Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi (sinônimos: sarcoma hemorrágico múltiplo idiopático, angiomatose de Kaposi, hemangiossarcoma de Kaposi) é um tumor maligno multifocal de origem vascular que afeta a pele e as mucosas.

Homens são muito mais propensos a adoecer do que mulheres. A incidência é alta na África: no Congo, representa 9% de todos os tumores malignos.

O sarcoma de Kaposi afeta pessoas entre 40 e 70 anos.

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Causas do sarcoma de Kaposi

As causas e patogênese do sarcoma de Kaposi não foram totalmente estudadas. Há relatos de uma natureza presumivelmente viral da doença. Há um vírus especial, ainda não identificado, que causa um efeito imunossupressor e oncogênico. A. A. Kalamkaryan et al. (1986) observaram a ocorrência de sarcoma de Kaposi em pacientes recebendo terapia imunossupressora para outras doenças. As características clínicas desta forma de sarcoma de Kaposi são expressas na rápida progressão do processo com danos aos órgãos internos, o que deu base para distinguir uma forma imunossupressora (imunodependente). Isso também é confirmado pela ocorrência frequente de sarcoma de Kaposi na AIDS: de 10 a 25%, de acordo com IL Ziegler et al. (1987). O DNA de um novo vírus, o herpesvírus humano tipo 8, foi isolado de tecido tumoral em pacientes com sarcoma de Kaposi. Por exemplo, a presença de infecção por citomegalovírus (CMV) é confirmada por estudos sorológicos e virológicos, bem como pelo tropismo do CMV por células endoteliais e seu potencial oncogênico. Por outro lado, alguns cientistas acreditam que a "transformação" das células endoteliais pode ser mediada pela secreção de um fator de crescimento tumoral (TGF) específico. A produção endógena de TGF pode servir como um estímulo constante para a divisão celular contínua, resultando na formação de focos localizados ou disseminados de proliferação endotelial.

Expressa-se uma opinião sobre o importante papel do vírus linfotrópico de células T (HTLV-III), isolado de pacientes com sarcoma de Kaposi e AIDS. Neste caso, o papel fundamental reside no dano aos linfócitos T.

Alguns cientistas acreditam que o sarcoma de Kaposi se desenvolve no endotélio dos capilares sanguíneos e linfáticos e, aparentemente, não é uma verdadeira neoplasia maligna, mas uma proliferação pronunciada de células endoteliais que ocorre sob a influência de fatores humorais.

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Patomorfologia do sarcoma de Kaposi

O quadro é polimórfico, dependendo da duração da existência do elemento e da predominância de um ou outro componente morfológico. Nos estágios iniciais da doença (elementos manchados, placas superficiais), na camada reticular da derme, há proliferações perivasculares de diferentes tamanhos, consistindo de células arredondadas com núcleos grandes, entre as quais elementos linfoides, histiócitos e, às vezes, plasmócitos podem ser vistos. Vasos são frequentemente formados nas proliferações, que são aglomerados de células alongadas localizadas concentricamente. Em alguns locais, focos de hemorragia e depósitos de hemossiderina são detectados, o que é patognomônico para os estágios iniciais do sarcoma de Kaposi. Em elementos mais maduros (nódulos, placas infiltradas, nódulos), o quadro histológico tem várias variantes, dependendo da predominância de um ou outro componente de células proliferantes e células fusiformes recém-formadas. Em caso de predominância do componente vascular (variante angiomatosa), observa-se na lesão um grande número de vasos – tanto preexistentes quanto neoformados, em diferentes estágios de diferenciação. Estes últimos podem ser de diferentes tipos: capilares, arteríolas, vênulas e fendas linfáticas. Muitos vasos de paredes finas apresentam-se acentuadamente dilatados e preenchidos por sangue, formando lacunas do tipo "lago de sangue". Às vezes, predomina a proliferação de vasos linfáticos, o que pode levar à formação de um quadro semelhante ao de um linfangioma, especialmente se alguns vasos apresentarem dilatação cística.

Nos focos de proliferação, células alongadas (variante fibroblástica) formam feixes entrelaçados em diferentes direções. Essas células apresentam núcleos alongados, com estrutura semelhante à dos fibroblastos. O exame por microscopia eletrônica revelou que seu citoplasma contém um grande número de ribossomos e polissomos, vacúolos, cisternas expandidas do retículo endoplasmático e estruturas lisossomais. Núcleos com nucléolos grandes e alongados. A heterocromatina está distribuída próximo à membrana nuclear.

