Azoospermia

Quando a análise da ejaculação de um homem revela a ausência de espermatozoides, denomina-se azoospermia. As causas deste distúrbio podem ser diversas: desde insuficiência gonadal primária e secundária (criptorquidia, degeneração do epitélio dos túbulos testiculares, hiporquidia, etc.) até outras barreiras mecânicas que podem bloquear o transporte dos espermatozoides dos testículos para as vesículas seminais. A qualidade da libido pode não ser afetada. A azoospermia é diagnosticada por meio de exames microscópicos repetidos do sêmen. [ 1 ]

A terapia é de longo prazo e patogênica.

Epidemiologia

A infertilidade masculina é a incapacidade de fertilizar uma mulher. Até o momento, os médicos têm os resultados de inúmeros estudos, segundo os quais, em 40% dos casamentos inférteis, o "culpado" da incapacidade de conceber é o homem. Outro indicador estatístico: cerca de 15 a 20% dos casamentos apresentam dificuldades semelhantes associadas à infertilidade.

O conceito moderno de "casamento infértil" implica que os cônjuges são incapazes de conceber durante 12 a 24 meses de atividade sexual regular sem o uso de métodos contraceptivos.

A capacidade de um homem engravidar uma mulher é determinada pelas propriedades de seu fluido seminal e pela quantidade e qualidade dos espermatozoides presentes nele. O ejaculado é uma secreção mista dos testículos e anexos, bem como do sistema glandular representado pelas vesículas seminais, próstata e glândulas de Littre e Cooper. O fluido espermático é alcalino em sua reação, com pH oscilando entre 7,0 e 7,6. É dentro dessa faixa que os espermatozoides se movem com mais conforto. Além disso, um ambiente alcalino torna os espermatozoides mais resistentes ao ambiente vaginal ácido (o pH médio na vagina é 4,5 e no canal cervical é 7,5).

Segundo estatísticas, a azoospermia é diagnosticada em cerca de 2% dos casais inférteis.

Causas azoospermia

A azoospermia é acompanhada por uma violação da formação de espermatozoides, resultando na ausência de espermatozoides no fluido seminal. Dependendo das causas subjacentes, os especialistas distinguem as variantes obstrutivas e não obstrutivas da patologia.

A azoospermia envolve a perda da capacidade do homem de conceber naturalmente e, para alguns pacientes, as tecnologias de reprodução assistida também não têm sucesso.

A azoospermia pode ter início obstrutivo e não obstrutivo. No primeiro caso, a causa é o bloqueio dos ductos espermáticos e, no segundo, a produção direta de espermatozoides é prejudicada. [ 2 ]

Problemas no transporte de espermatozoides podem ocorrer pelos seguintes motivos:

• Processos infecciosos e inflamatórios que afetam o sistema reprodutor masculino e afetam negativamente a capacidade do homem de fertilizar;
• Lesões traumáticas, intervenções cirúrgicas na coluna vertebral (região lombossacral), cavidade abdominal, órgãos genitais;
• Dilatação e alargamento dos vasos venosos escrotais ( Varicocele );
• Métodos contraceptivos específicos, como vasectomia - procedimento no qual os ductos ejaculatórios são cortados e amarrados;
• Ausência congênita ou fusão dos ductos espermáticos.

O tipo não obstrutivo de azoospermia não está relacionado ao bloqueio da excreção de espermatozoides, mas sim à interrupção da produção de espermatozoides no corpo. As causas que provocam esse mau funcionamento são as seguintes:

• Tomar certos medicamentos - especialmente antibióticos, hormônios esteroides e quimioterapia;
• Abuso de álcool, tabagismo e uso de drogas;
• Hereditariedade desfavorável (por exemplo, síndromesde Klinefelter ou de Kallman);
• Desequilíbrio hormonal afetando a funcionalidade testicular;
• Ejaculação retrógrada, na qual o esperma cai na bexiga em vez da uretra (ocorre no contexto de lesões na medula espinhal, diabetes mellitus, etc.);
• Exposição à radiação radioativa, radioterapia;
• Elevação grave ou prolongada da temperatura corporal, intoxicação crônica, envenenamento por pesticidas, metais pesados;
• Insuficiência testicular.

