Cancro da cabeça do pâncreas

Câncer periampular - o câncer da cabeça do pâncreas frequentemente se desenvolve. Pode originar-se da própria cabeça da glândula (mais frequentemente do epitélio dos ductos do que das células do ácino), do epitélio das partes distais do ducto biliar comum, da ampola de Vater e da papila de Vater e, menos frequentemente, da membrana mucosa do duodeno. Os tumores que se desenvolvem a partir de qualquer uma dessas formações causam manifestações clínicas semelhantes. Portanto, eles são agrupados sob o nome geral de "câncer da cabeça do pâncreas". No entanto, esses tumores diferem significativamente em seu prognóstico. A ressecabilidade para o câncer da ampola é de 87%, para o câncer duodenal - 47%, e para o câncer da cabeça do pâncreas - 22%.

Epidemiologia

Segundo estimativas do GLOBOCAN de 2012, o câncer de pâncreas mata mais de 331.000 pessoas por ano e é a sétima principal causa de morte por câncer em ambos os sexos. A taxa de sobrevida em 5 anos para o câncer de pâncreas em todo o mundo é estimada em cerca de 5%.

As taxas de incidência de câncer de pâncreas para ambos os sexos foram mais altas na América do Norte, Europa Ocidental, Europa e Austrália/Nova Zelândia. As taxas foram mais baixas na África Central e no Sul da Ásia Central.

Existem algumas diferenças de gênero em todo o mundo. Para os homens, o maior risco de câncer de pâncreas está na Armênia, República Tcheca, Eslováquia, Hungria, Japão e Lituânia. O menor risco para os homens está no Paquistão e na Guiné. Para as mulheres, as taxas mais altas estão na América do Norte, Europa Ocidental, Norte da Europa e Austrália/Nova Zelândia. As taxas mais baixas para as mulheres estão na África Central e na Polinésia.

As taxas de incidência para ambos os sexos aumentam com a idade; elas são mais altas após os 70 anos. Aproximadamente 90% de todos os casos de câncer de pâncreas ocorrem em pessoas com mais de 55 anos.

Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento do tumor podem incluir tabagismo, dieta desequilibrada, histórico de ressecção gástrica e diabetes mellitus. Em alguns casos, revela-se um histórico familiar agravado, o que nos permite pensar em uma possível predisposição hereditária.

Outros fatores de risco:

• Idade acima de 55 anos
• Obesidade
• Pancreatite crônica
• Cirrose
• Infecção por Helicobacter pylori
• Exposição a produtos químicos durante o trabalho nas indústrias química e metalúrgica

10% têm causa genética, como mutações genéticas ou associação com síndromes como síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de von Hypohl Lindau, MEN1 (neoplasia endócrina múltipla tipo 1).

Possíveis fatores de risco incluem consumo excessivo de álcool, café, atividade física insuficiente, alto consumo de carne vermelha e dois ou mais refrigerantes por dia.

Patogênese

Em muitos casos de câncer de pâncreas, mutações no gene K-ras, particularmente no códon 12, são detectadas com relativa frequência em comparação com outros tumores. A mutação pode ser detectada por reação em cadeia da polimerase em cortes de parafina de tecido fixado em formalina e material obtido por biópsia por agulha. Em 60% dos cânceres de pâncreas, observa-se um aumento incomum da expressão do gene p53, especialmente em tumores ductais. Essas alterações são comuns em outros tumores e, portanto, não têm significado específico para a compreensão da carcinogênese pancreática. A detecção de mutações no gene K-ras em material de biópsia por escova ductal pancreática pode melhorar a eficiência diagnóstica, mas, atualmente, esse método é usado principalmente para fins de pesquisa.

Imagem morfológica

Histologicamente, os tumores são adenocarcinomas, sejam eles originários dos ductos pancreáticos, ácinos ou do ducto biliar. São papilares, macios, semelhantes a pólipos e, frequentemente, de baixo grau. O exame histológico revela fibrose. Em contraste, os carcinomas de células acinares são geralmente grandes e densos, com tendência a infiltrar.

