Divertículos do esófago: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Um divertículo esofágico é uma protrusão da mucosa através da camada muscular do esôfago. A condição pode ser assintomática ou causar disfagia e regurgitação. O diagnóstico é feito por ingestão de bário; o tratamento cirúrgico do divertículo esofágico é raro.

É feita uma distinção entre divertículos verdadeiros e falsos do esôfago. Os verdadeiros são revestidos por mucosa normal, enquanto os falsos estão associados a um processo inflamatório ou cicatricial e não são revestidos por mucosa. Quanto à origem, distinguem-se entre divertículos de pulsão e de tração. Segundo A. V. Sudakevich (1964), que examinou 472 pacientes com divertículos, os divertículos de pulsão representam 39,8% e os de tração, 60,2%.

Existem vários tipos de divertículos esofágicos, cada um com uma etiologia diferente. Os divertículos de Zenker (faríngeos) são protrusões posteriores da mucosa ou submucosa através do músculo cricofaríngeo, provavelmente devido à incoordenação entre a propulsão faríngea e o relaxamento cricofaríngeo. Os divertículos midesofágicos (de tração) são causados por tração devido a processos inflamatórios no mediastino ou secundários a distúrbios da motilidade. Os divertículos epifrênicos localizam-se acima do diafragma e geralmente são acompanhados por distúrbios da motilidade (acalasia, espasmo esofágico difuso).

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Sintomas de divertículo esofágico

Quando o alimento entra no divertículo de Zenker, pode ocorrer regurgitação ao se curvar ou deitar. A aspiração pulmonar pode ocorrer durante o sono. Raramente, o saco diverticular aumenta de tamanho, causando disfagia e uma grande massa palpável no pescoço. Divertículos de tração e epifrênicos raramente causam sintomas específicos, apesar da presença de uma doença subjacente.

Divertículos esofágicos verdadeiros

Os divertículos verdadeiros do esôfago são mais frequentemente encontrados na parte inicial do esôfago e são chamados de divertículos de Zenker (ou borderline) em homenagem ao autor que os descreveu. Nessa parte do esôfago, os divertículos são principalmente de origem pulsional. No restante do esôfago, divertículos de tração são mais frequentemente observados, os quais posteriormente, à medida que aumentam, podem se tornar pulsionais. Os divertículos de Zenker se formam diretamente acima do esfíncter do esôfago no chamado espaço triangular de Limer, onde as paredes do esôfago são menos desenvolvidas e mais suscetíveis à pressão interna (mecanismo de pulsão), especialmente com cicatrizes após dano à seção subjacente, bem como com outras doenças (aprisionamento de corpo estranho, espasmo, tumores, bócio, etc.) que impedem a passagem de alimentos. Nesse caso, a contração peristáltica dos músculos sobrejacentes cria pressão aumentada sobre o conteúdo do esôfago localizado acima da estenose; Essa pressão distende a parede do esôfago no ponto de menor resistência, resultando na formação de um divertículo. Os divertículos de Zenker geralmente estão localizados na parede posterior do esôfago, ligeiramente para o lado e para a esquerda. Seu tamanho varia de uma ervilha a uma maçã grande ou mais. Eles se comunicam com o esôfago por uma passagem estreita em forma de fenda ou redonda, através da qual o divertículo se enche gradualmente de massas alimentares, que o aumentam até um tamanho que permite sua detecção durante um exame externo da superfície anterior do pescoço.

O divertículo aumenta gradualmente ao longo de meses e anos. Devido à estagnação de massas alimentares na membrana mucosa que reveste o divertículo, desenvolve-se uma inflamação crônica, que pode ulcerar em alguns locais, e o processo inflamatório pode se espalhar para camadas mais profundas do divertículo, ultrapassando seus limites e atingindo tecidos periesofágicos mais profundos. Devido ao processo inflamatório que ultrapassa o divertículo, desenvolve-se um processo cicatricial nos tecidos circundantes ao redor de suas paredes, no pescoço e na parte superior do tórax, levando a aderências do esôfago com os tecidos circundantes. Como as cicatrizes têm a propriedade de se contrair durante seu desenvolvimento, os tecidos e órgãos com os quais se fundem são distendidos e deformados. No esôfago, esse processo leva à formação de divertículos de tração.

