Fratura de tornozelo com luxação

Uma fratura deslocada do tornozelo é definida quando há deslocamento dos fragmentos ósseos quebrados.[1]

Epidemiologia

As fraturas do tornozelo são comuns e representam até 10% de todas as lesões ósseas, e sua incidência tem aumentado nas últimas décadas. Segundo especialistas estrangeiros, a incidência anual de fraturas de tornozelo é de aproximadamente 190 fraturas por 100 mil. Pessoas, e a maioria das pessoas afetadas são mulheres idosas e homens jovens (fisicamente ativos e atletas). [2]De acordo com um estudo populacional de âmbito nacional na Suécia, as fraturas fechadas de dois ou três tornozelos tiveram uma taxa de incidência anual de 33 por 100.000 pessoas-ano e de 20 a 40 por 100.000 pessoas-ano na Dinamarca. [3]Curiosamente, o pico de incidência de fraturas trimaleolares ocorre entre 60 e 69 anos de idade, tornando-se o segundo tipo mais comum de fratura de tornozelo nesta faixa etária.

As lesões de supinação-rotação (até 60%) e supinação-adução (mais de 15%) vêm em primeiro lugar, seguidas por lesões com giro excessivo do pé para dentro e retração ou rotação externa simultânea do pé.

Neste caso, quase 25% dos casos são fraturas de ambos os tornozelos (externa e interna) e 5-10% são fraturas triplas.[4]

Causas Fratura deslocada do tornozelo

As superfícies articulares das epífises distais (partes inferiores espessadas) da tíbia e da fíbula (bem como as superfícies convexas cobertas de cartilagem do corpo do tálus) formam a articulação do tornozelo . A epífise distal da tíbia forma o tornozelo medial (interno) e a parte inferior da fíbula forma o tornozelo lateral (externo). Além disso, a parte posterior da extremidade distal da tíbia é considerada o tornozelo posterior.

As principais causas das fraturas desviadas do tornozelo são traumas de diversas origens (durante corrida, salto, queda, forte impacto). Existem tipos como fraturas de supinação - com desvio excessivo do pé para fora; fraturas de pronação - com giro do pé para dentro, ultrapassando a amplitude natural do movimento; fraturas rotacionais (rotacionais), bem como em flexão - com adução e/ou abdução excessiva do pé durante sua flexão forçada.

Na maioria das vezes, as fraturas do tornozelo medial, acompanhadas de deslocamento de um fragmento de sua parte, são resultado de eversão ou rotação externa. E uma fratura lateral do tornozelo com deslocamento pode ser uma fratura da fíbula logo acima da articulação do tornozelo. Este é o tipo mais comum de fratura de tornozelo que pode ocorrer se o pé estiver dobrado ou torcido.

Pode haver uma fratura bimaleolar ou com desvio duplo do tornozelo - uma fratura do tornozelo lateral e do tornozelo medial. E uma fratura deslocada de ambos os tornozelos é considerada pelos ortopedistas o caso mais grave. E a fratura tripla do tornozelo (trimaleolar) ou tripla do tornozelo com luxação envolve não apenas o tornozelo interno e externo, mas também a parte inferior do tornozelo posterior da tíbia.[5]

Fatores de risco

Os fatores de risco para fraturas de tornozelo incluem:

• diminuição da densidade mineral óssea na osteopenia, osteoporose ou hipertireoidismo;
• aumento do estresse físico nas articulações do tornozelo;
• peso corporal excessivo;
• Menopausa (para mulheres);
• Doenças da articulação do tornozelo, em particular osteoartrite, osteoartrite deformante ou tenovaginite da articulação do tornozelo;
• Enfraquecimento dos ligamentos que conectam a parte inferior da tíbia e da fíbula (sindesmose intertibial distal) associado a tombamento frequente do pé e lesões no tornozelo;
• instabilidade crônica do tornozelo, que se desenvolve com disfunção do tendão tibial posterior (e leva à aquisição de pés chatos em adultos), na presença de neuropatia periférica diabética - com fraqueza muscular na articulação do tornozelo e deformidade do pé (levando à perda frequente de equilíbrio);
• mau posicionamento do pé e deformidades do pé em doenças sistêmicas .

Patogênese

Independentemente da localização da fratura, a patogênese da violação da integridade óssea se deve ao efeito deformante sobre eles da energia superficial do impacto (ou outra ação mecânica), cuja resistência é superior à resistência biomecânica do tecido ósseo. Mais detalhes sobre o mecanismo de ocorrência das fraturas na publicação - Fraturas: informações gerais

Sintomas Fratura deslocada do tornozelo

Os sintomas clínicos da fratura do tornozelo são iguais aos sintomas da fratura do tornozelo . Os primeiros sinais são semelhantes - na forma de dor aguda, hematoma derramado, deformidade da articulação do tornozelo e mudança na posição do pé, limitação acentuada do movimento do pé com total incapacidade de apoiar-se na perna lesionada.

