Prolapso dos órgãos genitais femininos

O prolapso genital é uma doença polietiológica, cuja base é a distrofia e a insuficiência do aparelho ligamentar do útero e dos músculos do assoalho pélvico, além do aumento da pressão intra-abdominal. Estruturas pélvicas: útero (prolapso uterino) ou vagina (prolapso vaginal), parede vaginal anterior (hérnia vesical) ou parede vaginal posterior (retocele).

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Epidemiologia

A prevalência de prolapso de órgãos pélvicos é estimada em aproximadamente 11%.

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Fatores de risco

Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da insuficiência muscular do assoalho pélvico incluem parto patológico, deficiência de estrogênio, alterações relacionadas à idade nos músculos e tecido conjuntivo, predisposição genética, bem como uma série de doenças extragenitais e condições sociais desfavoráveis.

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Patogênese

Na patogênese do prolapso e/ou prolapso genital em mulheres jovens nulíparas (ou aquelas com partos sem complicações) com histórico hormonal inalterado e condições sociais normais, o papel principal é desempenhado por um defeito sistêmico do tecido conjuntivo. Sob a influência de qualquer um dos fatores listados ou de seus efeitos combinados, ocorre a insuficiência funcional do aparelho ligamentar dos órgãos genitais internos e do assoalho pélvico. Em meio à insuficiência funcional do aparelho ligamentar do útero e seus anexos e ao aumento da pressão intra-abdominal, os órgãos começam a se estender para além do assoalho pélvico. Nesse caso, distinguem-se diversas variantes dos mecanismos patogênicos do prolapso uterino e vaginal:

• o útero está localizado inteiramente dentro do fundo único extremamente expandido; privado de qualquer suporte, ele é espremido para fora através do assoalho pélvico;
• parte do útero está localizada dentro e parte fora do orifício herniário; a primeira parte é espremida para fora, enquanto a outra é pressionada contra a base de suporte.

Na segunda variante, a parte vaginal do colo do útero, devido à pressão constante dentro do orifício herniário, pode descer e esticar (elongação do colo); enquanto o corpo do útero, situado fora do orifício herniário e adjacente ao levantador do ânus ainda parcialmente funcional, resiste ao prolapso completo do órgão. Esse mecanismo explica a formação de um útero alongado e afinado, cujo alongamento depende exclusiva ou principalmente da hipertrofia do colo do útero, enquanto o fundo do útero pode permanecer em uma posição quase correta neste momento. Em tal situação, o prolapso completo do útero ocorre com sua retroflexão - quando o eixo do útero coincide com o eixo da vagina. Portanto, a retroflexão é considerada um fator de risco para prolapso completo do útero.

Na prática clínica, a classificação de prolapso dos órgãos genitais femininos proposta por K. F. Slavyansky ainda é utilizada.

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Sintomas prolapso genital feminino

As queixas mais comuns de pacientes com prolapso dos órgãos genitais internos são: dor aguda e/ou sensação de peso no baixo ventre, leucorreia, disfunção sexual, sensação de corpo estranho na vagina, incontinência urinária e gasosa aos esforços físicos, tosse, espirros.

Estágios

Classificação dos deslocamentos descendentes da vagina (segundo K.F. Slavyansky):

• 1º grau. Prolapso da parede vaginal anterior, da parede posterior ou de ambas juntas (as paredes não se estendem além da entrada da vagina).
• 2º grau. Prolapso das paredes vaginais anterior ou posterior, bem como de ambas juntas (as paredes estão localizadas fora da abertura vaginal).
• 3º grau. Prolapso completo da vagina, acompanhado de prolapso uterino.

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Diagnósticos prolapso genital feminino

O diagnóstico de prolapso e prolapso dos genitais geralmente não é difícil e é realizado com base em dados de exame objetivos.

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Tratamento prolapso genital feminino

As características anatômicas e topográficas dos órgãos pélvicos, o suprimento sanguíneo comum, a inervação e as conexões funcionais estreitas permitem considerá-los como um sistema único, no qual até mesmo alterações locais causam danos à função e à anatomia dos órgãos vizinhos. Portanto, o principal objetivo do tratamento do prolapso é eliminar não apenas a doença subjacente, mas também corrigir distúrbios dos genitais, bexiga, uretra, reto e assoalho pélvico.

