Mordida distal em crianças e adultos

O posicionamento incorreto da mandíbula superior e inferior com fechamento prejudicado da dentição é um problema ortodôntico comum, e o tipo mais comum de oclusão patológica é a oclusão distal (código K07.20 de acordo com CID-10).

Epidemiologia

De acordo com estatísticas da OMS, entre os pacientes caucasianos com problemas de oclusão, a frequência de oclusão distal esquelética é de 38%, e em negros - não mais do que 20%. De acordo com outros dados, a detecção de oclusão distal prognática na população não ultrapassa 26%.

Ao mesmo tempo, esse tipo de má oclusão em 80-85% dos casos é observado na infância - durante a erupção dos dentes de leite e sua substituição por dentes permanentes. E apenas em 15-20% dos casos, a mordida distal é formada em adultos. [1]

Causas oclusão distal

Causas anatômicas de  má oclusão  na forma de oclusão distal podem estar associadas a:

• com aumento do tamanho da mandíbula superior - macrognatia (gnathos em grego - mandíbula);
• com  desenvolvimento excessivo da mandíbula superior (prognóstico superior)  e sua extensão anterior, em que se nota protrusão dos dentes frontais superiores;
• com micrognatia mandibular, hipoplasia, microgenia ou  subdesenvolvimento da mandíbula  (que é chamada de mandíbula em latim);
• com a posição da mandíbula inferior aprofundada na cavidade oral com a posição correta da mandíbula superior - retrognatia mandibular;
• com o retrognóstico simultâneo da mandíbula inferior e prognóstico da superior;
• com desvio posterior da arcada dentária da mandíbula inferior ou posição posterior de seu processo alveolar - retrusão alveolar mandibular.

Muitos dos defeitos da dentição listados são o resultado da formação inadequada do esqueleto visceral (facial) durante o desenvolvimento intrauterino. Além disso, a mordida esquelética congênita (mandíbula) distal e mesial (em que, ao contrário, a mandíbula superior é insuficientemente desenvolvida e a mandíbula inferior é empurrada para frente) tem um caráter constitucionalmente herdado e pode ser observada no gênero. [2], [3]

Uma mordida distal profunda em uma criança pode ser causada por:

• fendas palatinas bilaterais -  não uniões congênitas do palato , bem como o processo alveolar da mandíbula superior e lábio;
• micrognatia inferior congênita, que é isolada em apenas 20% dos casos, sendo um sinal de um grande número de distúrbios sindrômicos com vários graus de atraso no desenvolvimento, em particular, Síndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trissomia 13 ( Síndrome de Patau ), microssomias hemifaciais,  síndrome do choro do gato , disostose maxilofacial ( síndrome de Tricher Collins ), etc.  [4], [5]

Leia também:

• Anomalias e deformidades das mandíbulas
• Mordida errada em uma criança

A oclusão distal em adultos pode se formar devido a lesões maxilofaciais ou fraturas patológicas da mandíbula e / ou suas partes alveolares com uma história de osteomielite crônica ou osteíte fibrosa, bem como devido a alterações degenerativas na  articulação temporomandibular  (por exemplo, com osteoartrite deformante )...

Fatores de risco

Os fatores de risco reais e possíveis para a formação de uma oclusão distal incluem:

• hereditariedade, ou seja, a presença dessa patologia ortodôntica na história familiar;
• patologias da gravidez e vários efeitos teratogênicos no feto, que aumentam a probabilidade de defeitos congênitos do crânio facial;
• alimentação artificial inadequada na infância, uso prolongado de chupeta;
• disfagia (distúrbios de deglutição);
• o hábito de sucção do polegar, da língua ou dos lábios de uma criança;
• uma anomalia da língua (glossoptose) ou encurtamento de seu frênulo;
• erupção imprópria dos dentes de leite e violação de sua sequência;
• aumento crônico das amígdalas e adenóides;
• respiração habitual pela boca;
• mudanças na dentição - perda precoce dos primeiros molares permanentes ou incisivos;
• crescimento anormal dos incisivos permanentes;
• lesões nos ossos faciais, mandíbulas e dentes;
• fraqueza dos músculos mastigatórios e orbiculares (circulares) da boca.

