Fracturas: informações gerais

Fraturas são danos mecânicos aos ossos com violação de sua integridade. Fraturas repetidas no mesmo local são chamadas de refraturas. Os sintomas das fraturas incluem dor, inchaço, hemorragia, crepitação, deformação e disfunção do membro. As complicações das fraturas incluem embolia gordurosa, síndrome compartimental, lesão nervosa e infecção. O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e, em muitos casos, em dados de raios-X. O tratamento inclui alívio da dor, imobilização e, se necessário, cirurgia.

Na maioria dos casos, uma fratura é o resultado de uma única força significativa sobre um osso normal. Fraturas patológicas são o resultado de uma força moderada ou mínima sobre um osso enfraquecido por câncer ou outra doença. Fraturas por estresse (como fraturas do metatarso) ocorrem devido à aplicação repetida de forças externas sobre uma área específica do tecido ósseo.

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Fisiopatologia da fratura

Com níveis normais de Ca e vitamina D e tecido ósseo saudável, as fraturas cicatrizam em semanas ou meses por remodelação: novo tecido (calo ósseo) é formado em semanas, e o osso adquire uma nova forma em ritmos diferentes: durante as primeiras semanas ou meses. E, finalmente, para a remodelação óssea completa, é necessária a restauração gradual dos movimentos normais das articulações adjacentes. No entanto, a remodelação pode ser interrompida por força externa ou movimento prematuro das articulações, sendo possível uma nova fratura, geralmente exigindo imobilização repetida.

Complicações graves são incomuns. Danos arteriais podem ocorrer em alguns casos de fraturas supracondilianas fechadas do úmero e do fêmur, mas são raros em outras fraturas fechadas. Síndrome compartimental ou danos nervosos podem se desenvolver. Fraturas expostas predispõem à infecção óssea, que é difícil de tratar. Em fraturas de ossos tubulares longos, uma quantidade suficiente de gordura (e outros componentes da medula óssea) pode ser liberada e êmbolos de gordura podem viajar pelas veias até os pulmões, causando complicações respiratórias. Fraturas intra-articulares são acompanhadas por danos à cartilagem articular. Irregularidades na superfície articular podem se transformar em cicatrizes, levando à osteoartrite e comprometimento da mobilidade articular.

Como as fraturas se manifestam?

A dor geralmente é de intensidade moderada. O inchaço aumenta ao longo de várias horas. Ambos os sinais diminuem gradualmente após 12 a 48 horas. O aumento da dor após esse período sugere o desenvolvimento de síndrome compartimental. Outros sintomas podem incluir sensibilidade óssea à palpação, hematomas, mobilidade reduzida ou anormal, crepitação e deformação.

Um paciente com sinais de fratura é examinado para isquemia, síndrome compartimental e lesão nervosa. Se houver uma ferida em tecido mole próxima à fratura, ela é considerada exposta. O diagnóstico da fratura é feito por meio de técnicas de imagem, começando pela radiografia direta. Se a linha da fratura não for óbvia, a densidade óssea, a estrutura trabecular e a placa cortical são examinadas em busca de pequenos sinais de fratura. Se houver forte suspeita de fratura, mas ela não for visível na radiografia, ou se forem necessários detalhes adicionais para selecionar um tratamento, uma ressonância magnética ou um exame de imagem computadorizada (CG) são realizados. Alguns especialistas recomendam também o exame das articulações distais e proximais à fratura.

As manifestações radiográficas das fraturas podem ser descritas com precisão por cinco definições:

• tipo de linha de fratura;
• sua localização;
• canto;
• viés;
• fraturas abertas ou fechadas.
  

De acordo com a localização, as fraturas são divididas em fraturas da cabeça (possivelmente envolvendo a superfície articular), do pescoço e fraturas diafisárias (terços proximal, médio e distal).

Classificação das fraturas

Foi adotada uma classificação de trabalho de fraturas, que inclui várias posições.