Entre as células, há um número significativo de formas muito ativas, caracterizadas pela presença de um grande número de estruturas lisossomais no citoplasma e cisternas acentuadamente expandidas do retículo endoplasmático. Há um grande número de mitoses. A proliferação de células fusiformes pode ser difusa, ocupando toda a espessura da derme, ou limitada na forma de nódulos circundados por uma cápsula de tecido conjuntivo. Entre as células fusiformes, são visíveis eritrócitos soltos, lúmens de vasos neoformados e hemorragias.

Na variante mista, tanto alterações angiomatosas quanto proliferação de células fusiformes são detectadas histologicamente. Nesses casos, há grande quantidade de hemossiderina no tecido.

Em focos em regressão, as alterações fibroblásticas aumentam gradualmente com desolação dos vasos, homogeneização e, às vezes, hialinose da substância colágena. No entanto, mesmo nesses casos, proliferações perivasculares de células jovens indiferenciadas, de formato arredondado, com uma mistura de elementos linfoides e plasmócitos, bem como a neoformação de vasos, que é uma expressão morfológica da progressão posterior do processo, podem ser frequentemente observadas.

Vale ressaltar que no quadro histológico do sarcoma de Kaposi não há paralelismo com o quadro clínico e curso da doença, havendo apenas predomínio de um ou outro componente estrutural (angiomatoso, fibroblástico e misto).

Histogênese do sarcoma de Kaposi

Apesar do grande número de trabalhos sobre a histogênese do sarcoma de Kaposi, a origem e a convergência de suas células fusiformes típicas não foram totalmente esclarecidas. Dados ultraestruturais mostram que o tumor consiste principalmente de células com características endoteliais e elementos semelhantes a fibroblastos, entre os quais predominam linfócitos atípicos. As células de origem endotelial são geralmente circundadas por uma membrana basal, células semelhantes a fibroblastos com sinais de alta atividade funcional, e os linfócitos apresentam citoplasma muito estreito com alta densidade eletrônica, quase sem organelas, e núcleo denso em elétrons, o que indica sua fraca atividade. Este último também é confirmado pelo fato de os linfócitos serem separados dos elementos tumorais por espaços claros e não terem contato com eles.

Estudos recentes baseados no conceito do sistema fagocitário mononuclear indicam a possibilidade de envolvimento de células endoteliais e fibroblastos estromais nos processos de resposta imune e proliferação tumoral. ER Aschida et al. (1981) descobriram que as células endoteliais participam de reações imunes ativando linfócitos T. Elas possuem receptores para o fragmento Fc da IgG e o componente C3 do complemento em sua superfície. Elas podem interagir com células imunocompetentes que secretam vários mediadores, incluindo prostaglandina E1 e heparina, que têm a capacidade de estimular a angiogênese. A detecção imunomorfológica do marcador endotelial - antígeno do fator VIII (uma proteína específica para células endoteliais) em muitas células do sarcoma de Kaposi indica sua origem endotelial. IA Kazantseva et al. (1986), como resultado de um estudo abrangente de biópsias da lesão utilizando métodos de microscopia eletrônica, imunomorfologia e radioautografia, confirmou-se a origem dos elementos tumorais no endotélio e em células perivasculares semelhantes a fibroblastos com alta atividade funcional. Os autores também encontraram, especialmente em elementos nodulares com grande número de células fusiformes, um alto teor de colágeno tipo IV, ou seja, colágeno das membranas basais produzido tanto por endotelócitos quanto por pericitos. A pesquisa radioautografia permitiu aos autores estabelecer a incorporação ativa de ^3H -timidina tanto nos endotelócitos dos capilares em proliferação quanto nas células perivasculares, o que indica síntese ativa de DNA e sua capacidade de entrar em mitose.

A análise dos dados apresentados permite crer que tanto as células endoteliais quanto as células pluripotentes indiferenciadas perivasculares participam da histogênese do sarcoma de Kaposi.

Histopatologia

Histologicamente, distinguem-se duas características principais: formação desordenada de vasos e proliferação de células fusiformes.

