Lesões dos órgãos ORL na infeção pelo VIH

A infecção pelo HIV (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana) é uma doença infecciosa antroponótica de progressão lenta com mecanismo de transmissão por contato, caracterizada por danos específicos ao sistema imunológico com o desenvolvimento de imunodeficiência adquirida grave (AIDS), que se manifesta por infecções oportunistas (secundárias), ocorrência de neoplasias malignas e processos autoimunes que levam à morte humana.

Código CID-10

B20 Doença causada pelo HIV que se manifesta na forma de doenças infecciosas e parasitárias.

• B20.0 Com manifestações de infecção micobacteriana.
• B20.1 Com manifestações de outras infecções bacterianas.
• B20.2 Com manifestações de doença por citomegalovírus.
• B20.3 Com manifestações de outras infecções virais.
• B20.4 Com manifestações de candidíase.
• B20.5 Com manifestações de outras micoses.
• B20.6 Com manifestações de pneumonia causada por Pneumocystis carinii.
• B20.7 Com manifestações de infecções múltiplas.
• B20.8 Com manifestações de outras doenças infecciosas e parasitárias.
• B20.9 Com manifestações de doenças infecciosas e parasitárias não especificadas.

B21 Doença causada pelo HIV que se manifesta na forma de neoplasias malignas.

• B21.0 Com manifestações do sarcoma de Kaposi.
• B.21.1 Com manifestações de linfoma de Burkitt.
• B21.2 Com manifestações de outros linfomas não-Hodgkin.
• B21.3 Com manifestações de outras neoplasias malignas dos tecidos linfático, hematopoiético e relacionados.
• B21.7 Com manifestações de múltiplas neoplasias malignas.
• B21.8 Com manifestações de outras neoplasias malignas.
• B21.9 Com manifestações de neoplasias malignas não especificadas.

B22 Doença causada pelo HIV, manifestada como outras doenças especificadas.

• B22.0 Com manifestações de encefalopatia.
• B22.1 Com manifestações de pneumonite intersticial linfática.
• B22.2 Com manifestações de síndrome debilitante.
• B22.7 Com manifestações de múltiplas doenças classificadas em outra parte,

823 Doença causada pelo HIV, manifestando-se como outras condições.

• B23.0 Síndrome de infecção aguda pelo HIV.
• B23.1 Com manifestações de linfadenopatia generalizada (persistente).
• B23.2 Com manifestações de distúrbios hematológicos e imunológicos, não classificados em outra parte.
• B23.8 Com manifestações de outras condições especificadas.

B24 Doença causada pelo HIV, não especificada.

Z21 Estado infeccioso assintomático causado pelo HIV.

Epidemiologia

As vias de transmissão do HIV são o contato, vertical e artificial. O mecanismo dominante de transmissão do patógeno é o contato, realizado (sexualmente, devido à alta concentração do vírus no fluido seminal e nas secreções vaginais).

No início da década de 1980, o maior número de casos registrados de infecção por HIV ocorreu nos Estados Unidos e na África Central ao sul do Saara, e, no final de 2000, todos os continentes estavam envolvidos na epidemia. Na Rússia, a infecção por HIV é registrada desde 1985, inicialmente entre estrangeiros, principalmente afrodescendentes, e desde 1987 entre cidadãos da ex-URSS.

Até meados da década de 1990, a principal via de transmissão do HIV na Rússia era a sexual, o que determinou a singularidade do processo epidêmico. Desde a segunda metade da década de 1990, a via injetável ganhou destaque entre dependentes químicos que administram substâncias psicoativas por via parenteral. Nos últimos anos, observou-se a ativação do mecanismo heterossexual de transmissão do HIV, evidenciado não apenas pelo aumento do número de pessoas cujo principal fator de risco eram os contatos heterossexuais, mas também pelo crescimento da proporção de mulheres infectadas. Como resultado, o risco de transmissão do HIV de mãe para filho também aumenta.

Causas Infecções por VIH

Taxonomia do HIV: Reino Viridae. Família Retroviridae. Subfamília Lentiviridae. Atualmente, são descritos dois sorotipos do vírus: HIV-1 e HIV-2, que diferem em características estruturais e antigênicas. De maior importância epidemiológica é o HIV-1, que domina a pandemia atual e é mais disseminado na Europa.

O HIV foi isolado pela primeira vez em 1983 pelo cientista francês L. Monganier, no Instituto Pasteur, a partir de um linfonodo removido, e recebeu o nome de LAV (vírus associado à linfadenopatia). Na mesma época, um grupo de cientistas americanos, liderado por R. Gallo, do Instituto Nacional do Câncer (EUA), isolou um retrovírus chamado HTLV-III (vírus linfotrópico T humano tipo III) do sangue de um paciente com AIDS. Em 1986, o Comitê de Taxonomia e Nomenclatura de Vírus propôs nomear o patógeno como HIV (HIV - vírus da imunodeficiência humana).

A transmissão do HIV é limitada pela localização do patógeno no corpo humano, pela fraca resistência ambiental e pela ausência de um portador. O HIV é encontrado no corpo de insetos hematófagos, mas esse fenômeno não tem significado epidemiológico e a transmissão do vírus por picadas não é observada. Em condições naturais, o HIV pode sobreviver em estado seco por várias horas; em líquidos contendo um grande número de partículas virais, como sangue e ejaculação, por vários dias. No soro sanguíneo congelado, a atividade do vírus persiste por vários anos.

