eletrocardiograma necessários.

O paciente deve informar os médicos com antecedência se tiver alguma patologia crônica (incluindo doenças cardíacas), tendência a alergias. É importante avisar o médico caso haja ingestão sistemática de medicamentos (muitas vezes alguns medicamentos que requerem ingestão regular são temporariamente cancelados para evitar o desenvolvimento de complicações).

É especialmente importante relatar o uso de medicamentos para afinar o sangue.

Se o médico tiver autorizado deixar a ingestão matinal de algum medicamento necessário para o tratamento contínuo, o melhor é engolir os comprimidos sem beber líquidos. É permitido usar o menor gole de água possível.

A toracoscopia é realizada com o estômago vazio: o paciente não deve comer ou beber nenhum alimento ou bebida aproximadamente 12 horas antes da operação. Ou seja, se o procedimento for marcado para a primeira metade do dia, só é permitido um jantar leve na noite anterior.

Você também deve evitar beber (mesmo água) e fumar antes da intervenção.

É obrigatório tomar banho para limpar a pele de impurezas, o que reduzirá as chances de infecção durante a intervenção.

Se você tiver próteses removíveis, elas deverão ser removidas. O mesmo se aplica a lentes de contato, aparelhos auditivos, joias, etc.

Uma série básica de investigações pré-operatórias inclui procedimentos como:

• exames clínicos gerais de sangue e urina;
• determinação do tipo sanguíneo e fator Rh;
• bioquímica sanguínea (determinação de glicose, bilirrubina total e direta, proteína, creatinina, ALT e AST, fosfatase alcalina, etc.);
• exames de sangue para SR, HIV, hepatite B e C;
• coagulograma ;
• eletrocardiograma com transcrições ;
• Raios X ( fluorografia ).

Todos esses testes são obrigatórios antes da toracoscopia. Outros procedimentos também poderão ser prescritos de forma individualizada, de acordo com as indicações. Às vezes há necessidade de consultas com médicos de subespecialidades.

Todos os exames laboratoriais necessários devem ser realizados no máximo 7 a 10 dias antes da toracoscopia prevista.

Técnica Toracoscopias

A toracoscopia é realizada com anestesia geral, se necessário, o pulmão afetado é “desligado” do processo de ventilação. A posição do paciente na mesa cirúrgica é no lado saudável.

Após a administração da anestesia, o paciente adormece. O cirurgião utiliza um bisturi para fazer pequenas incisões (2 cm em média), através das quais introduz um trocarte, seguido de um toracoscópio e instrumentos adicionais através de sua manga. Pode haver duas ou três incisões, a localização exata das incisões é escolhida dependendo da localização da zona patológica na cavidade torácica.

Por meio de um toracoscópio, o especialista avalia o estado da cavidade pleural, realiza as manipulações necessárias (retira material para biópsia, drenagem, etc.).

Ao final da intervenção, um dreno é colocado em uma das incisões para drenar acúmulos de líquido pleural e manter pressão intrapleural adequada.

Em geral, existem diversas variantes de toracoscopia. O mais conhecido é o método de Friedel, que pode ser realizado tanto com anestesia geral quanto local. [3]Através da incisão, uma agulha especial com mandril descendente é introduzida na pleura, o que facilita a escolha correta da direção do canal de toracoscopia. Em seguida, é introduzido pela incisão um trocarte com tubo broncoscópico curto, por onde passa para dentro da cavidade um aspirador de ponta macia para aspiração de secreções purulentas ou exsudativas. [4]Juntamente com os instrumentos cirúrgicos, um dispositivo óptico para visualização e imagem da pleura é introduzido no interior da cavidade.

Se for realizada toracoscopia com biópsia, o biomaterial é retirado na fase final da operação. Isso requer uma pinça especial conectada a um dispositivo óptico ou a uma agulha de biópsia. Sob observação telescópica, a pinça é levada até a área de coleta do biomaterial proposta, abertas as escovas e arrancada a quantidade necessária de tecido. Um coagulador é usado para parar o sangramento.

A toracoscopia da cavidade pleural é completada pela aplicação de suturas profundas de pele e músculos em forma de U no local da incisão, exceto na incisão na qual é colocada uma drenagem de silicone conectada a um aparelho de aspiração para remover líquido residual, ar e sangue.

A toracoscopia diagnóstica geralmente não dura mais de 40 minutos, mas a cirurgia terapêutica pode durar várias horas (em média 1,5-2,5 horas).

Após o procedimento, o paciente é monitorado para detectar a tempo quaisquer complicações.

A toracoscopia pulmonar é realizada pelo cirurgião torácico por meio de intubação ou anestesia geral, que é decidida dependendo do estado, idade, outras características individuais do paciente. Apenas a anestesia geral é indicada para crianças, adolescentes ou indivíduos com instabilidade mental. Em alguns casos de toracoscopia terapêutica, é possível a desconexão intraoperatória de um pulmão.

Pacientes com formas graves de pleurisia vários dias antes da endoscopia são realizadas punções pleurais , o que permite reduzir o efeito estressante do esvaziamento completo da cavidade pleural do líquido durante a toracoscopia, bem como prevenir o deslocamento acentuado do mediastino no momento da inserção do toracoscópio. O dispositivo é um tubo metálico de até 10 mm de diâmetro com dois canais ópticos. Através de um canal a luz é enviada para a cavidade sob investigação e através do segundo canal a imagem é transmitida para a tela da câmera e monitor.[5]

A toracoscopia do mediastino é mais frequentemente realizada no quarto espaço intercostal, ligeiramente anterior à linha axilar média. Existem relativamente poucos músculos e vasos intercostais nesta área, minimizando a probabilidade de lesão. Enquanto isso, o espaço pleural é claramente visível aqui. Se houver schwarts grosseiros e líquido drenado, a toracocentese é realizada na área de extrema proximidade da cavidade com a parede torácica. A fluoroscopia multiaxial deve ser realizada antes da cirurgia para determinar o ponto mais adequado para toracocentese.[6]

Contra-indicações para o procedimento

A operação de toracoscopia em si não representa uma ameaça à vida do paciente, portanto as contra-indicações indicadas são sempre relativas e são determinadas principalmente pelo estado do corpo e pela sua capacidade de tolerar a anestesia geral. O procedimento pode ser cancelado caso seu desempenho qualitativo possa ser questionado devido a condições de descompensação, principalmente do sistema cardiovascular e respiratório.

