Divertipos esofágicos: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O diverticulo do esôfago é uma protrusão da mucosa através da camada muscular do esôfago. A doença pode ser assintomática ou causar disfagia e regurgitação. O diagnóstico é estabelecido radiologicamente com um sorvo de bário; O tratamento cirúrgico do divertículo esofágico raramente é utilizado.

Existem diverticulos verdadeiros e falsos do esôfago. Verdadeiro - são revestidos com membrana mucosa normal, falso - estão associados a processos inflamatórios ou cicatriciais e não são revestidos com mucosas. Por origem, distinguem-se os divertículos de pulsação e tração. De acordo com A.Sudakevich (1964), que examinou 472 pacientes com divertículos, 39,8% dos pacientes pulsados e 60,2% da tração foram envolvidos na pulsação.

Existem vários tipos de divertículos esofágicos, cada um com uma etiologia diferente. Os divertículos de Zenker (faringe) representam uma protrusão da mucosa ou membrana submucosa posteriormente através do músculo cryofaríngeo, provavelmente devido à falta de coordenação entre propulsão faríngea e relaxamento criopharyngeal. Os divertículos do meio-esofágico (tracional) são causados por tração devido a processos inflamatórios no mediastino ou secundário devido a destruição do motor. Os divertículos epiprênicos estão localizados acima do diafragma e geralmente são acompanhados por atividade motora prejudicada (acalasia, espasmo difuso do esôfago).

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Sintomas do divertículo esofágico

Quando a comida entra no divertículo de Tseker, pode haver uma regurgitação com o corpo inclinado ou deitado. Durante um sonho, pode ocorrer aspiração pulmonar. Raramente a bolsa diverticular torna-se grande, causando disfagia e a aparência de uma formação volumosa e palpável no pescoço. A tração e os divertículos epifrênicos raramente são manifestados por sintomas específicos, apesar da presença da doença subjacente.

Diferentes diverticulos do esôfago

Verdadeira esôfago divertículos ocorrem frequentemente na parte inicial do esôfago são referidos pelo autor, descrevê-los, de Zenker (ou fronteira). Nesta parte do esôfago, os divertículos são principalmente de origem pulsada. No resto do esôfago, os divertículos traccionais são mais frequentemente observados, que no futuro, à medida que aumentam, podem tornar-se pulsíveis. Divertículo de Zenker formado directamente sobre o esófago zhomom num espaço triangular laymerovskom assim chamado, em que a parede esofágica menos desenvolvida e mais passíveis de pressão a partir do interior (mecanismo pulsionny), especialmente quando as cicatrizes após cartão subjacente danos, bem como em outras doenças (jam de um corpo estranho, espasmo, tumores , bócio, etc.), impedindo a passagem de alimentos. Neste caso, a contração peristáltica dos músculos sobrepostos cria uma pressão aumentada sobre o conteúdo do esôfago, que está acima da estenose; essa pressão estica a parede do esôfago no lugar de menor resistência, resultando em um divertículo. Os divertículos de Zenker geralmente estão localizados na parede traseira do esôfago, um pouco lateralmente e à esquerda. Seu tamanho varia de uma ervilha a uma maçã grande e muito mais. Eles comunicar com o campo de tipo fenda ou circular estreito esófago através do qual os graduais enchimento divertículos massas alimentares que aumentam-lo a um tamanho que lhe permita detectar quando visto a partir da superfície exterior da frente do pescoço.

O aumento do divertículo ocorre gradualmente ao longo de meses e anos. Em conexão com a estagnação das massas alimentares na mucosa que reveste o divertículo, desenvolve-se inflamação crônica, que pode ulcerar em locais e o processo inflamatório - se espalhar para as camadas mais profundas do divertículo, deixando-o mais profundo perto do esôfago. Devido à liberação do processo inflamatório, desenvolve-se um processo de cicatriz fora do divertículo nos tecidos circundantes em torno de suas paredes, no pescoço e no tórax, levando à fusão do esôfago com os tecidos circundantes. Uma vez que as cicatrizes no decorrer de seu desenvolvimento têm a propriedade de se contrair, os tecidos e órgãos com os quais estão unidos são esticados e deformados. No esôfago, este processo leva à formação de diverticulos tracionais.