O aquecimento a uma temperatura de 56 °C por 30 minutos leva a uma redução de 100 vezes no título infeccioso do vírus; a 70-80 °C, o vírus morre após 1 minuto. Após 1 minuto, o HIV é inativado por soluções de etanol 70%, hipoclorito de sódio 0,5%, peróxido de hidrogênio 6%, bem como éter dietílico e acetona.

O HIV é relativamente insensível à radiação ultravioleta e à radiação ionizante.

Patogênese

Quando o HIV entra no corpo humano, ele afeta principalmente as células portadoras do marcador CD4+. Em seu citoplasma, o RNA viral é liberado e, com a ajuda da enzima transcriptase reversa, sua cópia de DNA é sintetizada, a qual é integrada ao DNA da célula hospedeira (provírus). A cada nova divisão celular, todos os seus descendentes contêm DNA retroviral. A célula afetada começa a criar elementos estruturais do HIV, a partir dos quais, com a ajuda da enzima protease, novos vírus completos são montados, os quais, por sua vez, afetam as células-alvo. Com o tempo, a maioria deles morre. O número de células portadoras do receptor CD4+ diminui, o que leva a um enfraquecimento da atividade citotóxica dos linfócitos CD8+, que normalmente destroem as células afetadas pelo vírus. Como resultado, o controle sobre patógenos de infecções bacterianas, virais, fúngicas, protozoárias e outras infecções oportunistas que penetram no corpo, bem como sobre células malignas, é perdido.

Ao mesmo tempo, ocorre uma interrupção da função dos linfócitos B, cuja ativação policlonal leva, por um lado, à hipergamaglobulinemia e, por outro, ao enfraquecimento de sua capacidade de produzir anticorpos neutralizantes do vírus. O número de imunocomplexos circulantes aumenta, surgem anticorpos contra linfócitos, que reduzem em grande medida o número de linfócitos CD4+. Desenvolvem-se processos autoimunes.

Nos estágios iniciais da doença, o corpo produz anticorpos neutralizantes que suprimem os vírus que circulam livremente, mas não afetam os que estão nas células (provírus). Com o tempo (geralmente após 5 a 7 anos), as capacidades de proteção do sistema imunológico se esgotam e os vírus livres se acumulam no sangue (o chamado aumento da carga viral). Os indicadores prognósticos mais importantes da ocorrência de infecções oportunistas são o número de linfócitos CD4+ e a carga viral.

As infecções oportunistas, via de regra, têm origem endógena e surgem devido à ativação da própria microflora humana devido à diminuição da tensão do sistema imunológico (ativação endógena do Mycobacterium tuberculosis a partir de focos de Ghon, aparecimento do sarcoma de Kaposi e câncer cervical invasivo como resultado da ativação de vírus do herpes de vários tipos, desenvolvimento de formas manifestas de infecções fúngicas e por citomegalovírus).

O efeito citopático do HIV causa danos às células sanguíneas, aos sistemas nervoso, cardiovascular, musculoesquelético, endócrino e outros, o que determina o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos, caracterizada por uma variedade de manifestações clínicas e pela progressão constante da doença.

Em todos os estágios da infecção pelo HIV, exceto no período de incubação, são observadas manifestações de várias doenças indicadoras de AIDS dos órgãos otorrinolaringológicos.

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Sintomas Infecções por VIH

A diversidade das manifestações clínicas da infecção pelo HIV se deve à adição de infecções oportunistas, entre as quais as mais significativas são as infecções fúngicas, bacterianas e virais. Lesões da cavidade oral e das mucosas dos órgãos otorrinolaringológicos em pacientes infectados pelo HIV são consideradas uma das primeiras manifestações clínicas da doença.

Lesões da mucosa e da pele geralmente começam com o desenvolvimento da candidíase. A candidíase da nasofaringe e do esôfago ocorre em pacientes com manifestações de infecção pelo HIV na região da cabeça e pescoço – mais de um terço dos indivíduos infectados estão nos estágios 3-4B de exacerbação da sinusite crônica de etiologia fúngica. A candidíase da localização especificada em pacientes jovens que não apresentam outras razões para imunossupressão é uma indicação para exame para infecção pelo HIV. A candidíase orofaríngea e esofágica frequentemente está associada a um aumento dos linfonodos cervicais. Lesões da cavidade oral às vezes ocorrem no início da doença como uma forma de infecção primária aguda. Em pacientes com AIDS, em comparação com a população em geral, a actinomicose cervicofacial, a candidíase oral combinada com amigdalofaringite fúngica, a esofagite e o sarcoma de Kaposi – um marcador da transição da infecção pelo HIV para o estágio 4B-B da AIDS – são diagnosticados com mais frequência. O diagnóstico é confirmado pela detecção de blastósporos e formas de brotamento durante a semeadura de material patológico em meio nutriente de "privação". Uma biópsia com posterior análise histológica pode ser realizada como teste diagnóstico.

Histoplasmose é uma doença infecciosa do grupo de micoses sistêmicas causadas por Histoplasma capsulatum, caracterizada por hiperplasia dos elementos do sistema reticuloendotelial, principalmente nos pulmões, bem como no fígado e baço, sem sinais de inflamação purulenta, com desenvolvimento de síndromes cardiopulmonares, hepatoesplênico-linfáticas ou cutâneo-mucoso-ulcerosas. Trata-se de uma micose profunda sapronósica não contagiosa com mecanismo de aspiração de transmissão do patógeno. É feita uma distinção entre variantes miceliais e leveduriformes. Dependendo do curso clínico, distinguem-se a histoplasmose pulmonar primária e a disseminada secundária. Neste último caso, observam-se lesões ulcerativas das mucosas (gengiva, palato, faringe) e da pele, frequentemente do tecido subcutâneo e da genitália externa. A superfície da úlcera é irregular, com crescimentos de granulação e infiltrações ao longo de suas bordas. O diagnóstico é confirmado pela microscopia de um esfregaço de material patológico (escarro, medula óssea, baço, punção hepática). Casos de criptococose, coccidioidomicose, estreptococose e actinomicose também foram descritos em pacientes com AIDS. As micoses sistêmicas profundas são caracterizadas por um curso disseminado com lesão predominante no trato respiratório, face, pescoço, mandíbula e mucosas da boca e nariz.

