Doença inflamatória dos órgãos pélvicos

As doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos são um espectro de processos inflamatórios na parte superior do trato reprodutivo em mulheres e podem incluir qualquer combinação de endometrite, salpingite, abscesso de tubo-ovário e peritonite pélvica.

[1], [2]

Causas doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos

Na maioria dos casos, o desenvolvimento da doença envolve microorganismos de transmissão sexual, especialmente N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis; No entanto, a causa das doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos pode ser microorganismos que fazem parte da microflora vaginal, como anaeróbios, G. Vaginalis, H. Influenzae, enterobactérias gram-negativas e Streptococcus agalactiae. Alguns especialistas também acreditam que o agente etiológico das doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos pode ser M. Hominis e U. Urealyticum.

Essas doenças causam gonococos, clamídia, estreptococos, estafilococos, micoplasmas, E. Coli, enterococos, proteções. Um papel importante na sua ocorrência pertence a patógenos anaeróbicos (bacteroides). Como regra, os processos inflamatórios causam uma microflora mista.

Os agentes causadores de doenças inflamatórias são mais freqüentemente registrados a partir do exterior (infecção exógena); Processos raramente observados cuja origem está associada à penetração de micróbios do intestino ou outros focos de infecção no corpo de uma mulher (infecção endógena). As doenças inflamatórias da etiologia séptica ocorrem quando há uma violação da integridade dos tecidos (o portão de entrada da infecção).

[3]

Formulários

As doenças inflamatórias dos órgãos genitais superiores ou as doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos incluem inflamação do endométrio (miometrio), trompas de falópio, ovários e peritônio pélvico. A inflamação isolada destes órgãos do trato genital na prática clínica é rara, uma vez que todos representam um único sistema funcional.

De acordo com o curso clínico da doença e com base em estudos patomorfológicos, distinguem-se duas formas clínicas de doenças inflamatórias purulentas de órgãos genitais internos: simples e complicada, o que determina a escolha de táticas de manejo.

As formas não complicadas incluem:

• endometrite,
• Salpingite purulenta aguda ,
• pelvioperitonite,

Ao complicado - todos os tumores inflamatórios opukmovannye de apêndices - formações purulentas tubo-ovarianas.

Complicações e consequências

Qualquer forma de doenças inflamatórias da área genital feminina superior pode ser complicada pelo desenvolvimento de um processo agudo purulento.

[4], [5]

Diagnósticos doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos

O diagnóstico é feito com base em queixas de pacientes, histórico de vida e doença, resultados de exame geral e exame ginecológico. Ter em conta o carácter de mudanças morfológicas da genitália interna (ooforite, endometrite, endomiometrite, abcesso tubo-ovariano, piosalpinks, formação inflamatória tubo-ovárico, inflamação pélvica, peritonite), durante a inflamação (aguda, sub-aguda, crica). O diagnóstico deve refletir a presença de doenças concomitantes ginecológicas e extragenitárias.

Todos os pacientes sob exame deve examinar descarga da uretra, vagina, do canal cervical (se lavagens necessárias do recto), a fim de determinar a flora e a sensibilidade isolado patógeno a antibióticos, bem como de descarga dos tubos de Falópio, o conteúdo da cavidade abdominal (derrame), obtido por laparoscopia ou laparoscopia.

Para determinar a extensão dos distúrbios de microcirculação, é conveniente determinar o número de eritrócitos, agregação de eritrócitos, hematócrito, número de plaquetas e sua agregação. A partir dos índices de proteção inespecífica é necessário determinar a atividade fagocítica dos leucócitos.

Os métodos sorológicos e imunoenzimáticos são utilizados para estabelecer a etiologia específica da doença. Quando suspeita de tuberculose, devem ser colocadas reações de tuberculina.

Dos métodos instrumentais adicionais são utilizados ultra-som, tomografia computadorizada de órgãos pequenos, laparoscopia. Se não houver possibilidade de realizar laparoscopia, uma punção da cavidade abdominal é realizada através do fórnix vaginal posterior.

[6], [7]

Notas de diagnóstico

Em conexão com uma ampla gama de sintomas e sinais, o diagnóstico de doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos em mulheres apresenta dificuldades significativas. Muitas mulheres com doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos apresentam sintomas leves ou leves, que nem sempre são reconhecidos como doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Conseqüentemente, o atraso no diagnóstico e o adiamento do tratamento adequado conduzem a complicações inflamatórias nas seções superiores do trato reprodutivo. Para obter um diagnóstico mais preciso da salpingite e para um diagnóstico bacteriológico mais completo, a laparoscopia pode ser utilizada. No entanto, esta técnica de diagnóstico geralmente não está disponível em casos agudos, nem nos casos mais leves em que os sintomas são leves ou vagas. Além disso, a laparoscopia não é adequada para a detecção de endometrite e inflamação pouco pronunciada das trompas de Falópio. Conseqüentemente, como regra geral, o diagnóstico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos é realizado com base em sinais clínicos.

