Leucoplasia pilosa da boca e da língua

A leucoplasia pilosa não está associada ao crescimento de pelos nas áreas superficiais da pele, mas é uma doença das mucosas na qual as áreas patológicas são cobertas por vilosidades brancas filiformes, visíveis apenas ao exame histológico. A leucoplasia pilosa da cavidade oral, descrita pela primeira vez em 1984, é uma doença da mucosa associada à infecção pelo vírus Epstein-Barr e ocorre exclusivamente em pessoas com imunossupressão. Visualmente, parece uma placa localizada simetricamente.

Epidemiologia

A doença foi descoberta e descrita pela primeira vez em 1984 nos Estados Unidos, em um paciente infectado com AIDS. Cientistas traçaram a conexão entre as duas patologias. De um quarto a metade dos casos de leucoplasia pilosa foram encontrados em pessoas infectadas pelo HIV.

A prevalência geral de leucoplasia oral em 2003 variou de 1,7 a 2,7% na população em geral.[ 1 ]

A leucoplasia pilosa ocorre mais frequentemente em homens homossexuais com infecção pelo HIV (38%) do que em homens heterossexuais com infecção pelo HIV (17%). [ 2 ] Um estudo transversal conduzido no Brasil relatou dados coletados de exames clínicos, entrevistas e prontuários médicos de pacientes adultos atendidos no ambulatório de HIV/AIDS do Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio Grande. Trezentos indivíduos foram acompanhados (de abril de 2006 a janeiro de 2007). Destes pacientes, 51% eram homens e a média de idade foi de 40 anos. A lesão mais comum foi a candidíase (59,1%), seguida pela leucoplasia pilosa (19,5%).

Causas leucoplasia pilosa

Esta patologia é uma das formas de leucoplasia - alterações distróficas no epitélio da mucosa, expressas em sua queratinização. Ocorre em 50% dos pacientes com infecção por HIV não tratada, especialmente naqueles com contagem de CD4 inferior a 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Esta patologia tem um claro valor prognóstico para o desenvolvimento subsequente de AIDS e é classificada como um marcador clínico de infecção por HIV na categoria B dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. [ 4 ] A leucoplasia pilosa da cavidade oral também ocorre em pessoas com leucemia e transplante de órgãos e medula óssea, bem como em pacientes que recebem esteroides sistêmicos.

Fatores de risco

Além da infecção pelo HIV, AIDS e outras etiologias de imunodeficiência, os fatores de risco incluem o consumo diário de grandes quantidades de cigarros e relações homossexuais promíscuas. Entre os pacientes, havia pessoas com retocolite ulcerativa, outras doenças gastrointestinais e síndrome de Behçet, que afeta as membranas mucosas da cavidade oral, genitais e olhos. A predisposição hereditária também é importante; diabetes mellitus e lesões mecânicas (dentaduras, obturações, etc. na boca) contribuem para a patologia.

Patogênese

A patogênese da leucoplasia pilosa oral é complexa e envolve a interação da replicação e virulência persistentes do vírus Epstein-Barr, imunossupressão sistêmica e supressão da imunidade local do hospedeiro. [ 5 ] O vírus infecta inicialmente as células epiteliais basais na faringe, onde entra na fase replicativa, é liberado e permanece na saliva humana por toda a vida. Ele também penetra nas células B, onde pode permanecer latente por um período indefinido até que ocorram circunstâncias favoráveis à sua reprodução, na maioria das vezes disfunção imunológica.

Sintomas leucoplasia pilosa

A leucoplasia pilosa pode desenvolver-se de forma assintomática durante muito tempo. Os primeiros sinais manifestam-se pelo aparecimento de uma saburra branca nas superfícies laterais da língua, nas suas partes superior e inferior, menos frequentemente na parte interna das bochechas, nas gengivas e no palato mole. São principalmente simétricos, podem desaparecer temporariamente e depois reaparecer. [ 6 ] Por vezes, formam-se fissuras na língua, surgem pequenas sensações de dor, a sensibilidade é distorcida e o paladar altera-se. [ 7 ]

Gradualmente, as lesões se fundem em faixas esbranquiçadas, alternando-se com outras rosadas e saudáveis. Externamente, assemelha-se a uma tábua de lavar roupa. A leucoplasia pilosa da boca e da língua progride lentamente, com dobras individuais formando placas na mucosa de até 3 mm de tamanho, cujas bordas são pouco nítidas e não são removidas por raspagem.