1. Quanto à origem, as fraturas são divididas em traumáticas, que ocorrem quando é aplicada uma força superior à resistência do osso; e patológicas, que ocorrem quando cargas menores são aplicadas a um osso degenerativamente alterado (com tumores ósseos, osteomielite, displasia cística, etc.).
2. Dependendo do estado da pele, elas são divididas em fechadas, quando a pele não está lesionada ou há escoriações na pele; e abertas, quando há um ferimento no local da fratura.
3. De acordo com o nível da fratura, distinguem-se: fraturas epifisárias (intra-articulares); metafisárias (na parte húmica); e diafisárias.
4. De acordo com a linha de fratura, elas são divididas em transversais (ocorrem com um golpe direto, por isso também são chamadas de para-choque); oblíquas (devido a uma fratura em uma das extremidades fixas do membro); espirais (uma fratura ocorre em uma extremidade fixa de um segmento, mais frequentemente o pé, com uma rotação do corpo ao longo do eixo); longitudinais (ao cair de uma altura de até 3 m em um membro esticado); em forma de "T" (ao cair de uma altura maior, quando ocorre não apenas uma divisão longitudinal do osso, mas também uma fratura transversal); lineares (com fraturas de ossos planos, como o crânio, esterno); deprimidas (com fraturas dos ossos do crânio com a introdução de um fragmento na cavidade craniana); compressão (com fraturas das vértebras com deformação em forma de cunha) e outras, incluindo "do autor" (Malgenya; LeFort, Pott, etc.);
5. Por tipo de deslocamento dos fragmentos. Se o eixo ósseo estiver correto e a distância entre os fragmentos ósseos for de até 5 mm, a fratura é considerada sem deslocamento (já que esta é a distância ideal para fusão). Na ausência dessas condições, quatro tipos de deslocamento podem ser observados (frequentemente combinados): longitudinal, transversal e em ângulo ao longo do eixo (rotacional).
6. Por quantidade. As fraturas são divididas em isoladas, na área de um segmento do corpo, e múltiplas, em vários segmentos do corpo (por exemplo, fêmur e canela, pelve e coluna, etc.). Em relação a um osso, as fraturas podem ser: simples, duplas, triplas e múltiplas (são consideradas fraturas cominutivas).
7. De acordo com as complicações, as fraturas são divididas em não complicadas, que ocorrem como um processo local, e complicadas. As complicações das fraturas incluem: choque, perda de sangue (por exemplo, em uma fratura de quadril ou pélvica, a perda de sangue é de 1 a 2 litros com a formação de um hematoma retroperitoneal), fraturas expostas, danos ao tronco neurovascular com ruptura ou estrangulamento na área de fragmentos ósseos, fraturas múltiplas e combinadas, danos a órgãos internos, lesões combinadas e luxação da fratura.
8. As crianças podem desenvolver duas formas específicas de fraturas que se desenvolvem como resultado da formação incompleta e da flexibilidade do osso.

Fraturas subperiosteais (do tipo "galho verde") sem ruptura anatômica do periósteo são classificadas como as mais fáceis, pois cicatrizam em 2 a 3 semanas.

Osteoepifisiólise - fraturas com avulsão na zona de crescimento (geralmente ombro e antebraço na região da articulação do cotovelo) - as fraturas mais graves, pois ocorre necrose asséptica da cabeça óssea e o crescimento na zona de crescimento é interrompido. Clínica e diagnóstico de fraturas

Fraturas patológicas causadas por tumores malignos são indolores, na presença de todos os outros sintomas.

As fraturas, assim como outras lesões, são caracterizadas pelos seguintes sintomas principais: dor (mas é muito aguda), que se intensifica ao tentar se mover ou exercer peso; que determina o desenvolvimento de contratura dolorosa (função prejudicada do membro) e sintoma de adução (a vítima tenta involuntariamente limitar o movimento pressionando o segmento lesionado contra o corpo ou outro membro não lesionado); inchaço e hematomas (mas sua gravidade é mais significativa do que em outras lesões fechadas).

Os seguintes sintomas específicos são característicos de fraturas: posição anormal do membro, mobilidade anormal, crepitação óssea à palpação da área da fratura. Esses sintomas não são especificamente indicados devido à possibilidade de complicações, choque e reação agressiva da vítima. Mas se forem visíveis a olho nu ou determinados por palpação cuidadosa, o diagnóstico é certo.

Somente em casos duvidosos, os seguintes métodos podem ser utilizados: tração (alongamento suave do segmento lesionado) ou compressão (aperto leve do segmento do membro ao longo do eixo ósseo). Um aumento acentuado da dor é sinal de uma provável fratura. Fraturas da coluna e da pelve são caracterizadas pelo sintoma de calcanhar preso (a vítima não consegue levantar o pé da cama). Fraturas de costelas são caracterizadas por um atraso no tórax durante a respiração, dor e dificuldade para tossir.

