Fratura exposta

Se uma ferida aberta se formou no local de uma fratura óssea, ou seja, uma violação de sua integridade anatômica, então esta é uma fratura exposta, que, como uma fratura fechada, é classificada como uma lesão: de acordo com a CID-10, classe XIX, código - S00-S99.

O tamanho da ferida varia de uma pequena perfuração na pele até uma ruptura extensa de todas as camadas da pele e abertura de tecidos moles danificados, muitas vezes com separação e exposição de fragmentos ósseos que saem para a cavidade da ferida aberta.

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Causas fratura exposta

As causas de uma fratura exposta são um forte impacto traumático externo (deformante) de energia residual de destruição durante um impacto, queda, colisão, compressão acelerada, etc. A maioria das situações específicas em que todos esses impactos se manifestam são conhecidas por todos e não precisam ser listadas: esta é uma lista bastante grande, incluindo todos os acidentes.

Independentemente de como este caso ocorreu, a patogênese de uma fratura óssea esquelética está associada ao fato de que a força da ação externa (energia superficial específica) sobre uma determinada estrutura esquelética no momento da fratura excede em muito o limite da resistência biomecânica do osso – sua capacidade de suportar a energia do impacto (que o tecido ósseo absorve como qualquer outro material). A resistência biomecânica do osso é viscoelástica por natureza e, além disso, varia dependendo da taxa de aplicação das forças: em altas taxas de ação mecânica, o tecido ósseo retém mais energia, o que leva à destruição de sua estrutura cristalina em camadas.

As causas de qualquer fratura óssea também são observadas no fato de a estrutura óssea ser heterogênea nas direções transversal e longitudinal, o que faz com que o osso apresente propriedades mecânicas diferentes quando submetido a cargas em diferentes eixos. E a maioria das fraturas resulta de impactos simultâneos no osso em várias direções.

Assim, o estiramento leva a uma fratura transversal, com ação longitudinal de compressão dinâmica – uma fratura oblíqua (diagonal). Por exemplo, uma fratura exposta do fêmur, via de regra, ocorre com deformação na flexão, quando as forças de compressão e tensão que atuam uma em direção à outra se combinam. Mas, como os ossos são assimétricos, as tensões de compressão e tração não conseguem se equilibrar, e o osso se quebra.

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Sintomas fratura exposta

Os primeiros sinais de uma fratura exposta de qualquer localização são dor aguda e intensa (até o desenvolvimento de choque doloroso), deformação do membro quebrado e sangramento devido a danos nos vasos sanguíneos.

Os sintomas de aparecimento rápido de uma fratura exposta de qualquer localização incluem a formação de edema (a articulação próxima também incha) e hematomas no local da fratura.

Quando ocorre uma fratura exposta dos membros inferiores (coxa, canela, tornozelo) ou uma fratura exposta da pelve, a pessoa fica imobilizada e sente alguma dormência no membro (devido a danos nos nervos) e fraqueza geral. A pele fica pálida e começam os calafrios. Segundo traumatologistas, um sinal característico de uma fratura exposta dos ossos tubulares dos membros é a mobilidade dos fragmentos ósseos e um som de trituração ao palpar o local da fratura.

Uma fratura exposta do crânio é acompanhada por vazamento de líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo (através dos ouvidos e nariz), perda de consciência e sangramento dos coletores venosos da dura-máter adjacente aos ossos. Se o osso temporal for fraturado, ocorre sangramento do ouvido, o que impede a audição. Sangramento dos ouvidos e nariz, bem como liquorreia (descarga de líquido cefalorraquidiano pelo nariz) ocorrem em fraturas expostas dos ossos occipital, etmoide e esfenoide do crânio.

Sintomas característicos de uma fratura exposta do maxilar inferior: incapacidade de fechar a boca, sangue ou hematoma na cavidade oral, saliva com sangue, dentes inferiores podem estar quebrados. Veja também - Fratura do maxilar inferior

Se ocorrer uma fratura exposta do nariz, então, no contexto de uma síndrome de dor intensa, são observados sangramentos nasais (possivelmente a liberação de exsudato mucoso das passagens nasais), hematomas na área da ponte do nariz e seios esfenoidais, inchaço da membrana mucosa das passagens nasais com perda da capacidade de respirar pelo nariz.