O diagnóstico clínico de doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos também não é suficientemente preciso. Os dados mostram que, no diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica sintomática, os valores preditivos positivos (PPI) para salpingite são 65-90% em comparação com a laparoscopia como padrão. PPZ para diagnóstico clínico de doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos variam dependendo das características epidemiológicas e do tipo de instituição médica; eles são mais elevados para mulheres jovens sexualmente ativas (especialmente adolescentes), para pacientes que se dirigem para clínicas de DST ou vivem em áreas com alta prevalência de gonorréia e clamídia. No entanto, não existe um único teste anamnésico, físico ou laboratorial que tenha a mesma sensibilidade e especificidade para diagnosticar um episódio agudo de doença inflamatória pélvica (ou seja, um critério que poderia ser usado para identificar todos os casos de PID e excluir todas as mulheres sem doenças inflamatórias de pequenos órgãos pelve). Quando técnicas de diagnóstico combinadas que melhoram a sensibilidade (identificar mais mulheres com PID) ou especificidade (excluir mais mulheres que não possuem PID), isso acontece apenas à custa do outro. Por exemplo, a exigência de ter dois ou mais critérios exclui mais mulheres sem doença inflamatória pélvica, mas também reduz o número de mulheres identificadas com PID.

Um grande número de episódios de doença inflamatória pélvica permanecem não reconhecidos. Embora o PID seja assintomático em algumas mulheres, outros não permanecem reconhecidos, uma vez que o profissional de saúde não consegue interpretar corretamente os sintomas e sintomas leves ou inespecíficos como sangramento incomum, dispareunia ou secreção vaginal ("PID atípico"). Em relação às dificuldades de diagnóstico e à possibilidade de violação da saúde reprodutiva das mulheres, mesmo com um curso leve ou atípico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, os especialistas recomendam que os profissionais médicos usem o "baixo limite" do diagnóstico de PID. Mesmo nessas circunstâncias, o impacto do tratamento precoce das mulheres com PID assintomático ou atípico no desfecho clínico é desconhecido. As recomendações apresentadas para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica são necessárias para ajudar profissionais médicos a assumir a possibilidade de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos e ter informações adicionais para o diagnóstico correto. Estas recomendações são baseadas em parte no fato de que o diagnóstico e tratamento de outras causas comuns de dor abdominal (por exemplo, gravidez ectópica, apendicite aguda e dor funcional) é improvável de ser prejudicada se o profissional de saúde vai começar a realizar tratamento antimicrobiano empírico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos.

[8], [9], [10], [11]

Critérios mínimos

O tratamento empírico da doença inflamatória pélvica deve ser realizado em mulheres jovens sexualmente ativas e outras em risco de DST, na presença de todos os critérios abaixo e na ausência de qualquer outra causa da doença do paciente:

• Dor na palpação no abdômen inferior
• Dificuldade nos apêndices, e
• Tração dolorosa do colo do útero.

Critérios adicionais

Um resultado diagnóstico superestimado é muitas vezes justificado, uma vez que um diagnóstico e tratamento incorretamente diagnosticados podem levar a sérias conseqüências. Esses critérios adicionais podem ser usados para aumentar a especificidade diagnóstica.

Abaixo estão os critérios adicionais que apoiam o diagnóstico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos:

• A temperatura está acima de 38,3 ° C,
• Descarga patológica do colo do útero ou vagina,
• Maior ESR,
• Níveis elevados de proteína C-reativa,
• Confirmação laboratorial de infecção cervical causada por N. Gonorrhoeae ou C. Trachomatis.

Abaixo estão os critérios de definição para o diagnóstico de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, provados pelos casos selecionados de doenças:

• Detecção histopatológica de endometrite com biópsia endometrial,
• Ultravioleta transvaginal (ou usando outras tecnologias) mostrando tubos de falópio espessados e cheios de líquido com ou sem fluido livre na cavidade abdominal ou formação de tubo-ovário,
• Desvios detectados por laparoscopia, correspondente ao PID.