Fatores de risco

Como os distúrbios da espermatogênese e a azoospermia são problemas bastante comuns entre os homens, cientistas iniciaram um estudo no qual conseguiram identificar os principais fatores de risco para o desenvolvimento da infertilidade masculina:

• Maus hábitos (fumar, beber álcool);
• Dieta inadequada (consumo principalmente de alimentos gordurosos, salgados e picantes);
• Riscos ocupacionais por cinco anos ou mais (exposição a temperaturas altas e muito baixas, ar gasoso e empoeirado, intoxicação química);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Ignorar doenças, procurar ajuda médica precocemente, cronificar patologias;
• Hipodinâmica, sedentarismo predominante e estilo de vida sedentário;
• Estresse psicoemocional excessivo, conflitos frequentes, preocupações, medos;
• Exercício excessivo.

Um dos principais fatores no desenvolvimento da azoospermia é considerado o estilo de vida pouco saudável dos representantes modernos do sexo forte. Hábitos nocivos têm um impacto negativo bastante pronunciado na saúde e na capacidade reprodutiva dos homens, e ainda mais quando combinados com outros fatores existentes. [ 3 ]

Os grupos de risco podem incluir:

• Pacientes com histórico de infecções sexualmente transmissíveis;
• Homens que foram expostos a raios ionizantes ou substâncias quimicamente ativas;
• Pessoas cujos familiares próximos sofreram de distúrbios hormonais;
• Homens com histórico de lesões traumáticas no sistema genital externo.

Patogênese

A azoospermia em geral é provocada por uma de três causas básicas:

1. Função prejudicada dos ductos pelos quais os espermatozoides são excretados.
2. Funcionalidade testicular prejudicada.
3. Outras doenças e condições.

A primeira causa, canais de saída perturbados, é devido a fatores como:

• Lesões traumáticas da medula espinhal, nas quais há descarga de secreção de esperma na cavidade da bexiga;
• Cirurgias de próstata (tratamento cirúrgico de prostatites, adenomas de próstata, etc.);
• Diabetes;
• Patologias infecioso-inflamatórias como tuberculose ou doenças venéreas;
• Patologias genéticas acompanhadas de insuficiência metabólica (ex.: fibrose cística);
• Anormalidades congênitas defeituosas do ducto deferente.

A segunda causa, a funcionalidade testicular prejudicada, é uma consequência:

• De testículos não descidos (criptorquidia);
• De baixa produção de hormônios sexuais masculinos;
• Lesões testiculares traumáticas e outras;
• Exposição à radiação, maus hábitos;
• Reações inflamatórias envolvendo a área testicular;
• DSTs, orquite;
• Defeitos genéticos, anomalias congênitas.

Entre outras patologias que podem provocar o desenvolvimento da azoospermia, os especialistas chamam essas doenças de:

• Uma lesão do hipotálamo, a região do cérebro que controla a produção de hormônios sexuais;
• Lesão da glândula pituitária - um departamento "subordinado" ao hipotálamo, que pode ser afetado como resultado de intoxicação prolongada (incluindo álcool e drogas), processos tumorais e hemorragias.

O processo de espermatogênese é a formação e maturação dos espermatozoides: inicia-se na puberdade e dura até a velhice. As células sexuais masculinas são formadas nos tortuosos ductos seminais testiculares. Isso ocorre sequencialmente: da proliferação das espermatogônias aos processos de meiose e espermiogênese. O pico de atividade do processo é observado em um regime de temperatura de cerca de 34 °C. Tal regime é mantido devido à localização anatômica dos testículos não na cavidade abdominal, mas no escroto. Os espermatozoides amadurecem completamente no apêndice testicular. O ciclo completo de formação dos espermatozoides no corpo masculino dura cerca de 74 dias.

Sintomas azoospermia

O principal sinal de azoospermia é a incapacidade de um casal de conceber um filho. Via de regra, é com esse problema que os homens procuram ajuda médica, visto que, em geral, a função sexual geralmente não é prejudicada. Outros sintomas podem aparecer apenas se forem causados pela doença principal, primária. Por exemplo, a função testicular insuficiente - hipogonadismo - manifesta-se pelo subdesenvolvimento do padrão sexual secundário, que se manifesta por pelos subexpostos, tipo de corpo feminino e ginecomastia. A azoospermia secretora é frequentemente detectada em contextos de hipoplasia testicular, diminuição da capacidade sexual, disfunção erétil e síndrome do pênis pequeno.

Diferentes tipos de azoospermia obstrutiva são, às vezes, acompanhados por uma sensação de desconforto, dor na região genital e inchaço ou dilatação do escroto. Distúrbios de palpação dos testículos frequentemente não são detectados, mas os apêndices podem estar aumentados devido ao acúmulo de células germinativas masculinas. A obstrução geralmente ocorre simultaneamente à ejaculação retrógrada.