Além da localização descrita acima, a patologia ocorre com muito menos frequência em mulheres na vulva, clitóris, colo do útero e em homens na cabeça do pênis, o que é facilitado por fatores mecânicos e químicos (ocorre em homens com 30 anos ou mais).

A leucoplasia pilosa no HIV é acompanhada por perda de peso, suor excessivo à noite, diarreia inexplicável e crises de febre.

Estágios

A leucoplasia pilosa é um processo distrófico crônico de longa duração das membranas mucosas, que passa por vários estágios:

• proliferação, multiplicação de células;
• queratinização do epitélio escamoso;
• esclerose de células (regeneração patológica, substituição por tecido conjuntivo).

Formulários

Existem vários tipos de leucoplasia:

• plano - parece uma película ligeiramente áspera que não pode ser removida com uma espátula, com contornos irregulares;
• verrucoso - é representado por placas elevadas com diâmetro de 2-3 mm e cor esbranquiçada;
• erosivo - aparece nos focos das duas primeiras leucoplasias na forma de erosões, às vezes rachaduras;
• leucoplasia do fumante ou leucoplasia de Tappeiner - é formada nas áreas do palato duro e mole, onde ficam completamente queratinizadas e adquirem uma coloração branco-acinzentada intercalada com pontos avermelhados - as bocas dos ductos das glândulas salivares;
• candidíase - infecção crônica por cândida se junta;
• Leucoplasia pilosa é uma doença causada pelo vírus Epstein-Barr.

Complicações e consequências

As consequências e complicações desagradáveis da leucoplasia pilosa incluem alterações no paladar, inflamação da mucosa oral devido à infecção por fungos Candida (estomatite por cândida), desconforto na boca: formigamento, queimação.

Diagnósticos leucoplasia pilosa

O diagnóstico da doença baseia-se no quadro clínico e em exames laboratoriais. É realizada uma histologia, que revela a "pele" das áreas afetadas na camada epitelial superior. Um esfregaço pode mostrar infecção superficial (candidíase), queratinização da membrana mucosa, espessamento e alargamento das camadas espinhosa e granular do epitélio e inflamação.

Uma biópsia da mucosa revela o vírus Epstein-Barr. Um teste de HIV também é usado, e o número de linfócitos T auxiliares é determinado (na leucoplasia, está abaixo do normal). O VEB pode ser detectado por vários métodos, como reação em cadeia da polimerase (PCR), imuno-histoquímica, microscopia eletrônica e hibridização in situ (ISH), sendo esta última considerada o padrão-ouro para o diagnóstico. [ 8 ]

Métodos adicionais incluem exame instrumental com escopo fotodiagnóstico (irradiação ultravioleta e observação do brilho do tecido), microscopia eletrônica (ao direcionar fluxos de elétrons, a estrutura dos tecidos é estudada no nível subcelular e micromolecular) e o uso de tomografia de coerência óptica.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui candidíase oral, líquen plano, neoplasia intraepitelial oral causada pelo papilomavírus humano e carcinoma espinocelular oral. Na maioria dos casos, a leucoplasia pilosa oral pode ser diagnosticada clinicamente e não requer biópsia confirmatória.

Tratamento leucoplasia pilosa

A leucoplasia pilosa geralmente não requer tratamento especial e frequentemente se resolve com HAART se estiver associada à infecção pelo HIV. [ 9 ] A terapia medicamentosa tem como objetivo principal suprimir o vírus Epstein-Barr. Existem também requisitos dietéticos especiais: alimentos picantes, quentes, salgados e ácidos são excluídos da dieta.

Serão necessários cuidados especiais com a mucosa oral, como bochechos com antissépticos. Serão utilizados preparados locais que melhoram o trofismo tecidual, tônicos gerais, bioestimulantes e, se necessário, analgésicos.