Embora a decisão de iniciar o tratamento possa ser feita antes do diagnóstico bacteriológico de infecções causadas por N. Gonorrhoeae ou C. Trachomatis, a confirmação do diagnóstico enfatiza a necessidade de tratamento de parceiros sexuais.

[12], [13], [14]

Tratamento doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos

Quando uma inflamação aguda é detectada, o paciente deve ser hospitalizado em um hospital, onde é provido de um regime de proteção médica com estrita observância de descanso físico e emocional. Atribua descanso em cama, gelo na área hipogástrica (por 2 horas com interrupções de 30 minutos - 1 hora por 1-2 dias), com pouca dieta. Acompanhe cuidadosamente a atividade dos intestinos, se necessário, prescreva enemas de limpeza quentes. Os pacientes são drogas úteis de bromo, valeriana, sedativos.

O tratamento etiopatogenético de pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos envolve o uso de terapia conservadora e tratamento cirúrgico atempado.

O tratamento conservador de doenças inflamatórias agudas dos órgãos genitais superiores é realizado de forma complexa e inclui:

• terapia antibacteriana;
• terapia de desintoxicação e correção de distúrbios metabólicos;
• terapia anticoagulante;
• imunoterapia;
• terapia sintomática.

Terapia com antibióticos

Uma vez que o fator microbiano desempenha um papel crucial no estágio agudo da inflamação, o fator determinante durante este período da doença é a terapia antibacteriana. No primeiro dia de permanência do paciente no hospital, quando ainda não há dados laboratoriais sobre a natureza do patógeno e a sua sensibilidade a um antibiótico específico, ao prescrever os medicamentos, a etiologia presumida da doença é levada em consideração.

Nos últimos anos, a eficácia do tratamento de formas severas de complicações purulentas-inflamatórias aumentou com o uso de antibióticos beta-lactâmicos (aumentina, meronem e thienes). O padrão "ouro" é o uso de clindamicina com gentamicina. Recomenda-se a alteração de antibióticos após 7-10 dias com determinação repetida de antibióticos. Em conexão com o possível desenvolvimento de terapia antibiótica de candidíase local e generalizada, é necessário um estudo de hemo e uroculturas, bem como a nomeação de medicamentos antifúngicos.

Quando ocorre uma oligoanúria, uma revisão imediata das doses dos antibióticos utilizados, levando em consideração sua meia-vida.

Esquema de tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos deve assegurar a eliminação empiricamente vasta gama de possíveis agentes patogénicos, incluindo N. Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gram-negativos facultativos, bactérias anaeróbias e estreptococos. Embora ensaio clínico randomizado com curta observação subsequente comprovou a eficácia de alguma terapia de esquemas protivomikrob prazo para alcançar a cura clínica e microbiológica, tem um pequeno número de trabalhos para avaliação e comparação de infecção endometrial eliminação e trompas de Falópio ou a frequência de complicações a longo prazo, como infertilidade tubária e ectópica gravidez.

Todos os regimes de tratamento devem ser eficazes contra N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis, testes negativos para estas infecções no endocervix, não excluem a presença de infecção na parte superior do trato reprodutivo. Embora a questão da necessidade de destruir anaeróbios em mulheres com PID ainda permaneça controversa, há evidências de que isso pode ser importante. As bactérias anaeróbicas liberadas das partes superiores do trato reprodutivo em mulheres com PID e dianas obtidas in vitro mostram claramente que anaeróbios como B. Fragilis podem causar destruição tubária e epitelial. Além disso, muitas mulheres com PID também têm vaginose bacteriana. Para evitar complicações, os regimes recomendados devem incluir drogas que atuem sobre anaeróbios. O tratamento deve ser iniciado imediatamente com o estabelecimento de um diagnóstico preliminar, uma vez que a prevenção de efeitos a longo prazo está diretamente inter-relacionada com o momento da contratação de antibióticos apropriados. Ao escolher um regime de tratamento, o médico deve levar em consideração sua disponibilidade, custo, aceitação do paciente e a sensibilidade dos agentes patogênicos aos antibióticos.