Obstrução do ducto biliar comum

A obstrução do ducto biliar comum pode ser consequência da invasão tumoral, da compressão circunferencial pelo tumor e do crescimento tumoral para dentro do lúmen do ducto. Além disso, um conglomerado tumoral pode comprimir o ducto.

Como resultado da obstrução, os ductos biliares dilatam-se e a vesícula biliar aumenta de tamanho. A colangite ascendente é rara. Alterações características da colestase desenvolvem-se no fígado.

Alterações no pâncreas

A obstrução do ducto pancreático principal pode ocorrer diretamente na área de sua transição para a ampola. Ductos e ácinos localizados distalmente ao local da obstrução se expandem e suas rupturas levam ao aparecimento de focos de pancreatite e necrose gordurosa. Posteriormente, todo o tecido acinar é substituído por tecido fibroso. Raramente, especialmente no carcinoma de células acinares, necrose gordurosa e supuração podem se desenvolver não apenas dentro do pâncreas, mas também nos tecidos circundantes.

Diabetes mellitus ou diminuição da tolerância à glicose frequentemente se desenvolvem. A causa disso, além da destruição das células produtoras de insulina pelo tumor, pode ser a produção de polipeptídeo amiloide nas células das ilhotas adjacentes ao tumor.

Propagação do tumor

Ao contrário do câncer ampular, o câncer pulmonar acinar frequentemente infiltra a cabeça do pâncreas e se espalha ao longo da parede do ducto biliar. É possível a invasão da parte descendente do duodeno com ulceração da mucosa e sangramento secundário. O tumor pode crescer para as veias esplênica e porta, o que acarreta trombose e o desenvolvimento de esplenomegalia.

Em quase um terço dos casos, metástases para linfonodos regionais são detectadas durante a cirurgia. O tumor frequentemente se espalha ao longo das vias linfáticas perineurais. A invasão das veias esplênica e porta pode ser uma fonte de metástases hematogênicas para o fígado e os pulmões. Além disso, metástases para o peritônio e omento são possíveis.

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Sintomas cancro da cabeça do pâncreas

Nos homens, o câncer de cabeça do pâncreas ocorre duas vezes mais frequentemente. Afeta principalmente pessoas entre 50 e 69 anos.

Os sintomas do câncer de cabeça do pâncreas consistem em sintomas de colestase, insuficiência pancreática, bem como manifestações gerais e locais do processo maligno.

A icterícia começa gradualmente e aumenta gradualmente; no caso de tumores ampulares, pode ser moderada e intermitente. A coceira se desenvolve com frequência, mas nem sempre, e aparece após a icterícia. A colangite raramente se desenvolve.

A dor no câncer de cabeça do pâncreas nem sempre é observada. Pode ocorrer dor nas costas, na região epigástrica e no quadrante superior direito do abdômen; geralmente é constante, intensifica-se à noite e, às vezes, é aliviada ao se inclinar para a frente. Comer pode intensificar a dor.

Fraqueza e perda de peso são progressivas e geralmente aparecem pelo menos 3 meses antes da icterícia.

Embora a esteatorreia evidente raramente se desenvolva, os pacientes frequentemente se queixam de disfunção intestinal (geralmente diarreia).

Quando o tumor se espalha para a parte descendente do duodeno, podem ocorrer vômitos e obstrução intestinal. A ulceração do duodeno pode ser acompanhada de sangramento erosivo, frequentemente oculto, mas menos frequentemente se manifesta como vômito com sangue.

Muitas vezes, a dificuldade em estabelecer um diagnóstico causa depressão no paciente. Isso pode servir de base para suspeitar de uma doença mental ou neurose.

