Obstrução brônquica aguda

Os distúrbios obstrutivos no tracto respiratório inferior surgem como resultado da obstrução do movimento do ar na traquéia ao nível da quilha da traquéia, brônquios grandes e médios.

Condições patológicas e doenças acompanhadas de síndrome bronco-obstrutiva:

• asma brônquica;
• bronquite obstrutiva aguda ou recorrente;
• bronquiolite;
• insuficiência cardíaca;
• bronquite obstrutiva crônica;
• pneumonia;
• envenenamento com agentes fosforescentes;
• lesões tumorais da árvore traqueobrônquica.

Em alguns casos (asma brônquica, bronquite obstrutiva) desordens bronquiais permeabilidade dominam o quadro clínico da doença, enquanto outros (pneumonia) - proceder escondido, mas exercendo uma influência significativa sobre o curso da doença de base e determinar a ocorrência de complicações.

Mecanismos patogenéticos de obstrução brônquica:

• espasmos de músculos lisos dos brônquios;
• edema da mucosa da árvore brônquica com possível transudação de fluido edematoso no lúmen dos brônquios;
• hipersecreção de muco;
• crostas purulentas que cobrem o lúmen dos brônquios;
• colapso dos bronquíolos devido à pressão sobre eles por fora por alvéolos inchados;
• discinesia brônquica.

Na maioria dos casos, a formação de violações da permeabilidade brônquica é devida a todos os mecanismos, no entanto, em cada paciente individual, sua gravidade específica não é a mesma, o que explica a variedade do quadro clínico.

A hipercnia prevalece em crianças dos três primeiros anos de vida, nas crianças de maior idade - o componente broncoespástico.

O desenvolvimento da obstrução no nível dos bronquíolos é manifestado por dispneia expiratória, sibilância de um timbre alto contra um fundo de enfraquecimento local da respiração, uma violação pronunciada da composição do gás do sangue.

Bronquite obstrutiva e bronquiolite

Na maioria dos casos, bronquite obstrutiva e bronquiolite causa uma infecção viral em combinação com um componente alérgico. Isolar o vírus respiratório sincitial, parainfluenza, rinocerontes. Recentemente, o papel da clamídia e das infecções micoplasmáticas aumentou. Ao contrário da bronquite obstrutiva, a bronquiolite é afetada por bronquios pequenos e bronquíolos. Bronquolos infiltrados; A permeabilidade é severamente interrompida, como ocorre com um ataque de asma brônquica.

Bronquite obstrutiva é típica para crianças pequenas, bronquiolite - principalmente para crianças nos primeiros meses de vida.

A doença começa de repente e manifesta-se por hipertermia, dispnéia e ansiedade.

Quando visto no ato de respirar, a musculatura auxiliar participa.

Com percussão dos pulmões, o som em caixa; Na ausculta, escute um grande número de relâmpagos úmidos e principalmente borbulhantes.

A consequência natural da bronquiolite é hipoxia (55-60 mm Hg), acidose metabólica e respiratória. A gravidade da insuficiência respiratória na bronquiolite é determinada pela escala Fletcher.

Escala de gravidade da bronquiolite aguda

Critérios	0 pontos	1 ponto	2 pontos	3 pontos
BHD em 1 min	Menos de 40	40-50	51-60	Mais de 60
Respiração difícil	Não	Um pouco	Somente com exalação	Com exalação e inspiração MspSS (, 1
A proporção do tempo de inspiração e expiração	2.5: 1	1.3: 1	1: 1	Menos de 1: 1
Participação de músculos respiratórios auxiliares	Não	Com dúvidas	Moderado	Expresso

Primeiros socorros para o tratamento da síndrome de obstrução bronquial aguda - inalação de salbutamol (2-6 anos - 100-200 μg, 6-12 anos - 200 μg, mais de 12 anos - 200-400 μg) ou brometo de ipratropio (2-6 anos - 20 mcg, 6-12 anos - 40 mcg, mais de 12 anos - 80 mcg) com um inalador de aerossol ou nebulizador. Possível uso de bromo-bronpaspasmolítico combinado - brometo de ipratropio + fenoterol (até 6 anos - 10 cap, 6-12 anos - 20 caps em 12 anos - boné de 20-40). Para inalação de crianças pequenas use um espaçador, uma câmara de ar. Com o aumento da insuficiência respiratória aguda, são administrados hormônios (prednisolona 2-5 mg / kg por via intramuscular ou intravenosa) e são realizadas inalações repetidas de broncoespasmolítico (brometo de ipratropio + fenoterol, brometo de ipratropio). Com a restrição de inalação, 2,4% 4 mg / kg de aminofilina foram injetados lentamente por via intravenosa lentamente durante 10-15 minutos na solução isotónica de cloreto de sódio. Oxigênio obrigatório 40-60% de oxigênio, terapia de infusão. Com insuficiência respiratória aguda grave e respiração ineficaz, intubação da traqueia, ventilação auxiliar com 100% de oxigênio.