No passado, muitos especialistas recomendaram que todos os pacientes com PID fossem hospitalizados para que, em condições parentais, o tratamento antibiótico parenteral pudesse ser realizado sob a supervisão de um médico. No entanto, a hospitalização já não é sinônimo de terapia parenteral. Atualmente, não há dados disponíveis que mostrem a eficácia comparativa do tratamento parenteral e oral, ou no tratamento ambulatorial ou ambulatorial. Até que os resultados de estudos em curso que comparem o tratamento de internação parenteral com o ambulatório oral em mulheres com PID estejam disponíveis, os dados das observações clínicas devem ser levados em consideração. O médico decide sobre a necessidade de hospitalização com base nas seguintes recomendações, com base em dados observacionais e desenvolvimentos teóricos:

• As condições que requerem intervenção cirúrgica urgente não são excluídas, como a apendicite,
• O paciente está grávida,
• Tratamento infrutífero com antimicrobianos orais,
• O não cumprimento ou a realização de um regime oral ambulatorial,
• Doença severamente vazada, náuseas e vômitos, ou febre alta.
• O abscesso tubo-ovário,
• A presença de imunodeficiência (infecção por HIV com baixa contagem de CD4, terapia imunossupressora ou outras doenças).

A maioria dos clínicos passa pelo menos 24 horas de observação direta no hospital para pacientes com abscessos de tubo-ovário, após o que deve ser realizado um tratamento parenteral adequado em casa.

Não há dados convincentes que comparem os regimes parenteral e oral. Muita experiência foi acumulada na aplicação dos seguintes esquemas. Além disso, existem vários ensaios randomizados que demonstram a eficácia de cada regime. Embora a maioria dos estudos tenha utilizado terapia parenteral, pelo menos 48 horas após a melhora clínica do paciente, este esquema foi atribuído aleatoriamente. A orientação sobre a decisão sobre a transição para o tratamento oral, que pode ser realizada dentro de 24 horas desde o início da melhora clínica, deve ser a experiência clínica.

[15], [16], [17]

Esquema A para tratamento parenteral

• Cefotetan 2 g IV a cada 12 horas,
• ou Cefoksitin 2 g IV a cada 6 meses
• mais Doxycycline 100 mg IV ou oralmente a cada 12 horas.

NOTA. Dado que a infusão de drogas está associada à dor, a doxiciclina deve ser administrada por via oral, sempre que possível, mesmo que o paciente esteja no hospital. O tratamento oral e intravenoso com doxiciclina tem a mesma biodisponibilidade. Se a administração intravenosa for necessária, o uso de lidocaína ou outros anestésicos locais de alta velocidade, heparina ou esteróides ou prolongamento do tempo de infusão podem reduzir as complicações da infusão. O tratamento parenteral pode ser interrompido 24 horas após o paciente ter tido uma melhora clínica, e o tratamento oral com doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia deve continuar até 14 dias. Na presença de um abscesso tubo-ovário, muitos clínicos usam clindamicina ou metronidazol com doxiciclina para continuar o tratamento, mais frequentemente do que a doxiciclina; Isso contribui para uma sobreposição mais efetiva de todo o espectro de agentes patogênicos, incluindo anaeróbios.

Os dados clínicos sobre cefalosporinas de segunda e terceira geração (por exemplo, ceftizoxima, cefotaxima ou ceftriaxona), os quais podem substituir cefoxitina ou tsefotetan, ofanicheny, embora muitos autores acreditam que eles também são eficazes no PID. No entanto, eles são menos ativos contra bactérias anaeróbicas do que cefoxitina ou cefotetano.

Esquema B para tratamento parenteral

• Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas
• mais Gentamicina - uma dose de choque de iv ou IM (2 mg / kg de peso corporal) e, em seguida, uma dose de manutenção (1,5 mg / kg) a cada 8 horas.

NOTA. Embora o uso de uma única dose de gentamicina não tenha sido estudado no tratamento da doença inflamatória pélvica, sua eficácia em outras situações similares está bem estabelecida. O tratamento parenteral pode ser interrompido 24 horas após a melhora clínica do paciente e, em seguida, seguir o tratamento oral com doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia ou com clindamicina 450 mg por via oral 4 vezes ao dia. A duração total do tratamento deve ser de 14 dias.

No abscesso tubo-ovário, muitos profissionais de saúde usam clindamicina, não doxiciclina, para continuar o tratamento, porque é mais eficaz contra os microrganismos anaeróbicos.

Esquemas alternativos de tratamento parenteral

Existem dados limitados sobre o uso de outro regime parenteral, mas os três regimes de tratamento que se seguem foram conduzidos, pelo menos para um único ensaio clínico, e demonstraram eficácia contra uma ampla gama de microorganismos.

• Ofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas,
• mais Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.
• ou Ampicilina / Sulbactama 3 g IV a cada 6 horas,
• mais Doxycycline 100 mg por via oral ou iv a cada 12 horas.
• ou Ciprofloxacina 200 mg IV a cada 12 horas
• mais Doxycycline 100 mg por via oral ou iv a cada 12 horas.
• mais Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.