Na grande maioria dos casos, um homem que sofre de azoospermia não percebe nenhum sinal patológico. O primeiro "sinal" aparece quando os cônjuges começam a planejar uma gravidez, mas as relações sexuais regulares e desprotegidas não levam ao resultado tão esperado: a mulher não engravida.

Os médicos distinguem uma série de sintomas aos quais devemos prestar atenção, pois podem indicar a presença de disfunções muito antes de o paciente suspeitar de infertilidade masculina e azoospermia:

• Dor leve intermitente na região da virilha;
• Inchaço, inchaço na área escrotal;
• Enfraquecimento das ereções e da libido;
• Uma sensação constante de fadiga;
• Inchaço, aumento das glândulas mamárias (ginecomastia);
• Processos infecciosos crônicos e frequentes;

Crescimento deficiente de pelos no rosto e no corpo, além de outros sinais de uma provável diminuição na produção de hormônios sexuais masculinos.

Sêmen na azoospermia

A avaliação do sêmen é realizada da seguinte forma:

• Normosemia - 1 a 6 ml de fluido espermático.
• Multissemia - o volume de fluido espermático excede 6 ml.
• Normospermia - o número de células sexuais masculinas por 1 ml de sêmen é de 60-120 milhões.
• Polispermia - o número de células sexuais masculinas por 1 ml de fluido espermático excede 120 milhões.
• Aspermia - espermatozoides e células de espermatogênese estão ausentes.
• Oligozoospermia - o número de células sexuais masculinas no fluido espermático não excede 20 milhões por 1 ml.
• Hipospermia - a contagem de espermatozoides fica entre 20 e 60 milhões de espermatozoides por 1 ml.
• Azoospermia - espermatozoides estão ausentes no sêmen, mas formas imaturas de espermatogênese estão presentes.

Formulários

Azoospermia é um tipo de infertilidade masculina em que os espermatozoides não são detectados na análise do ejaculado. Andrologistas e urologistas apontam a presença de diversas formas de espermatogênese anormal: não se trata apenas de azoospermia, mas também de oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia.

Além disso, uma combinação de patologias é possível - por exemplo, diagnósticos como oligoastenozoospermia, astenoteratozoospermia, oligoteratozoospermia, etc. são frequentemente encontrados.

Astenozoospermia	Presença de menos da metade dos espermatozoides com movimento tipo I (linear progressivo) e tipo II (linear lento ou não linear progressivo), ou presença de menos de 25% das células com movimento tipo I. O número e o formato das células germinativas masculinas estão dentro dos limites normais.
Oligozoospermia	Uma diminuição no número de células germinativas masculinas vivas - menos de 20 milhões por 1 ml de fluido seminal.
Teratozoospermia	Mais de 50% das células germinativas masculinas são caracterizadas por anormalidades na estrutura (cabeça e cauda).
Azoospermia	Nenhum esperma na secreção espermática.

De acordo com o fator etiológico (causal), os especialistas dividem esses tipos de violação:

• Azoospermia não obstrutiva é um distúrbio não associado à obstrução do trato seminal. A patologia é mais frequentemente um distúrbio do tipo secretor.
• A azoospermia obstrutiva está associada à obstrução da passagem dos ductos seminais. Isso faz com que as células sexuais masculinas não consigam ir dos testículos até o órgão sexual. Essa variante da azoospermia ocorre em 40% dos casos. A obstrução ductal pode ser adquirida ou congênita.
• A azoospermia obturadora é causada pela obstrução dos ductos espermáticos. Essa patologia pode ser resultado de aplasia completa ou parcial dos apêndices, ductos ou vesículas seminais, obstrução adquirida dos ductos como resultado de obstrução pós-inflamatória, processos císticos e tumorais que comprimem o ducto do apêndice. Obstrução iatrogênica devido a intervenções cirúrgicas nessa área também é possível.
• A azoospermia secretora é acompanhada por comprometimento da formação de espermatozoides devido à criptorquidia bilateral, epidparotite, processos tumorais, radiação ou efeitos tóxicos.
• A azoospermia temporária é uma condição transitória na qual os espermatozoides nem sempre estão ausentes na secreção seminal, mas apenas periodicamente. Por exemplo, o distúrbio é observado na exacerbação de certas doenças, após estresse severo, durante o tratamento com certos medicamentos (hormônios, antibióticos, quimioterápicos). A disfunção temporária geralmente ocorre quando um homem abusa de banhos e saunas ou tem relações sexuais com muita frequência.
• A azoospermia genética é causada por um fator hereditário e é uma patologia congênita. As causas são aberrações numéricas ou estruturais dos cromossomos sexuais. Portadores da mutação do gene CFTR (fibrose cística) frequentemente apresentam azoospermia obstrutiva associada à ausência ou obstrução dos ductos seminais. [ 4 ]
• A azoospermia congênita, que se desenvolve no feto durante o desenvolvimento fetal, pode ser causada por hipopituitarismo, síndromes de Cullman ou Prader-Willi, outros distúrbios que resultam em deficiência de gonadotrofina ou GnRH e síndrome de Klinefelter. Mais de 10% dos pacientes com azoospermia diagnosticada apresentam espermatogênese anormal devido a uma anormalidade no cromossomo Y. Essas anormalidades geralmente se estendem ao braço longo do cromossomo: esta seção é designada por especialistas como AZF (fator de azoospermia).

