Fratura de tornozelo com luxação

Uma fratura deslocada no tornozelo é definida quando há deslocamento dos fragmentos ósseos quebrados. [1]

Epidemiologia

As fraturas do tornozelo são comuns e representam até 10% de todas as lesões ósseas, e sua incidência tem aumentado nas últimas décadas. Segundo especialistas estrangeiros, a incidência anual de fraturas no tornozelo é de aproximadamente 190 fraturas por 100.000. As pessoas e a maioria dos afetados são idosos e homens jovens (fisicamente ativos e atletas). [2] De acordo com um estudo da população em todo o país na Suécia, as fraturas bi e trincle fechadas tiveram uma taxa de incidência anual de 33 por 100.000 pessoas-ano e 20 a 40 por 100.000 pessoas-pessoas na Dinamarca. [3] Curiosamente, o pico de incidência de fraturas trimalleolares tem entre 60 e 69 anos de idade, tornando-se o segundo tipo mais comum de fratura no tornozelo nessa faixa etária.

Supinação-rotação (até 60%) e supinação-adução (mais de 15%) lesões vêm em primeiro lugar, seguidas de lesões com giro excessivo interno do pé e retração simultânea ou rotação externa do pé.

Nesse caso, quase 25% dos casos são fraturas dos tornozelos (externos e internos) e 5-10% são fraturas triplas. [4]

Causas Fratura deslocada do tornozelo

As superfícies articulares das epífises distais (partes inferiores espessadas) da tíbia e fíbula (bem como as superfícies convexas cobertas de cartilagem do corpo do tálus) formam a articulação no tornozelo. A epífise distal da tíbia forma o tornozelo medial (interno) e a parte inferior da fíbula forma o tornozelo lateral (externo). Além disso, a parte posterior da extremidade distal da tíbia é considerada o tornozelo posterior.

As principais causas das fraturas do tornozelo deslocadas são traumas de várias origens (durante a corrida, salto, queda e forte impacto). Existem tipos como fraturas de supinação - com desvio excessivo do pé para o exterior; Fraturas de pronação - com giro interior do pé, excedendo a amplitude natural do movimento; rotacional (rotacional), bem como fraturas de flexão - com adução excessiva e/ou abdução do pé durante sua flexão forçada.

Na maioria das vezes, as fraturas do tornozelo medial, acompanhadas pelo deslocamento de um fragmento de sua parte, são o resultado de eversão ou rotação externa. E uma fratura do tornozelo lateral com deslocamento pode ser uma fratura da fíbula logo acima da articulação do tornozelo. Este é o tipo mais comum de fratura do tornozelo que pode ocorrer se o pé estiver dobrado ou torcido.

Pode haver uma fratura bimalleolar ou deslocada dupla - uma fratura do tornozelo lateral e do tornozelo medial. E uma fratura deslocada de ambos os tornozelos é considerada pelos ortopedistas como o caso mais grave. E o tornozelo triplo (trimalleolar) ou a fratura do tornozelo triplo com deslocamento envolve não apenas o tornozelo interno e externo, mas também a parte inferior do tornozelo posterior da tíbia. [5]

Fatores de risco

Os fatores de risco para fraturas no tornozelo incluem:

• Diminuição da densidade mineral óssea na osteopenia, osteoporose ou hipertireoidismo;
• Aumento do estresse físico nas articulações do tornozelo;
• Peso corporal excessivo;
• Menopausa (para mulheres);
• Doenças articulares do tornozelo, em particular osteoartrite, deformando osteoartrite ou tenovaginite articulação do tornozelo;
• Enfraquecimento dos ligamentos que conectam a tíbia e fíbula inferior (sindesmose intertibial distal) associadas a gorjeta frequente do pé e lesões no tornozelo;
• Instabilidade crônica do tornozelo, que se desenvolve com a disfunção do tendão tibial posterior (e leva a pés planos adquiridos em adultos), na presença de neuropatia periférica diabética - com fraqueza muscular na articulação do tornozelo e deformidade do pé (levando a perda frequente de equilíbrio);
• Malposição do pé e deformidades do pé em doenças sistêmicas.

Patogênese

Independentemente da localização da fratura, a patogênese da violação da integridade óssea se deve ao efeito deformador sobre eles da energia superficial do impacto (ou outra ação mecânica), cuja força é maior que a força biomecânica do tecido ósseo. Mais detalhes sobre o mecanismo de ocorrência de fraturas na publicação - fraturas: Informações gerais

Sintomas Fratura deslocada do tornozelo

Os sintomas clínicos da fratura do tornozelo são os mesmos que sintomas da fratura do tornozelo. Os primeiros sinais são semelhantes - na forma de dor aguda, hematoma derramado, deformidade da articulação do tornozelo e mudança na posição do pé, limitação nítida do movimento do pé com total incapacidade de se apoiar na perna lesionada.