Formulários

A classificação de Kaplan-Markova das fraturas expostas determina o grau de dano tecidual em casos de rompimento da integridade dos ossos tubulares, identificando categorias (A, B e C) com subcategorias (I, II, III, IV):

Categoria A – lesão local menor: IA (tamanho da ferida menor que 1,5 cm), IIA (tamanho da ferida de 2 a 9 cm), IIIA (tamanho da ferida maior que 10 cm);

Categoria B – feridas laceradas contundentes de tecidos moles de gravidade moderada: IB (tamanho da ferida até 1,5 cm), IIB (ferida de 2 a 9 cm), IIIB (mais de 10 cm);

Categoria B – lesões graves de tecidos moles esmagados e esmagados: IB (com ferimento de até 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (acima de 10 cm).

As categorias AIV, BIV e BIV são fraturas expostas com fragmentação óssea, destruição de grandes áreas de tecido mole e danos a grandes vasos sanguíneos.

A classificação de Gustilo-Anderson de fraturas expostas também determina a gravidade da fratura do membro com base no tamanho do ferimento, no nível de contaminação, no grau de dano ao tecido mole e no nível de contaminação:

• Tipo I – fratura curta simples, transversal ou oblíqua, ferida <1 cm de diâmetro, praticamente limpa, dano aos tecidos moles é mínimo (sem esmagamento);
• Tipo II – tamanho da ferida de 1 cm a 10 cm de comprimento, ferida lacerada moderadamente contaminada, sem esmagamento significativo de tecidos moles;
• Tipo III – fraturas segmentares expostas com ferida lacerada extensa >10 cm, danos aos tecidos moles e o grau de contaminação da ferida são significativos, os vasos sanguíneos também são danificados;
  • tipo IIIA – fraturas com ferida contaminada, esmagamento extenso de partes moles e exposição moderada do periósteo;
  • Tipo IIIB – fraturas com ferida altamente contaminada, esmagamento extenso de tecidos moles e exposição significativa do periósteo; restauração vascular é necessária para preservar o membro.

Independentemente do tamanho do ferimento, esta classificação de fraturas expostas inclui automaticamente uma fratura segmentar exposta com deslocamento, uma fratura exposta por ferimento à bala, fraturas de extremidades em acidentes de transporte e lesões contaminadas com solo em trabalho agrícola como tipo III. Isso também inclui amputações traumáticas e fraturas expostas ocorridas 8 horas antes da busca por atendimento médico.

Deve-se ter em mente que a ocorrência de um defeito na pele e nos tecidos moles como resultado do mesmo impacto traumático que levou a uma fratura óssea é definida em traumatologia clínica como fratura exposta primária. E quando a pele e os tecidos moles são danificados por fragmentos ósseos, a fratura exposta é geralmente chamada de secundária e, nesses casos, a ferida da perfuração é pequena (embora isso não exclua sua infecção).

Localização de fratura exposta

Trauma do sistema musculoesquelético - fratura exposta dos membros - pode afetar os ossos tubulares fíbula, tíbia e fêmur dos membros inferiores; úmero, ulna ou rádio dos membros superiores.

Fratura exposta do fêmur - extremidade proximal do fêmur, corpo (diáfise) do fêmur; fraturas supracondilianas e supracondilianas; fratura exposta do tornozelo (ossos da articulação do tornozelo).

Uma fratura exposta do úmero é uma fratura da diáfise do úmero ou uma fratura supracondilar do úmero.

Uma fratura exposta do antebraço é uma lesão na ulna ou no olécrano (a extremidade do osso); também pode haver uma fratura exposta do rádio. No entanto, em lesões graves, tanto a ulna quanto o rádio são fraturados ao mesmo tempo.

Uma fratura exposta da clavícula é muito rara e, na maioria dos casos – devido a uma queda lateral ou com os braços estendidos – o osso da clavícula quebra no terço médio da diáfise.

Uma fratura pélvica exposta é diagnosticada em casos de fraturas dos ossos do anel pélvico - púbico, ilíaco, ciático, sacro - se os fragmentos perfurarem a pele.