De acordo com o fator etiológico, distinguem-se tais formas de azoospermia:

• A forma pré-testicular está associada a disfunções hormonais e representa uma falta secundária da função testicular.
• A forma testicular é uma disfunção testicular primária devido a uma anormalidade dos próprios testículos.
• A forma pós-testicular é causada por ejaculação prejudicada ou bloqueio dos ductos ejaculatórios.

A primeira e a terceira formas da doença são as mais fáceis de tratar. A variante testicular costuma ser irreversível (com exceção da varicocele).

Complicações e consequências

A azoospermia em si já é considerada uma complicação de distúrbios endócrinos infecciosos-inflamatórios que afetam o sistema urogenital.

Entretanto, o que pode resultar em azoospermia se a patologia não for tratada?

A sociedade frequentemente adota um pensamento estereotipado: se não há filhos na família, o problema está na mulher. No entanto, as estatísticas mostram o contrário: a saúde da mulher impede a gravidez em apenas 1/3 dos casos. Outro 1/3 representa violações da saúde reprodutiva masculina. Os 33% restantes são problemas de ambos os parceiros ao mesmo tempo, ou casos em que a causa da ausência de gravidez não pode ser determinada. Portanto, se uma mulher não consegue engravidar por 1 a 2 anos com relações sexuais regulares desprotegidas, ambos os parceiros devem ser diagnosticados.

Em alguns homens, a azoospermia é desencadeada por condições médicas graves que podem causar complicações igualmente graves ao longo do tempo:

• Congestion;
• Patologias inflamatórias (prostatite, orquite, vesiculite, epididimite).

Além disso, o fato imediato da incapacidade de conceber muitas vezes se torna a causa de transtornos depressivos em homens, situações estressantes, leva a conflitos familiares e mal-entendidos.

Infertilidade masculina com azoospermia

Se nenhuma célula sexual masculina for detectada no fluido seminal durante o diagnóstico, isso não significa que o corpo masculino não as produza. Muitas vezes, os testículos estão funcionando perfeitamente, mas há um obstáculo no caminho para a saída, impedindo a entrada do esperma no fluido seminal.

Existe um certo limite de quantidade de espermatozoides que deve ser produzido no testículo para que as células cheguem ao espermatozoide. Se os espermatozoides forem produzidos em menor número, eles podem não chegar à ejaculação, mas podem estar presentes diretamente no testículo.

Para determinar a causa raiz da azoospermia e avaliar a probabilidade de retomada da fertilidade e posterior uso de métodos de reprodução assistida, o médico recomenda que a paciente seja submetida a diagnósticos – em particular, uma biópsia testicular. Este procedimento frequentemente ajuda a encontrar espermatozoides maduros nos tecidos e também permite determinar as táticas de tratamento.

Diagnósticos azoospermia

Para o sucesso do tratamento da azoospermia, é necessário identificar a causa subjacente do distúrbio. A entrevista com o paciente começa com a coleta da anamnese: o médico precisa conhecer algumas características da vida sexual do paciente, por exemplo, o grau e a qualidade da atividade sexual, a duração do período em que não é possível conceber um filho. Além disso, informações importantes como patologias passadas ou preexistentes, maus hábitos, intoxicação ocupacional, etc. são importantes. Em seguida, o especialista avalia os dados externos do homem: características físicas, condição dos órgãos genitais, grau de características sexuais secundárias.

