Estenose da veia renal

A experiência acumulada em pesquisas sobre o sistema venoso renal nos permite não apenas estabelecer a estenose da veia renal, levando à congestão venosa no rim, mas muitas vezes também determinar o fator etiológico da estenose.

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Causas estenose da veia renal

A estenose da veia renal pode ocorrer pelos seguintes motivos.

• "Pinças" aortomesentéricas arteriais comprimindo a veia renal (estenose ortostática).
• Estenose adquirida da veia renal: nefroptose, pedunculite pós-traumática e pielonefrítica, anel fibroso arterial, etc. (estenose permanente).
• Mobilidade patológica do rim (estenose ortostática): unilateral, bilateral.
• Veia renal esquerda anular (estenose permanente).
• Múltiplas artérias renais comprimindo a veia renal (estenose permanente).
• Veia renal esquerda retroaórtica (estenose permanente).
• Drenagem extracava da veia renal esquerda, compressão pela artéria ilíaca comum (estenose permanente).

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Sintomas estenose da veia renal

Varicocele – veias varicosas do cordão espermático – é um dos sintomas mais comuns de estenose da veia renal na prática urológica. A alta pressão na veia renal leva à falência das válvulas da veia testicular e ao desenvolvimento de um desvio com fluxo reverso de sangue venoso da veia renal ao longo do testículo para o plexo pampiniforme. Em seguida, ao longo da veia espermática externa para o ilíaco comum. Uma anastomose renocava compensatória é formada.

A estenose da veia renal (ou de seu ramo) geralmente leva a distúrbios hemodinâmicos em todo o leito venoso do rim. O grau de estreitamento, bem como sua natureza (constante ou ortostática), determina a gravidade dos distúrbios circulatórios no sistema venoso renal. A compensação dos distúrbios é realizada devido à capacidade de reservatório-capacitividade das estruturas venosas intra-orgânicas (plexos venosos dos fórnices dos cálices) e à transformação das tributárias da veia renal em vias de saída de bypass.

Hipertensão venosa congestiva no rim, diminuição do fluxo sanguíneo no segmento venoso ao nível do leito microcirculatório, transbordamento dos plexos fornicais, colateralização venosa extra-orgânica são a base fisiopatológica de certos sintomas e (ou) complexo de sintomas de estenose da veia renal (hematúria, varicocele, dismenorreia, etc.).

A natureza da relação entre o tipo de estenose da veia renal e os sintomas clínicos é, obviamente, a seguinte. A varicocele se desenvolve mais frequentemente com estenose ortostática da veia (aortomesentérica em "pinça"). Hematúria não é típica para esse tipo de estenose. Um aumento transitório e frequentemente repetido da pressão na veia renal é suficiente para interromper o fluxo sanguíneo na veia testicular e causar a falência de suas válvulas. A descarga resultante de sangue da veia renal para o plexo pampiniforme promove a descompressão venosa, protegendo os fórnices do transbordamento excessivo, de rupturas e sangramento fórnico.

Semelhante ao desenvolvimento de varicocele em homens, lesões estenóticas das veias renais em mulheres levam à interrupção da hemodinâmica venosa renal-ovariana, sua perversão e ao desenvolvimento de varizes ovarianas, varicocele ovariana descendente. Caracteriza-se por dismenorreia, dor no lado esquerdo do abdômen, dispareunia (dor durante a relação sexual), disúria, hematúria e proteinúria. Nesses casos, recomenda-se o exame radiocontraste do sistema venoso de ambos os rins.

Quando a dismenorreia é combinada com hematúria, o alerta oncológico requer a exclusão de um tumor no rim, bexiga e trato urinário superior. Na presença de um tumor no rim, o desvio arteriovenoso patológico no tecido tumoral pode levar à ocorrência de hipertensão fistulosa no sistema venoso renal e ao desenvolvimento de refluxo patológico da veia renal para o plexo venoso do ovário, ao desenvolvimento de varicocele ovariana e à dismenorreia sintomática. Além disso, um tumor renal, com potencial poli-hormonal, pode causar disfunção ovariana.

A hematúria ocorre com hipertensão venosa persistente causada por estenose venosa permanente (orgânica) de origem adquirida ou congênita. A hematúria que ocorre com estenose ortostática da veia do rim direito patologicamente móvel é explicada pela estase venosa significativamente pronunciada e prolongada no rim direito, que, ao contrário do esquerdo, tem possibilidades limitadas de desvio do fluxo venoso.

A combinação de varicocele e hematúria só é possível em formas persistentes de estenose da veia renal.

Diagnósticos estenose da veia renal

O diagnóstico da estenose da veia renal e a determinação de sua etiologia consistem em um complexo de exames clínicos, laboratoriais e radiológicos. As especificidades da realização dos exames e a transição de um método para outro dependem dos resultados obtidos na etapa anterior do diagnóstico.