O esquema ampicilina / sulbactam com doxiciclina teve um bom efeito sobre N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, bem como anaeróbios e foi efetivo em pacientes com abscesso de tubo-ovário. Ambos os preparativos intravenosos - ofloxacina e ciprofloxacina foram estudados como medicamentos de monoterapia. Dado os dados sobre o efeito ineficaz da ciprofloxacina em C. Trachomatis, recomenda-se que a doxiciclina seja rotineiramente adicionada ao tratamento. Uma vez que estas quinolonas são ativas apenas contra uma parte de anaeróbios, o metronidazol deve ser adicionado a cada esquema.

[18], [19], [20], [21]

Tratamento oral

Existem poucos dados sobre os resultados do tratamento imediato e remoto, como nos regimes parenteral e ambulatorial. O uso dos seguintes esquemas fornece uma ação antimicrobiana contra os agentes etiológicos mais comuns do PID, mas os dados dos ensaios clínicos sobre seu uso são muito limitados. Os pacientes que não têm uma melhora na terapia oral dentro de 72 horas precisam ser reexaminados para confirmar o diagnóstico e prescrever tratamento parenteral em ambientes ambulatoriais ou ambulatoriais.

Esquema A

• Ofloxacina 400 mg 2 vezes por dia durante 14 dias,
• mais Metronidazol 500 mg por via oral 2 vezes por dia durante 14 dias

A ofloxacina oralizada, utilizada como monoterapia, foi estudada em dois ensaios clínicos bem planejados e mostrou-se eficaz contra N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis. No entanto, tendo em conta que a ofloxacina ainda não é eficaz contra anaeróbios, é necessário adicionar metronidazol.

Esquema B

• Ceftriaxone 250 mg IM uma vez,
• ou Tsefoksitin 2 g V / m mais Probenecid, 1 g por via oral uma vez por vez,
• ou Outra cefalosporina parenteral da terceira geração (por exemplo, ceftizoxime, cefotaxime),
• mais Doxycycline 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 14 dias. (Use este esquema com um dos esquemas acima)

A escolha ótima de cefalosporina para este regime não está definida; enquanto a cefoxitina é ativa contra um maior número de espécies anaeróbicas, a ceftriaxona tem maior eficácia contra N. Gonorrhoeae. Ensaios clínicos mostraram que uma única dose de cefoxitina é eficaz para obter um efeito clínico rápido em mulheres com PID, mas os dados teóricos indicam a necessidade de adicionar metronidazol. O metronidazol, também, tratará efetivamente a vaginose bacteriana, que freqüentemente está associada ao PID. Os dados sobre o uso de cefalosporinas orais para o tratamento de PID não são publicados.

Regimes alternativos ambulatoriais

A informação sobre o uso de outros regimes de tratamento ambulatorial é limitada, mas um regime foi submetido a pelo menos um ensaio clínico que demonstrou sua eficácia contra um amplo espectro de agentes da doença inflamatória pélvica. Quando a amoxicilina / ácido clavulânico foi combinada com doxiciclina, obteve-se um efeito clínico rápido, mas muitos pacientes foram forçados a descontinuar o tratamento devido a sintomas indesejáveis do trato gastrointestinal. Vários estudos foram realizados para avaliar a azitromicina no tratamento de infecções no trato reprodutivo superior, no entanto, esses dados não são suficientes para recomendar este medicamento para o tratamento da doença inflamatória pélvica.

[22], [23], [24], [25]

Terapia de desintoxicação e correção de distúrbios metabólicos

Este é um dos componentes mais importantes do tratamento, visando quebrar o círculo patológico das relações causa-efeito decorrentes de doenças inflamatórias purulentas. Sabe-se que estas doenças são acompanhadas por uma violação de todos os tipos de metabolismo, a remoção de uma grande quantidade de fluido; existe um desequilíbrio de eletrólitos, acidose metabólica, insuficiência renal-hepática. A correção adequada dos distúrbios revelados é realizada juntamente com os médicos-ressuscitadores. Ao realizar desintoxicação e correção do metabolismo água-eletrólito, duas condições extremas devem ser evitadas: administração insuficiente de fluidos e hiper-hidratação do corpo.

Para excluir esses erros, é necessário controlar a quantidade de líquido injetado do lado de fora (bebida, comida, soluções medicinais) e excretado na urina e outras formas. O cálculo da raridade injetada deve ser individual, levando em consideração os parâmetros indicados e a condição do paciente. A terapia de infusão adequada no tratamento de doenças inflamatórias inflamatórias e purulentas-inflamatórias não é menos importante do que a consulta de antibióticos. A experiência clínica mostra que um paciente com hemodinâmica estável com reabastecimento adequado de BCC é menos suscetível ao desenvolvimento de distúrbios circulatórios e ao início do choque séptico.