Em muitos centros de diagnóstico, o diagnóstico de azoospermia é feito somente após pelo menos dois exames microscópicos do sêmen, confirmando a ausência de células sexuais masculinas. Se necessário, diagnósticos adicionais são prescritos:

• Ultrassom de próstata, vesículas seminais, testículos, etc.;
• Medição testicular com orquidômetro e outros aparelhos de medição;
• Espermograma (realizado pelo menos duas vezes com intervalo de tempo de 2 a 3 semanas);
• Um exame de sangue que mostra os níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH), testosterona, prolactina, inibina B;
• Estudos genéticos (cariótipo, gene CFTR, fator AZF).

Além disso, são realizados exames para detectar doenças sexualmente transmissíveis. A azoospermia não obstrutiva é indicada se os níveis de FSH subirem para 7,6 MF/L ou mais, com distúrbio geral do desenvolvimento testicular.

O diagnóstico instrumental pode ser ampliado. São realizadas ultrassonografias transretais da próstata e ultrassonografia Doppler dos vasos escrotais.

O espermograma é complementado pelo teste MAR, que é acompanhado por uma avaliação do conteúdo de anticorpos anti-espermatozoides no sangue.

De particular importância é a determinação do estado hormonal, que ajuda a avaliar a qualidade da regulação pituitária-hipotalâmica da funcionalidade das glândulas sexuais.

Como sabemos, as infecções sexualmente transmissíveis também podem afetar negativamente a qualidade do sêmen masculino. Para descartar tais patologias, são realizados testes de ELISA, RIF ou reação em cadeia da polimerase (PCR).

Para excluir a entrada de fluido espermático não na uretra, mas na bexiga (a chamada ejaculação retrógrada), é realizado um exame de urina pós-ejaculatória.

Biópsia testicular para azoospermia.

Se não houver contraindicações, a biópsia é realizada da maneira padrão: uma punção da parede testicular é feita com uma agulha fina, após anestesia geral ou local preliminar. Todo o procedimento dura apenas alguns minutos. Se a anestesia for local, o paciente recebe alta em até uma hora.

Em alguns casos, é necessária a realização da chamada biópsia "aberta": este método é utilizado quando é necessário coletar uma quantidade maior de tecido para exame. Durante o procedimento, é feita uma incisão na pele do escroto (de até 10 mm) e, em seguida, é retirada a quantidade desejada de tecido. A manipulação é concluída com a aplicação de uma ou mais suturas (geralmente com fios absorvíveis). O paciente pode ir para casa após 2 a 3 horas ou permanecer no hospital (se for necessária supervisão médica adicional).

O método microcirúrgico de biópsia testicular, que envolve uma incisão maior na pele do escroto, é menos comumente praticado. Essa técnica permite uma revisão completa usando um microscópio cirúrgico.

Todos esses métodos exigem uma preparação simples, porém especial, do paciente. O médico coleta os resultados dos exames pré-procedimento com antecedência e discute com o anestesista os possíveis métodos de anestesia. Ele conversa com o paciente, explica a essência do procedimento, verifica se ele tem implantes, válvulas artificiais, marca-passos e pergunta sobre medicamentos, especialmente aqueles que afinam o sangue (ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.).

A fase preparatória imediata é a seguinte:

• Na noite anterior ao procedimento não deve comer demais, é aconselhável não jantar, ou comer algo leve (queijo cottage, alguns vegetais, etc.);
• Não beba nem coma no dia da biópsia;
• Lave-se no chuveiro pela manhã e raspe os pelos do escroto e da área anterior da coxa.

Os materiais obtidos durante a biópsia vão diretamente para o embriologista. Ele avalia as chances do homem de conceber um filho com sucesso, realiza exames complementares e consulta com um reprodutologista e um geneticista.

Estudo citogenético do cariótipo de um homem com azoospermia

Homens que têm dificuldade para engravidar e têm um cariótipo somaticamente adequado correm o risco de desenvolver aneuploidia espermática, uma perturbação do número de cromossomos no conjunto diploide, com uma frequência de defeitos cromossômicos na linha germinativa variando de 6 a 18%.

É difícil enfatizar demais o papel do cromossomo Y na formação dos espermatozoides. Mas diagnósticos que permitam detectar alterações cromossômicas e seu impacto na diminuição do número de células germinativas masculinas são atualmente difíceis. Sabe-se que o desenvolvimento da infertilidade está intimamente relacionado à ausência do cromossomo Y no material genético.

Na azoospermia, defeitos genéticos no cromossomo Y são encontrados em cerca de 35-50% dos casos.

Os seguintes defeitos cromossômicos podem levar à espermatogênese prejudicada:

• Desordem do número cromossômico (XXY, YYY);
• Anormalidades cromossômicas estruturais;
• Translocações cromossômicas.