Sintomas do divertículo de Zenker

Os sintomas iniciais deste divertículo são tão leves que os pacientes não conseguem identificar quando começaram a notar dificuldades para engolir. Um paciente que procurou ajuda médica para disfagia lembra que "há muito tempo", na verdade, 10 a 20 anos, começou a notar salivação mais abundante, sensação de irritação e secura na garganta, expectoração de uma quantidade significativa de escarro, às vezes com uma mistura de alimentos ingeridos, dor de garganta e tosse constante que se intensifica após as refeições (pressão da cavidade oral sobre os nervos laríngeos), frequentemente terminando em vômitos. Posteriormente, surge uma sensação de obstrução quando o alimento passa pelo esôfago, o que obriga o paciente a engolir lenta e cuidadosamente alimentos bem mastigados em pequenas porções. Nos estágios iniciais de desenvolvimento, o divertículo, por ser pequeno, enche-se de alimento durante os primeiros goles, após os quais não interfere mais no ato de engolir. Em estágios posteriores, quando atinge um tamanho significativo, estando fora do esôfago, mas próximo a ele, transbordando, o comprime, causando fenômenos acentuados de disfagia. Muitos pacientes começam a "engasgar", induzindo artificialmente o vômito e regurgitando massas alimentares retidas no divertículo. O divertículo do esôfago é esvaziado, e o paciente tem novamente a oportunidade de engolir até que essa expansão em forma de saco do esôfago seja preenchida novamente. No entanto, náuseas, vômitos e regurgitação nem sempre ocorrem, e então o esôfago comprimido pelo divertículo não libera um único gole, nem mesmo líquido. Os pacientes sentem dor intensa ao esticar o esôfago sobre a parte comprimida, correm, viram e inclinam a cabeça em diferentes direções, tentando encontrar a posição em que o divertículo possa ser esvaziado. Na maioria dos casos, os pacientes já sabem com quais movimentos e em qual posição da cabeça é possível esvaziar o divertículo, se não completamente, pelo menos parcialmente. Após o esvaziamento do divertículo, os pacientes sentem um alívio significativo e a sensação de fome retorna, mas temperada pelo medo de uma nova repetição do episódio desagradável. Eles diluem alimentos sólidos com líquidos e os ingerem em pequenos goles, entre os quais criam "intervalos de espera", certificando-se de que o bolo alimentar tenha passado livremente para o estômago.

O alimento remanescente no divertículo torna-se seu conteúdo permanente, estagna e se decompõe, resultando no desenvolvimento de mau hálito nos pacientes, e a entrada dessas massas putrefativas no estômago e, em seguida, nos intestinos, causa uma série de distúrbios dispépticos. Se houver ar e líquido no divertículo, o próprio paciente e as pessoas ao seu redor podem ouvir sons de derramamento e respingos ao balançar a cabeça e o corpo.

Vários sinais da presença de um divertículo surgem do seu impacto mecânico em órgãos adjacentes (traqueia, plexos cervical e braquial, nervo recorrente, vasos cervicais), o que, em alguns casos, pode provocar disfunções desses órgãos e uma série de sintomas patognomônicos. Assim, quando os nervos laríngeos são comprimidos, ocorre disfonia, paresia dos músculos intralaríngeos, cuja forma depende do nervo que sofre pressão; quando a traqueia e os grandes vasos são comprimidos, podem ocorrer ruídos específicos, sincronizados com os ciclos respiratórios e o pulso.

O processo inflamatório do divertículo se espalha para estruturas anatômicas adjacentes, causando dor que irradia para o pescoço, parte de trás da cabeça, atrás do esterno, região da escápula, etc.