O tratamento para leucoplasia pilosa visa restaurar o conforto do paciente, restaurar a aparência normal da língua e prevenir outras doenças bucais. [ 10 ] Os tratamentos sugeridos incluem cirurgia, terapia antiviral sistêmica e tratamento tópico.

Medicação

Violeta de genciana é um corante trifenilmetano que foi sintetizado por Charles Laut em 1861 sob o nome de "Violeta de Paris". Churchman, em 1912, demonstrou a ação bacteriostática do violeta de cristal contra microrganismos Gram-positivos in vitro e em modelos animais, bem como a atividade antimicótica deste agente contra diversas espécies de Candida. [ 11 ] Desde então, vários estudos avaliaram a atividade antibacteriana e antifúngica.

As propriedades antivirais da violeta de genciana foram investigadas com base no fato de que os produtos virais do EBV induzem a formação de espécies reativas de oxigênio e a violeta de genciana é um potente inibidor de espécies reativas de oxigênio. [ 12 ] Considerando que a violeta de cristal é bem tolerada, aprovada para uso humano e é barata, Bhandarkar et al. [ 13 ] conduziram um estudo usando violeta de genciana (2%) como tratamento tópico para leucoplasia pilosa em um homem infectado pelo HIV. A violeta de genciana foi aplicada topicamente na lesão três vezes por um mês. A regressão completa da doença foi observada após um mês de acompanhamento e nenhuma recidiva foi observada após um ano de tratamento.

Podofilina é um extrato seco e alcoólico dos rizomas e raízes de Podophyllum peltatum. É uma substância lipossolúvel que penetra nas membranas celulares e interfere na replicação celular; é comumente usada como agente quimioterápico tópico. [ 14 ] É barata, fácil de usar e eficaz por um longo período.

Os resultados do uso de solução alcoólica de podofilina a 25% como terapia tópica para leucoplasia pilosa são significativos, especialmente na primeira semana após a aplicação. Em uma série de casos, nove pacientes foram tratados com sol de podofilina a 25% em tintura de composto de benzoína. Os resultados mostraram regressão completa de todas as lesões: cinco pacientes em uma semana e quatro após uma segunda aplicação uma semana depois. Esses quatro pacientes apresentaram lesões mais extensas. Em outro estudo, seis pacientes do sexo masculino com leucoplasia pilosa foram tratados com podofilina a 25% uma vez ao dia e a cura de todas as lesões foi confirmada em três a cinco dias. [ 15 ] Gowdy et al. avaliaram dez pacientes infectados pelo HIV com leucoplasia pilosa na língua e trataram um lado com uma única aplicação tópica de solução de resina de podofilina a 25%. O outro lado foi usado como controle. Os pacientes foram avaliados no segundo, sétimo e trinta dias do estudo. Eles descreveram uma leve alteração no paladar, queimação e dor de curta duração. Houve regressão das lesões, principalmente no segundo dia após a aplicação.

A dose comumente usada na terapia tópica para leucoplasia pilosa variou de 10 a 20 mg de podofilina.

A terapia antiviral inclui medicamentos como aciclovir, valaciclovir e fanciclovir. Após a descontinuação de medicamentos antivirais sistêmicos, como desciclovir, valaciclovir, aciclovir e ganciclovir, foram frequentemente observadas recidivas de leucoplasia pilosa. [ 16 ]

O aciclovir é um agente antiviral quimioterápico altamente eficaz contra os vírus herpes simplex tipos I e II, EBV, vírus Varicella zoster e citomegalovírus. O único estudo utilizando creme tópico de aciclovir foi conduzido por Ficarra et al. [ 17 ] Os autores observaram leucoplasia pilosa em 23 de 120 pacientes HIV-positivos (19%) e encontraram resolução completa da doença em dois pacientes e regressão parcial em um paciente após aplicação tópica de creme de aciclovir.