Com o tempo, pacientes infectados pelo HIV desenvolvem processos inflamatórios de origem viral e bacteriana na pele e nas mucosas: surtos repetidos de herpes simplex e herpes zoster, estafilococos e estreptodermia, elementos do sarcoma de Kaposi.

As primeiras manifestações da imunodeficiência podem ser lesões bacterianas nas mucosas e na pele. Sob o pretexto de uma infecção banal dos órgãos otorrinolaringológicos, nem sempre é possível reconhecer a imunodeficiência em desenvolvimento. As seguintes características do curso clínico da doença devem ser alarmantes: ocorrência frequente de otite, sinusite, amigdalite, furúnculos e carbúnculos com ciclo de desenvolvimento prolongado; ausência de efeito pronunciado do tratamento e, em caso de cronicidade, exacerbações frequentes.

As infecções bacterianas em pacientes infectados pelo HIV são causadas pela formação de associações de patógenos. Suas manifestações podem ser: gengivite, lesões necróticas da gengiva ou mucosas das bochechas, palato, amígdalas, parede posterior da faringe, cavidade nasal (até a formação de perfuração total do septo nasal), periodontite crônica, estomatite. O desenvolvimento frequente de otite média aguda purulenta com complicações e exacerbações de patologia otorrinolaringológica crônica é característico. Lesões necróticas da gengiva, mucosas das bochechas, palato, amígdalas e cavidade nasal, na forma de úlceras profundas em forma de cratera, são observadas em pacientes com linfadenopatia generalizada em fase de transição para AIDS.

Nos últimos anos, as lesões dos órgãos otorrinolaringológicos em doenças sexualmente transmissíveis (faringite por clamídia, uretrite, faringite gonocócica, sífilis) e tuberculose extrapulmonar (otite tuberculosa, tuberculose da faringe e laringe) tornaram-se particularmente relevantes.

Entre as infecções virais, os sintomas clínicos em indivíduos infectados pelo HIV incluem lesões da membrana mucosa da cavidade oral e do nariz causadas pelo vírus herpes simplex.

Herpes simplex. Causada pelo vírus herpes simplex (Herpes simplex), um vírus com DNA da família Herpesviridae. Seis tipos do vírus foram identificados pela composição do antígeno; o primeiro é o mais comum.

Os principais sinais clínicos do herpes agudo são o aparecimento simultâneo na pele e nas mucosas de erupções cutâneas na forma de pequenas bolhas agrupadas, preenchidas com conteúdo seroso transparente e gradualmente turvo. Após 2 a 4 dias, as bolhas secam com a formação de crostas soltas, sob as quais ocorre gradualmente a epitelização. Às vezes, as bolhas se fundem em uma bolha plana multicâmara que, quando aberta, deixa erosões de contornos irregulares. A erupção cutânea é acompanhada por uma sensação de coceira, formigamento e, às vezes, dor. As recidivas geralmente ocorrem no mesmo local. O herpes é frequentemente localizado nos lábios, pele ao redor da boca, nariz e, menos frequentemente, na pele das bochechas, pálpebras e aurículas. Uma forma especial da doença é a febre herpética (febris herpetica). Ela ocorre repentinamente, acompanhada de calafrios e aumento da temperatura corporal para 39-40 °C, dor de cabeça intensa, sinais meníngeos com vômitos, às vezes turvação da consciência e delírio. Dor muscular, vermelhidão da conjuntiva ocular, aumento e sensibilidade dos gânglios linfáticos são comuns. No segundo ou terceiro dia, a temperatura diminui e o estado de saúde do paciente melhora: nesse período, surgem um ou mais focos, mais frequentemente localizados ao redor da boca e do nariz. Casos de meningoencefalite herpética e estomatite aguda também foram descritos. A gengivoestomatite herpética primária é caracterizada por manifestações locais e gerais. Crianças, adolescentes ou adultos com menos de 25 anos geralmente adoecem. A doença é acompanhada por febre e mal-estar, aumento e sensibilidade dos gânglios linfáticos regionais. Após um ou dois dias, podem surgir erupções cutâneas nas gengivas, palato duro e outras áreas da mucosa oral, bem como na borda vermelha dos lábios.

Herpes zoster (cobreiro). Esta é uma doença causada pelo vírus da catapora (vírus Varicella-Zoster contendo DNA da família Herpesvmdae), clinicamente manifestada por sintomas de danos ao sistema nervoso central e periférico, bem como uma erupção vesicular característica ao longo dos nervos sensoriais individuais. A erupção de vesículas agrupadas em uma base eritematosa ocorre agudamente, geralmente em um lado do corpo. A doença é precedida por fenômenos prodrômicos - uma sensação de formigamento, coceira e, especialmente frequentemente, dor nevrálgica ao longo da erupção. A doença pode ser acompanhada por hiperalgesia, parestesia, sensação de formigamento; frequentemente febre, aumento da temperatura corporal em alguns casos até 38-39 °C. O herpes zoster, que se desenvolve na área da ramificação do nervo trigêmeo, é caracterizado por um curso severo e síndrome de dor pronunciada. Na infecção pelo HIV, as manifestações do herpes zoster podem ser de qualquer localização, inclusive na face e na mucosa oral: nessa situação, ocorrem bolhas e erosões ao longo dos ramos superiores e inferiores do nervo trigêmeo de um lado, acompanhadas de dor intensa.