Sintomas do divertículo central

Os sintomas iniciais da aparência deste divertículo são tão insignificantes que os pacientes não podem indicar com precisão quando começaram a notar a dificuldade de deglutição. O paciente pediu ajuda de um médico sobre disfagia, recorda que até mesmo "um longo tempo", as reais 10-20 anos atrás, começou a notar a secreção mais abundante de saliva, o sentimento de irritação e secura na garganta, tosse até uma quantidade considerável de escarro, às vezes misturada com alimentos ingeridos , transpiração na laringe e tosse persistente que aumenta após o consumo (pressão cheia em casa com os nervos guturais), resultando frequentemente em vômitos. Mais tarde, há uma sensação de obstrução na passagem de alimentos através do esôfago, o que faz com que o paciente ingerisse lenta e suavemente um alimento bem mastigado em pequenas porções. Nos estágios iniciais de desenvolvimento, o divertículo, sendo pequeno, é cheio de comida nos primeiros sorvetes, após o qual já não viola o ato de deglutição. Em estágios posteriores, quando atinge um tamanho considerável, estar fora do esôfago, mas em estreita proximidade com ele, transborda, espreme, causando fenômenos acentuados de disfagia. Muitos pacientes começam a "sufocar", induzem artificialmente a vomitar e regurgitar as massas alimentares que se atrasaram no divertículo. O divertículo do esôfago é então esvaziado, e o paciente novamente tem a oportunidade de engolir até que esta expansão em forma de saco do esôfago seja novamente preenchida. No entanto, nausea, vômito e regurgitação nem sempre aparecem, e então o esôfago, espremido pelo divertículo, não passa mais do que uma faringe, mesmo um líquido. Os pacientes experimentam dor intensa ao alongar o esôfago sobre a parte espremida, apressam-se, virem e dobram a cabeça em diferentes direções, tentando encontrar a posição em que o divertículo pode esvaziar. Na maioria dos casos, os pacientes já sabem em quais movimentos e em que posição da cabeça é possível esvaziar o divertículo, se não completamente, pelo menos parcialmente. Depois que o divertículo foi esvaziado, os pacientes sentem alívio considerável, e a sensação de fome retorna novamente, mas é experiente com medo antes de uma nova repetição de um episódio desagradável. Alimentos densos, eles diluem o líquido e recebem pequenos sorrisos, entre os quais criam "intervalos de espera", certificando-se de que o caroço do alimento não foi controlado no estômago.

O alimento restante no divertículo torna-se seu conteúdo constante, estave-se, decompõe-se, resultando em um mau cheiro da boca, e a entrada dessas massas putrefativas no estômago e mais para dentro dos intestinos causa uma série de distúrbios dispépticos. Se houver ar e fluido no divertículo, o paciente e outros podem ouvir a transfusão e o barulho de respaldo quando a cabeça eo tronco estão tremendo.

Vários sinais da presença de um divertículo surgem quando são mecanicamente influenciados por órgãos vizinhos (traquéia, plexo cervical e braquial, nervo recorrente, vasos cervicais), o que, em alguns casos, pode provocar distúrbios das funções desses órgãos e vários agentes patogênicos. Assim, quando os nervos laríngeos são comprimidos, ocorrem fenômenos de disfonia, a paresia dos músculos da garganta interna, cuja forma depende do nervo pressão, quando a traquéia e vasos grandes são comprimidos, ruídos específicos sincronizados com os ciclos respiratórios e pulso podem aparecer.