Aciclovir - comprimidos, a dose diária recomendada é de 800 mg (um comprimido contém 200 mg), dividida em 5 doses. Não é prescrito para crianças menores de 2 anos; gestantes e lactantes devem usá-lo com cautela, considerando a relação risco-benefício. Os efeitos colaterais incluem náusea, diarreia, fadiga, coceira, erupção cutânea, dor de cabeça e tontura. Anemia, icterícia e hepatite podem se desenvolver. O medicamento é contraindicado em caso de alergia aos componentes, pacientes com insuficiência renal e hepática e idosos devem reduzir a dose.

Se a doença ocorrer no contexto da infecção pelo HIV, são usados inibidores da transcriptase reversa: zidovudina, didanosina.

A infecção por cândida é tratada com medicamentos antifúngicos: fluconazol, cetoconazol.

Fluconazol - cápsulas de 200-400 mg são tomadas no primeiro dia de tratamento, seguidas de 100-200 mg por 1 a 3 semanas até a remissão. Crianças nesta forma podem receber o medicamento quando conseguirem engolir uma cápsula, geralmente após 5 anos. A dose diária inicial para elas é de 6 mg/kg, e a de manutenção, 3 mg/kg.

Possíveis efeitos colaterais incluem sonolência, insônia, anemia, diarreia, náusea, dor de cabeça, boca seca, aumento dos níveis de bilirrubina e transaminases. Há contraindicações para o tratamento combinado com alguns medicamentos (terfenadina, cisaprida, astemizol, etc.).

No tratamento da leucoplasia pilosa, também são utilizados ceratolíticos locais e preparações de ácido retinóico.

Vitaminas

A terapia com vitaminas é adequada para o tratamento da leucoplasia. Soluções oleosas de acetato de tocoferol e retinol são prescritas por via oral. Antes de serem engolidas, elas são mantidas na boca por algum tempo.

Retinoides são agentes desqueratinizantes responsáveis pela modulação das células de Langerhans na leucoplasia pilosa. Aplicação tópica de 0,1% de vitamina A duas vezes ao dia foi realizada em doze casos da doença e regressão das lesões foi observada após 10 dias. [ 18 ] Aplicação diária de solução de tretinoína (Retin-A) por 15-20 dias foi realizada em 22 pacientes e 37 pacientes não foram tratados. A cicatrização das lesões foi observada em 69% dos pacientes tratados e regressão espontânea em 10,8% dos pacientes não tratados. [ 19 ] Retin-A é um medicamento caro e causa sensação de queimação após uso prolongado. [ 20 ]

São utilizadas vitaminas C, grupo B, incluindo riboflavina, e outras que fortalecem o sistema imunológico.

Tratamento de fisioterapia

Métodos fisioterapêuticos estão incluídos no protocolo de tratamento da leucoplasia pilosa. São eles: diatermocoagulação e criodestruição — procedimentos utilizados para eliminar áreas de hiperceratose.

Remédios populares

Entre os métodos populares, você pode usar enxaguantes bucais com decocções de ervas medicinais que têm efeito antisséptico: flores de camomila, flor de tília, sálvia.

Tratamento cirúrgico

A excisão é um método cirúrgico usado para leucoplasia pilosa. O mais moderno é a ablação a laser, que utiliza um feixe de laser para remover a substância da superfície da mucosa, que simplesmente evapora. Outro método, a crioterapia, não tem sido amplamente utilizado.

Não houve recorrência por três meses após a excisão cirúrgica da leucoplasia pilosa. No entanto, a maioria dos pacientes desenvolveu novas lesões após três meses de observação.[ 21 ]

Considerando isso e comparando a cirurgia com a terapia sistêmica, o tratamento local deve ser recomendado aos pacientes, pois não causa efeitos colaterais sistêmicos, é menos invasivo e é eficaz por um longo período de tempo. [ 22 ]

Prevenção

Não há medidas preventivas para prevenir a doença.

Previsão

Em metade dos casos, a doença se estabiliza após o tratamento. A mesma proporção está sujeita a complicações (surgimento de novos focos). O vírus Epstein-Barr não desaparece; a terapia apenas suprime sua replicação produtiva.

Embora a leucoplasia pilosa por si só não leve à morte, sua manifestação no contexto da imunodeficiência é um sinal muito alarmante, indicando um prognóstico desfavorável para a expectativa de vida (geralmente 1,5 a 2 anos).