Ataque agudo de asma brônquica

Ataque agudo de asma brônquica - aguda ou progressivamente piora da sufocação expiratória. Manifestações clínicas: dispneia, tosse espástica, sibilância ou sibilância. Para a exacerbação da asma brônquica, é característica uma diminuição do fluxo expiratório, manifestada por uma diminuição do VEF1 (volume de expiração forçada no primeiro segundo) e um pico de fluxo expiratório durante a espirometria.

A quantidade de terapia depende da gravidade da exacerbação.

Critérios para avaliar a gravidade de um ataque de asma brônquica em crianças

Sintomas	Ataque leve	Ataque grave	Ataque grave	Ameaça de parar a respiração (Stofus asthmaticus)
Atividade física	Salvo	Restrito	Posição forçada	Faltando
Discurso de fala	Salvo	Limited; frases individuais	A fala é difícil	Faltando
A esfera da consciência	Às vezes, excitação	Excitação	Excitação, susto, pânico "	Confusão, hipoxia ou hipox-hipercapnia coma
Frequência de respiração	Respiração acelerada	Expressivo Expiratório Falta de ar	Fortemente expressado Expiratório Falta de ar	Tachypnea ou bradypnea
Participação de músculos auxiliares, retração do poço	Expressou-se inesperadamente	Expresso	Fortemente expressado	Respiração toraco-abdominal paradoxal
Sibilância	Geralmente no final da expiração	Expresso	Fortemente expressado	Pulmão mudo ", ausência de ruídos respiratórios
Frequência cardíaca	Aumentou	Aumentou	Aumento acentuado	Diminuiu
FEV1, PEFb% da norma ou os melhores valores do paciente	> 80%	50-80%	<50% da norma	<33% da norma
P12	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaC02	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mm Hg.	> 45 mm Hg.

Algoritmo para a terapia de um ataque fácil de asma brônquica

Inalação de um broncodilatador com um inalador ou nebulizador aerosol medido.

Drogas usadas

Salbutamol (beta ₂ -adrenomimetik de curta ação); dose única através do inalador 100-200 mcg, nebulizador - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebulas).

Brometo de ipratrópio (M-anticolinérgico); dose única através do DAI 20-40 mcg (1-2 doses), 0,4-1 ml através do nebulizador.

Preparação combinada de brometo de ipratropio + fenoterol; uma dose única de 0,5-1 ml através de um nebulizador, 1-2 doses com a ajuda de DAD (50 μg de fenoterola + 20 μg de brometo de ipratropio).

Após 20 minutos, avalie a condição do paciente. Os critérios para a eficácia do tratamento a ser administrado são a redução da dispneia, uma série de sibilas secas nos pulmões e um aumento do índice de fluxo expiratório máximo. Com uma dinâmica positiva mal expressa, prescreve-se uma dose repetida de broncodilatador; ausência de efeito - reavaliar a gravidade de um ataque de asma brônquica e, de acordo com a condição, corrigir a terapia.

Algoritmo para o tratamento de um ataque moderado de asma brônquica

1-2 broncodilatadores produzir formulações de inalação através de um nebulizador ou ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), brometo de ipratrópio, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) em crianças com idades entre 6 e 1 ml (20 gotas) em crianças mais de 6 anos dentro de 5-10 minutos. Os glucocorticosteróides inalados são utilizados: 0,5-1 mg de budesonida em nebulas, parentericamente 1-2 mg / kg de prednisolona. A terapia é avaliada após 20 minutos. Efeito insatisfatório - uma dose repetida de broncodilatador, um glicocorticóide. Na ausência de um atomizador ou nebulizador de medição utilizado aminofilina 4-5 mg / kg por via intravenosa, lentamente, ao longo de 10-15 min a uma solução isotónica de cloreto de sódio. Após eliminação do pulmão ou ataque srednetyazhologo deve continuar o tratamento de beta ₂ -adrenomimetikami a cada 4-6 horas durante 24-48 horas a srednetyazholom caber possível de tradução prolongada broncodilatadores (beta ₂ -adrenomimetiki, metilxantinas) antes da normalização clínica e parâmetros funcionais. É necessário prescrever ou corrigir uma terapia antiinflamatória básica.