O herpes recorrente é caracterizado pelo aparecimento regular de erupções cutâneas na mesma área, associado a algum fator exógeno ou endógeno (estação do ano, fase do ciclo menstrual, etc.); é considerado uma doença indicativa de AIDS.

Entre as patologias otorrinolaringológicas em pacientes infectados pelo HIV, a chamada síndrome de Hunt (descrita por R. Hunt em 1907) é frequentemente encontrada - uma forma de herpes zoster com dano ao gânglio geniculado: manifesta-se como erupções cutâneas na área do canal auditivo externo e da orelha, dor intensa no ouvido irradiando para a face, parte posterior da cabeça e pescoço, frequentemente com fenômenos de neurite do nervo facial. Outros nervos cranianos podem ser afetados - mais frequentemente o facial e o auditivo, menos frequentemente o trigêmeo, o glossofaríngeo e o vago - o que causa o polimorfismo do quadro clínico (12 variedades de H. zoster oticus foram descritas). Em pacientes com AIDS, o herpes simples e o herpes zoster ocorrem com maior gravidade das manifestações cutâneas, frequentemente acompanhadas pela estratificação de uma infecção piogênica secundária.

Pessoas com imunossupressão apresentam maior incidência de lesões causadas pelo papilomavírus humano, chamadas papilomas intraorais (verrugas), condilomas e hiperplasia epitelial. Via de regra, são lesões nodulares cobertas por múltiplas protrusões papilares. A localização típica dessas formações na cavidade oral é a gengiva de ambos os maxilares e o palato duro. A hiperplasia epitelial localiza-se mais frequentemente na mucosa das bochechas.

Leucoplasia pilosa (leucoplasia viral oral, vilosa ou pilosa, condiloma plano) - pregas brancas salientes acima da superfície da mucosa, com formato semelhante ao de um cabelo. Uma característica é a forte conexão da lesão com a mucosa: sua superfície pode ser lisa ou enrugada. A localização mais comum é a borda marginal da língua; é possível se espalhar para sua superfície ventral, causando danos à mucosa dos lábios, bochechas, assoalho da boca e palato, mas não à área da comissura. Essas áreas densas e brancas da mucosa são comparáveis às lesões leucoplásicas clássicas observadas em idosos. A doença é semelhante à candidíase da mucosa oral, forma hiperceratótica de líquen plano, carcinomatose. Refere-se a sinais prognósticos desfavoráveis. A leucoplasia pilosa da língua é provavelmente causada pelo vírus Ebstein-Barr ou pelo papilomavírus humano.

Uma verruga viral é uma neoplasia benigna da pele baseada na proliferação de células epidérmicas e da camada papilar da derme, causada pelo papilomavírus humano (contendo DNA) da família Papillomavirus e transmitida por contato. A doença afeta parcialmente indivíduos infectados pelo HIV. São conhecidos cerca de 50 tipos do vírus, dos quais 6 e 11 estão associados à formação de verrugas na membrana mucosa da orofaringe. Atenção especial deve ser dada aos elementos locais em forma de rim com uma superfície vilosa, às vezes em um pedúnculo. O aparecimento dessas formações nos lábios de um adulto no contexto de linfadenopatia, trombocitopenia e outros sintomas de infecções oportunistas indica uma possível imunodeficiência. Múltiplos condilomas dos processos alveolares dos maxilares inferior e superior e do palato foram descritos em indivíduos infectados pelo HIV. Seu aparecimento precedeu a transição da doença para o estágio de AIDS.

Infecção por citomegalovírus. O agente causador é o vírus contendo DNA Cytomegalovirus homini, pertencente à família Herpesviridae do gênero Cytomegalovirus. O mecanismo de transmissão do patógeno é a aspiração; a via é sexual e contato domiciliar, uma vez que o vírus é excretado com saliva. A possibilidade de transmissão transplacentária, bem como durante o transplante renal ou cardíaco, através do leite materno foi comprovada. A probabilidade de transmissão do vírus durante a transfusão de sangue de um doador infectado não pode ser descartada. A doença é caracterizada por um curso predominantemente latente em adultos, bem como uma forma generalizada com danos ao sistema nervoso e órgãos internos durante a infecção intrauterina do feto.

A infecção por citomegalovírus pode se manifestar como pneumonia, encefalite, mielite, retinite, enterocolite, esofagite, miocardiopatia, polineuropatia e polirradiculopatia. Casos de perda auditiva neurossensorial já foram descritos.

Pneumocystis carinii. Embora a pneumonia dessa etiologia seja uma infecção oportunista comum em pacientes com AIDS, a otite por pneumocystis raramente se desenvolve em pacientes infectados pelo HIV. S. Breda observou dois pacientes com AIDS nos quais Pneumocystis carinii foi detectado durante exame microscópico de secções de pólipos auriculares.

O molusco contagioso é uma dermatose infantil causada pelo vírus de mesmo nome e transmitida por contato: caracteriza-se por erupções cutâneas na forma de pequenos nódulos indolores, com uma fusão umbilical central e uma pequena abertura da qual se desprende uma massa quebradiça quando pressionada. O tamanho dos nódulos varia do tamanho de uma cabeça de alfinete ao de uma ervilha; e o conteúdo consiste em células epiteliais queratinizadas e um grande número de corpos ovoides peculiares (chamados de molusco), típicos desta doença. A erupção cutânea localiza-se frequentemente na face e no pescoço. Os nódulos podem ser isolados ou em grupos e não causam qualquer sensação.