Os principais sinais clínicos de recuperação de CCB, eliminação de hipovolemia são indicadores de CVP (60-100 mm de água), diurese (mais de 30 ml / h sem uso de diuréticos), melhoria da microcirculação (cor da pele, etc.).

A pelvioperitonite é observada com bastante frequência no desenvolvimento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Uma vez que a inflamação do peritoneum é marcada por um aumento das perdas de líquido e eletrólito extrarrenal, é necessário levar em consideração os princípios básicos de reposição do líquido e das proteínas. De acordo com ideias modernas, é necessário introduzir soluções coloidais (plasma, albumina, dextranos de baixo teor molecular) e soluções de cristalóides (solução de cloreto de sódio a 0,9%) com o cálculo de 1 kg de peso corporal do paciente.

As soluções de cristalino utilizam solução isotônica de cloreto de sódio, solução de glicose a 10% e 5%, solução Ringer-Lock, soluções polionônicas. Dextranos de baixo peso molecular, são utilizadas soluções coloidais. Deve-se enfatizar que a quantidade total de dextranos não deve exceder 800-1200 ml / dia, uma vez que a sua administração excessiva pode contribuir para o desenvolvimento da diátese hemorrágica.

Os pacientes com complicações sépticas do aborto adquirido na comunidade, juntamente com o líquido, perdem uma quantidade significativa de eletrólitos. No processo de tratamento, é necessário um cálculo quantitativo da introdução de eletrólitos básicos - sódio, potássio, cálcio e cloro. Ao introduzir doses corretivas de soluções eletrolíticas, deve seguir-se o seguinte:

1. A compensação da deficiência de eletrólitos deve ser feita lentamente, por um método de queda, evitando o uso de soluções concentradas.
2. O monitoramento periódico do estado ácido-base e os eletrólitos do soro sanguíneo são mostrados, uma vez que as doses corretivas são calculadas apenas para o fluido extracelular.
3. Não tente trazer seus indicadores para a norma absoluta.
4. Depois de atingir um nível normal estável de eletrólitos séricos, apenas a sua dose de manutenção é administrada.
5. Se a função renal piorar, é necessário reduzir a quantidade de líquido injetado, reduzir a quantidade de sódio introduzida e eliminar completamente a introdução de potássio. Para realizar a terapia de desintoxicação, uma técnica de diurese forçada fracionada é amplamente utilizada para obter 3.000-4.000 ml de urina por dia.

Uma vez que os estados sépticos sempre exibem hipoproteinemia devido a uma quebra na síntese de proteínas, e também devido ao aumento da degradação da proteína e à perda de sangue existente, a introdução de preparações protéicas é obrigatória (plasma, albumina, proteína).

[26], [27]

Terapia anticoagulante

Com processos inflamatórios comuns, pesticidas pélvicos, peritonite, pacientes podem ter complicações tromboembólicas, bem como o desenvolvimento da síndrome de coagulação intravascular disseminada (DVS).

Atualmente, um dos primeiros sinais de DVS é considerado trombocitopenia. Reduzir o número de plaquetas para 150 x 10 ³ / L é o mínimo que não causa hemorragia sangrando.

Na prática, a determinação do índice de protrombina, contagem de plaquetas, nível de fibrinogênio, monómeros de fibrina e tempo de coagulação é suficiente para o diagnóstico oportuno de ICE. Para a prevenção do ICE e com uma ligeira alteração nestes testes, a heparina é prescrita a 5000 ED a cada 6 horas sob o controle do tempo de coagulação dentro de 8-12 minutos (de acordo com Lee-White). A duração da terapia com heparina depende da velocidade de melhoria nos dados laboratoriais e geralmente é de 3-5 dias. A heparina deve ser prescrita antes que os fatores de coagulação sangüínea diminuam significativamente. O tratamento da síndrome DIC, especialmente em casos graves, é extremamente difícil.

[28], [29]

Imunoterapia

Junto com a terapia antibacteriana em condições de baixa sensibilidade de agentes patogênicos a antibióticos, os meios que aumentam a reatividade geral e específica do organismo do paciente adquirem especial importância, uma vez que a generalização da infecção é acompanhada por uma diminuição dos parâmetros de imunidade celular e humoral. Nesta base, a terapia complexa inclui substâncias que aumentam a reatividade imunológica: gamma-globulina antistaftocócica e plasma antiestafilococo hiperimune. Para aumentar a reatividade inespecífica, utiliza-se a gama de globulina. O aumento da imunidade celular é promovido por medicamentos como levamisole, tactivin, timógeno e cicloferão. A fim de estimular a imunidade, também são utilizados métodos de terapia eferente (plasmaferese, ultravioleta e laser de irradiação de sangue).