O processo inflamatório do divertículo se espalha para as formações anatômicas vizinhas, dores aparecem, irradiando para o pescoço, costas do pescoço, atrás do esterno, na área da escápula, etc.

Os pacientes reclamam de sede constante, fome; eles perdem peso. Na ausência de medidas radicais apropriadas, elas perecem do declínio das forças e da caquexia. Resultados mortais são possíveis com divertículos, complicados por processos inflamatórios secundários em órgãos vizinhos. Assim, de acordo com Lyudin, 16-17% dos pacientes com divertículos esofágicos morrem por pneumonia, gangrena, pulmões ou outras doenças associadas a processos infecciosos graves que se espalharam dos divertículos perfurados. Promove este estado progressivo de imunodeficiência da gênese nutricional (alimentar) (deficiência protéica).

Diagnóstico do divertículo central

O diagnóstico do divertículo central é estabelecido com base no quadro clínico acima. Dos sintomas mais importantes deve notar-se a aparência periódica do inchaço na superfície frontal do pescoço durante a ingestão de alimentos e seu desaparecimento durante a pressão; Ruído peculiar do líquido iridescente após beber água e outros líquidos; regurgitação de alimentos acabado de comer, dor no peito transitória, desaparecendo após regurgitação ou vômito, e outros. Ao descer do divertículo na percussão torácica superior pode ser detectada alta thympanitis, sugestivo da caverna (Leffler sintoma).

O som esofágico é importante para o diagnóstico de divertículos. Os pequenos divertículos diagnosticados com este método são difíceis, uma vez que o seu orifício de saída estreito está mascarado nas dobras da mucosa. Com divertículos grandes, a sonda quase sempre entra no divertículo, apoiando-se em seu fundo aproximadamente a uma altura de 20 cm. Neste ponto, é possível perfurar através da pele na superfície frontal do pescoço a ponta da sonda. No entanto, a sonda, presa no divertículo, pode ser levada ao estômago com repetidas tentativas de manipulação. Da mesma forma, como V.Ya.Levit (1962) aponta, às vezes, ao lado da sonda localizada no divertículo, será realizada uma outra sonda mais delicada no estômago, que é um valioso dispositivo de diagnóstico que indica a presença de um divertículo.

Quando a esofagoscopia é visível concentrando o espaço, que se abre com uma respiração profunda, que se parece com um funil, onde passa o tubo do fibrogástroscópio. Visível em um divertículo vazio, a membrana mucosa parece pálida, coberta de muco grosso, às vezes esticado, às vezes dobrado, com áreas separadas de inflamação e até ulceração.

Com fluoroscopia (grafica), você pode ver como a massa contrastante cai diretamente no divertículo, preenchendo-o. Neste caso, o divertículo é visualizado como uma sombra redonda ou oval com bordas pares. A desigualdade das bordas do divertículo atesta a fusão de suas paredes com os tecidos circundantes.

Muito menos freqüentemente, os divertículos centrais são encontrados entre celulose e cardia e quase em todos os casos após 40 anos, mais frequentemente em homens. O tamanho desses divertículos pode variar do tamanho de uma ervilha para o punho de um adulto, mas podem ser redondos ou em forma de pêra. Os diverticulos acima do diafragma são chamados epifrênicos, ao contrário dos epibronquiais, localizados ao nível da cruz do esôfago com o brônquio principal esquerdo. Os sintomas de divertículos dessa localização são revelados quando atingem tamanhos consideráveis. Os pacientes reclamam principalmente de palpitações, falta de ar, dispnéia, sensação de apoio na região epigástrica, desaparecendo imediatamente após o vômito. As queixas sobre a disfagia estão ausentes ou não expressas, uma vez que apenas grandes diques divertidos em forma de saco nessas partes podem pressionar o esôfago e dificultar a ingestão.