Patogênese

Os ortodontistas explicam a patogênese da oclusão distal por anormalidades genéticas ou desequilíbrios congênitos do esqueleto visceral, que se manifestam no deslocamento para a frente da mandíbula superior (prognatia) ou deslocamento para trás (retrognatia) da mandíbula inferior de tal forma que a superior os dentes estão muito avançados anteriormente.

Além disso, o mecanismo de formação de prognatismo-retrognatia mandibular em crianças pequenas pode ser devido aos fatores fisiológicos e funcionais acima. Assim, em bebês, a mandíbula inferior é inicialmente deslocada ligeiramente para trás, e então - com o início do aparecimento dos primeiros dentes de leite - assume uma posição normal; a mamadeira não exerce o estresse necessário sobre os músculos da mastigação e, por isso, a mandíbula pode permanecer insuficientemente desenvolvida com a fixação da retrognatia mandibular. Nesse caso, a situação é agravada quando se trata de uma característica constitucional hereditária do crânio visceral. [6]

Já a respiração pela boca afeta a posição da língua na cavidade oral: não pode exercer função de suporte para a arcada dentária superior e, durante a formação da dentição da criança, leva ao estreitamento lateral da mandíbula superior, seu prognóstico e subsequente deflexão dos incisivos superiores para a frente...

Sintomas oclusão distal

Existem tais sintomas externos e ortodônticos de fechamento impróprio de dentes com oclusão distal, tais como:

• deslocamento frontal anterior da mandíbula superior;
• expansão da arcada dentária superior e encurtamento da parte anterior da arcada dentária inferior;
• deslocamento para trás da mandíbula ou deslocamento para dentro (retrusão) dos incisivos inferiores;
• sobreposição da arcada dentária inferior pelos dentes anteriores superiores;
• aumento do gap interoclusal entre os dentes anteriores superiores e inferiores, o que impede o fechamento normal da dentição;
• pressão das bordas cortantes dos incisivos inferiores na membrana mucosa do palato duro.

Com a mordida distal profunda, a parte inferior da face é encurtada e os dentes da fileira superior podem obscurecer quase completamente a dentição inferior.

Sinais externos óbvios de uma oclusão distal prognática: a parte facial do crânio é convexa; o queixo é inclinado e empurrado para trás; pode haver um queixo duplo; o lábio inferior e as pregas nasolabiais são suavizadas e a prega entre o queixo e o lábio inferior é profunda; o lábio superior é encurtado e, ao sorrir, o processo alveolar da mandíbula superior se projeta para fora. Além disso, em pacientes com prognóstico superior, pode haver lacunas (três) entre as coroas dos dentes anteriores superiores. [7]

E com a mandíbula superior fortemente saliente, a boca dos pacientes está constantemente aberta (devido à impossibilidade de fechar os lábios), e o lábio inferior pode ficar atrás dos incisivos superiores.

Formulários

Os tipos ou tipos de mordida distal identificados por especialistas dependem da natureza da anomalia: pode ser mandíbula, e com uma posição anormal da mandíbula superior (prognatia) é definida como uma mordida distal prognática.

Também existe um tipo dento-alveolar de oclusão distal: quando há extensão anterior da arcada dentária superior e / ou processo alveolar (prognatismo alveolar), ou os incisivos superiores estão inclinados anteriormente. O mesmo tipo de mordida é diagnosticado quando a arcada dentária mandibular ou a parte alveolar da mandíbula inferior é desviada para trás, ou quando ocorre um desvio dos dentes anteriores inferiores para a cavidade oral.

Além disso, pode haver uma mordida combinada - dentoalveolar.