O cariótipo na azoospermia e outros distúrbios semelhantes é examinado em tais casos:

• Na azoospermia secretora com níveis séricos elevados de FSH;
• Na oligospermia com taxa inferior a 5 milhões de espermatozoides por 1 ml de sêmen;
• Teratozoospermia (presença de grande número de espermatozoides mortos no fluido espermático).

Na azoospermia, uma alteração no cariótipo 47,XXY é frequentemente detectada: um cromossomo X adicional é observado em pacientes com criptorquidia e síndrome de Klinefelter. Em todas as metáfases, uma translocação de Robertson é detectada (cromossomos 13, 14, bem como 47,XY, -13, rob. T. (13,14).

Presumivelmente, nesses casos, a translocação é caracterizada por desenvolvimento tardio, uma vez que não há evidências de natureza congênita e hereditária de distúrbios de fertilidade e anormalidades cromossômicas.

Os tipos de defeitos cromossômicos em homens com azoospermia diagnosticada são mostrados na Tabela: [ 5 ]

Cariótipo	% de casos de pacientes com azoospermia
46, XY.	Mais de 92%
Anormalidades cromossômicas	Menos de 8%
Clássico 47, XXY	Cerca de 2%
Formulário completo 48, XXYY	Menos de 1%
Variante de mosaico 46, XY/47, XXY	Menos de 1%
Variante clínica 47, XXY	Menos de 1%

Diagnóstico diferencial

Características características identificadas durante o exame de um homem com disfunção testicular primária:

• Expressão insuficiente de características sexuais secundárias;
• Ginecomastia;
• Testículo subdimensionado (menos de 15 cm);
• Os testículos são densos ou ausentes;
• O FSH está elevado ou dentro da faixa normal.

Azoospermia obstrutiva é detectável:

• Norma de volume testicular;
• Aumento, densidade do apêndice, presença de nódulos nele;
• Histórico de cirurgia para remoção de neoplasias no apêndice, ou esterilização;
• Uma imagem de uretroprostatite;
• Defeitos da próstata, vesículas seminais aumentadas;
• Sistema endócrino e equilíbrio hormonal estão dentro dos limites normais.

No caso de criptorquidia, o testículo não desce para o escroto, os sinais podem ser detectados ao nascimento. Patologia unilateral ou bilateral é possível. Pode ocorrer calcificação microscópica do testículo, o que se torna um fator de risco para o desenvolvimento de tumores. [ 6 ]

Para varicocele:

• O crescimento e desenvolvimento do testículo são prejudicados;
• Os vasos venosos do canal seminal estão dilatados principalmente no lado esquerdo;
• Há dor e desconforto no testículo.

Azoospermia	Varicocele
Inspeção externa	Os testículos são reduzidos em tamanho, inelásticos.	Vasos venosos dilatados e varicosos do canal seminal presentes. Teste de Valsalva positivo.
ULTRASSOM	São observadas alterações na estrutura dos testículos e apêndices.	São visualizados vasos venosos dilatados e varicosos do plexo agrupado.
Resultados do espermograma	Sinais de azoospermia.	Sinais de astenozoospermia.

Tratamento azoospermia

A principal direção do tratamento da azoospermia é estimular o desenvolvimento natural das células germinativas masculinas. No entanto, as manipulações terapêuticas podem ser diferentes, dependendo das causas subjacentes do distúrbio. [ 7 ] Na maioria das vezes, o médico recomenda ao paciente as seguintes técnicas terapêuticas:

• Tratamento hormonal - envolve o uso de preparações de estrogênio e LH (hormônio luteinizante) para estimular a espermatogênese. A duração dessa terapia é prescrita individualmente e, na maioria das vezes, dura vários meses, até seis meses.
• O tratamento cirúrgico é utilizado para distúrbios obstrutivos que provocam azoospermia. A função reprodutiva é restaurada após a correção da patência: por exemplo, o cirurgião elimina defeitos congênitos de desenvolvimento, varicocele e assim por diante.
• A extração de espermatozoides por biópsia é realizada quando todos os métodos acima falharam. Os médicos extraem espermatozoides ativos da cavidade do canal seminal e os utilizam para inseminação artificial.

Pacientes com azoospermia causada por patologias como varicocele, criptorquidia, cisto de próstata, necessitam de cirurgia.

Se o problema for consequência de processos inflamatórios no sistema reprodutor, então é realizado um tratamento com medicamentos anti-inflamatórios.