O paciente apresenta icterícia, sinais de rápida perda de peso são visíveis. Teoricamente, a vesícula biliar deveria estar aumentada e palpável (sintoma de Courvoisier). Na realidade, ela é palpável apenas em metade dos casos, embora posteriormente, durante a laparotomia, uma vesícula biliar aumentada seja detectada em três quartos dos pacientes. O fígado está aumentado, com bordas pontiagudas, lisas e densas. Metástases hepáticas raramente são detectadas. Um tumor de pâncreas geralmente não pode ser palpado.

O baço é palpado em casos de trombose da veia esplênica resultante de invasão tumoral. A disseminação do tumor para o peritônio resulta em ascite.

Metástases para os linfonodos no câncer de pâncreas são observadas com mais frequência do que no câncer de cabeça. No entanto, às vezes, observa-se um aumento nos linfonodos axilares, cervicais e inguinais, bem como nos supraclaviculares esquerdos (glândula de Virchow).

Ocasionalmente, a trombose venosa é disseminada e assemelha-se à tromboflebite migratória (tromboflebite migrans).

Estágios

• Estágio I: O tumor está no pâncreas e não se espalhou para outros lugares.
• Estágio II: O tumor infiltra o ducto biliar e outras estruturas próximas, mas os linfonodos são negativos.
• Estágio III: quaisquer linfonodos positivos.
• Estágio IVA: metástases para órgãos próximos, como estômago, fígado, diafragma e glândulas suprarrenais.
• Estágio IVB: O tumor se espalhou para órgãos distantes.

Complicações e consequências

As complicações pós-operatórias após a cirurgia incluem fístula pancreática, esvaziamento gástrico retardado, vazamento anastomótico, sangramento e infecção.

Diagnósticos cancro da cabeça do pâncreas

Exames laboratoriais para câncer de cabeça de pâncreas

Em 15-20% dos casos de câncer de cabeça de pâncreas, desenvolve-se glicosúria; a tolerância à glicose também diminui.

Exame bioquímico de sangue. A atividade da fosfatase alcalina está significativamente elevada. No câncer ampular, a atividade da amilase e da lipase às vezes está persistentemente elevada. Hipoproteinemia é possível, levando posteriormente a edema periférico.

Não existem marcadores tumorais séricos com especificidade suficiente para uso prático. A sensibilidade do teste do marcador tumoral CA242 é um pouco maior que a do CA19/9, mas nos estágios iniciais do desenvolvimento do tumor os resultados são positivos em apenas metade dos casos.

Alterações hematológicas. Anemia não é observada ou é fracamente expressa. O número de leucócitos pode estar normal ou ligeiramente aumentado, observando-se neutrofilia relativa. A VHS geralmente está aumentada.

Métodos de diagnóstico visual

A ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC) podem detectar uma formação volumétrica de até 2 cm de diâmetro no pâncreas, bem como dilatação dos ductos biliares e pancreáticos, metástases hepáticas e disseminação extra-hepática do tumor primário. Embora a ultrassonografia seja mais acessível e seu custo seja menor, o exame pode ser difícil devido ao aumento da formação de gás no intestino. A TC é frequentemente preferível, e suas modificações modernas – TC espiral e TC dinâmica de alta resolução – permitem estabelecer o diagnóstico em mais de 95% dos casos. Atualmente, nenhuma vantagem da ressonância magnética foi identificada.

A biópsia por punção direcionada de uma lesão pancreática volumétrica, sob controle ultrassonográfico ou tomográfico, é segura e permite o diagnóstico em 57% a 96% dos pacientes. O risco de metástase tumoral através do canal de punção é baixo.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) geralmente permite a visualização do ducto pancreático e dos ductos biliares, biópsia da ampola, coleta de bile ou suco pancreático e biópsia por escova do local da estenose para exame citológico.

A detecção de estenose do ducto biliar ou pancreático sugere fortemente uma malignidade, mas, às vezes, os resultados da CPRE podem ser imprecisos, exigindo exame morfológico para estabelecer o diagnóstico. É especialmente importante detectar tumores atípicos, como o linfoma, pois eles respondem aos tratamentos tradicionais.

