Esteato-hepatite não alcoólica: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A esteato-hepatite não alcoólica é uma doença hepática em indivíduos que não abusam do álcool, caracterizada por uma combinação de degeneração gordurosa e hepatite (lobular ou portal).

A esteato-hepatite não alcoólica é uma síndrome que se desenvolve em pacientes que não abusam do álcool e envolve danos hepáticos histologicamente indistinguíveis da hepatite alcoólica. Desenvolve-se mais frequentemente em mulheres de meia-idade com aumento de peso corporal e níveis elevados de glicose e lipídios no sangue. A patogênese não é totalmente compreendida, mas provavelmente está associada à resistência à insulina (por exemplo, em pacientes obesos ou com síndrome metabólica). Na maioria dos casos, a doença é assintomática. Os dados laboratoriais indicam níveis elevados de aminotransferases. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia. O tratamento da esteato-hepatite não alcoólica inclui a eliminação dos fatores de risco e das causas.

A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é diagnosticada com mais frequência em mulheres de 40 a 60 anos, muitas das quais são obesas, têm diabetes tipo 2 ou hiperlipidemia, mas pode ocorrer em todas as faixas etárias e em ambos os sexos.

A prevalência da esteato-hepatite não alcoólica não é precisamente conhecida. Segundo Propst et al. (1995), entre pacientes submetidos à biópsia hepática, é de 7 a 9%. Atualmente, propõe-se que a esteato-hepatite não alcoólica seja considerada uma doença independente (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

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O que causa a esteato-hepatite não alcoólica?

A causa da esteato-hepatite não alcoólica ainda não foi definitivamente estabelecida. Apenas os fatores mais frequentemente associados à esteato-hepatite não alcoólica são conhecidos:

1. Fatores metabólicos: obesidade, diabetes mellitus, hiperlipidemia, perda rápida de peso, inanição aguda, nutrição parenteral total.
2. Intervenções cirúrgicas: criação de anastomose junoilar, gastroplastia para obesidade patológica, criação de estoma biliar pancreático, ressecção extensa do jejuno.
3. Medicamentos: amiodarona, maleato de perhexilina, glicocorticosteroides, estrogênios sintéticos, tamoxifeno.
4. Outros fatores: diverticulose jejunal com supercrescimento bacteriano, lipodistrofia regional, beta-lipoproteinemia, doença de Weber-Christian.

A patogênese da esteato-hepatite não alcoólica não é clara. Supõe-se que os principais mecanismos de desenvolvimento da esteato-hepatite não alcoólica sejam o acúmulo de ácidos graxos livres e triglicerídeos no fígado, a ativação da peroxidação lipídica hepática, que leva ao acúmulo de produtos intermediários tóxicos que estimulam o desenvolvimento de inflamação no fígado. O acúmulo de gordura no fígado também leva à estimulação da formação de fibrose hepática (Lombardi, 1966).

Sintomas de esteato-hepatite não alcoólica

A esteato-hepatite não alcoólica é mais frequentemente encontrada em mulheres, principalmente na faixa etária de 40 a 60 anos. A obesidade é observada em 70 a 100% dos pacientes e o diabetes mellitus em 35 a 75%. Os sintomas subjetivos da esteato-hepatite não alcoólica são causados principalmente pelas doenças com as quais está associada. Além disso, pode haver sensação de desconforto na cavidade abdominal, dor no hipocôndrio direito, fraqueza e mal-estar. A maioria dos pacientes não apresenta queixas específicas. O sinal objetivo mais característico da doença é o aumento do fígado.

Um exame bioquímico de sangue revela um aumento na atividade de ALT e AST em 2 a 3 vezes.

A ultrassonografia do fígado revela hiperecogenicidade (“brilho”) do tecido hepático devido à infiltração gordurosa difusa.

Imagem histológica

Os sinais característicos da esteato-hepatite não alcoólica em amostras de biópsia hepática são degeneração gordurosa moderada ou grave (geralmente em gotas grandes), difusa ou localizada principalmente nas zonas centrais dos lóbulos; infiltração inflamatória celular (neutrofílica, linfocítica, mista), geralmente no centro dos lóbulos, mas a inflamação pode se espalhar para as zonas portal e periportal; corpos hialinos de Mallory podem ser detectados, mas geralmente são poucos, menores e menos perceptíveis do que na hepatite alcoólica. Em casos graves da doença, fibrose ou cirrose hepática podem se desenvolver no futuro.

Em geral, a maioria dos pacientes com esteato-hepatite não alcoólica apresenta evolução benigna e até mesmo assintomática. A perda de peso pode levar à reversão da esteato-hepatite não alcoólica.

Diagnóstico de esteato-hepatite não alcoólica

A anormalidade laboratorial mais comum é a elevação das aminotransferases. Ao contrário da doença hepática alcoólica, a relação AST/ALT em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica geralmente é menor que 1. Os níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase (GGT) às vezes estão elevados. Hiperbilirrubinemia, prolongamento do tempo de protrombina e hipoalbuminemia são raros.

Evidências (histórico, amigos e parentes) que confirmem a ausência de abuso de álcool (por exemplo, < 20 g/dia) são importantes para o diagnóstico. Estudos sorológicos devem confirmar a ausência de hepatite B e C infecciosas (ou seja, os testes de antígeno de superfície da hepatite B e anticorpos da hepatite C devem ser negativos). A biópsia hepática deve mostrar alterações consistentes com hepatite alcoólica, geralmente incluindo grandes depósitos de gordura (infiltração gordurosa macrovesicular). As indicações para biópsia hepática também incluem sinais inexplicáveis de hipertensão portal (esplenomegalia ou citopenia) e elevações inexplicáveis nos níveis de aminotransferases que persistem por mais de 6 meses em pacientes com diabetes mellitus, obesidade ou hiperlipidemia. Estudos de imagem, incluindo ultrassonografia, tomografia computadorizada e, especialmente, ressonância magnética, podem identificar esteatose hepática. No entanto, esses estudos não podem detectar a inflamação característica da esteato-hepatite não alcoólica e auxiliar no diagnóstico diferencial com outras formas de esteatose hepática.

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Critérios diagnósticos

1. Degeneração gordurosa e inflamação da macroglobulina moderada ou grave (lobular ou portal) com ou sem corpos hialinos de Mallory, sinais de fibrose ou cirrose (de acordo com dados de biópsia hepática).
2. Sem abuso de álcool (<40 g de etanol/semana). Resultados negativos em vários exames de sangue randomizados para álcool no sangue e presença do marcador de uso de álcool, transferrina não siálica, no soro.
3. Nenhum sinal de infecção pelos vírus da hepatite B e C.

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Tratamento da esteato-hepatite não alcoólica

O único conceito de tratamento geralmente aceito é eliminar potenciais causas e fatores de risco. Essa abordagem pode incluir a suspensão de medicamentos ou substâncias tóxicas, perda de peso e tratamento da hiperlipidemia e da hiperglicemia. A eficácia de muitos outros tratamentos (por exemplo, ácido ursodesoxicólico, vitamina E, metronidazol, metformina, betaína, glucagon, infusões de glutamina) requer mais estudos.

Previsão

A esteato-hepatite não alcoólica tem um prognóstico controverso. Geralmente é favorável, com a maioria dos pacientes não desenvolvendo insuficiência hepática ou cirrose. No entanto, certos medicamentos (p. ex., citostáticos) e distúrbios metabólicos estão associados a uma progressão acelerada da esteato-hepatite não alcoólica.

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