Os pacientes queixam-se de sede e fome constantes; perdem peso. Se medidas drásticas adequadas não forem tomadas, morrem de exaustão e caquexia. Desfechos fatais também são possíveis em divertículos complicados por processos inflamatórios secundários em órgãos vizinhos. Assim, segundo Lyudin, 16-17% dos pacientes com divertículos esofágicos morrem de pneumonia, gangrena, doenças pulmonares ou outras doenças associadas a processos infecciosos graves que se espalharam a partir de um divertículo perfurado. Isso é facilitado por um estado de imunodeficiência progressiva de origem nutricional (alimentar) (deficiência proteica).

Diagnóstico do divertículo de Zenker

O diagnóstico do divertículo de Zenker é estabelecido com base no quadro clínico descrito acima. Os sintomas mais importantes incluem inchaço periódico na superfície anterior do pescoço durante as refeições e seu desaparecimento com pressão; sons peculiares de líquido transbordando após a ingestão de água e outros líquidos; regurgitação de alimentos recém-ingeridos, dor transitória atrás do esterno que desaparece após regurgitação ou vômito, etc. Quando este divertículo desce para a parte superior do tórax, a percussão pode revelar timpanite alta, sugerindo uma cavidade (sintoma de Leffler).

A sondagem do esôfago é de grande importância para o diagnóstico de divertículos. É difícil diagnosticar divertículos pequenos usando este método, uma vez que sua saída estreita é mascarada nas dobras da membrana mucosa. No caso de divertículos grandes, a sonda quase sempre entra no divertículo, apoiando-se contra sua base a uma altura de aproximadamente 20 cm. Neste ponto, é possível palpar a extremidade da sonda através da pele na superfície anterior do pescoço. No entanto, uma sonda presa em um divertículo pode ser passada para o estômago durante repetidas tentativas dessa manipulação. Da mesma forma, como V. Ya. Levit (1962) aponta, às vezes é possível passar outra sonda mais fina no estômago ao lado da sonda localizada no divertículo, o que é uma valiosa técnica diagnóstica que indica a presença de um divertículo.

A esofagoscopia revela uma fenda concêntrica estreita que se abre com uma inspiração profunda, assemelhando-se a um funil por onde passa o tubo do fibrogastroscópio. A membrana mucosa visível no divertículo vazio parece pálida, coberta por muco espesso, esticada em alguns pontos, dobrada em outros, com áreas distintas de inflamação e até ulceração.

A radiografia (grafia) mostra como a massa contrastante penetra diretamente no divertículo, preenchendo-o. Nesse caso, o divertículo é visualizado como uma sombra redonda ou oval com bordas suaves. Bordas irregulares do divertículo indicam a fusão de suas paredes com os tecidos circundantes.

Muito menos frequentemente, os divertículos de Zenker são encontrados entre o esfíncter e a cárdia e em quase todos os casos após os 40 anos de idade, mais frequentemente em homens. O tamanho desses divertículos pode variar do tamanho de uma ervilha ao punho de um adulto, mas seu formato pode ser redondo ou em forma de pêra. Os divertículos acima do diafragma são chamados epifrênicos, em contraste com os epibrônquicos, localizados no nível da intersecção do esôfago com o brônquio principal esquerdo. Os sintomas dos divertículos nessa localização são revelados quando atingem um tamanho significativo. Os pacientes queixam-se principalmente de palpitações, falta de ar, falta de ar e sensação de apoio na região epigástrica, que desaparecem imediatamente após o vômito. As queixas de disfagia estão ausentes ou não são expressas, uma vez que apenas grandes divertículos saculares nessas áreas podem pressionar o esôfago e dificultar a deglutição.