Em pacientes que apresentam vômitos, um estudo com bário pode avaliar o grau de invasão e obstrução do duodeno.

Definição de câncer de cabeça de pâncreas

O estadiamento do tumor é importante para avaliar a ressecabilidade. Evidências inquestionáveis de metástase podem ser demonstradas por exame clínico, radiografia de tórax, TC ou ultrassonografia. A TC com contraste dinâmico pode estabelecer a inoperabilidade de um tumor, mas não fornece uma avaliação definitiva da ressecabilidade. A TC dinâmica pode detectar invasão vascular, mas é menos útil para avaliar invasão tecidual subjacente e metástases locais ou distantes. A angiografia é tão eficaz quanto a TC dinâmica na determinação da ressecabilidade; no entanto, a oclusão de grandes vasos, especialmente quando fortemente limitados pelo tumor, é uma contraindicação à cirurgia. Embora a necessidade de angiografia tenha diminuído em alguns centros especializados devido ao uso generalizado da TC, seu uso antes da cirurgia é frequentemente útil para esclarecer a anatomia vascular, uma vez que anomalias vasculares ocorrem em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia.

A laparoscopia permite detectar pequenas metástases no fígado, bem como a disseminação do peritônio e do omento, e realizar uma biópsia. Se as metástases não forem detectadas por laparoscopia, tomografia computadorizada e angiografia, um resultado favorável da cirurgia é possível em 78% dos pacientes.

A portografia por TC também permite a detecção de metástases hepáticas, mas é de pouca utilidade na avaliação de alterações locais causadas pelo próprio tumor pancreático.

A ultrassonografia endoscópica foi proposta recentemente. Ela permite o uso de um endoscópio com um sensor de ultrassom na extremidade para visualizar o pâncreas e os tecidos circundantes através da parede do estômago e do duodeno. Em mãos experientes, a precisão da avaliação do estadiamento tumoral (T) chega a 85%, a detecção de invasão vascular - 87% e a lesão de linfonodos regionais (N) - 74%. A experiência com esse método ainda é limitada. Os resultados do estudo dependem em grande parte da qualificação do médico, e o estudo em si é demorado, portanto, o método ainda não foi introduzido na prática clínica diária.

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Diagnóstico diferencial

A doença deve ser descartada em todos os pacientes com mais de 40 anos de idade que apresentem colestase progressiva ou mesmo intermitente. Dor abdominal persistente, frequentemente sem causa aparente, fraqueza e perda de peso, diarreia, glicosúria, sangue oculto nas fezes, hepatomegalia, baço palpável ou tromboflebite migratória indicam a presença de tumor.

Tratamento cancro da cabeça do pâncreas

A decisão de realizar a ressecção pancreatoduodenal é tomada com base nos resultados do exame clínico do paciente e nos métodos de imagem que permitem determinar o estadiamento do câncer. A operação é complicada pelo acesso limitado ao pâncreas, localizado na parede posterior da cavidade abdominal, próximo a órgãos vitais. Apenas uma pequena parcela dos pacientes é operável.

A versão clássica da ressecção pancreaticoduodenal é a operação de Whipple, que é realizada em uma etapa, removendo os linfonodos regionais, todo o duodeno e o terço distal do estômago. [ 11 ] Em 1978, esta operação foi modificada para preservar a função do piloro e do antro do estômago (ressecção pancreaticoduodenal com preservação do piloro). Devido a isso, as manifestações clínicas da síndrome pós-gastrectomia e a frequência de úlceras são reduzidas e a digestão é melhorada. A sobrevivência não é diferente daquela após a operação clássica. Para restaurar a passagem da bile, o ducto biliar comum é anastomosado com o jejuno. O ducto da parte restante do pâncreas também é anastomosado com o jejuno. A permeabilidade intestinal é restaurada pela duodenojejunostomia.