Determine o nível do divertículo por meio de sons repetidos; geralmente o divertículo epibroichial está localizado a uma distância de 25-30 cm dos dentes da frente e epiprênico - 40-42 cm. Com gastroscopia, pode ser difícil encontrar um orifício que conecte o esôfago com o divertículo. Os divertículos grandes na parte inferior do esôfago podem ser tomados como uma extensão difusiva. A base do diagnóstico é um estudo de raios-X, com o qual quase sempre é possível diagnosticar um divertículo, determinar sua forma, tamanho e localização.

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Tratamento de diverticulos esofágicos verdadeiros

O tratamento do verdadeiro diverticulum do esôfago é dividido em sintomáticos, não operacionais e cirúrgicos. Todas as actividades devem ser destinada a eliminar compressão esofágica divertículo preenchido, que leva à expansão do segmento de parede sobrejacente é uma complicação divertículo secundário e aumentando significativamente o fenómeno de disfagia. Uma vez que nos estágios iniciais da doença a doença passa despercebida, pacientes com um divertículo significativamente desenvolvido com todos os sinais clínicos que são inerentes a ele caem no campo de visão do médico. A primeira ajuda com um divertículo preenchido é remover as massas estagnadas, lavando-a, mas este procedimento não elimina a doença, que está em progresso constante e, eventualmente, leva a sérias complicações. As medidas não operacionais não pode quebrar um círculo vicioso (enchimento divertículos, a sua expansão, a estagnação e decomposição do acumulado massa, a mucosite, a corrosão, a propagação da infecção no tecido circundante, divertículo avanço periezofagit, mediastinite e t. D.), de modo que em tais casos de tratamento cirúrgico. Quando a alimentação declínio e pronuncia-se fraqueza do paciente (anemia, imunidade reduzida, doenças metabólicas, e assim por diante. N.) Antes da cirurgia principal é realizada a preparação pré-operatória (gastrostomia sobreposição para garantir a completa altamente energético, rica em vitaminas e proteínas nutricionais, a administração de preparações imunomoduladoras e vitamina , bem como a normalização do metabolismo de aditivos alimentares e outros medicamentos, de acordo com as indicações.

Existem várias formas de remoção cirúrgica de divertículos. A remoção completa do divertículo foi sugerida pelo cirurgião alemão F. Kliige já em meados do século XIX, e desde então este método é o mais radical, levando à recuperação completa. Posteriormente, foram propostos os seguintes métodos.

1. O método de Girard visa evitar que o divertículo segregado se aumente no esôfago sem abrir o lúmen do esôfago e costurar as paredes do esôfago. O método é aplicável para divertículos pequenos que não interferem na função esofágica do esôfago.
2. O método de deslocamento proposto por Schmidt: o saco alocado é movido sob a pele e fixado aos músculos da faringe. Da mesma forma, trata-se do método de NA Bogoraz (1874-1952) - um extraordinário cirurgião soviético, formado pela Academia Médica Militar, um dos fundadores da cirurgia reconstrutiva, que costurou o saco de sela subcutaneamente, movendo-o para cima. Goldman separou o termocouter isolado e se moveu sob o saco de pele após 9 dias.
3. A maneira mais eficaz e confiável de excisar a bolsa no pescoço e depois aplicar uma costura de dois andares para a ferida do esôfago.

Antes da introdução de antibióticos, a mortalidade pós-operatória, de acordo com autores estrangeiros, era de 8 a 10%. Atualmente, praticamente não há resultados adversos em tais intervenções cirúrgicas.