O edema maciço também se desenvolve muito rapidamente após uma fratura deslocada do tornozelo que envolve os tecidos moles de todo o pé e parte da perna.[6]

Se a violação da integridade das estruturas ósseas não for acompanhada de ruptura de tecidos moles, é diagnosticada fratura fechada do tornozelo com deslocamento dos fragmentos.

Quando os fragmentos deslocados rompem os tecidos moles e a pele e saem para a cavidade da ferida resultante, define-se a fratura exposta do tornozelo com deslocamento dos fragmentos. Nessa fratura, são observadas hemorragias internas e sangramento de intensidade variável.

E a violação da integridade do osso com mais de três fragmentos sem ruptura de tecidos moles é uma fratura fechada em estilhaço do tornozelo com deslocamento, e com ruptura de tecidos moles é uma fratura exposta em estilhaço.

Formulários

Uma fratura trimaleolar do tornozelo geralmente envolve a parte distal da fíbula (tornozelo lateral), tornozelo medial e tornozelo posterior. O primeiro sistema de classificação de fraturas de tornozelo, desenvolvido por Percival Pott, distinguiu entre fraturas de tornozelo simples, duplas e triplas. Embora reprodutível, o sistema de classificação não distinguiu entre fraturas estáveis ​​e instáveis. [7], [8]Laughe-Hansen desenvolveu um sistema de classificação para fraturas de tornozelo baseado no mecanismo de lesão. [9]Descreve a posição do pé no momento da lesão e a direção da força deformante. [10]Dependendo da gravidade da lesão no tornozelo, distinguem-se diferentes estágios (I-IV). Ao fornecer informações adicionais sobre a estabilidade da lesão, a classificação de Laughe-Hansen tornou-se um sistema de classificação amplamente utilizado para lesões de tornozelo. De acordo com a classificação de Laughe-Hansen, uma fratura trimaleolar do tornozelo pode ser classificada como SE IV ou PE IV. Mas o sistema de classificação Laughe-Hansen tem sido questionado devido à fraca reprodutibilidade e à baixa fiabilidade inter e intra-experimental.[11]

Uma das classificações de fraturas de tornozelo mais utilizadas é a classificação de Weber, que diferencia as fraturas fibulares relacionadas à sindesmose tibial-maleolar. 40 Embora o sistema de classificação de Weber tenha alta confiabilidade inter e intraobservador, ele é inadequado para fraturas múltiplas do tornozelo.[12]

Estudos biomecânicos e clínicos levaram ao desenvolvimento de sistemas de classificação para o tornozelo medial e posterior. As fraturas mediais do tornozelo podem ser classificadas de acordo com Herscovici et al, que distinguem quatro tipos (AD) de fraturas com base nas radiografias anteroposteriores. [13]Este é o sistema padrão atual para o tornozelo medial, mas é inadequado para fraturas múltiplas do tornozelo. [14]As indicações para o tratamento cirúrgico das fraturas mediais do tornozelo dependem do grau de deslocamento e se faz parte de uma fratura instável do tornozelo.

A parte posterior do tornozelo pode ser classificada de acordo com Haraguchi, Bartonicek ou Mason. O primeiro desenvolveu um sistema de classificação baseado em tomografia computadorizada (TC) para fraturas posteriores do tornozelo com base em cortes transversais da TC. [15]Mason et al modificaram a classificação de Haraguchi especificando a gravidade e o patomecanismo da fratura. [16]Bartoníček et al. Propuseram um sistema de classificação mais específico baseado em TC que também leva em consideração a estabilidade da articulação tibial-tibial e a integridade da incisura fibular. [17]Esses sistemas de classificação posterior do tornozelo podem determinar tratamento operatório ou conservador adicional, mas não podem caracterizar completamente o tipo de fratura do tríceps.

A classificação AO/OTA distingue entre fraturas fibulares do tipo A (infrassindesmótica), B (transsindesmótica) e C (suprassindesmótica). [18]Além disso, as fraturas AO/OTA tipo B2.3 ou B3.3 são fraturas transsindesmóticas da fíbula com fratura da margem posterolateral e medial do tornozelo. O mesmo se aplica às fraturas AO/OTA tipo C1.3 e C2.3 envolvendo os três tornozelos. Refinamentos adicionais podem ser adicionados para esclarecer a estabilidade da sindesmose ou lesões associadas (por exemplo, tuberosidade de Le For-Wagstaffe). Não há descrição da configuração das fraturas mediais e posteriores do tornozelo na classificação AO/OTA. Isto é digno de nota porque o tamanho e o deslocamento do fragmento posterior são fatores a serem considerados na escolha do tratamento.[19]

Idealmente, um sistema de classificação deve ter alta confiabilidade entre e dentro dos pesquisadores, ser amplamente reconhecido, relevante para a previsão e aplicável na pesquisa e na clínica. O sistema de classificação mais abrangente é a classificação AO/OTA. É amplamente reconhecido, de fácil utilização na prática clínica e fornece informações sobre o tipo de fratura do tríceps com ênfase na fíbula. Porém, um fator importante, a configuração do fragmento posterior do tornozelo, não está representado na classificação AO/OTA.