Algoritmo para o tratamento de um ataque grave de asma brônquica

Use (beta _2- adrenomiméticos em 20 minutos por 1 hora, depois a cada 1-4 horas ou passe uma nebulização longa.

De um modo preferido usar nebulizador: 2,5 mg de salbutamol ou o brometo de ipratrópio, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg de budesonida, glucocorticosteróides sistémicos - 60-120 mg de prednisolona ou por via intravenosa de 2 mg / kg PO. Se o paciente não pode criar um fluxo de pico na expiração, prescreva epinefrina subcutaneamente a uma dose de 0,01 ml / kg ou 1 mg / ml, uma dose máxima de 0,3 ml. Na ausência de uma técnica de inalação (disponível inalador de dose calibrada e um nebulizador) ou um efeito insuficiente de 2,4% aminofilina administrado por via intravenosa, lentamente durante 20-30 minutos, em seguida (se necessário) por via intravenosa ao longo de 6-8 h Avaliar a eficácia do tratamento :. No um resultado satisfatório (melhoria na condição, crescimento da velocidade máxima de exalação, S _a 0 ₂ ) é utilizado pelo nebulizador a cada 4-6 h durante 24-48 h, glucocorticosteróides sistêmicos 1-2 mg / kg a cada 6 horas; (aumento dos sintomas, ausência de crescimento na taxa máxima de exalação, S _a 0 ₂ ) - administração repetida de glucocorticosteróides sistêmicos: 2 mg / kg por via intravenosa, intramuscular (até 10 mg / quilo por dia) ou per os a crianças 1-2 mg / kgsut), 1-5 anos - 20 mg / dia, durante 5 anos -20-60 mg / dia; aminofilina - intravenosa continuamente ou fraccionalmente a cada 4-5 horas sob o controle da concentração de teofilina no sangue.

Após a eliminação do ataque, os broncodilatadores são prescritos a cada 4 horas: agonistas beta ₂ de ação curta 3-5 dias, transferência para broncodilatadores prolongados (beta ₂ -adrenomiméticos, metilxantinas); corticosteróides sistêmicos por via intravenosa, intramuscular ou per os 3-5 dias 1-2 mgDkgsut) antes do manobra da obstrução brônquica. Correção da terapia básica com corticosteróides com aumento de dose de 1,5-2 vezes.

Algoritmo para o tratamento do estado asmático

A oxigenoterapia obrigatória é 100% de oxigênio, monitoração da pressão arterial, freqüência respiratória, freqüência cardíaca, oximetria de pulso. Prednisolona 2-5 mg / kg ou dexametasona 0,3-0,5 mg / kg por via intravenosa; epinefrina 0,01 ml / kg por via subcutânea ou 1 mg / ml (a dose máxima a 0,3 ml). Se não houver efeito, utiliza-se 2,4% 4-6 mg / kg de aminofilina por via intravenosa durante 20-30 min, seguido de uma dose de 0,6-0,8 mg Dkgxh), utilizando solução isotónica de cloreto de sódio e 5% de solução de glucose (1 : 1). Aumento da hipoxia requer intubação, ventilação, terapia de infusão com soluções de glicose-sal a uma dose de 30-50 ml / kg a uma taxa de 10-15 gotas por minuto.

Corpos estranhos do trato respiratório e síndrome de aspiração

O corpo estranho pode interromper parcial ou totalmente a permeabilidade das vias aéreas.

Sinais clínicos de obstrução:

• tosse ineficaz;
• dispneia inspiratória com envolvimento de uma musculatura auxiliar; participação na respiração das asas do nariz;
• sibilos em exalação;
• a estratégia;
• cianose da pele e mucosas.