O edema maciço também se desenvolve muito rapidamente após uma fratura deslocada do tornozelo que envolve os tecidos moles de todo o pé e parte da perna. [6]

Se a violação da integridade das estruturas ósseas não for acompanhada de ruptura dos tecidos moles, é diagnosticada uma fratura fechada do tornozelo com deslocamento dos fragmentos.

Quando os fragmentos deslocados rompem o tecido moles e a pele e saem na cavidade da ferida resultante, fratura aberta do tornozelo com deslocamento dos fragmentos é definido. Em tal fratura, são observadas hemorragia interna e sangramento de intensidade variável.

E a violação da integridade do osso com mais de três fragmentos sem ruptura de tecidos moles é uma fratura de lasca fechada do tornozelo com deslocamento, e com ruptura de tecidos moles é uma fratura aberta.

Formulários

Uma fratura do tornozelo trimalleolar geralmente envolve a parte distal da fíbula (tornozelo lateral), tornozelo medial e tornozelo posterior. O primeiro sistema de classificação de fraturas do tornozelo, desenvolvido por Percival Pott, distinguido entre fraturas de tornozelo único, duplo e no tornozelo. Embora reproduzível, o sistema de classificação não distinguiu entre fraturas estáveis e instáveis. [7], [8] Laugh-Hansen desenvolveu um sistema de classificação para fraturas do tornozelo com base no mecanismo de lesão. [9] Ele descreve a posição do pé no momento da lesão e a direção da força deformadora. [10] Dependendo da gravidade da lesão do tornozelo, diferentes estágios (I-IV) são distinguidos. Ao fornecer informações adicionais sobre a estabilidade da lesão, a classificação Laugh-Hansen tornou-se um sistema de classificação amplamente usado para lesões no tornozelo. De acordo com a classificação Laugh-Hansen, uma fratura do tornozelo trimalleolar pode ser classificada como SE IV ou PE IV. Mas o sistema de classificação Laugh-Hansen foi questionado devido à baixa reprodutibilidade e à baixa confiabilidade inter e intra-experimental. [11]

Uma das classificações mais usadas das fraturas no tornozelo é a classificação Weber, que diferencia fraturas peroneais relacionadas à sindesmose tibial-malleolar. 40 Embora o sistema de classificação Weber tenha alta confiabilidade inter e intraobservador, é inadequado para múltiplas fraturas no tornozelo. [12]

Estudos biomecânicos e clínicos levaram ao desenvolvimento de sistemas de classificação para o tornozelo medial e posterior. As fraturas mediais do tornozelo podem ser classificadas de acordo com Herscovici et al, que distinguem quatro tipos (A-D) de fraturas baseadas em radiografias anteroposterior. [13] Este é o sistema padrão atual para o tornozelo medial, mas é inadequado para fraturas múltiplas do tornozelo. [14] As indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas mediais do tornozelo dependem, em vez disso, do grau de deslocamento e se faz parte de uma fratura instável no tornozelo.

O tornozelo posterior pode ser classificado de acordo com Haraguchi, Bartonicek ou Mason. O primeiro desenvolveu um sistema de classificação baseado em tomografia computadorizada (TC) para fraturas posteriores do tornozelo com base em fatias transversais de TC. [15] Mason et al modificaram a classificação de Haraguchi especificando a gravidade e o patomecanismo da fratura. [16] Bartoníček et al. Propuseram um sistema de classificação baseado em TC mais específico que também leva em consideração a estabilidade da articulação tibial-tibial e a integridade do entalhe peroneal. [17] Esses sistemas de classificação do tornozelo posterior podem determinar um tratamento operatório ou conservador adicional, mas não pode caracterizar completamente o tipo de fratura de tríceps.

A classificação AO/OTA distingue entre as fraturas do tipo A (Infrasyndesmotic), B (Transsyndesmotic) e C (supraSyndesmotic). [18] Além disso, as fraturas AO/OTA tipo B2.3 ou B3.3 são fraturas transsildesmóticas da fíbula com fratura da margem posterolateral e tornozelo medial. O mesmo vale para as fraturas AO/OTA tipo C1.3 e C2.3 envolvendo os três tornozelos. Refinamentos adicionais podem ser adicionados para esclarecer a estabilidade da sindesmose ou lesões associadas (por exemplo, Tuberosidade Le for Wagstaffe). Não há descrição da configuração das fraturas medial e posterior do tornozelo na classificação AO/OTA. Isso é digno de nota porque o tamanho e o deslocamento dos fragmentos posteriores são fatores a serem considerados ao escolher o tratamento. [19]

Idealmente, um sistema de classificação deve ter alta confiabilidade entre e dentro dos pesquisadores, ser amplamente reconhecido, relevante para previsão e aplicável em pesquisa e clínica. O sistema de classificação mais abrangente é a classificação AO/OTA. É amplamente reconhecido, fácil de usar na prática clínica e fornece informações sobre o tipo de fratura de tríceps com ênfase na fíbula. No entanto, um fator importante, a configuração do fragmento posterior do tornozelo, não é representado na classificação AO/OTA.