Complicações e consequências

Possíveis complicações e consequências deste tipo de fratura como:

• Infecção da ferida (no caso de fratura exposta);
• contratura do tornozelo;
• deformidade da articulação do tornozelo devido ao reposicionamento impreciso de fragmentos com desenvolvimento de artrose pós-traumática;
• regeneração reparadora do tecido ósseo prejudicada, levando à formação da chamada falsa articulação ;
• Entorses habituais pós-traumáticas do pé ;
• Fusão inadequada da fratura (por exemplo, inclinação do tálus para fora), dificultando a marcha;
• desenvolvimento da síndrome de impeachment do tornozelo com violação de sua mecânica normal.

Diagnósticos Fratura deslocada do tornozelo

O diagnóstico de fratura de tornozelo acompanhada de luxação é determinado pelo exame clínico.

Seu principal componente é o diagnóstico instrumental, incluindo radiografia da articulação do tornozelo em diferentes projeções. Em caso de clareza insuficiente das radiografias, utiliza-se a tomografia computadorizada. Além disso, a imagem Doppler é realizada para avaliar o fluxo sanguíneo no pé, e a ressonância magnética da articulação do tornozelo é realizada para avaliar o dano ligamentar e a condição das superfícies articulares.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com entorse de tornozelo, ruptura do ligamento do tornozelo, ruptura do tendão de Aquiles, fratura do tornozelo sem deslocamento e fratura do tálus.

Tratamento Fratura deslocada do tornozelo

A escolha do método de tratamento e o momento da fixação cirúrgica dependem da complexidade da fratura, da integridade dos tecidos moles e do grau de edema.

Com deslocamento mínimo de partes ósseas no caso de fratura fechada, o reposicionamento fechado dos fragmentos ósseos é possível com a aplicação de tala ou bandagem gessada, também para imobilização da articulação do tornozelo utiliza- se órtese pneumática (bota com forro inflável).

Na maioria dos casos, porém, o tratamento cirúrgico é necessário para garantir a consolidação adequada de uma fratura com luxação superior a 2 mm, que consiste no reposicionamento e fixação dos fragmentos ósseos por osteossíntese metálica - osteossíntese intraóssea ou percutânea com estruturas especiais de aço inoxidável aço ou titânio. [20]E mesmo quando o deslocamento é mínimo, não se pode prescindir da intervenção cirúrgica em caso de instabilidade do tornozelo confirmada radiologicamente. [21],[22]

Reabilitação

No caso de uma fratura deslocada do tornozelo, o tempo para a fusão óssea é de um mês e meio a dois meses, mas pode demorar mais - até três a quatro meses.

Como os pacientes não podem carregar a perna lesionada por 4 a 6 semanas e não podem apoiar-se nela, é concedida licença médica após uma fratura deslocada do tornozelo durante todo o período de tratamento.

Durante a reabilitação, enquanto a articulação do tornozelo estiver engessada, é recomendável manter a perna lesionada na posição sentada em ângulo reto. A cura é promovida por exercícios após fratura deslocada do tornozelo, que, antes da retirada do gesso ou fixação dos fragmentos da estrutura, se limitam à tensão muscular estática (panturrilha, coxa, glúteo) e desabotoamento por compressão dos dedos dos pés (o que melhora o sangue circulação e reduz o inchaço).

Desde que o osso tenha cicatrizado bem, os pacientes devem realizar os seguintes exercícios após uma fratura deslocada do tornozelo:

• sentado, estenda e dobre a perna na articulação do joelho, estendendo-a horizontalmente;
• De pé no chão, apoiado nas costas de uma cadeira, mova a perna para o lado e para trás.

Após a retirada do gesso, sentar-se para levantar a parte anterior do pé, mantendo os calcanhares no chão; levante e abaixe os calcanhares, apoiando-se na ponta dos pés; realizar movimentos de rotação dos calcanhares, de todo o pé, além de rolar o pé dos dedos dos pés até os calcanhares e costas.

Prevenção

É possível prevenir uma fratura no tornozelo? Uma maneira é fortalecer o tecido ósseo obtendo vitamina D, cálcio e magnésio suficientes, e manter o aparelho ligamentar em boas condições de funcionamento fazendo exercícios (ou pelo menos caminhando mais).

Previsão

Até o momento, não existem estudos de resultados em longo prazo de fratura isolada desviada do tornozelo, mas deve-se ter em mente que se trata de uma lesão articular complexa cujo prognóstico é determinado pelo tipo de fratura, pela qualidade do seu tratamento e pela presença /ausência de complicações.