A perturbação do equilíbrio hormonal é estabilizada pela terapia hormonal apropriada.

Em todos os casos, o regime de tratamento é determinado e selecionado individualmente, pois é importante levar em consideração muitas características do paciente e seu estado de saúde em geral. Caso o tratamento não surta o efeito desejado, é possível auxiliar o casal realizando microcirurgia, que permite a obtenção de células sexuais masculinas a partir do tecido testicular. O biomaterial obtido é entregue a embriologistas que selecionam espermatozoides para posterior inseminação artificial. [ 8 ]

A azoospermia tem tratamento ou não?

A azoospermia pode ser tratada se a causa do problema for eliminada. Por exemplo, se a patologia for provocada por obstrução – bloqueio do canal seminal –, é realizada uma cirurgia reconstrutiva, que pode incluir plastia uretral, anastomose, remoção cirúrgica de varicocele, etc.

O sucesso do tratamento após a correção cirúrgica da obstrução é observado em cerca de 30-55% dos casos.

Se a azoospermia for consequência de distúrbios endócrinos e hormonais, então é realizada terapia de reposição hormonal ou terapia estimulante. Há muitos casos de células germinativas masculinas completas aparecendo no esperma após um tratamento com terapia hormonal.

Se a gravidez na azoospermia não ocorrer apesar de todas as medidas tomadas, recomenda-se que a paciente consulte um reprodutologista para um procedimento de inseminação artificial – por exemplo, ICSI (injeção de espermatozoides no citoplasma). A técnica envolve a obtenção de espermatozoides do testículo ou apêndice por biópsia aberta ou aspirativa.

Em casos complicados, quando se considera impossível detectar e eliminar a causa da azoospermia, a única opção é utilizar esperma de doador para a concepção. [ 9 ]

Medicamentos

No hipogonadismo secundário, são utilizadas preparações de gonadotrofina coriônica humana (hCG, Choragon, Pregnyl, Profazi, etc.), na dosagem de 2.000 UI, três vezes por semana. A menotropina também é administrada na dose de 0,5 a 1 ampola, na forma de injeções intramusculares, três vezes por semana.

Medicamentos complementares:

• Antibióticos cefalosporínicos (Cefazolina, Cefotaxima 1,0 duas vezes ao dia;
• Agentes urosépticos do grupo das fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 250 mg duas vezes ao dia);
• Anti-inflamatórios locais (supositórios Vitaprost 1 pc. No reto à noite antes de dormir);
• Analgésicos (Ketonal 2.0 intramuscular, Analgin 1.0, Nospazine 2.0 intramuscular);
• Medicamentos para otimizar a microcirculação (Pentoxifilina 5.0 em gotejamento intravenoso);
• Agentes antimicóticos (Fluconazol 150 mg uma vez ao dia, Solução de intraconazol);
• Ácido ascórbico 2,0 diariamente durante quatro dias.

Um indicador da dinâmica positiva do tratamento é o desaparecimento das dores na região da virilha, a presença de espermatozoides únicos durante o espermograma e a ausência de processos inflamatórios. O espermograma e os testes hormonais são repetidos com um intervalo de 4 semanas.

Tribestan

O tratamento das formas endócrinas de azoospermia é frequentemente realizado com preparações de origem vegetal. Atualmente, há um interesse particular em fitoterápicos, que são eficazes e seguros. As preparações vegetais geralmente combinam um efeito complexo moderado com a ausência de efeitos colaterais pronunciados, além da possibilidade de uso em conjunto com medicamentos tradicionais.

Existem diversas preparações à base de ervas que contêm saponinas, ou os chamados glicosídeos esteroides, capazes de regular suavemente o equilíbrio hormonal no corpo masculino. Vale ressaltar que tais remédios corrigem o funcionamento prejudicado das glândulas endócrinas sem afetar o funcionamento normal do sistema glandular.

Um dos medicamentos que contêm saponinas é o Tribestan. O medicamento é usado ativamente para corrigir distúrbios da libido e da fertilidade em homens.

A rica composição complexa do Tribestan proporciona uma ação multiestágios do medicamento, que se reflete na hipófise, nas glândulas sexuais e no córtex adrenal. Com a ajuda de saponinas e sapogeninas, a função das glândulas endócrinas é estabilizada, e os alcaloides ajudam a dilatar os vasos sanguíneos e a acelerar a circulação sanguínea no sistema sexual.

Tribestan afeta o equilíbrio hormonal, tem um efeito estrogênico indireto sem interferir nos mecanismos regulatórios.