Quando, quando os dentes estão fechados, os incisivos superiores se sobrepõem às coroas dos incisivos inferiores em mais de um terço, uma oclusão distal profunda é determinada. Já a mordida aberta distal é caracterizada pela ausência de fechamento de uma parte dos molares superiores e inferiores e pela presença de grande fenda vertical entre suas superfícies mastigatórias. [8]

Complicações e consequências

As principais consequências negativas e complicações na presença de oclusão distal e, principalmente, nos casos de oclusão distal profunda ou aberta, manifestam-se:

• Dificuldade em morder e mastigar (e problemas estomacais subsequentes devido à mastigação insuficiente de alimentos sólidos)
• dificuldade em engolir;
• distúrbio funcional da articulação temporomandibular (com dor ao abrir a boca e trituração ao mastigar);
• trauma no palato mole com os incisivos inferiores;
• hipertonicidade do músculo mastigatório e  bruxismo ;
• aumento da formação de  tártaro ;
• maior apagamento dos molares posteriores e sua deterioração;
• problemas de articulação e dicção.

Diagnósticos oclusão distal

O diagnóstico começa com um exame visual dos dentes e mandíbulas do paciente, corrigindo suas queixas e fazendo a anamnese.

Por meio da telerradiografia (ou cefalometria 3D computadorizada) e das medidas apropriadas, os parâmetros anatômicos do crânio facial e da dentição são determinados: a altura da face; o tamanho do ângulo nasolabial; a proporção da posição da mandíbula superior e inferior em relação à parte anterior da base do crânio; ângulos de inclinação dos processos alveolares dos maxilares, os próprios dentes e seu plano oclusal.

Também o diagnóstico instrumental inclui:

• ortopantomograma - radiografia panorâmica da região maxilofacial ;
• imagem computadorizada ou ressonância  magnética da região maxilofacial ;
• estudo do tônus dos músculos mandibulares (eletromiografia).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial baseado nos dados da análise cefalométrica deve determinar claramente o tipo de má oclusão, a fim de selecionar o método ideal para sua correção.

Tratamento oclusão distal

Para corrigir a oclusão distal, existem várias modificações nas estruturas e dispositivos ortodônticos. Em primeiro lugar, com o tipo de oclusão dento-alvellar distal, são instalados aparelhos para corrigir a posição dos dentes e da dentição em crianças (após a substituição dos dentes de leite por dentes permanentes), adolescentes e adultos.

Além disso, em aparelhos que exercem pressão sobre a dentição, um arco multiloop fabricado individualmente é usado para a oclusão distal do tipo esquelético. Com sua ajuda, você pode corrigir os defeitos da dentição, muitas vezes acompanhados de prognatismos. Aparelhos e uma alça são usados constantemente e por um longo tempo, e depois de removidos, para consolidar os resultados da correção, restrições removíveis ou estacionárias são colocadas na superfície interna dos dentes por algum tempo: placas de retenção ortodônticas ou talas ortodônticas ( retentores).

E para alterar a inclinação anormal dos dentes frontais da fileira superior e estimular o músculo orbicular, a instalação de placas vestibulares é praticada em crianças.

Em vez de placas, às vezes é utilizado um treinador para a oclusão distal do tipo dentário-alvelar, que é um colete-treinador de alinhamento de silicone, colocado nos dentes para seu correto posicionamento. Antes do tratamento ortodôntico (já que a instalação do aparelho é feita apenas para dentes permanentes), crianças com problemas de mordida podem receber um treinador pré-ortodôntico a partir dos seis anos (com início do período de mordida mista). [9]

Em alguns casos de oclusão distal da origem da mandíbula durante o crescimento do crânio visceral, é possível tratar a oclusão distal sem cirurgia. Para isso, aparelhos ortodônticos funcionais para oclusão distal podem ser usados:

• bionadores (Balters e Janson), constituídos por placas e arcos, cujo efeito de força ajustável contribui para o aumento do corpo e ramos do maxilar inferior e seu deslocamento anterior;
• regulador funcional de Frenkel (duas modificações), utilizado para corrigir essa violação da oclusão durante o crescimento ativo das crianças no final do período de erupção dos dentes de leite e no início de sua substituição por dentes permanentes;
• aparelho de Herbst e Katz sustentado por dentes que estimulam o crescimento da mandíbula, corrigindo a contração dos músculos orofaciais;
• dispositivo estacionário Forsus para a dentição superior e inferior, que permite mover simultaneamente os incisivos superiores protuberantes para trás e puxar os dentes inferiores para a frente em pacientes adolescentes;
• Dispositivo de correção semirrígido Twin-Force para oclusão distal profunda com retrognóstico mandibular, fixado em ambas as arcadas dentárias. Da mesma forma, a utilização do dispositivo Twin Block - TwinBlock para oclusão distal com hipoplasia mandibular; o desenho é fixado às arcadas dentárias de modo que a posição anterior da mandíbula inferior seja garantida e normalize a relação oclusal da dentição. [10]