É imprescindível realizar estudo de cortes congelados das bordas dos órgãos ressecados.

O prognóstico é determinado pelo tamanho do tumor, pela invasão vascular detectada histologicamente e pela condição dos linfonodos. O quadro histológico é o mais importante no exame dos linfonodos. Se não houver metástases, a taxa de sobrevida em cinco anos é de 40 a 50% e, se forem detectadas, é de 8%. O prognóstico também depende dos sinais histológicos de invasão vascular (se forem detectados, a expectativa de vida média é de 11 meses; se ausentes, é de 39 meses).

O método de escolha para o câncer de ampola também é a ressecção pancreatoduodenal. Em alguns casos, a excisão local do tumor (ampulectomia) é realizada nesses pacientes. Em pacientes inoperáveis, às vezes é possível alcançar a remissão ou a redução do tamanho do câncer de ampola por meio de fotoquimioterapia endoscópica. Esse método envolve a irradiação endoscópica do tumor, sensibilizado pela administração intravenosa de hematoporfirina, com luz vermelha (comprimento de onda de 630 nm).

• Cuidados pós-operatórios e de reabilitação

Para pacientes com câncer de pâncreas metastático em estágio IV, é muito importante discutir o tratamento com o paciente. A quimioterapia pode ser realizada. No entanto, a extensão da vida será de meses, na melhor das hipóteses, mas isso afetará a toxicidade e os efeitos da quimioterapia. É importante que a nutrição seja o foco do paciente, pois a nutrição pode afetar a cicatrização de feridas.

Intervenções paliativas para câncer de cabeça de pâncreas

Intervenções paliativas incluem a criação de anastomoses de bypass e endopróteses trans-hepáticas endoscópicas ou percutâneas (stents).

Se ocorrer vômito associado à icterícia devido à obstrução do duodeno, são realizadas coledocojejunoanastomose e gastroenterostomia. Em caso de obstrução isolada do ducto biliar, alguns autores recomendam a aplicação profilática de uma gastroenteroanastomose durante a imposição de uma anastomose biliodigestiva. No entanto, a maioria dos cirurgiões decide essa questão com base no tamanho do tumor e na permeabilidade do duodeno durante a revisão intraoperatória.

A escolha entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico depende da condição do paciente e da experiência do cirurgião.

A colocação de stent endoscópico é bem-sucedida em 95% dos casos (60% na primeira tentativa); a taxa de mortalidade em 30 dias é menor do que com a anastomose biliodigestiva. Se o procedimento endoscópico não for bem-sucedido, pode-se realizar a colocação de stent percutâneo ou a combinação de stent percutâneo e endoscópico.

Os resultados da colocação de stents percutâneos, as taxas de mortalidade e complicações são semelhantes às de cirurgias paliativas; o tempo médio de sobrevida dos pacientes após essas intervenções é de 19 e 15 semanas, respectivamente. As complicações da colocação de stents incluem sangramento e vazamento de bile. A endoprótese endoscópica tem menor probabilidade de causar complicações e morte do que a endoprótese percutânea.

Em 20 a 30% dos pacientes, os stents plásticos precisam ser substituídos em até 3 meses após a instalação devido à obstrução por coágulos biliares. Stents expansíveis feitos de malha metálica são inseridos tanto por via endoscópica quanto percutânea. Esses stents permanecem pérvios por mais tempo do que os de plástico (em média, 273 e 126 dias, respectivamente). No entanto, devido ao alto custo desses stents, eles são instalados principalmente em pacientes com câncer periampular irressecável, nos quais se observa crescimento tumoral lento durante a substituição de um stent plástico devido à obstrução, e se presume uma expectativa de vida relativamente maior.

A colocação de stents nos ductos biliares sem incisão abdominal é especialmente indicada em pacientes idosos de alto risco que apresentem tumor pancreático grande e irressecável ou metástases extensas. Em pacientes mais jovens com tumores irressecáveis, cuja expectativa de vida é maior, pode-se utilizar uma anastomose biliodigestiva.