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Diagnóstico clínico de estenose da veia renal

Primeiramente, determina-se a presença de sinais clínicos de comprometimento do fluxo venoso renal: hematúria, proteinúria, varicocele, dismenorreia, etc. O lado do sintoma (esquerdo, direito, ambos os lados), sua natureza (ortostática constante) e a combinação com outros sintomas são importantes. Por exemplo, a combinação de hematúria e varicocele indica a possibilidade de estreitamento persistente e pronunciado da veia. A combinação de hematúria com hidronefrose geralmente se deve à presença de múltiplos troncos venosos ou a uma veia anular anormal do rim. A combinação de dismenorreia e hematúria indica lesão estenótica das veias de ambos os rins com a entrada simultânea da veia ovariana direita na veia renal direita.

É aconselhável considerar as manifestações clínicas e sua evolução em relação à idade do paciente. Isso nos permite prever a probabilidade de uma ou outra causa de estenose da veia renal. A idade jovem é caracterizada por fatores congênitos de estenose: "pinças" arteriais, múltiplas artérias comprimindo a veia renal, veia anular. Em pacientes mais velhos, lesões venosas adquiridas devido a nefroptose, anel fibroso arterial, etc. são mais frequentemente observadas.

Dados do histórico familiar sobre a presença de sintomas semelhantes em parentes do paciente podem ser importantes, o que sugere uma gênese congênita da estenose da veia renal. História de trauma lombar ou abdominal sugere estenose adquirida. A avaliação da duração e da dinâmica dos sintomas auxilia no estabelecimento do diagnóstico etiológico e patogênico correto. Por exemplo, se uma varicocele ortostática, presente desde a infância, se tornou permanente com a idade, deve-se considerar a transformação da "pinças" arteriais em um anel fibroso arterial. Se a cessação da hematúria em um paciente que sofria previamente de sangramento do rim esquerdo coincidiu com o desenvolvimento gradual de varicocele do lado esquerdo, pode-se presumir a formação de colaterais venosas que reduziram a congestão venosa no rim e alteraram o quadro clínico da doença.

Como mostra a experiência, a interpretação correta dos sintomas clínicos permite não apenas suspeitar de estenose da veia renal em um paciente, mas também julgar sua etiologia com vários graus de probabilidade.

O exame começa com o exame do paciente. São determinadas a presença de varizes do cordão espermático, o lado da lesão e a natureza da varicocele (alterações no enchimento das veias do plexo pampiniforme nas posições horizontal e vertical do paciente). A manobra de Ivanissevich é demonstrativa: com o paciente em decúbito dorsal, o cordão espermático, ao nível do anel externo do canal inguinal, é pressionado contra o osso púbico. Nesse caso, as veias do cordão no escroto não são preenchidas; quando o paciente é transferido para a posição vertical, se a compressão do cordão não for interrompida, as veias não se enchem. Se a pressão sobre o cordão for interrompida, o plexo pampiniforme imediatamente se enche e se torna mais pesado. Já durante o exame do paciente, é possível presumir a natureza da hipertensão na veia renal (persistente ou transitória), determinar a presença e o grau de atrofia testicular no lado da lesão.

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Diagnóstico laboratorial da estenose da veia renal

Os métodos de diagnóstico laboratorial incluem análise de urina de acordo com Almeida-Nechiporenko, determinação da excreção diária de proteínas, testes imunoquímicos de urina e sangue.

Esses indicadores são importantes não tanto para estabelecer um diagnóstico (embora o grau e a natureza da proteinúria caracterizem a gravidade dos distúrbios hemodinâmicos renais), mas para avaliar o resultado do tratamento realizado com base na dinâmica da excreção de proteínas e nas alterações do uroproteinograma.

Diagnóstico instrumental da estenose da veia renal

Alguns dos métodos mais modernos de diagnóstico de estenose da veia renal são a flebografia computadorizada em bolus espiral 3D com reconstrução do leito vascular e a ressonância magnética de alto campo com contraste. Essas tecnologias permitem obter informações abrangentes sobre a arquitetura vascular sem o uso de métodos diagnósticos invasivos.

O mapeamento Doppler colorido amplamente utilizado em modernos aparelhos de ultrassom, ao determinar o fluxo sanguíneo retrógrado no leito venoso, permite o diagnóstico das chamadas formas subclínicas de varicocele, especialmente em crianças em idade pré-escolar e no início da escola.

A estenose da veia renal é diagnosticada através de estudos venográficos, que determinam a escolha do método de tratamento para esta patologia.

A cateterização da aorta abdominal, veia cava inferior e seus ramos é realizada pelo método de Seldinger.

Métodos de exame radiocontraste da veia cava inferior e suas tributárias

• Cavagrafia de coroa inferior:
  • não obstrutiva - anterógrada e retrógrada;
  • obstrutiva - anterógrada.
• Venocavografia renal.
• Fase venosa na arteriografia renal.
• Não obstrutivo:
  • venografia renal retrógrada seletiva;
  • venografia renal retrógrada seletiva com interrupção ou redução preliminar do fluxo arterial (usando um balão, um medicamento farmacológico, uma substância embolizante).
• Venografia renal de refluxo com venocavagrafia inferior após oclusão da artéria renal usando um balão, um medicamento farmacológico ou um agente embolizante.
• Venografia renal de refluxo bilateral com cavografia inferior obstrutiva.
• Realce de contraste anterógrado da veia renal esquerda durante venografia testicular esquerda.