As contra-indicações cirúrgicas para toracoscopia incluem:

• fusão completa (obliteração) da cavidade pleural, o que impede o uso de aparelho endoscópico e aumenta os riscos de danos aos órgãos e sangramento;
• Coagulopatia (distúrbio de coagulação do sangue).

A maioria dos cirurgiões torácicos considera sinais de danos ao coração, vasculatura principal, grandes brônquios e traquéia e hemodinâmica instável como contra-indicações.

A toracoscopia não é realizada em caso de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, comprometimento grave da circulação cerebral e algumas outras doenças concomitantes, que são determinadas individualmente.

Complicações após o procedimento

A toracoscopia é uma intervenção relativamente segura, sempre priorizada em relação às cirurgias cavitárias. O desenvolvimento de efeitos adversos após toracoscopia é raro, embora não possam ser completamente descartados.

Imediatamente durante a operação é possível trauma mecânico no pulmão ou órgãos próximos, às vezes os vasos são danificados, ocorre sangramento, embora já pertença à categoria de complicações cirúrgicas. No pós-operatório existe risco de processos infecciosos, edema, hemotórax, pneumotórax.

Os pacientes após toracoscopia podem queixar-se de tosse e dor no peito. Na maioria dos casos, estes são sintomas normais que desaparecem dentro de 2 a 3 dias se o repouso na cama e todas as recomendações médicas forem seguidas.

As complicações podem ocorrer tanto durante a toracoscopia quanto no pós-operatório.[7]

Danos aos pulmões, é possível sangramento se os instrumentos forem inseridos de maneira grosseira e incorreta. Para corrigir o problema, a área lesionada é suturada. Se a lesão vascular for pequena, utiliza-se ligadura ou cauterização. Se um grande vaso for lesado, a toracoscopia é interrompida e uma toracotomia de emergência é realizada.

Devido a uma queda acentuada da pressão arterial, disfunção cardíaca, colapso pulmonar durante a punção torácica, pode ocorrer choque, o que requer medidas urgentes de reanimação.

A violação do ritmo cardíaco pode ser provocada por manipulações descuidadas durante a intervenção, irritação do miocárdio. Muitas vezes não é possível identificar a causa da arritmia.

Alguns pacientes relatam dispneia após toracoscopia. A oxigenoterapia é usada para eliminar esse fenômeno.

O tratamento insuficiente dos instrumentos e a violação da esterilidade durante a toracoscopia podem levar à entrada de infecção na ferida. A inflamação purulenta se manifesta com dor na área da ferida pós-operatória, febre, febre, fraqueza geral.

Se o tecido pulmonar não for suturado adequadamente, pode ocorrer pneumotórax e danos à membrana serosa ou infecção podem causar pleurisia.

Vale ressaltar que as complicações descritas após a toracoscopia são extremamente raras.

Cuide após o procedimento

Após a toracoscopia, o paciente acorda na sala de recuperação. Se tiver sido inserido um tubo de drenagem, este será ligado ao dispositivo de drenagem.

O paciente fica na enfermaria por algumas horas ou durante a noite e depois é transferido para uma unidade de internação.

É proibido fumar durante a fase pós-operatória.

Muitas vezes o médico recomenda que você comece a se movimentar o mais cedo possível, levante-se periodicamente e caminhe o máximo possível. Isso impedirá o desenvolvimento de inflamação pulmonar e trombose. Também são recomendados exercícios respiratórios e exercícios especiais para melhorar o estado do sistema respiratório.

O tubo de drenagem é removido após a interrupção da descarga. Após a retirada, o médico aplica um curativo, que pode ser retirado no mínimo 48 horas.

O banho é permitido 2 dias após a remoção da drenagem. Se não houver corrimento, não é necessário fazer curativo após o banho: basta enxugar os locais da incisão com uma toalha limpa e seca.

O banho após uma toracoscopia não é recomendado até que o seu médico autorize.

Recomenda-se uma dieta bem balanceada, rica em proteínas, vegetais, frutas e grãos integrais. É importante beber bastante água (a menos que seja recomendado de outra forma pelo seu médico).

Você não deve planejar viajar de avião, deve consultar previamente o seu médico.

Não é recomendado levantar pesos superiores a 3-4 kg durante um mês após a toracoscopia.

Antes da alta, o especialista examinará o estado das incisões cirúrgicas, dará as recomendações necessárias sobre os cuidados com as feridas. Os pontos são retirados em cerca de 7 dias.

O tempo de internação hospitalar depende de muitos fatores - em particular, do tipo e extensão da intervenção toracoscopia realizada, do diagnóstico inicial e do estado geral do paciente.

É imperativo que você informe o seu médico:

• se a falta de ar se desenvolveu e piorou;
• se seu peito, pescoço e rosto estiverem inchados;
• se houver mudança repentina na voz, taquicardia;
• se a temperatura subir acima de 38°C, há secreção nas feridas (principalmente com odor desagradável, consistência espessa).

Na maioria dos casos, a toracoscopia não é acompanhada de complicações, a recuperação é relativamente fácil se o paciente seguir todas as recomendações médicas.