Complicações e consequências

Possíveis complicações e conseqüências desse tipo de fratura, como:

• Infecção da ferida (no caso de uma fratura aberta);
• Contratura do tornozelo;
• Deformidade da articulação do tornozelo devido ao reposicionamento impreciso de fragmentos com o desenvolvimento de artrose pós-traumática;
• Regeneração de tecido ósseo reparador prejudicado, levando à formação da chamada articulação falsa;
• Pós-traumático habitual entorses de pé;
• Fusão inadequada da fratura (por exemplo, inclinando o tálus para fora), dificultando a caminhada;
• Desenvolvimento da síndrome de impeachment

Diagnósticos Fratura deslocada do tornozelo

O diagnóstico de fratura no tornozelo acompanhado por deslocamento é determinado pelo exame clínico.

Seu componente principal é o diagnóstico instrumental, incluindo raios X da articulação do tornozelo em diferentes projeções. Em caso de clareza insuficiente das radiografias, a tomografia computadorizada é usada. Além disso, a imagem Doppler é realizada para avaliar o fluxo sanguíneo no pé, e a ressonância magnética da articulação do tornozelo é realizada para avaliar os danos nos ligamentos e a condição das superfícies articulares.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com entorse no tornozelo, lágrima do ligamento do tornozelo, ruptura do tendão de Aquiles, fratura do tornozelo sem deslocamento e fratura de tálus.

Tratamento Fratura deslocada do tornozelo

A escolha do método de tratamento e o momento da fixação cirúrgica dependem da complexidade da fratura, da integridade dos tecidos moles e do grau de edema.

Com o mínimo de deslocamento de peças ósseas no caso de uma fratura fechada, é possível reposicionamento fechado de fragmentos ósseos com a aplicação de uma tala ou bandagem de gesso, também para imobilização da articulação do tornozelo pneumática ortonse (Bota com um lineador inflável).

Na maioria dos casos, no entanto, o tratamento cirúrgico é necessário para garantir a união adequada de uma fratura com um deslocamento de mais de 2 mm, que consiste em reposicionar e fixar os fragmentos ósseos por osteossíntese metálica-intrarosseos ou riossíntia sem-fúteis! [20] E mesmo quando o deslocamento é mínimo, você não pode ficar sem intervenção cirúrgica em caso de instabilidade do tornozelo confirmada radiologicamente. [21], [22]

Reabilitação

No caso de uma fratura deslocada no tornozelo, o prazo para a fusão óssea é de um e meio a dois meses, mas pode levar mais tempo - até três a quatro meses.

Como os pacientes não podem carregar a perna lesionada por 4-6 semanas e não podem se apoiar nela, é dada uma licença médica após a fratura do tornozelo deslocada é dada durante todo o período de seu tratamento.

Durante a reabilitação, enquanto a articulação do tornozelo está em um elenco, é recomendável manter a perna ferida em uma posição sentada em um ângulo reto. A cicatrização é promovida por exercícios após uma fratura deslocada no tornozelo, que, antes da remoção do elenco ou fixando os fragmentos da estrutura, são limitados à tensão muscular estática (bezerro, coxa, glútea) e compressivo de compressão dos dedos (o que melhora a circulação sanguínea e reduz o inchaço).

Desde que o osso tenha se curado bem, os pacientes devem realizar os seguintes exercícios após uma fratura do tornozelo deslocada:

• Enquanto está sentado, estenda e dobra a perna na articulação do joelho, estendendo-a horizontalmente;
• De pé no chão, encostado na parte de trás de uma cadeira, mova a perna para o lado e para trás.

Após a remoção do elenco, sentando-se para levantar a parte da frente do pé, mantendo os calcanhares no chão; levantar e abaixar os calcanhares, apoiando-se nos dedos dos pés; Realize movimentos rotacionais dos calcanhares, o pé inteiro, bem como rolar o pé dos dedos dos pés para os calcanhares e as costas.

Prevenção

É possível evitar uma fratura no tornozelo? Uma maneira é fortalecer o tecido ósseo, obtendo vitamina D suficientes, cálcio e magnésio e manter o aparelho ligamento em boas condições de funcionamento, exercitando-se (ou pelo menos caminhando mais).

Previsão

Até o momento, não há estudos de resultados a longo prazo de fratura isolada do tornozelo deslocado, mas deve-se ter em mente que essa é uma lesão articular complexa cujo prognóstico é determinado pelo tipo de fratura, pela qualidade de seu tratamento e a presença/ausência de complicações.