Balançando corpos estranhos

A maioria dos corpos estranhos aspirados entra nos brônquios e apenas 10-15% permanecem ao nível da laringe ou cavidade oral e podem ser removidos após o exame. Um fator negativo de atuação constante é o tempo decorrido desde a aspiração. A votação de corpos estranhos em conexão com o grande perigo para a vida e a peculiaridade da clínica são selecionados como um grupo separado. A maioria desses corpos tem uma superfície lisa (sementes de melancia, girassol, milho, ervilhas). Ao tossir, rir, descontrair, se moverem facilmente na árvore traqueobronquial, as correntes de ar lançam-nas para a glote, irritando os verdadeiros cordas vocais que se fecham instantaneamente. Neste momento, o som do bloqueio do corpo estranho é ouvido (mesmo a uma distância) sobre os ligamentos fechados. Às vezes, o corpo da balota se encaixa na glote e provoca um ataque de asfixia. A insidia dos corpos de votação reside no fato de que, no momento da aspiração, o paciente experimenta, na maioria dos casos, um ataque de sufocação de curto prazo, então por um tempo sua condição melhora. Com espasmos prolongado das cordas vocais, é possível um resultado fatal.

Corpos estranhos fixos

A condição dos pacientes com corpos estranhos fixados na traqueia pode ser grave. De repente, há uma tosse, a respiração é acelerada e difícil, há um arrastar os lugares compatíveis do peito, a acrocianose é expressa. A criança tenta tomar uma posição que facilite a respiração. A voz não é alterada. Com percussão, som de caixa em toda a superfície dos pulmões; Na auscultação, a respiração é enfraquecida igualmente de ambos os lados. Corpos estranhos, fixados na região da bifurcação traqueal, são de grande perigo. Ao respirar, eles podem mover-se em uma direção ou outra e fechar a entrada do brônquio principal, causando seu fechamento completo com o desenvolvimento da atelectasia pulmonar. A condição do paciente neste caso piora, falta de ar e aumento da cianose.

A aspiração de massas eméticas ocorre frequentemente em crianças que estão em coma, durante anestesia, com intoxicação ou depressão do SNC causada por outras causas, ou seja, nos casos em que o mecanismo de tosse está quebrado. A aspiração de alimentos é observada principalmente em crianças dos primeiros 2-3 meses de vida. Quando as massas alimentares entram no trato respiratório, desenvolve-se o edema reativo da mucosa, ao aspirar o suco gástrico ácido, um edema tóxico do trato respiratório (síndrome de Mendelssohn) é adicionado ao edema reativo local. As manifestações clínicas estão aumentando rapidamente asfixia, cianose, laringo e broncoespasmo graves e uma queda na pressão arterial.

Apesar do quadro clínico vívido que indica a probabilidade de aspiração de um corpo estranho, o diagnóstico é difícil, pois com a maioria dos corpos estranhos de votação, os dados físicos são mínimos.

Cuidados de emergência - a remoção mais rápida de um corpo estranho, a eliminação de espasmos brônquicos e bronquíolos. Crianças até 1 ano, aplicar 5-8 golpes na parte de trás (da criança colocar nas mãos de um adulto no abdômen, abaixo da cabeça do corpo), em seguida, vire a criança e fazer alguns choques no peito (no terço inferior do esterno no nível de um dedo abaixo do mamilo). Crianças com idade superior a 1 ano realizam a recepção de Heimlich (até 5 vezes), sentado ao lado de uma criança sentada ou parada. Se o corpo estranho estiver visível, é extraído com carcaça, pinças, fórceps Migill; vômito, remanescentes de alimentos são removidos da orofaringe sugando. Após a liberação do trato respiratório, 100% de oxigênio é fornecido com uma máscara ou uma bolsa respiratória.

A intervenção imediata não é indicada para a obstrução parcial das vias aéreas (com cor normal da pele e reflexo da tosse). A pesquisa de dedos e a remoção de um corpo estranho cegamente em crianças é contra-indicada pelo fato de que é possível mover o corpo estranho para dentro com o desenvolvimento de obstrução completa.