Uma fratura exposta do crânio é uma fratura dos ossos da abóbada craniana (neurocrânio); na maioria das vezes, fraturas expostas (com recuo de um fragmento ósseo) são sofridas pelos ossos temporais e parietais mais finos, pelo osso etmoide e pela área do forame occipital próximo à base do crânio. E uma fratura exposta da mandíbula, uma fratura da abóbada orbital e uma fratura exposta do nariz são as fraturas expostas mais comuns dos ossos faciais do crânio.

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Complicações e consequências

Qual é o perigo de uma fratura exposta? O principal perigo é que tal lesão seja acompanhada de sangramento e hemorragias internas, levando a uma perda significativa de sangue. Além disso, em fraturas tão complexas, ocorre choque doloroso traumático e a infecção penetra na ferida. A infecção, por sua vez, é acompanhada de necrose de tecidos moles e desenvolvimento de gangrena gasosa e sepse.

Qualquer que seja a localização de uma fratura exposta, pode haver certas consequências e complicações.

Em primeiro lugar, as complicações incluem o deslocamento de fragmentos ósseos, que é definido no diagnóstico como uma fratura exposta com deslocamento. O deslocamento em relação à posição fisiológica do osso pode ser longitudinal, lateral, em ângulo, com rotação dos fragmentos ósseos e também combinado. Como resultado do deslocamento dos fragmentos, ocorre a violação ou ruptura de músculos, tendões, vasos sanguíneos e fibras nervosas. Além disso, pode haver avulsão – o desprendimento de um fragmento de osso quebrado (lasca) da massa principal de tecido ósseo.

Entre as consequências negativas gerais das fraturas expostas, os especialistas observam o fechamento do lúmen dos vasos dos pulmões ou do cérebro por partículas de gordura da medula óssea dos ossos tubulares que entraram no sangue (embolia gordurosa), o que leva à morte.

Hematoma intracerebral e hemorragia cerebral acompanham fraturas expostas dos ossos do crânio.

Como resultado de danos aos nervos periféricos, desenvolvem-se complicações neurológicas de gravidade variável. Por exemplo, em casos de fratura na região do forame magno, a condução dos nervos vago, hipoglosso e glossofaríngeo é interrompida, o que causa distúrbios da fala, da deglutição e da respiração.

Devido à ruptura do nervo femoral em uma fratura exposta do fêmur, a extensão da perna fica bloqueada e, após uma fratura exposta da tíbia, muitas vezes é impossível esticar o pé e apoiar-se no calcanhar ao caminhar. Uma fratura exposta do rádio pode causar disfunção do nervo radial, resultando em problemas de extensão da mão e dos dedos.

As complicações de uma fratura exposta do tornozelo podem incluir osteoartrose deformante pós-traumática do tornozelo, a formação de uma falsa articulação na zona de fusão óssea e o desenvolvimento de luxação habitual do pé. Uma fratura exposta do antebraço pode resultar na fusão do rádio com a ulna.

Uma fratura pélvica exposta pode resultar em hematomas no espaço retroperitoneal e também pode causar complicações como ruptura da bexiga, uretra ou reto; uma fratura da tuberosidade isquiática pode resultar no encurtamento da perna no lado da fratura e limitação significativa de sua mobilidade na articulação do quadril.

Consequências e complicações como desvio nasal ou de septo nasal, respiração nasal prejudicada e inflamação do nervo trigêmeo são típicas de uma fratura exposta do nariz. Uma fratura exposta com deslocamento do maxilar inferior pode interromper o fechamento dos arcos dentários e deformar a mordida.

Além disso, para todas as fraturas expostas, especialmente aquelas com deslocamento e avulsão, há risco de desenvolver inflamação e necrose do tecido ósseo – osteomielite pós-traumática.

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Diagnósticos fratura exposta

Para traumatologistas e cirurgiões, lesões dessa natureza são óbvias. E o diagnóstico de uma fratura exposta, que começa com um exame quando a vítima dá entrada no pronto-socorro ou no departamento de trauma, não causa nenhuma dificuldade.