Tratamento sintomático

Uma condição essencial para o tratamento de pacientes com doenças inflamatórias na área genital superior é a analgesia efetiva, tanto com analgésicos quanto com antiespasmódicos, e inibidores da síntese de prostaglandinas.

A ligação é baseado administrar vitamina requisito diário: brometo de tiamina - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridoxina - 50 mg, ácido nicotínico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, ácido ascórbico - 300 mg, acetato de retinol - 5000 UI.

A designação de anti-histamínicos (suprastina, tavegil, dimedrol, etc.) é indicada.

Reabilitação de pacientes com doenças inflamatórias do trato genital superior

O tratamento das doenças inflamatórias dos órgãos genitais em uma mulher inclui necessariamente um complexo de medidas de reabilitação destinadas a restaurar as funções específicas do corpo feminino.

Para a normalização da função menstrual após inflamação aguda, os medicamentos são prescritos cuja ação tem como objetivo prevenir o desenvolvimento da algodismenosis (antiespasmódicos, antiinflamatórios não esteróides). A forma mais aceitável de administração destes fármacos são os supositórios rectais. A restauração do ciclo ovariano é realizada pela nomeação de contraceptivos orais combinados.

Os métodos fisioterapêuticos no tratamento de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos são prescritos diferencialmente, dependendo da fase do processo, da duração da doença e da eficácia do tratamento anterior, da presença de patologia extragenital concomitante, do estado do sistema nervoso central e autônomo e das características da idade do paciente. Recomenda o uso de contracepção hormonal.

No estágio agudo da doença a uma temperatura corporal inferior a 38 ° C, a UHF é administrada à região hipogástrica e ao plexo lombossacral em uma dosagem não térmica utilizando um procedimento transversal. Quando o componente edematoso é expresso, o efeito combinado do ultravioleta na zona panty é atribuído a 4 campos.

Quando o início subagudo da doença é preferível consulta do campo eletromagnético do microondas.

Na transição da doença para o estágio dos fenômenos residuais, a tarefa da fisioterapia é a normalização do trofismo dos órgãos do sofrimento devido a alterações no tom vascular, o alívio final dos fenômenos edematosos e a síndrome da dor. Para este fim, as técnicas de reflexo são usadas para influenciar os tons da freqüência tonal. D'Arsonval, terapia de ultra-som.

Quando a doença passa para o estágio de remissão, os procedimentos de tratamento de calor e lama (parafina, ozocerite) são prescritos para a área da zona panty, balneoterapia, aeroterapig, helio e talassoterapia.

Na presença de inflamação crônica do útero e seus apêndices no período de remissão, é necessário que se identifique terapia de reabsorção usando estimulantes biogênicos e enzimas proteolíticas. A duração da reabilitação após a inflamação aguda dos órgãos genitais internos geralmente é de 2-3 ciclos menstruais. Um efeito positivo pronunciado e uma diminuição no número de exacerbações de processos inflamatórios crônicos são observados após o tratamento de sanatório.

Tratamento cirúrgico de doenças purulentas-inflamatórias de órgãos genitais internos

Indicações para o tratamento cirúrgico de doenças purulentas-inflamatórias de órgãos genitais femininos são atualmente:

1. Ausência de efeito durante a terapia complexa conservadora dentro de 24 a 48 horas.
2. Deterioração da condição do paciente durante o curso conservador, que pode ser causada pela perfuração da formação purulenta na cavidade abdominal com o desenvolvimento de peritonite difusa.
3. Desenvolvimento de sintomas de choque bacteriano tóxico. O volume de intervenção cirúrgica em pacientes com doenças inflamatórias dos apêndices uterinos depende dos seguintes pontos principais:
   1. a natureza do processo;
   2. patologia concomitante dos órgãos genitais;
   3. idade dos pacientes.

É a idade jovem dos pacientes é um dos principais pontos que determinam a adesão dos ginecologistas às operações de poupança. Na presença de pelvioperitonite aguda concomitante Em lesões purulentas dos apêndices uterinos, a extirpação uterina é realizada, uma vez que apenas essa operação pode garantir a eliminação completa da infecção e boa drenagem. Um dos momentos importantes do tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos é a restauração completa das relações anatômicas normais entre os órgãos pélvicos, a cavidade abdominal e os tecidos circundantes. É necessário realizar uma revisão da cavidade abdominal, determinar a condição do apêndice e excluir abscessos interintestinais na natureza purulenta do processo inflamatório nos apêndices do útero.