O nível do divertículo pode ser determinado por sondagens repetidas; geralmente, o divertículo epibroquial está localizado a uma distância de 25 a 30 cm dos dentes anteriores, e o divertículo epifrênico está a 40 a 42 cm. Durante a gastroscopia, pode ser difícil encontrar a abertura que conecta o esôfago ao divertículo. Divertículos grandes na parte inferior do esôfago podem ser confundidos com sua expansão difusa. A base para o diagnóstico é um exame radiográfico, que quase sempre permite o diagnóstico de um divertículo, determinando sua forma, tamanho e localização.

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Tratamento de divertículos esofágicos verdadeiros

O tratamento dos divertículos esofágicos verdadeiros é dividido em sintomático, não operatório e cirúrgico. Todas as medidas devem ter como objetivo eliminar a compressão do esôfago por um divertículo preenchido, o que leva à expansão das paredes do segmento sobrejacente, que é uma complicação secundária do divertículo e aumenta significativamente os sintomas de disfagia. Como a doença permanece despercebida nos estágios iniciais, o médico atende pacientes com divertículo significativamente desenvolvido com todos os seus sinais clínicos inerentes. Os primeiros socorros para um divertículo preenchido consistem na remoção de massas estagnadas por lavagem, mas esse procedimento não elimina a doença, que progride de forma constante e, por fim, leva a complicações graves. Medidas não cirúrgicas não podem quebrar o círculo vicioso (preenchimento do divertículo, sua expansão, estagnação e decomposição das massas acumuladas, inflamação da membrana mucosa, sua ulceração, disseminação da infecção para os tecidos circundantes, periesofagite, ruptura do divertículo, mediastinite, etc.), portanto, nesses casos, o tratamento cirúrgico é indicado. Em caso de deficiências nutricionais e fraqueza grave do paciente (anemia, diminuição da imunidade, distúrbios metabólicos, etc.), a preparação pré-operatória é realizada antes da intervenção cirúrgica principal (imposição de uma gastrostomia para garantir nutrição completa de alta energia, rica em vitaminas e proteínas, administração de preparações imunomoduladoras e vitamínicas, bem como aditivos alimentares que normalizam o metabolismo e outros medicamentos, conforme indicado.

Existem vários métodos de remoção cirúrgica de divertículos. A remoção completa do divertículo foi proposta pelo cirurgião alemão F. Kluge em meados do século XIX e, desde então, esse método tem sido o mais radical, levando à recuperação completa. Os seguintes métodos foram propostos posteriormente.

1. O método de Girard visa invaginar o divertículo isolado para dentro do esôfago sem abrir o lúmen e suturar as paredes esofágicas acima dele. O método é aplicável a divertículos pequenos que não interferem na função esofágica do esôfago.
2. O método de deslocamento proposto por Schmidt: o saco isolado é movido sob a pele e fixado aos músculos da faringe. Este é aproximadamente o mesmo método usado por N. A. Bogoraz (1874-1952), um destacado cirurgião soviético, formado pela Academia Médica Militar e um dos fundadores da cirurgia reconstrutiva, que costurou o saco isolado subcutaneamente, movendo-o para cima. Goldman separou o saco isolado e o moveu sob a pele com um termocautério após 9 dias.
3. O método mais eficaz e confiável é a excisão do saco no colo, seguida pela aplicação de uma sutura de duas camadas na ferida do esôfago.

Antes da introdução dos antibióticos na prática, a mortalidade pós-operatória, segundo autores estrangeiros, era de 8 a 10%. Atualmente, os resultados adversos em tais intervenções cirúrgicas são praticamente inexistentes.