Em um estágio inicial (em elementos manchados, placas superficiais), infiltrados perivasculares são detectados na camada reticular da derme, que consistem em células arredondadas com núcleos grandes (elementos linfoides, histiócitos, raramente plasmócitos). Vasos, pequenos focos de hemorragia e depósitos de hemossiderina são frequentemente encontrados em proliferados, o que é patognomônico mesmo para os estágios iniciais do sarcoma de Kaposi. Elementos mais maduros (nódulos, placas infiltrativas, formações nodulares-tumorais) são caracterizados por proliferação vascular (variante angiomatosa) e formação de células fusiformes (variante fibroblástica). Nos focos de proliferação, há células fusiformes, que estão localizadas na forma de fios entrelaçados em diferentes direções. Essas células têm núcleos alongados semelhantes em estrutura aos dos fibroblastos. Hemorragias focais com deposição de hemossiderina, bem como alterações angiomatosas e proliferação de células fusiformes são possíveis.

Sintomas do sarcoma de Kaposi

Os sintomas clínicos do sarcoma de Kaposi variam e dependem da duração da doença. Nos estágios iniciais, aparecem manchas vermelho-azuladas de vários tamanhos e formas, elementos nodulares de cor rosa e depois azulada. Posteriormente, a erupção cutânea assume a forma de elementos nodulares infiltrados de vários tamanhos, de cor vermelho-azulada com tonalidade acastanhada. Os nódulos podem fundir-se, formando grandes focos irregulares, ulcerar-se com a formação de úlceras agudamente dolorosas. Frequentemente, na área da lesão, a pele é densa, edemaciada, de cor roxo-azulada. Os focos localizam-se principalmente na pele das partes distais das extremidades e tendem a localizar-se perto das veias superficiais. Segundo A. A. Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), em 93,8% dos casos localizam-se nas extremidades inferiores, principalmente nos pés e nas superfícies anterolaterais das canelas. A simetria da lesão é característica. No entanto, outras áreas da pele e membranas mucosas também podem ser afetadas.

O curso da doença pode ser agudo, subagudo e crônico. O curso agudo é caracterizado por sintomas de rápida progressão, com febre e lesões cutâneas generalizadas na forma de múltiplas lesões nodulares nos membros, face e tronco. Isso é acompanhado por lesões nos linfonodos e órgãos internos. A duração da doença é de 2 meses a 2 anos. No curso subagudo, a generalização de erupções cutâneas é menos comum. No curso crônico, há uma progressão gradual de erupções cutâneas na forma de elementos nodulares e em placas. A duração da doença é de 8 a 10 anos ou mais.

Formas clínicas do sarcoma de Kaposi

Atualmente, distinguem-se as seguintes formas clínicas do sarcoma de Kaposi: clássica (esporádica, europeia); endêmica (africana); epidêmica; iatrogênica (imunodependente, imunossupressora). De acordo com a evolução, distinguem-se as formas aguda, subaguda e crônica do sarcoma de Kaposi.

A forma mais comum da doença é a clássica, caracterizada pela presença de manchas, nódulos, placas infiltrativas, linfonodos e tumores.

Na maioria dos pacientes, a erupção começa com o aparecimento de elementos manchados, em 1/3 - com o aparecimento de nódulos e em um pequeno número - edema.

As lesões primárias localizam-se mais frequentemente na pele das extremidades, especialmente nas inferiores, nas superfícies dorsais das pernas e na superfície anterior das canelas. No entanto, elementos eruptivos também podem estar localizados em outras áreas da pele (aurículas, pálpebras, bochechas, palato duro, pênis). Durante o período de desenvolvimento completo da doença, em quase todos os pacientes (95%), o processo é disseminado e simétrico. Portanto, as características do sarcoma de Kaposi são: multifocalidade, prevalência e simetria das erupções cutâneas.

O sarcoma de Kaposi começa com o aparecimento de manchas vermelho-azuladas ou vermelho-acastanhadas, bem delimitadas, do tamanho de uma lentilha a 1 cm ou mais. Com o tempo, aumentam lentamente de tamanho e atingem até 5 cm de diâmetro. Sua cor, via de regra, muda: de vermelho-azulada para marrom-escura. A superfície das manchas é lisa, apenas em alguns casos cobertas por escamas acinzentadas. Posteriormente, placas infiltradas, nódulos e nós aparecem contra o fundo das manchas.

Os nódulos resultantes têm o tamanho de uma ervilha pequena e são esféricos ou achatados, inicialmente rosados e, eventualmente, tornando-se marrons. Os nódulos podem estar isolados ou em grupos, fundindo-se em grandes placas ou nódulos.