Em todos os casos, ao realizar uma operação de doenças inflamatórias dos apêndices uterinos, especialmente no processo purulento, um dos principais princípios deve ser o princípio da remoção completa obrigatória do foco da lesão, ou seja, educação inflamatória. Não importa como poupar a operação, é sempre necessário remover completamente todos os tecidos da educação inflamatória. A preservação de uma pequena porção da cápsula muitas vezes leva a complicações graves no pós-operatório, as recidivas do processo inflamatório, a formação de fístulas. Quando a intervenção cirúrgica é obrigatória, drenagem da cavidade abdominal (kolyutomia).

A condição para cirurgia reconstrutiva com conservação do útero é essencialmente a ausência de purulenta ou panmetrita endomiometrite, múltiplas lesões extragenitais supurativa na pequena pélvis e do abdómen, bem como a patologia concomitante grave genital (adenomiose, miomas) instalados antes ou durante a cirurgia.

Nas mulheres em idade reprodutiva, na presença de condições, é necessário realizar extirpação do útero, preservando, se possível, pelo menos parte do ovário inalterado.

No pós-operatório, a terapia conservadora complexa está sendo continuada.

Acompanhamento

Em doentes que recebem tratamento oral ou parentérico, deve ser observada uma melhoria clínica significativa (por exemplo, uma diminuição da temperatura, uma diminuição da tensão dos músculos da parede abdominal, uma diminuição da dor durante a palpação durante o exame do útero, apêndices e colo do útero) no prazo de 3 dias a partir do início do tratamento. Os pacientes que não possuem tal melhora são necessários para esclarecer o diagnóstico ou a intervenção cirúrgica.

Se o médico escolher um tratamento bucal ou parenteral ambulatorial, o seguimento e o exame do paciente devem ser realizados dentro de 72 horas, usando os critérios acima para melhoria clínica. Alguns especialistas também recomendam testes repetidos para C. Trachomatis e N. Gonorrhoeae 4-6 semanas após a conclusão da terapia. Se o PCR ou LCR forem utilizados no controle da cura, um exame de seguimento deve ser realizado um mês após o término do tratamento.

[30], [31], [32], [33]

Gestão de parceiros sexuais

O exame e o tratamento de parceiros sexuais (que estavam em contato nos 60 dias anteriores antes do início dos sintomas) de mulheres com PID são necessários devido ao risco de reinfecção e à alta probabilidade de revelar a etiologia gonocócica ou clamidial neles. Os homens que são parceiros sexuais de mulheres com PID, causadas por gonococos ou clamídia, geralmente não apresentam sintomas.

Os parceiros sexuais devem ser tratados empiricamente de acordo com o regime de tratamento contra ambas as infecções, independentemente de o agente etiológico da doença inflamatória pélvica estar estabelecido.

Mesmo em clínicas onde apenas as mulheres são observadas, os profissionais de saúde devem garantir que os homens que são parceiros sexuais de mulheres com PID são tratados. Se isso não for possível, um profissional médico que está tratando uma mulher com PID deve ter certeza de que seus parceiros receberam o tratamento adequado.

Observações especiais

Gravidez. Dado o alto risco de desfecho adverso da gravidez, as mulheres grávidas com suspeita de PID devem ser hospitalizadas e tratadas com antibióticos parenterais.

Infecção por HIV. Diferenças nas manifestações clínicas de PID em mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas não são descritas em detalhes. Com base nestas observações iniciais, sugeriu-se que, nas mulheres infectadas pelo HIV com PID, a intervenção cirúrgica é mais provável. Em pesquisas subseqüentes e abrangentes de mulheres infectadas pelo HIV com PID, observou-se que, mesmo com sintomas mais graves do que as mulheres HIV-negativas, o tratamento antibiótico parenteral desses pacientes foi bem sucedido. Em outro ensaio, os resultados de estudos microbiológicos em mulheres infectadas pelo HIV e não infectadas foram semelhantes, exceto por uma maior incidência de infecção concomitante por Chlamydia e infecção por HPV, além de alterações celulares causadas pelo HPV. As mulheres infectadas pelo HIV com imunidade reduzida que possuem PID requerem terapia mais massiva, que usa um dos regimes de tratamento antimicrobiano parenteral descritos neste manual.