Entretanto, somente o diagnóstico instrumental pode determinar com precisão a extensão dos danos aos ossos e tecidos moles, bem como identificar a presença de deslocamentos e fragmentos - exame do paciente por raio-X (a imagem deve ser tirada em duas projeções), tomografia computadorizada e, no caso de fraturas de ossos do crânio - ressonância magnética.

Veja - Diagnóstico de traumatismo cranioencefálico

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Tratamento fratura exposta

Os primeiros socorros prestados no local da lesão para uma fratura exposta consistem no seguinte:

• é necessário estancar o sangramento: em caso de sangramento arterial intenso - aplicando um torniquete acima do local da fratura e da ferida (indicando o momento de sua aplicação), em caso de sangramento leve - uma bandagem de pressão na área da ferida;
• a ferida acima da fratura deve ser coberta com um curativo estéril, mas nada deve ser tocado na própria ferida;
• Dê à vítima qualquer analgésico.

Os primeiros socorros para uma fratura exposta são prestados até a chegada da ambulância. Durante esse período, não é recomendado mover ou transferir uma vítima com fratura exposta de quadril, pelve ou crânio para outro local, para que fragmentos ósseos não danifiquem áreas maiores de tecido mole.

Para evitar o deslocamento de fragmentos ósseos, é necessária uma imobilização adequada para transporte em fraturas expostas. Por exemplo, em caso de fratura do rádio, é aplicada uma tala que mantém não apenas os ossos do antebraço em posição imóvel, mas também as articulações do cotovelo e do punho. E, no caso de fratura da canela, as articulações do joelho e do tornozelo devem ser imobilizadas com uma tala feita de materiais improvisados.

Se a vítima tiver uma fratura exposta dos ossos pélvicos, ela deve ser colocada de forma que a parte do corpo acima da cintura fique levemente elevada, e abaixo dos joelhos (de modo que fiquem meio dobrados) seja necessária uma pequena elevação, que pode ser feita com uma peça de roupa enrolada.

Em caso de fratura exposta do maxilar inferior, a imobilização para transporte é feita amarrando o maxilar sobre a cabeça, e a vítima é transportada deitada.

Dada a complexidade da lesão, o tratamento das fraturas expostas é realizado de forma integral.

O tratamento de feridas é necessário – veja mais detalhes – Tratamento de feridas abertas, alívio da dor, terapia anti-inflamatória, reposição – unificação anatomicamente precisa (matching) de fragmentos ósseos – e sua fixação da forma mais adequada para cada caso.

Pode ser uma tala de gesso ou plástica – quando há uma fratura exposta dos membros sem deslocamento. Mas na presença de deslocamento e fragmentos ósseos (em particular, com uma fratura exposta do fêmur ou da tíbia), recorre-se à tração esquelética sob carga (tração), o que garante sua posição estável e, assim, promove a consolidação normal da fratura.

Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico é necessário para tratar adequadamente a ferida e realizar o alinhamento mais preciso dos ossos fraturados. Após a reposição anatômica, é necessária a fixação, para a qual os cirurgiões de trauma dispõem de pinos, grampos e placas especiais. O dispositivo mais famoso utilizado para fixação externa de fragmentos ósseos é o dispositivo de Ilizarov. O pioneiro da osteossíntese por compressão-distração (ou seja, reposição cirúrgica de fragmentos com estruturas de fixação) é o cirurgião belga Albin Lambotte, que trabalhou na Holanda e que, no início do século XX, utilizou o primeiro dispositivo metálico de compressão-distração que desenvolveu – um fixador externo unilateral simples para um osso fraturado.

Após a consolidação óssea, as estruturas de fixação são removidas e os tecidos moles são suturados. O tratamento cirúrgico de fraturas expostas também inclui a eliminação dos danos aos nervos periféricos, o que pode ser realizado posteriormente – dentro de três meses após a lesão (após a identificação de certas disfunções). Essas cirurgias são realizadas por neurocirurgiões.

Tratamento medicamentoso de fraturas expostas

O tratamento medicamentoso das fraturas expostas é realizado com agentes antibacterianos, analgésicos, descongestionantes, imunoestimulantes e neuroprotetores.