No primeiro terço do século XX, o tratamento cirúrgico dos divertículos intratorácicos era realizado muito raramente devido ao alto risco da intervenção em si e às frequentes complicações intra e pós-operatórias. Atualmente, devido ao progresso significativo no campo da anestesiologia e ressuscitação, essas cirurgias ocorrem sem consequências negativas significativas. Dentre os métodos cirúrgicos, foi proposta a intussuscepção do divertículo isolado no lúmen do esôfago e, no caso de uma localização baixa do saco, a anastomose era criada entre o divertículo e o estômago tracionado até a abertura do diafragma. A mortalidade pós-operatória no caso de localização torácica do divertículo era maior do que nos divertículos de Zenker e, portanto, acreditava-se que pequenos divertículos esofágicos intratorácicos não estavam sujeitos a tratamento algum e, no caso de grandes divertículos, o tratamento não cirúrgico era indicado, incluindo lavagem sistemática do divertículo com soluções antissépticas fracas e alimentação do paciente por sonda gástrica. No entanto, desde a década de 1950, a prática de tratamento de pacientes com divertículos de baixa inserção inclui métodos cirúrgicos, como excisão radical ou ressecção do esôfago com a imposição de uma anastomose esofagogástrica. Métodos não cirúrgicos são utilizados apenas como preparação pré-operatória em pacientes emaciados, na presença de peri ou esofagite, etc.

Divertículos falsos do esôfago

Os divertículos falsos do esôfago estão mais frequentemente associados a processos inflamatórios que ocorrem nos linfonodos paraesofágicos. Estes últimos, sofrendo degeneração cicatricial e enrugamento, exercem um efeito de tração constante na parede do esôfago para fora, causando sua deformação com a formação de divertículos de tração. Na parede da parte apical desses divertículos, a membrana mucosa é substituída por tecido cicatricial. Esses divertículos localizam-se na parede anterior ou lateral do esôfago, principalmente no nível da bifurcação. A comunicação com o esôfago é geralmente ampla, longitudinal-oval, atingindo 6 a 8 cm de diâmetro.

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Sintomas de divertículos falsos do esôfago

Os falsos divertículos do esôfago com quadro clínico desenvolvido surgem após 30 anos, quando a adenite mediastinal crônica de diversas etiologias completa seu ciclo de desenvolvimento (cicatrização e atrofia dos linfonodos paraesofágicos). Os sintomas estão ausentes na maioria dos casos. A dor que surge pode depender do processo inflamatório na parede do divertículo ou no linfonodo externo.

Diagnóstico de falsos divertículos do esôfago

O diagnóstico é estabelecido com base em sondagem, fibrogastroscopia e radiografia. Durante a sondagem, deve-se ter cuidado devido ao risco de perfuração do divertículo de tração, cuja parede é sempre afinada e facilmente danificada.

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Tratamento de divertículos falsos do esôfago

O tratamento de falsos divertículos do esôfago em caso de processo inflamatório regional incompleto é apenas não cirúrgico e deve ter como objetivo a eliminação desse processo inflamatório. No caso de uma lesão cicatrizada, o objetivo do tratamento é eliminar os fatores que contribuem para a transição do divertículo de tração para um divertículo de pulsão, principalmente para prevenir ou eliminar o espasmo esofágico e a esofagite. Se um corpo estranho ficar preso ou massas alimentares ficarem retidas no divertículo, elas devem ser removidas. A eliminação da inflamação crônica da membrana mucosa do divertículo e do esôfago é alcançada por meio de enxágues repetidos com soluções antissépticas e adstringentes. Se o divertículo romper para órgãos adjacentes, surgem complicações extremamente perigosas que requerem intervenção cirúrgica urgente. O tratamento cirúrgico dos divertículos intratorácicos do esôfago é de responsabilidade dos cirurgiões torácicos. Para os divertículos de Zenker, as intervenções cirúrgicas estão disponíveis para cirurgiões otorrinolaringologistas com experiência em intervenções cirúrgicas na laringe e no pescoço.

Diagnóstico de divertículo esofágico

Todos os divertículos esofágicos são diagnosticados radiograficamente com exame de deglutição de bário.

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Tratamento do divertículo esofágico

Geralmente, não é necessário tratamento específico, mas a ressecção pode ser necessária para divertículos grandes ou sintomáticos. Divertículos esofágicos associados a distúrbios de motilidade requerem tratamento da doença subjacente. Por exemplo, há relatos de um caso em que uma miotomia cricofaríngea foi realizada durante a ressecção de um divertículo de Zenker.