O sarcoma de Kaposi é uma doença de etiologia incerta, com lesões cutâneas predominantes, caracterizadas por neoplasia generalizada dos vasos sanguíneos e dilatação dos capilares, formando numerosas cavidades de vários formatos e tamanhos, revestidas por endotélio edemaciado. Ocupa o primeiro lugar entre as lesões blastomatosas em pacientes infectados pelo HIV e afeta pacientes jovens. Como sintoma inicial em lesões da cavidade oral, ocorre em 50% a 90% dos casos.

As características distintivas do sarcoma de Kaposi causado pela infecção pelo HIV são a idade jovem e múltiplos focos assimétricos localizados nos órgãos internos, membranas mucosas e pele. Frequentemente, a doença começa com lesões na pele da face e membranas mucosas da cavidade oral, apresentando-se como manchas ou nódulos roxo-cereja nas gengivas, língua e palato. A evolução agressiva do sarcoma de Kaposi, com lesões de grande área em um curto período de tempo, é considerada característica. O exame histológico frequentemente revela plasmócitos no infiltrado. Uma das características da doença é a resistência à terapia. Deve-se notar que, em pacientes infectados pelo HIV, a infecção secundária com a formação de extensas lesões ulcerativas na pele frequentemente se junta às manifestações do sarcoma de Kaposi. Na AIDS, a doença geralmente é acompanhada por candidíase (forma hiperplásica) e infecção por citomegalovírus. Recentemente, surgiram descrições de sarcoma de Kaposi não pigmentado da cavidade oral. Lesões na cabeça (cavidade oral) em pessoas com menos de 60 anos são consideradas um sinal de imunodeficiência.

Na cavidade oral, manchas planas azuladas, enegrecidas ou avermelhadas aparecem nos estágios iniciais do sarcoma, que posteriormente escurecem, aumentam de tamanho, frequentemente se dividem em lóbulos e ulceram. Esta última ocorre na mucosa oral com mais frequência do que na pele. As lesões na boca são dolorosas até o estágio de ulceração.

O sarcoma de Kaposi ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com AIDS com imunodeficiência grave. Manchas vermelhas ou marrons no couro cabeludo que evoluem para pápulas e placas que tendem a se fundir em infiltrados são mais frequentemente localizadas na área das aurículas e pregas retroauriculares. Quando localizadas no palato duro, as formações aumentam rapidamente de tamanho e ulceram. Frequentemente, a erupção cutânea está localizada na membrana mucosa do palato mole, bochechas, amígdalas e laringe. São manchas, nódulos ou placas de coloração vermelha ou cianótica que, quando fundidas, formam infiltrados com contornos irregulares medindo 0,5-2 cm. O sarcoma de Kaposi localizado na faringe e laringe é acompanhado por disfagia e rouquidão; esôfago - disfagia, sangramento de infiltrados em desintegração. Os linfonodos cervicais são afetados em 3% dos casos. O sarcoma de Kaposi está associado a infecções oportunistas em 11%.

O linfoma não-Hodgkin foi descrito em 1982. Manifesta-se como crescimentos elásticos densos e avermelhados sob epitélio intacto na região retromolar da gengiva, que se desenvolvem em indivíduos HIV-soropositivos. O exame histológico revela linfoblastos celulares não pigmentados, não associados à doença de Hodgkin (linfogranulomatose). O linfoma não-Hodgkin extranodal é caracterizado por linfonodos aumentados, em mais da metade dos casos, cervicais. O tumor pode se espalhar para a boca, nasofaringe e seios paranasais, sendo também possíveis lesões disgeminadas no fígado e no baço.

Estágios

De acordo com a classificação de V. I. Pokrovsky (2001), distinguem-se as seguintes etapas:

• I. Incubação.
• II. As manifestações primárias, segundo o curso, são:
  • A. Assintomático;
  • B. Infecção aguda pelo HIV sem doenças secundárias;
  • B. Infecção aguda pelo HIV com doenças secundárias.
• III. Latente (subclínica).
• IV. Doenças secundárias.

A. Perda de peso inferior a 10%; lesões fúngicas, virais e bacterianas da pele e mucosas, faringite recorrente, sinusite; herpes zoster.

Fases:

• progressão:
  • na ausência de terapia antirretroviral;
  • no contexto da terapia antirretroviral.
• remissão:
  • espontâneo;
  • após terapia antirretroviral previamente administrada;
  • no contexto da terapia antirretroviral,

B. Perda de peso de mais de 10%; diarreia ou febre inexplicáveis por mais de 1 mês; leucoplasia pilosa; tuberculose pulmonar; lesões virais, bacterianas, fúngicas e protozoárias persistentes e recorrentes em órgãos internos; sarcoma de Kaposi localizado; herpes zoster recorrente ou disseminado.

Fases:

• progressão:
  • na ausência de terapia antirretroviral;
  • no contexto da terapia antirretroviral.
• remissão:
  • espontâneo;
  • após terapia antirretroviral previamente administrada;
  • no contexto da terapia antirretroviral.

B. Caquexia; doenças virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoárias e parasitárias generalizadas, incluindo candidíase do esôfago, brônquios, traqueia e pulmões; pneumonia por Pneumocystis; tuberculose extraesofágica; sarcoma de Kaposi disseminado; micobacterioses atípicas; tumores malignos; lesões do SNC de várias etiologias.