Vítimas com sinais clínicos evidentes de fraturas ou em casos questionáveis devem ser levadas aos departamentos de emergência de hospitais ou centros de trauma totalmente equipados (recentemente, centros de trauma localizados em instalações adaptadas e que não tinham capacidade para fornecer atendimento de emergência a pacientes de trauma no nível adequado foram transferidos para um modo de reabilitação para vítimas).

No nível hospitalar, o traumatologista deve realizar as seguintes medidas: anestesia da fratura, diagnóstico e documentação radiográfica, reposicionamento e imobilização terapêutica.

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Alguns tipos de fraturas

Fratura por estresse

Pequenas fraturas resultantes de força repetida. São mais comuns nos metatarsos (geralmente em corredores) e, menos comumente, na fíbula e na tíbia. Os sintomas incluem dor intermitente de início gradual, que aumenta de intensidade com a força e, eventualmente, se torna constante. Ocasionalmente, pode ocorrer inchaço. O exame físico revela dor óssea localizada. Radiografias são realizadas, mas podem apresentar falso negativo inicialmente. Muitas dessas fraturas são tratadas presuntivamente, com radiografias repetidas após 1 a 2 semanas, quando o calo pode se tornar visível. O tratamento inclui repouso, elevação, analgésicos e, às vezes, imobilização. Ressonância magnética ou tomografia computadorizada raramente são indicadas.

Epifiseólise

O tecido ósseo cresce em comprimento através das placas de crescimento ou placas de crescimento (epífise), que são delimitadas pela metáfise (proximalmente) e pela epífise (distalmente). A idade em que a placa de crescimento se fecha e o crescimento ósseo cessa varia dependendo do tipo de osso, mas a placa de crescimento desaparece em todos os ossos até o final da puberdade.

A placa de crescimento é a parte mais frágil do osso e geralmente é a primeira a se romper quando submetida a uma força. As fraturas da placa de crescimento são classificadas usando o sistema Salter-Harris. O comprometimento do crescimento futuro é típico dos tipos de crescimento III, IV e V e não é típico dos tipos de crescimento I e II.

O tipo I é uma ruptura completa da placa de crescimento da metáfise, com ou sem deslocamento. O tipo II é o mais comum; a linha de fratura da placa de crescimento se estende até a metáfise do osso, com a formação de uma tala metafisária, às vezes muito pequena. O tipo III é uma fratura intra-articular da epífise. O tipo IV é uma combinação de uma fratura intra-articular da epífise com uma fratura da parte metafisária do osso. O tipo V é menos comum que os outros tipos; é uma fratura por compressão da placa de crescimento.

Deve-se suspeitar de fratura da placa de crescimento em crianças com dor localizada nessa área. Essas fraturas são clinicamente diferentes de contusões com dor de natureza circular. Nas fraturas dos tipos I e V, as radiografias podem ser normais. Nesse caso, tais fraturas podem, às vezes, ser diferenciadas pelo mecanismo de lesão (ruptura na direção do eixo longitudinal do osso ou compressão). Para os tipos I e II, o tratamento incruento é geralmente utilizado; os tipos III e IV frequentemente requerem ORVF. Pacientes com epifisiólise escorregadia do tipo V devem estar sob a supervisão de um ortopedista pediátrico, visto que essas lesões quase sempre levam a distúrbios do crescimento.

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Diagnóstico radiológico de fraturas

Em caso de sinais evidentes de fratura, e em casos duvidosos, um exame radiográfico deve ser realizado sem falta, pois o raio X é um documento legal que confirma a presença de uma fratura.

Para determinar o tipo de deslocamento dos fragmentos ósseos, a radiografia deve ser realizada em pelo menos duas projeções. Em casos de fraturas de segmentos com ossos pequenos (mão, punho, pé e tornozelo, coluna cervical), a radiografia é realizada em três projeções. As radiografias, na presença de fratura, são entregues à vítima ou armazenadas no arquivo da instituição médica por toda a vida.

A descrição das radiografias é realizada de acordo com um esquema específico:

• data da radiografia e número da radiografia (para documentar a dinâmica dos estudos, já que cada vítima costuma ser submetida a 4 a 6 estudos, para monitorar a posição dos fragmentos e o processo de consolidação da fratura);
• o segmento anatômico refletido na radiografia e o número de projeções são indicados;
• se houver fratura: sua localização e tipo são indicados - nível, linha de fratura, deslocamento de fragmentos ósseos;
• fornecer uma conclusão radiográfica sobre o diagnóstico;
• Durante o processo de consolidação da fratura, é feita uma avaliação da posição dos fragmentos ósseos e da condição do calo ósseo.