No primeiro terço do século XX. O tratamento cirúrgico com divertículos para a localização intratorácica foi muito raro, tendo em vista o grande perigo tanto da própria intervenção quanto das frequentes complicações intra e pós-operatórias. Atualmente, devido a progressos significativos no campo da anestesiologia e ressuscitação, essas intervenções cirúrgicas ocorrem sem efeitos adversos significativos. Dos métodos rápidos propostos invaginação seleccionado divertículo no lúmen do esófago e num local baixo no saco - anastomose entre o estômago e divertículo, apertados para a abertura do diafragma. Mortalidade pós-operatória em divertículo localização torácica foi maior do que em divertículo de Zenker e, portanto, acredita que pequena esófago divertículos intratorácica geralmente não sujeitos a tratamento, e em geral - que mostra o tratamento não cirúrgico, incluindo o divertículo lavagem sistemática soluções anti-sépticas fracos e alimentando um paciente através de uma sonda estomacal. No entanto, desde os anos 50 do século XX. Na prática, o tratamento de pacientes com baixas parte do método cirúrgico divertículos usando os métodos de excisão radical ou ressecção esofágica com anastomose gastroesofágico sobreposta. Os métodos não operacionais são usados apenas como meio de preparação pré-operatória em pacientes empobrecidos, com peri-esofagite e assim por diante.

Divertipos esofágicos falsos

Os diverticulos falsos do esôfago são mais frequentemente associados a processos inflamatórios que ocorrem nos linfonodos esofágicos. O último, submetido a degeneração cicatricial e enrugamento, exerce uma tração constante na parede do esôfago do exterior, fazendo com que se deforme com a formação de diverticulos de tração. Na parede da parte apical de tais divertículos, a mucosa é substituída por um tecido cicatricial. Existem tais divertículos na parede anterior ou lateral do esôfago, principalmente ao nível da bifurcação. A comunicação com o esôfago geralmente é larga, oval longitudinal, atingindo até 6-8 cm de diâmetro.

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Sintomas de diverticulos falso esofágicos

Os diverticulos falsos do esôfago com um quadro clínico desenvolvido aparecem após 30 anos, quando a adenite crônica do mediastino de várias etiologias completa seu ciclo de desenvolvimento (cicatrização e enrugamento dos linfonodos do esôfago). Os sintomas na maioria dos casos estão ausentes. As dores que surgem podem depender do processo inflamatório na parede do divertículo ou na parte externa da LU.

Diagnóstico de diverticulos falso esofágicos

O diagnóstico é estabelecido com base em som, fibrogastroscopia e radiografia. Ao sondar, deve-se tomar cuidado devido ao perigo existente de perfuração dos divertículos traçantes, cuja parede sempre é diluída e facilmente danificada.

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Tratamento de diverticulos falso esofágicos

O tratamento de diverticulos esofágicos falsos em um processo inflamatório regional que não terminou é apenas inoperante e deve visar a eliminação deste processo inflamatório. Com um foco curado, a tarefa de tratamento é eliminar os fatores que contribuem para a transição do divertículo para a pulsão, em primeiro lugar para prevenir ou eliminar o espasmo do esôfago e os fenômenos da esofagite. Se um corpo estranho ficar preso ou as massas alimentares no divertículo forem atrasadas, elas devem ser removidas. A eliminação dos fenômenos de inflamação crônica da mucosa do divertículo e esôfago é conseguida por lavagem repetida com soluções anti-sépticas e adstringentes. Quando um divertículo incide em órgãos vizinhos, surgem complicações extremamente perigosas que requerem intervenção cirúrgica urgente. O tratamento cirúrgico para divertículos intratorácicos do esôfago é da competência dos cirurgiões torácicos. Com os divertículos do centro, as intervenções cirúrgicas estão disponíveis para os cirurgiões ENT que possuem experiência de intervenções cirúrgicas na laringe e no pescoço.

Diagnóstico do divertículo esofágico

Todos os divertículos do esôfago são diagnosticados radiologicamente com um sorvo de bário.

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Tratamento do divertículo esofágico

O tratamento específico geralmente não é necessário, mas com divertículos grandes ou sintomáticos às vezes é necessário ressecar. Os divertículos esofágicos associados a distúrbios motores requerem tratamento da doença subjacente. Por exemplo, há relatos de uma miotomia criofaríngea quando a ressecção de um divertículo de Zenker.