Herpes simplex (infeção por herpes)

A infecção por herpes (herpes simplex) é uma doença viral antroponótica disseminada, com um mecanismo de transmissão do patógeno predominantemente por contato, caracterizada por danos à pele externa, ao sistema nervoso e um curso crônico recidivante.

O vírus herpes simplex (tipos 1 e 2) causa infecção recorrente, caracterizada por lesões na pele, boca, lábios, olhos e genitais. A infecção grave pode resultar em encefalite, meningite, herpes neonatal e, em pacientes imunocomprometidos, herpes disseminado. Aglomerados únicos ou múltiplos de pequenas vesículas cheias de líquido claro aparecem na pele ou nas membranas mucosas em uma base ligeiramente elevada e inflamada. O diagnóstico de herpes simplex (infecção por herpes) é clínico; a confirmação laboratorial do diagnóstico inclui cultura, PCR, imunofluorescência direta ou métodos sorológicos. O tratamento de herpes simplex (infecção por herpes) é sintomático; na infecção grave, aciclovir, valaciclovir e fanciclovir são úteis, especialmente se a infecção começar precocemente ou em recidivas ou infecções primárias.

Códigos CID-10

• B00.0. Eczema herpético.
• B00.1. Dermatite vesicular herpética.
• B00.2. Gengivoestomatite e faringoestomatite virais herpéticas.
• B00.3. Meningite viral por herpes (G02.0).
• B00.4. Encefalite viral por herpes (G05.1).
• B00.5. Doença ocular viral do herpes.
• B00.7. Doença disseminada pelo vírus do herpes.
• B00.8. Outras formas de infecção pelo vírus do herpes.
• B00.9. Infecção viral por herpes, não especificada.

O que causa o herpes simplex (infecção por herpes)?

A doença herpes simplex (infecção por herpes) é causada pelo vírus herpes simplex (HSV). Existem dois tipos imunológicos. O HSV-1 geralmente causa herpes labial e ceratite. O HSV-2 geralmente afeta os genitais e a pele. A infecção ocorre principalmente por contato direto com as áreas afetadas, principalmente por contato próximo.

O vírus herpes simplex persiste em estado latente nos gânglios nervosos; as recorrências das erupções cutâneas herpéticas são provocadas por exposição excessiva à luz solar, doenças com temperatura elevada, estresse físico ou emocional e enfraquecimento do sistema imunológico. Muitas vezes, o fator desencadeante permanece desconhecido. As recidivas costumam ser menos graves e, com o tempo, tornam-se menos frequentes.

Quais são os sintomas do herpes simplex (infecção por herpes)?

Os sintomas do herpes simples (infecção por herpes) e o curso da doença dependem da localização do processo, da idade do paciente, do estado imunológico e da variante antigênica do vírus.

As lesões mais comuns são as da pele e das mucosas. Lesões oculares (ceratite herpética), infecções do SNC e herpes neonatal são raras, mas apresentam manifestações clínicas muito graves. O HSV, na ausência de manifestações cutâneas, raramente causa hepatite fulminante. A infecção por herpes é especialmente grave em pacientes com infecção pelo HIV. Podem ocorrer esofagite progressiva e persistente, colite, úlceras perianais, pneumonia, encefalite e meningite. O HSV pode começar com eritema multiforme, possivelmente como resultado de uma resposta imune ao vírus. O eczema herpético é uma complicação da infecção por HSV em pacientes com eczema quando o herpes afeta áreas eczematosas.

Lesões da pele e membranas mucosas. A erupção cutânea pode aparecer em qualquer parte da pele e membranas mucosas, mas mais frequentemente ao redor da boca, nos lábios, conjuntiva e córnea, e nos genitais. Após um curto período prodrômico (tipicamente menos de 6 horas em caso de recidiva do HSV-1), quando formigamento e coceira são sentidos, pequenas vesículas tensas aparecem em uma base eritematosa. Aglomerados únicos de vesículas variam de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro, às vezes grupos delas se fundem. Lesões cutâneas firmemente fundidas com tecidos subjacentes (por exemplo, no nariz, orelhas, dedos) podem ser dolorosas. Após alguns dias, as vesículas começam a secar, formando uma fina crosta amarelada. A cura ocorre de 8 a 12 dias após o início da doença. Lesões herpéticas individuais geralmente curam completamente, mas como resultado da recorrência de erupções cutâneas nas mesmas áreas, atrofia e cicatrizes são possíveis. Ocasionalmente, pode ocorrer infecção bacteriana secundária. Em pacientes com imunidade celular reduzida devido à infecção pelo HIV ou outras causas, as lesões cutâneas podem persistir por semanas ou mais. A infecção localizada pode se disseminar com frequência e dramaticamente em pacientes imunocomprometidos.