Tratamento de fratura

O tratamento imediato inclui alívio da dor e, se houver suspeita de instabilidade ou fratura de um osso longo, imobilização. Uma fratura exposta requer curativo estéril, profilaxia contra tétano e antibióticos de amplo espectro (por exemplo, uma combinação de cefalosporina de segunda geração e um aminoglicosídeo).

Em casos de deslocamento e deformação rotacional e/ou angular, o reposicionamento é indicado. A exceção são as fraturas diafisárias em crianças, onde a remodelação corrige gradualmente alguns tipos de deslocamento angular, e o alinhamento de ponta a ponta dos fragmentos ósseos pode estimular o crescimento ósseo, que pode então se tornar excessivo.

O tratamento cirúrgico pode envolver a fixação de fragmentos ósseos com estruturas metálicas [redução aberta e fixação interna (RAFI)]. A RAFI é indicada para:

• fraturas intra-articulares com deslocamento (para alinhamento preciso das superfícies articulares);
• para certas fraturas quando é necessária uma fixação mais confiável de fragmentos ósseos;
• se a reposição fechada for ineficaz;
• se a linha de fratura passar pelo tumor (não haverá cicatrização normal do osso nesta área).

Como a ORVF proporciona estabilização estrutural imediatamente após sua implementação, facilitando a mobilização precoce do paciente, o método é indicado em situações clínicas em que a imobilização prolongada necessária para a formação e remodelação do calo é indesejável (por exemplo, fratura do colo do fêmur). O tratamento cirúrgico é necessário quando há suspeita de lesão vascular grave (para reconstrução), em fraturas expostas (para irrigação, desbridamento e prevenção de infecção) ou após uma tentativa malsucedida de redução fechada (para redução aberta e, em alguns casos, fixação interna).

Independentemente de a fratura exigir redução e/ou cirurgia, ela geralmente é imobilizada com as articulações proximais e distais a ela. Um molde de gesso geralmente é mantido no local por semanas ou meses, mas talas podem ser usadas, especialmente para fraturas que cicatrizam mais rapidamente com mobilização precoce. O tratamento domiciliar inclui medidas de suporte, como repouso, gelo, compressão e elevação.

O paciente é orientado sobre a necessidade de procurar ajuda imediata caso apareçam sinais de síndrome compartimental.

Terapia de reabilitação

O tratamento restaurador de fraturas (reabilitação), após reposicionamento e imobilização, também pode ser realizado por um cirurgião. Deve começar o mais cedo possível. Com um reposicionamento de alta qualidade, a principal direção das medidas de reabilitação inclui: acúmulo de sais de cálcio na zona da fratura (prescrição de preparações de cálcio, bem como agentes que estimulam sua absorção: metandrostenolona e metiluracila; localmente, pode-se usar eletroforese de cloreto de cálcio); e melhora da microcirculação nessa zona por meio de terapia por micro-ondas ou terapia magnética. Na presença de doenças concomitantes dos vasos das extremidades, seu tratamento complexo deve ser realizado sem falhas, uma vez que a própria lesão causa seu agravamento e a diminuição do fluxo sanguíneo leva a uma desaceleração na consolidação da fratura.

Após a remoção da imobilização, as articulações devem ser desenvolvidas e o trofismo muscular deve ser restaurado. Isso é feito por meio de exercícios terapêuticos passivos e ativos, massagens e desenvolvimento de movimentos articulares "através da dor e das lágrimas". O desenvolvimento em água morna com sal (1 colher de sopa por copo d'água) é significativamente mais fácil. Banhos com sais diversos, de preferência marinhos, hidromassagem da ponta dos dedos para o centro, uso de lama (de preferência salmoura com iodo, enxofre ou radônio) e magnetoterapia são eficazes. Na ausência de estruturas metálicas, podem ser utilizadas terapia por micro-ondas e eletroforese com iodeto de potássio, lidase ou ronidase. Em caso de contraturas, a fonoforese com preparações de hialuronidase pode ser utilizada, mas com muita cautela, pois outros métodos fisioterapêuticos são contraindicados por seis meses após a ultrassonografia. Somente a restauração completa da função do membro é indicação para o encerramento da licença médica. Se surgirem complicações ou as medidas de reabilitação se mostrarem ineficazes, a vítima é declarada incapacitada.