Fases:

• progressão:
  • na ausência de terapia antirretroviral;
  • no contexto da terapia antirretroviral.
• remissão:
  • espontâneo;
  • após terapia antirretroviral previamente administrada;
  • no contexto da terapia antirretroviral.

V. Terminal.

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Diagnósticos Infecções por VIH

O diagnóstico da infecção pelo HIV é sempre laboratorial, não clínico. Doenças secundárias ou concomitantes, detectadas clinicamente, permitem determinar a gravidade da doença e as indicações de hospitalização, além de desenvolver estratégias de tratamento.

Uma avaliação retrospectiva das queixas do paciente, indicando a natureza do desenvolvimento da doença, é importante, uma vez que alguns períodos da doença são assintomáticos.

Exame físico

É necessário identificar sinais de infecção aguda, linfonodos aumentados, episódios de febre inexplicável, tosse ou diarreia, histórico de lesões de pele e mucosas e perda de peso. É importante avaliar a gravidade da doença, a ordem de aparecimento dos vários sintomas nos últimos 2 a 10 anos. É necessário coletar um histórico epidemiológico, esclarecer a duração e a natureza das manipulações parenterais e identificar um possível risco de infecção.

Pesquisa de laboratório

Para confirmar o diagnóstico de infecção pelo HIV, são utilizados métodos virológicos, de genética molecular (PCR) e sorológicos (ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA), immunoblotting). O procedimento padrão e mais acessível é a detecção de anticorpos contra o HIV em ELISA, com subsequente confirmação de sua especificidade na reação de immunoblotting.

Os anticorpos contra o HIV aparecem em um período de 2 semanas a 3 meses a partir do momento da infecção. Em alguns casos, esse período é estendido para 6 meses ou mais. Quando o primeiro resultado positivo é detectado no ELISA, a análise é repetida e, se uma resposta positiva for obtida, o soro sanguíneo é enviado para teste na reação de immunoblotting. Os resultados deste último são avaliados como positivos, duvidosos ou negativos. As amostras são consideradas positivas se detectarem anticorpos para 2 ou 3 glicoproteínas do envelope do HIV (gp41, gp1 20 e gp160). As amostras são consideradas negativas se não detectarem anticorpos para nenhum dos antígenos do HIV. Amostras que contêm anticorpos para uma glicoproteína e/ou quaisquer proteínas do vírus são consideradas duvidosas e requerem testes repetidos.

Recentemente, o método PCR tem sido utilizado. A criação de uma variante quantitativa permite estimar a atividade replicativa do HIV, ou seja, a "carga viral". Na fase de manifestações primárias, geralmente atinge vários milhares de cópias em 1 μl. Na fase de doenças secundárias, o nível de vírus replicantes atinge centenas de milhares de cópias e milhões em 1 μl na AIDS.

Uma concentração persistentemente alta de HIV nos estágios iniciais da doença é um sinal de mau prognóstico, indicando a agressividade do vírus.

O diagnóstico primário da infecção pelo HIV é um procedimento extremamente importante, que exige uma análise completa dos dados por parte do médico, visto que um diagnóstico incorreto pode ter consequências graves para o paciente (reação depressiva, tentativa de suicídio, fobia de AIDS). A confirmação laboratorial do diagnóstico é obrigatória. Em caso de resultados duvidosos, é realizada a observação em ambulatório.

Indicações para consulta com outros especialistas

Recomenda-se que todos os pacientes infectados pelo HIV consultem um terapeuta, neurologista ou oftalmologista antes de iniciar o tratamento antirretroviral de alta potência, a fim de identificar contraindicações à prescrição de certos medicamentos. Pacientes que usam substâncias psicoativas (ou as usaram anteriormente) são encaminhados a um narcologista. Na presença de patologia pulmonar, especialmente se a terapia antibacteriana for ineficaz, é necessário um exame por um tisiopneumologista. Consultas com outros especialistas são realizadas conforme as indicações, dependendo da patologia identificada (doenças secundárias e/ou concomitantes), para determinar o escopo de exames adicionais e/ou decidir sobre a transferência do paciente para um serviço altamente especializado.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da infecção pelo HIV é bastante complexo e depende do estágio do processo. Nas manifestações primárias, na fase 2B da infecção aguda, na presença de síndrome semelhante à mononucleose, a doença deve ser diferenciada de mononucleose infecciosa, rubéola, infecção por adenovírus, yersiniose, leucemia aguda, sífilis secundária e hiperceratose da mucosa.

Na fase de linfadenopatia persistente generalizada, é necessário diferenciar a infecção pelo HIV de doenças que cursam com aumento dos linfonodos: linfogranulomatose, leucemia linfocítica crônica, toxoplasmose, sífilis secundária e sarcoidose. Ao contrário destas, o sintoma indicado na infecção pelo HIV nesta fase não é acompanhado por piora do bem-estar do paciente.