Durante a emergência, o paciente recebe uma posição de drenagem ao baixar a cabeça da cama. O mais rápido possível, a intubação traqueal e a aspiração do conteúdo da traquéia e brônquios são realizadas para eliminar a obstrução. O manguito inflável no tubo de intubação protege as vias aéreas de voltar a entrar no vômito. Na ausência de respiração espontânea efetiva, é realizada ventilação. Através do tubo, 50 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são introduzidos no trato respiratório seguido de evacuação por sucção. O procedimento é repetido várias vezes até que a via aérea seja completamente limpa. Com a restrição da intubação, são realizadas uma conicotomia, uma punção do ligamento criotóreo, um cateter de grande calibre ou uma punção da traqueia com 2-3 agulhas de grande diâmetro. Oxigenoterapia com 100% de oxigênio.

A hospitalização é obrigatória mesmo com a remoção de um corpo estranho, o transporte está sempre sentado.

Edema dos pulmões

O edema dos pulmões é um aumento patológico do volume de líquido extravascular nos pulmões, que se desenvolve como resultado do aumento da pressão hidrostática nos vasos pulmonares, redução da pressão oncótica do plasma sanguíneo; aumentar a permeabilidade da parede vascular, pressão intratorácica e redistribuição de sangue do grande para o pequeno círculo de circulação sanguínea.

Tipos de edema pulmonar:

• cardiogênico;
• não cardiogênico.

As crianças, muitas vezes ocorre um edema pulmonar não cardiogénico devido a um forte aumento da pressão negativa no peito quando a obstrução das vias aéreas neustranonnoy, a retomada da respiração espontânea após ele pára e ressuscitação cardiopulmonar prolongada, aspiração, hipoxia grave (aumento da permeabilidade capilar), afogamento. Edema cardiogénico em crianças desenvolve-se com a insuficiência ventricular esquerda causada por defeitos mitral valve, arritmias, miocardite, hidratação excessiva devido a terapia de fluido excessivo.

Sinais clínicos: falta de ar, tosse com escarro sangrento.

Quando a auscultação - raleira úmida, às vezes sopro borbulhante. A taquicardia torna-se uma taquiarritmia, uma violação do ritmo cardíaco; Falta de respiração com retração de lugares compatíveis do peito. Quando examinados, eles revelam edema nas pernas, ampliando os limites do coração.

Um indicador importante é o aumento da CVP (15-18 cm de água).

Desenvolve acidose respiratória e metabólica.

O tratamento do edema pulmonar começa com a elevação da posição do paciente (a parte superior da cabeça é levantada). Introduza a furosemida numa dose de 1-2 mg / kg por via intravenosa, na ausência de efeito, repita a introdução após 15-20 minutos; prednisolona 5-10 mg / kg. Oxigênio de oxigênio obrigatório 40-60% de oxigênio, passou por 33% de álcool; respiração independente no modo de pressão positiva no final da expiração. Em caso de ineficácia das medidas conduzidas - transferência para ventilação artificial no modo de pressão positiva no final da expiração; Crianças com mais de 2 anos de idade recebem intramuscular ou intravenosa 1% de trimeperidina (0,1 ml / ano de vida). Hospitalização na unidade de terapia intensiva.

Síndrome de tensão intrapleural aguda

A tensão acentuada na cavidade pleural se desenvolve como resultado de pneumotórax de estresse espontâneo ou traumático, manipulações médicas incorretas. O pneumotórax espontâneo pode ocorrer em uma criança aparentemente saudável, com asma brônquica, pneumonia, fibrose cística, bronquiectasias.

O pneumotórax caracteriza a dispneia e cianose repentinas, em rápida expansão, dor no tórax, taquicardia pronunciada com pulso paradoxal, hipotensão arterial, mudança do mediastino para um lado saudável. A morte ocorre dentro de alguns minutos de hipoxia aguda, dissociação eletromecânica.

O tratamento de emergência começa com oxigenoterapia com 100% de oxigênio. A atividade principal com pneumotórax intenso é a punção da cavidade pleural na posição do corpo "meio adormecido" sob anestesia (1-2 ml de novocaína a 0,5%) no segundo espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior ou média ao longo da borda superior da costela subjacente. Para remover o fluido (sangue, pus), a punção é realizada no quinto espaço intercostal ao longo da linha axilar média. Se o paciente está inconsciente, a anestesia não é realizada. Ao remover a agulha, a pele ao redor da punção é comprimida com os dedos e tratada com uma cola.

Medidas de tratamento para pneumotórax valvulado - drenagem passiva de acordo com Bylau.

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