Placas infiltrativas de 1 cm até o tamanho da palma da mão de uma criança e, mais frequentemente, têm formato redondo, raramente oval. A superfície das placas é irregular no início da doença e, com o tempo, torna-se coberta por crescimentos papilomatosos. Tumores hemisféricos, do tamanho de uma ervilha grande a uma avelã, elevam-se claramente acima do nível da pele normal. Sua cor no início da doença é vermelho-azulada, adquirindo posteriormente um tom azul-amarronzado. Como resultado da decomposição dos tumores, raramente placas infiltrativas, surgem úlceras profundas de contornos irregulares com bordas levemente evertidas, de cor azul-púrpura e fundo gangrenoso e sanguinolento. Os sinais característicos são o inchaço do membro afetado e o desenvolvimento de linfostase, elefantíase.

Às vezes, o inchaço pode ser o primeiro sintoma da doença. Subjetivamente, os pacientes sentem coceira e ardor e, em caso de ulceração dos elementos, dor aguda e excruciante. As membranas mucosas da cavidade oral são frequentemente afetadas pelo processo patológico. Nesse caso, a erupção cutânea localiza-se no palato mole e duro, bochechas, lábios, língua, faringe e laringe. As formações nodulares-tumorais e infiltrativas diferem acentuadamente em cor da membrana mucosa circundante e apresentam uma coloração vermelho-cereja. Lesões de órgãos internos, linfonodos e do sistema musculoesquelético também podem ser observadas.

Com o curso prolongado da doença, focos individuais regridem. Remissão espontânea completa é observada muito raramente (em 2% dos pacientes).

O sarcoma de Kaposi endêmico é observado principalmente em jovens, mais frequentemente em homens. Esta forma manifesta-se por formações nodulares, infiltrativas e tumorais, localizadas principalmente nas extremidades; os linfonodos raramente são afetados. A variante linfadenopática do sarcoma de Kaposi endêmico ocorre principalmente em crianças africanas com 10 anos ou menos. Observa-se um curso maligno com poliadenopatia pronunciada e rápido envolvimento de órgãos internos no processo patológico. A erupção cutânea é altamente sensível à radiação e à quimioterapia. As recidivas ocorrem mais rapidamente do que na forma clássica. O prognóstico é desfavorável: os pacientes morrem dentro de 5 meses a 2 anos.

O sarcoma de Kaposi epidêmico é um tipo de marcador da AIDS. A forma epidêmica do sarcoma de Kaposi difere da clássica por seu curso mais agressivo e se manifesta por múltiplas lesões cutâneas envolvendo os linfonodos e rápida disseminação do processo para os órgãos internos.

A forma iatrogênica (imunossupressora) do sarcoma de Kaposi ocorre em pacientes com câncer que receberam citostáticos e em indivíduos que receberam imunossupressores após transplante renal.

Formas raras e características do sarcoma de Kaposi também são descritas: granuloma hipertrófico, caloso, piogênico, etc.

A forma aguda do sarcoma de Kaposi é caracterizada por uma progressão rápida com generalização do processo e envolvimento de órgãos internos. Observa-se um comprometimento pronunciado do estado geral do paciente, podendo ocorrer um desfecho fatal vários meses após o início da doença.

Na forma subaguda, em contraste com a forma aguda, observa-se uma generalização lenta da erupção cutânea. A morte ocorre em 3 a 5 anos.

A forma crônica do sarcoma de Kaposi evolui benignamente por até 10 anos ou mais.

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Diagnóstico diferencial do sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi deve ser diferenciado do pseudo-sarcoma de Kaposi, granuloma piogênico, melanoma, leiomioma e angioleiomiossarcoma.

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Tratamento do sarcoma de Kaposi

Atualmente, dependendo do quadro clínico da doença, utiliza-se mono ou poliquimioterapia (ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, prospidina). A eficácia do tratamento aumenta com o uso de interferon α 2 (viferon) e indutores de interferon.

Para tratamento local, utiliza-se radioterapia, realizada na presença de formações tumorais em uma grande área afetada. A dose única é de 8 g, a dose total é de até 30 g. É prescrita uma injeção de citostáticos na lesão (vinblastina - 0,1 mg do medicamento por 1 cm² ^da área tumoral). A excisão cirúrgica ou criodestruição é utilizada para remover os nódulos que se projetam acima da superfície.