No estágio de doenças secundárias (4A-B), é necessário realizar diagnósticos diferenciais com imunodeficiências não associadas à infecção retroviral, que podem ser consequência de tratamento prolongado com altas doses de glicocorticoides, citostáticos e radioterapia. O efeito imunossupressor pode ser expresso em linfogranulomatose, leucemia linfoide, mieloma múltiplo e outras doenças oncológicas. Em caso de manifestações de infecção pelo HIV na cavidade oral, é necessário diferenciá-las de várias patologias das membranas mucosas. Assim, em caso de candidíase, leucoplasia da língua, líquen plano, sífilis secundária e hiperceratose devem ser excluídos. A candidíase dos cantos da boca é semelhante à queilite angular estreptocócica. A histoplasmose é semelhante em manifestações clínicas ao câncer da mucosa oral. A estomatite herpética aguda e a gengivoestomatite necrótica ulcerativa devem ser diferenciadas da febre aftosa, leucemia aguda, agranulocitose, eritema multiforme exsudativo, herpes zoster, tumor maligno desintegrante, forma grave de candidíase da mucosa oral, sífilis secundária e estomatite alérgica (induzida por medicamentos). A leucoplasia pilosa é semelhante à candidíase da mucosa oral, à forma hiperceratótica do líquen plano e à carcinomatose. O sarcoma de Kaposi desintegrante na cavidade oral é diferenciado de câncer, tuberculose, úlcera trófica e cancro duro. As causas da imunodeficiência nesses pacientes são identificadas por meio do estudo da anamnese, exame objetivo e exames laboratoriais. Se forem detectados sinais de imunodeficiência, o paciente deve ser examinado especificamente para a presença de HIV.

Tratamento Infecções por VIH

Os objetivos do tratamento do HIV são a supressão da replicação viral usando terapia antirretroviral altamente ativa, prevenção e tratamento de infecções oportunistas e síndromes associadas.

Indicações para hospitalização

A hospitalização de pessoas infectadas pelo HIV é realizada com base na gravidade do quadro, dependendo da doença secundária ou concomitante identificada: avalia-se o grau de intoxicação, falência de órgãos e sistemas do corpo.

Tratamento não medicamentoso da infecção pelo HIV

Dependendo da patologia concomitante identificada, um regime e dieta são prescritos.

Tratamento medicamentoso da infecção pelo HIV

O arsenal moderno de medicamentos permite suprimir a replicação viral na maioria dos pacientes por um período específico, às vezes bastante longo, tornando a doença crônica. A terapia permite prolongar a vida do paciente, mas não consegue interromper completamente o processo infeccioso.

Na Ucrânia, de acordo com a lista da norma, são utilizados os seguintes medicamentos:

• Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa:
  • abacavir;
  • zidovudina;
  • lamivudina;
  • didanosina;
  • estavudina;
  • fosfazida.
• Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos:
  • nevirapina.
• Inibidores de protease;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • saquinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inibidores de fusão:
  • eifuvirtida.

Ao decidir se deve iniciar o tratamento com medicamentos antirretrovirais, deve-se levar em consideração o seguinte:

• grau de imunodeficiência (avaliado pelo número de linfócitos CD4+);
• risco de progressão da doença (com base na medição da carga viral);
• prontidão do paciente para iniciar o tratamento;
• conscientização do paciente sobre o impacto da terapia na qualidade de vida, possíveis efeitos colaterais:
• a importância de escolher o regime terapêutico inicial mais simplificado, capaz de produzir uma resposta virológica sustentada, a fim de preservar a máxima escolha de combinações para uso subsequente;
• a viabilidade de escolher um ou outro regime de terapia antirretroviral altamente ativa do ponto de vista farmacoeconômico.

O princípio do tratamento para pessoas infectadas pelo HIV é o uso de medicamentos antirretrovirais por toda a vida.

No tratamento desses pacientes na prática otorrinolaringológica, o tratamento de doenças secundárias e concomitantes desempenha um papel importante. Na maioria dos casos, ele tem prioridade sobre o início da terapia antirretroviral de alta potência, uma vez que a gravidade do quadro do paciente é determinada pela presença de uma nosologia específica. As doenças secundárias mais comuns e seus respectivos regimes de tratamento estão listados abaixo.

Infecção por citomegalovírus

Tratamento da forma manifesta:

• ganciclovir 5 mg/kg por via intravenosa (pelo menos 1 hora) 2 vezes ao dia durante 21 dias ou valganciclovir 900 mg 2 vezes ao dia por via oral durante 21 dias (menos preferido).

Tratamento da forma ativa, prevenção secundária:

• ganciclovir 1 g 3 vezes ao dia ou valganciclovir 900 mg/dia por 30 dias por via oral ou ganciclovir 5 mg/(kg x dia) por via intravenosa por gotejamento (pelo menos 1 hora) por 30 dias (menos preferido).

Infecção pelo vírus varicela-zóster

• aciclovir 800 mg por via oral 5 vezes ao dia ou 750-1000 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia ou valaciclovir 1 g por via oral 3 vezes ao dia ou fanciclovir 500 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

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Infecção por Pneumocystis cystis

Esquema de seleção:

• cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprima) 120 mg/kg 4 vezes ao dia durante 21 dias.

Esquemas alternativos:

• clindamicina 600-900 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas ou 300-450 mg por via oral a cada 6 horas em combinação com primaquina 15-30 mg/kg por via oral:

Prevenção primária e secundária (com concentração de linfócitos CD4+ inferior a 200/μl):

• cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprima) 480 mg 2 vezes ao dia (em dias alternados).

Toxoplasmose (a forma cerebral é mais comum)

À menor suspeita de toxoplasmose, o tratamento é iniciado sem aguardar o resultado do exame. Esquema de seleção:

• sulfadoxina/pirimetamina 2 comprimidos 2 vezes ao dia em combinação com folinato de cálcio 25 mg por via intramuscular em dias alternados durante 6 semanas.

Esquemas alternativos;

• cotrimoxazol (sulfametoxazol / trimetoprima) 60 mg/kg 2 vezes ao dia;
• fluorouracil 1,5 mg/(kg x dia) por via oral em combinação com clindamicina 1,8-2,4 g por via oral ou intravenosa 2 vezes ao dia;
• doxiciclina 300-400 mg/dia por via oral ou intravenosa em combinação com ritromicina 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou sulfadiazina 1000-1500 mg por via oral a cada 6 horas.