A oclusão distal pode ser corrigida com alinhadores ou folheados? Na verdade, os alinhadores transparentes feitos a partir da impressão da mandíbula do paciente são alinhadores modernizados e podem fixar a dentição sem afetar a crista alveolar da mandíbula superior. Portanto, esses onlays dentais (usados 24 horas por dia, removidos antes das refeições) podem ajudar a reduzir a inclinação anterior dos incisivos superiores. [11]

Mas folheados que melhoram a aparência dos dentes anteriores não são instalados na oclusão distal: este é um procedimento odontológico estético que não pode endireitar uma dentição anormalmente localizada. Sua instalação só pode ser realizada após tratamento ortodôntico, por exemplo, para alterar a forma das coroas dos dentes anteriores na presença de grandes espaços interdentais.

Tratamento cirúrgico, operações

De acordo com estatísticas clínicas estrangeiras, o tratamento cirúrgico da oclusão distal é realizado em cerca de 5% dos pacientes com um tipo esquelético de mordida prognática com defeitos maxilofaciais pronunciados, anquilose e alterações degenerativas na articulação temporomandibular. [12]

Na cirurgia ortognática, uma operação é praticada para oclusão distal, que visa corrigir alterações patológicas na dentição - prognatismo ou micrognatia, que raramente são passíveis de tratamento com aparelhos, placas e outros dispositivos para corrigir a oclusão.

As cirurgias bucomaxilofaciais são realizadas para fissura labiopalatina, osteotomia da mandíbula superior - com retrotransposição (movimento para trás) de sua parte frontal e fixação na posição desejada (suportes não removíveis de titânio). Em pacientes adultos com oclusão distal aberta, uma compactosteotomia pode ser realizada.

Na presença de retrognatia mandibular, vários métodos de osteotomia mandibular podem ser usados. [13]

Exercícios para oclusão distal

Para o funcionamento normal da musculatura orofacial e da articulação temporomandibular, recomenda-se a realização de exercícios de oclusão distal e demais disfunções do sistema dentoalveolar. Os exercícios para a musculatura mastigatória, pterigóide, circular e demais músculos maxilofaciais referem-se à terapia miofuncional, que ajuda a aumentar a eficiência do uso dos aparelhos ortodônticos. [14]

A mioginástica especial para oclusão distal deve ser feita diariamente - duas vezes por cinco a dez minutos. Aqui estão alguns dos exercícios principais:

• ampla abertura e fechamento da boca (várias repetições);
• a extensão máxima possível da mandíbula para frente;
• estufar as bochechas com força, segurando o ar por 10 segundos e soprando lentamente (este exercício pode ser feito com água);
• esticar os lábios com um tubo e depois esticá-los (como com um sorriso);
• abdução da língua até a base do palato (com a boca fechada).

Prevenção

Com características hereditárias da anatomia do crânio visceral e em crianças com anomalias sindrômicas dos maxilares, que são congênitas e geneticamente determinadas, a prevenção da oclusão distal é impossível.

Os especialistas acreditam que os principais fatores preventivos para o desenvolvimento da oclusão distal em uma criança são a amamentação natural (e se artificial, então organizada corretamente), a recusa da chupeta, o desmame dos hábitos acima, etc. Cronometrar tudo o que possa impedir a criança de respirar livremente pelo nariz.

Previsão

Com o tipo dento-alveolar de oclusão distal, o prognóstico quanto aos resultados da ortodontia do aparelho é muito melhor do que com o tipo mandíbula, quando é necessário recorrer à cirurgia ortognática.

Em adultos, é muito difícil, demorado e caro corrigir defeitos na dentição e é ainda mais difícil prever o resultado de sua correção.