A gengivoestomatite herpética aguda frequentemente resulta de infecção primária por HSV-1 e é típica em crianças. Ocasionalmente, o HSV-2 pode causar a doença por contato oral-genital. Bolhas na boca e nas gengivas rompem-se em horas ou dias, formando úlceras. Febre e dor são comuns. Dificuldade para comer e beber pode levar à desidratação. Após a resolução, o vírus permanece dormente nos gânglios semilunares.

O herpes labial é geralmente uma recidiva do vírus herpes simplex. Desenvolve-se como úlceras na borda vermelha dos lábios ou, menos comumente, como úlceras na mucosa do palato duro.
O panarício herpético é uma lesão eritematosa, dolorosa e inchada da falange distal, resultante da penetração do vírus herpes simplex através da pele, sendo mais comum em profissionais de saúde.

O herpes genital é a doença ulcerativa mais comum em países desenvolvidos, transmitida por contato sexual. Geralmente é causada pelo HSV-2, embora 10 a 30% tenham HSV-1. A lesão primária se desenvolve de 4 a 7 dias após o contato. As bolhas geralmente se abrem para formar úlceras que podem se fundir. Nos homens, o frênulo, a cabeça e o corpo do pênis são afetados, nas mulheres - os lábios, o clitóris, a vagina, o colo do útero e o pirineu. Eles podem ser localizados ao redor do ânus e no reto durante o sexo anal. O herpes genital pode causar distúrbios urinários, disúria, retenção urinária e constipação. Pode ocorrer neuralgia sacral grave. Após a recuperação, podem se formar cicatrizes; a recidiva é observada em 80% dos casos com HSV-2 e 50% com HSV-1. As lesões genitais primárias geralmente são mais dolorosas (em comparação com a recidiva), prolongadas e disseminadas. Geralmente são bilaterais, envolvendo linfonodos regionais com desenvolvimento de sintomas sistêmicos. As recidivas podem ter sintomas prodrômicos pronunciados e podem envolver as nádegas, a virilha e a coxa.

Ceratite herpética. A infecção do epitélio da córnea pelo HSV causa dor, lacrimejamento, fotofobia e úlceras na córnea, que frequentemente apresentam um padrão ramificado (ceratite dendrítica).

Herpes neonatal. A infecção se desenvolve em recém-nascidos, incluindo aqueles cujas mães desconheciam a infecção prévia por herpes. A infecção geralmente ocorre durante o parto, com o vírus tipo 2. A doença geralmente se desenvolve entre a 1ª e a 4ª semana de vida, causando bolhas na pele e mucosas ou envolvimento do SNC. A doença é uma causa significativa de morbidade e mortalidade.

Infecção herpética do sistema nervoso central. A encefalite herpética ocorre esporadicamente e pode ser grave. Convulsões múltiplas são típicas. Meningite asséptica pode ocorrer como resultado da infecção pelo HSV-2. Geralmente, a meningite se resolve espontaneamente, mas pode ocorrer radiculite lombossacral, que pode levar à retenção urinária e constipação grave.

Como o herpes simplex (infecção por herpes) é diagnosticado?

O herpes simplex (infecção por herpes) é confirmado por sintomas típicos. A confirmação laboratorial é útil em infecções graves, em pacientes imunocomprometidos, em gestantes ou em lesões atípicas. Para confirmar o diagnóstico, é realizado o teste de Tzanck: a base da lesão suspeita de herpes é raspada levemente e as células da pele ou mucosa resultantes são colocadas em uma lâmina fina. As células são coradas (Wright-Giemsa) e examinadas microscopicamente quanto à presença de alterações citológicas causadas pelo vírus, incluindo células gigantes multinucleadas características. O diagnóstico é definitivo quando confirmado por métodos de cultura, aumento do título de anticorpos para o sorotipo correspondente (na infecção primária) e biópsia. O material para cultivo é obtido do conteúdo de vesículas ou de úlceras recentes. O HSV pode, às vezes, ser identificado por imunofluorescência do material obtido por raspagem das lesões. Para diagnosticar a encefalite herpética, utiliza-se o método de PCR no líquido cefalorraquidiano e a ressonância magnética.