Ao usar antibióticos – Amoxiclav, Cefazolina, Ceftriaxona, Metronidazol (Flagyl), etc. – os médicos previnem ou reduzem significativamente as complicações inflamatórias. O Amoxiclav é administrado por via intravenosa na dose de 1,2 g (para crianças menores de 12 anos, na dose de 0,03 g por quilo de peso) em intervalos de no máximo 8 horas. Uma dose única de Cefazolina é de 0,5-1 g (para adultos), administrada da mesma forma. Os efeitos colaterais de todos os antibióticos dos medicamentos mencionados incluem náusea, diarreia e enterocolite; urticária; alterações sanguíneas (anemia e leucopenia); aumento dos níveis de enzimas hepáticas e nitrogênio na urina.

Para aliviar a dor, são utilizados anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por via injetável ou oral: indometacina, cetoprofeno, ibuprofeno, etc. Assim, a indometacina pode ser administrada por via intramuscular durante duas semanas – uma ou duas vezes ao dia (60 mg), podendo depois ser utilizada a dose de comprimidos de 25 mg duas vezes ao dia, sempre após as refeições. Entre os efeitos colaterais dos AINEs estão dor de cabeça e manifestações gastrointestinais com dor abdominal. Portanto, esses medicamentos são contraindicados na presença de úlceras gastrointestinais, bem como em casos de histórico de asma brônquica.

Medicamentos estabilizadores capilares são usados contra edema, como Metil etilpiridinol ou excinato de L-lisina. A L-lisina é administrada por via intravenosa, uma vez ao dia, na dose de 5 a 10 ml (duas vezes ao dia para TCE aberto), durante 3 a 7 dias; a dose para crianças é calculada com base no peso corporal. Este medicamento não é usado em casos de insuficiência renal e simultaneamente com antibióticos cefalosporínicos; em casos raros, podem ocorrer efeitos colaterais na forma de reação alérgica.

Além disso, em caso de fraturas expostas – para estimular o metabolismo tecidual e a regeneração dos tecidos danificados – considera-se aconselhável o uso do agente imunomodulador Timalin. Injeções intramusculares deste medicamento (dose única de 5 a 20 mg) são administradas uma vez ao dia; o tratamento dura até cinco dias.

O gluconato de cálcio e a hidroxiapatita de cálcio (Osteogenon) ajudam a restaurar o tecido ósseo e a fixar o cálcio nele. Após fraturas, recomenda-se tomar Osteogenon duas vezes ao dia (1 a 2 comprimidos) durante 2,5 a 3 meses. Este medicamento é contraindicado para problemas renais e para pacientes menores de 18 anos.

O medicamento Gliatilina (Cereton) é um neuroprotetor e é usado para regenerar nervos periféricos danificados, especialmente em fraturas expostas e outras lesões craniocerebrais: uma cápsula por dia; em casos graves, o medicamento é usado por via parenteral (em soro intravenoso).

Reabilitação após fratura exposta

A duração do período de reabilitação, que se inicia após a remoção da tala ou do aparelho de compressão-distração, bem como o prognóstico para o quadro posterior, depende da localização da fratura exposta e do grau de sua complexidade.

O complexo moderno de medidas de reabilitação que ajudam a restaurar as funções fisiológicas das estruturas esqueléticas afetadas inclui vários procedimentos fisioterapêuticos, exercícios terapêuticos especiais, massagens, bem como mecanoterapia ou desenvolvimento passivo prolongado das articulações – movimento passivo contínuo, terapia CPM.

Este método, cujo conceito foi criado pelo cirurgião ortopédico canadense Robert B. Salter na década de 1970, visa desenvolver articulações após lesões usando dispositivos especiais. Os dispositivos de CPM forçam as articulações a se flexionarem em um grau predeterminado, sem a participação da força muscular do paciente. Nesse caso, o grau de flexão articular aumenta à medida que a reabilitação após uma fratura exposta prossegue, e a amplitude de movimento se expande gradualmente.

Os médicos de reabilitação aconselham comer bem durante o período de recuperação após uma fratura exposta, consumindo bastante proteína, vitaminas A, C, D e grupo B, bem como laticínios ricos em cálcio e produtos que contenham fósforo (óleos vegetais, leguminosas, aveia, amêndoas, nozes).