Entre os fatores que determinam as táticas de tratamento para pacientes com prolapso genital, destacam-se:

• grau de prolapso dos genitais;
• alterações anatômicas e funcionais nos órgãos genitais (presença e natureza de doenças ginecológicas concomitantes);
• a possibilidade e viabilidade de preservar e restaurar as funções reprodutivas e menstruais;
• características de disfunção do cólon e do esfíncter do reto;
• idade dos pacientes;
• patologia extragenital concomitante e grau de risco da intervenção cirúrgica e dos cuidados anestésicos.

Tratamento de fortalecimento geral. Este tipo de terapia visa aumentar o tônus dos tecidos e eliminar as causas que contribuem para o deslocamento dos órgãos genitais. Recomendado: nutrição adequada, procedimentos aquáticos, exercícios de ginástica, mudanças nas condições de trabalho, massagem uterina.

Tratamento cirúrgico do prolapso dos órgãos genitais. Um método patogeneticamente justificado de tratamento do prolapso dos órgãos genitais femininos deve ser considerado uma intervenção cirúrgica.

Até o momento, são conhecidos mais de 300 métodos de correção cirúrgica desta patologia.

Os métodos conhecidos de correção cirúrgica do prolapso genital podem ser divididos em 7 grupos, com base nas estruturas anatômicas que são reforçadas para corrigir a posição incorreta dos genitais.

1. 1º grupo de cirurgias – fortalecimento do assoalho pélvico – colpoperineolevatoroplastia. Considerando que os músculos do assoalho pélvico estão sempre envolvidos patogeneticamente no processo patológico, a colpoperineolevatoroplastia deve ser realizada em todos os casos de intervenção cirúrgica como adjuvante ou auxiliar primário.
2. O segundo grupo de cirurgias consiste na utilização de diversas modificações para encurtamento e fortalecimento dos ligamentos redondos do útero. A mais utilizada é o encurtamento dos ligamentos redondos com sua fixação à superfície anterior do útero. O encurtamento dos ligamentos redondos do útero com sua fixação à superfície posterior, a ventrofixação uterina segundo Kocher e outras cirurgias semelhantes são ineficazes, visto que os ligamentos redondos do útero, que possuem alta elasticidade, são utilizados como material de fixação.
3. O terceiro grupo de operações é o fortalecimento do aparelho de fixação do útero (ligamentos cardinais e uterossacrais) por meio de sutura, transposição, etc. Este grupo inclui a “operação de Manchester”, cuja essência é encurtar os ligamentos cardinais.
4. O quarto grupo de operações é a fixação rígida de órgãos prolapsados às paredes da pelve - aos ossos púbicos, sacro, ligamento sacroespinhal, etc. As complicações dessas operações são osteomielite, dor persistente, bem como as chamadas posições operatório-patológicas dos órgãos pélvicos com todas as consequências decorrentes.
5. O quinto grupo de cirurgias é o uso de materiais aloplásticos para fortalecer o aparelho ligamentar do útero e fixá-lo. O uso dessas cirurgias frequentemente leva à rejeição do aloplasto e à formação de fístulas.
6. O 6º grupo de cirurgias é a obliteração parcial da vagina (colporrafia mediana segundo Neugebauer-Lefort, cleise vaginal-perineal - cirurgia de Labhardt). As cirurgias não são fisiológicas, excluem a possibilidade de atividade sexual e são observadas recidivas da doença.
7. O 7º grupo de operações é uma intervenção cirúrgica radical: a histerectomia vaginal. É claro que esta operação elimina completamente o prolapso do órgão, mas apresenta uma série de aspectos negativos: recidivas da doença na forma de enterocele e interrupção persistente das funções menstruais e reprodutivas.

Nos últimos anos, a tática de correção combinada do prolapso genital usando laparoscopia e acesso vaginal se tornou popular.

Métodos ortopédicos de tratamento de prolapso genital. Métodos de tratamento de prolapso e prolapso genital em mulheres com pessários são utilizados na terceira idade, quando há contraindicações ao tratamento cirúrgico.

Tratamento fisioterapêutico. Métodos de fisioterapia e esfincterotonização diadinâmica aplicados de forma oportuna e correta são de grande importância no tratamento da genitália pubiana e da incontinência urinária em mulheres.