O herpes simples pode ser confundido com herpes zoster, mas este último raramente recorre e é caracterizado por dor intensa e lesões mais extensas localizadas ao longo dos nervos sensoriais. O diagnóstico diferencial do herpes simples (infecção por herpes) também inclui úlceras genitais de outras etiologias.

Em pacientes com recaídas frequentes e que respondem mal a medicamentos antivirais, deve-se suspeitar de imunodeficiência, possivelmente infecção pelo HIV.

Como o herpes simplex (infecção por herpes) é tratado?

O tratamento para herpes simplex (infecção por herpes) é prescrito levando em consideração a forma clínica da doença.

Lesões de pele e mucosas. Lesões isoladas frequentemente permanecem sem tratamento e sem sequelas. Aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir são usados para tratar herpes (especialmente o primário). Infecções resistentes ao aciclovir são raras e quase sempre ocorrem em indivíduos imunocomprometidos; foscarnet é eficaz. Infecções bacterianas secundárias são tratadas com antibióticos tópicos (p. ex., mupiracina ou neomicina-bacitracina) ou, em lesões graves, com antibióticos sistêmicos (p. ex., beta-lactâmicos resistentes à penicilinase). Qualquer forma de lesão herpética de pele e mucosas é tratada sintomaticamente. Analgésicos sistêmicos podem ser úteis.

A gengivoestomatite geralmente requer anestésicos tópicos aplicados em swabs (por exemplo, pomada de diclonina a 0,5% ou benzocaína a 2-20% a cada 2 horas). Se grandes áreas forem afetadas, aplica-se lidocaína viscosa a 5% ao redor da boca 5 minutos antes das refeições (Observação: a lidocaína não deve ser ingerida, pois anestesia a orofaringe, a laringe e a epiglote. Crianças devem ser observadas devido ao risco de aspiração). Em casos graves, utiliza-se aciclovir, valaciclovir e fanciclovir.

O herpes labial é tratado com aciclovir tópico e sistêmico. A duração da erupção cutânea pode ser reduzida com a aplicação de creme de penciclovir a 1% a cada 2 horas após acordar, durante 4 dias, começando durante o período prodrômico e imediatamente após o aparecimento da primeira erupção cutânea. A toxicidade é mínima. Há resistência cruzada com aciclovir. O creme com docosanol a 10% é eficaz quando aplicado 5 vezes ao dia.

O herpes genital é tratado com medicamentos antivirais. Para erupções cutâneas primárias, utiliza-se aciclovir na dose de 200 mg por via oral, 5 vezes ao dia, durante 10 dias, valaciclovir na dose de 1 g por via oral, 2 vezes ao dia, durante 10 dias, e fanciclovir na dose de 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. Esses medicamentos são úteis para infecções graves. No entanto, mesmo a administração precoce dos medicamentos não previne recidivas.

No herpes recorrente, a duração da erupção cutânea e sua gravidade são reduzidas criticamente com o uso de medicamentos antivirais. O aciclovir é usado na dose de 200 mg por via oral a cada 4 horas por 5 dias, o valaciclovir na dose de 500 mg por via oral 2 vezes ao dia por 3 dias, e o fanciclovir na dose de 125 mg por via oral 2 vezes ao dia por 5 dias. Inicialmente, quando os primeiros sintomas de uma recaída aparecem, os pacientes com exacerbações frequentes (ou seja, mais de 6 por ano) devem receber aciclovir na dose de 400 mg por via oral 2 vezes ao dia, valaciclovir na dose de 500-1000 mg por via oral uma vez ao dia e fanciclovir na dose de 250 mg por via oral 2 vezes ao dia. A dose deve depender da preservação da função renal. Os efeitos colaterais quando tomados por via oral são incomuns, mas podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça e erupção cutânea.

Ceratite herpética. O tratamento envolve medicamentos antivirais tópicos, como idoxuridina ou trifluridina, sob supervisão oftalmológica.
Herpes neonatal. Utiliza-se aciclovir 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, durante 14 a 21 dias. Infecções do SNC e formas disseminadas são tratadas com as mesmas doses por 21 dias.

Infecção por herpes do sistema nervoso central. Para o tratamento da encefalite, utiliza-se aciclovir 10 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, durante 14 a 21 dias. A meningite asséptica é tratada com aciclovir intravenoso. Os efeitos colaterais incluem flebite, erupção cutânea e neurotoxicidade (sonolência, confusão, convulsões e coma).