De acordo com as abordagens modernas para o tratamento do câncer de cabeça de pâncreas, o paciente não deve morrer com icterícia não resolvida ou sofrendo de coceira insuportável.

Tratamentos adjuvantes para câncer de cabeça de pâncreas

Os resultados da quimioterapia e radioterapia pré-operatórias são decepcionantes. Em alguns casos, a melhora pode ser alcançada com o uso combinado de radioterapia e quimioterapia após a ressecção radical. No caso de tumores irressecáveis, nenhum regime de radioterapia ou quimioterapia produziu resultados positivos.

O bloqueio do plexo celíaco (percutâneo sob controle radiológico ou intraoperatório) pode reduzir a dor por vários meses, mas em mais da metade dos casos ela reaparece.

A maioria dos pacientes considerados potencialmente ressecáveis para câncer de pâncreas deve receber quimioterapia neoadjuvante. Os dois principais regimes usados são FOLFIRINOX e gemcitabina mais paclitaxel ligado a proteínas. [ 12 ] Muitos pacientes mais jovens e saudáveis com comorbidades mínimas recebem FOLFIRINOX (uma combinação de 5-fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano). Este regime é altamente tóxico e é adequado apenas para pacientes mais jovens. Para pacientes mais velhos e/ou menos saudáveis, gemcitabina e paclitaxel ligado a proteínas podem ser oferecidos. O paclitaxel ligado a proteínas é um taxano que é conjugado à albumina e tem um perfil de risco menor do que FOLFIRINOX. Deve-se notar que esses dois regimes foram originalmente destinados ao uso pós-operatório. No entanto, esses regimes agora estão sendo considerados pré e pós-operatórios. A duração típica de cada regime é de 4 a 6 meses. [ 13 ]

O alívio da dor é extremamente importante. O câncer de pâncreas é uma das doenças malignas mais dolorosas. Opioides, antiepilépticos e corticosteroides são eficazes no alívio da dor.

Previsão

O prognóstico do câncer de pâncreas é desfavorável. Após a imposição de uma anastomose biliodigestiva, a sobrevida média é de cerca de 6 meses. O prognóstico do carcinoma de células acinares é pior do que o do carcinoma ductal, visto que os linfonodos regionais são afetados mais precocemente. O tumor é ressecável em apenas 5% a 20% dos pacientes.

A taxa de mortalidade após cirurgia radical é de 15 a 20%, mas recentemente em centros especializados, onde muito mais cirurgias são realizadas e os cirurgiões têm mais experiência, foi possível reduzi-la para 5%. Em um relatório recente de um centro especializado, não houve mortes após 145 ressecções pancreatoduodenais. No entanto, este é um caso excepcional.

Paralelamente à redução da mortalidade pós-operatória, a taxa de sobrevida em cinco anos aumentou para 20%. Isso pode ser reflexo de um diagnóstico mais precoce devido ao uso de métodos de imagem modernos ou pode ser consequência da seleção de pacientes com lesões menos disseminadas para cirurgia. No entanto, o problema do combate à recorrência tumoral permanece sem solução. A pancreatectomia total não proporciona uma expectativa de vida maior em comparação com a ressecção pancreatoduodenal de Whipple, que é menor, e causa insuficiência pancreática exócrina e diabetes grave.

No geral, a perspectiva para o câncer de pâncreas é ruim: em um estudo com 912 pacientes, 23 estavam vivos após 3 anos e apenas 2 pacientes puderam ser considerados curados.

O prognóstico para o câncer de ampola é mais favorável: a taxa de sobrevida em cinco anos após cirurgia radical para um tumor que não se estende além do esfíncter de Oddi foi de 85%, e para invasão mais grave, de 11 a 25%. O método de escolha é a ressecção pancreatoduodenal. Em alguns casos, a excisão local do tumor pode ser realizada.

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