Sarcoma de Kaposi

A terapia antirretroviral de alta potência é certamente indicada para prevenir a progressão da doença e alcançar melhora clínica. É considerada a principal e, em casos graves com danos aos órgãos internos, o cloreto de prospidia é prescrito na dose de 100 mg por via intramuscular durante 30 dias.

Infecção por Candida

Estomatite por Candida. Esquema de seleção:

• clotrimazol 10 mg 5 vezes ao dia até o desaparecimento dos sintomas.

Esquemas alternativos

• fluconazol - 100 mg/dia:
• nistatina 200.000 U 4-5 vezes ao dia;
• itraconazol - 100 mg/dia

Todos os medicamentos são tomados em forma de suspensão até que os sintomas desapareçam.

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Esofagite por cândida

Esquema de seleção:

• fluconazol 200 mg/dia por via oral (até 800 mg/dia) por 2-3 semanas.

Esquemas alternativos:

• cápsulas de itraconazol 200 mg por dia;
• anfotericina B 0,6 mg/(kg x dia) por via intravenosa durante 10-14 dias (raramente quando é impossível usar outro regime).

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Meningite criptocócica

Esquema de seleção:

• Anfotericina B 0,7 mg/(kg x dia) por via intravenosa em combinação com flucitosina 100 mg/(kg x dia) por via oral por 2 semanas, depois fluconazol 400 mg/dia por 8 semanas ou até que o líquido cefalorraquidiano seja higienizado, seguido de terapia de manutenção com fluconazol 200 mg/dia.

Esquemas alternativos:

• anfotericina B 0,7-1,0 mg/(kg x dia) por via intravenosa durante 2 semanas, depois fluconazol 400 mg/dia durante 8-10 semanas:
• fluconazol 400-800 mg/dia por via oral em combinação com flucitosina 100 mg/(kg x dia) por via oral durante 6-10 semanas;
• anfotericina B lipossomal 4 mg/(kg x dia) por via intravenosa durante 2 semanas, depois fluconazol 400 mg/dia durante 8-10 semanas.

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Infecção micobacteriana

O tratamento é realizado com medicamentos e regimes semelhantes aos usados em pacientes sem infecção pelo HIV. A terapia possui diversas características: se a concentração de linfócitos CD4+ for inferior a 100/μl, deve-se prescrever rifampicina ou rifabutina pelo menos 3 vezes por semana, pois o uso menos frequente leva à formação de resistência do patógeno.

Se o nível de linfócitos CD4+ for inferior a 100/μl, a terapia antituberculosa é realizada com pelo menos quatro medicamentos por 8 semanas, seguidos por dois por 18 semanas. Se os resultados da cultura de escarro permanecerem positivos após 2 meses de tratamento, a terapia é continuada por mais 7 meses.

O tratamento das formas extrapulmonares de tuberculose é semelhante ao das formas pulmonares. As exceções são a tuberculose miliar, a tuberculose dos ossos e articulações e a meningite tuberculosa, cujo tratamento é realizado por 9 a 12 meses.

O tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV não deve ser iniciado simultaneamente devido aos efeitos colaterais cumulativos dos medicamentos utilizados, às interações medicamentosas adversas, aos requisitos rigorosos de adesão ao regime e à probabilidade de reações paradoxais associadas à restauração do sistema imunológico. A terapia antirretroviral e antituberculose de alta atividade simultânea pode ser iniciada com um nível de linfócitos CD4+ inferior a 50/μl, se bem tolerado.

A terapia antituberculose não deve ser combinada com inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos e inibidores da protease, com exceção do ritonavir e da combinação de ritonavir e saquinavir.

O uso de imunoglobulinas em pacientes infectados pelo HIV pode ser considerado uma terapia patogênica. As indicações para o uso desses medicamentos são variadas:

• imunodeficiência (para fins de reposição);
• trombocitopenia idiopática com mecanismo autoimune de desenvolvimento (20 g de proteína por dia);
• doenças secundárias e concomitantes bacterianas e virais graves.

As doses dos medicamentos e a duração do tratamento dependem do grau de imunodeficiência, da gravidade do paciente e do tipo de medicamento. Uma dose única de imunoglobulina humana normal é de 25 a 50 ml por via intravenosa por gotejamento; são realizadas de 3 a 10 transfusões, sendo possível a administração repetida após 24 a 72 horas.

Gestão adicional

Questões de incapacidade temporária são resolvidas estritamente individualmente, dependendo da gravidade da doença e da duração de certas manifestações clínicas.

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Prevenção

Só existe prevenção não específica:

• prevenção da transmissão sexual e perinatal do HIV;
• controle de hemocomponentes transfundidos e suas preparações;
• prevenção da transmissão do HIV durante procedimentos médicos;
• fornecer assistência médica e apoio social a pessoas infectadas pelo HIV, suas famílias e outras pessoas.

Tentativas de criar uma vacina ainda não tiveram sucesso.

Os centros de prevenção e controle da AIDS realizam a vigilância epidemiológica da infecção pelo HIV, que inclui:

• identificação de pacientes infectados pelo HIV e AIDS;
• realizar uma investigação epidemiológica de todos os casos identificados de SIDA e infecção pelo VIH;
• verificação de testes laboratoriais para HIV realizados em instituições médicas.

Previsão

O prognóstico é absolutamente desfavorável, não existem medicamentos que curem completamente a infecção pelo HIV. A introdução da terapia antirretroviral de alta potência permitiu aumentar significativamente a duração e a qualidade de vida das pessoas infectadas pelo HIV.