Além disso, o medicamento tem um efeito positivo no equilíbrio psicoemocional, melhora o estado do sistema nervoso autônomo, otimiza o bem-estar, reduz a fadiga e aumenta o desempenho físico e mental. É importante destacar que o Tribestan é seguro, não tóxico e não causa alterações funcionais e morfológicas. Pode ser usado como monoterapia ou em combinação com medicamentos hormonais.

Recomenda-se que homens com azoospermia tomem Tribestan 1-2 comprimidos três vezes ao dia, por pelo menos três meses consecutivos. O tratamento pode ser repetido até que o efeito positivo desejado seja alcançado.

Em geral, o tratamento é bem tolerado, não tendo sido observados casos de overdose ou efeitos colaterais graves. Reações alérgicas foram raramente detectadas.

Espermactina

Cientistas descobriram que o uso de medicamentos contendo antioxidantes e oligoelementos, em muitos casos, ajuda a aumentar as chances de fertilização e reduz o risco de distúrbios reprodutivos. Os mais difundidos e de interesse por parte dos especialistas foram os complexos medicamentosos que atuam em diferentes tipos de distúrbios da espermatogênese (incluindo a azoospermia). Os médicos observaram o efeito do complexo de espermactina, acetil-L-carnitina, fumarato de L-carnitina e ácido alfa-lipoico nos níveis de estresse oxidativo e no grau de fragmentação do DNA das células germinativas masculinas.

Numerosos estudos revelaram uma dinâmica estatisticamente significativa e positiva dos valores básicos do espermograma, em particular da motilidade e da morfologia. Uma melhora estável foi observada já próximo ao terceiro mês de tratamento. Ao mesmo tempo, a contagem de radicais livres diminuiu. A principal conclusão foi: a estimulação da espermatogênese com a preparação complexa Spermactin é uma forma eficaz e segura de corrigir a função reprodutiva masculina.

O medicamento é tomado em um sachê (10 g) pela manhã, imediatamente após o café da manhã. O pó deve ser diluído em 150-200 ml de água ou suco (leite, chá quente e bebidas alcoólicas não são adequados).

Em casos raros, o Spermactin pode causar uma reação de hipersensibilidade individual. Nesse caso, o medicamento complexo é descontinuado e substituído por outros medicamentos mais adequados.

Selzinco

Para o funcionamento adequado do sistema reprodutor masculino, é importante manter um nível fisiológico de concentração de vitaminas e oligoelementos que participam de reações bioquímicas e são seus catalisadores. Alguns micronutrientes essenciais são produzidos pelos órgãos reprodutores masculinos. Os elementos mais importantes para a fertilidade normal são considerados os íons de zinco e selênio.

Hoje em dia, muitos pacientes apresentam deficiência de vitaminas e microelementos no organismo. Isso está associado, em particular, a distúrbios nutricionais, a muitos maus hábitos e a condições ambientais desfavoráveis. Uma nutrição uniforme e limitada leva rapidamente à diminuição da ingestão de nutrientes e, consequentemente, ao desenvolvimento de diversas condições patológicas.

O zinco controla a expressão gênica durante a proliferação e diferenciação celular e está envolvido na sensibilização a hormônios e fatores de crescimento. A deficiência de zinco é particularmente afetada nas fases iniciais do ciclo celular. É sua deficiência que causa atraso no desenvolvimento sexual em adolescentes e diminuição da fertilidade masculina. Curiosamente, o zinco tende a se acumular na próstata e atua como um dos ingredientes do fluido secretado. Ajuda a regular a atividade das enzimas espermoplasmáticas e participa dos processos de coagulação e liquefação do fluido seminal. A presença de zinco nas células germinativas masculinas é a mais alta em todo o organismo, chegando a 1900 µg/kg.

Outro oligoelemento, o selênio, tem um efeito protetor contra radicais livres bioquimicamente agressivos. O selênio é necessário como um defensor antioxidante das membranas celulares e estimula a ação de outros antioxidantes. Em caso de deficiência deste oligoelemento, desenvolve-se a infertilidade masculina, pois ele não só protege as células germinativas masculinas, como também é responsável pela sua motilidade.

Muitos estudos confirmaram a eficácia do Selzinc em relação à concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides em homens com distúrbios de fertilidade. Este medicamento permanece absolutamente seguro mesmo com o uso de duas doses diárias, sem efeitos colaterais ou sintomas observados. O Selzinc é tomado um comprimido por dia, durante vários meses (a critério médico).

Prostagut forte

O remédio herbal multicomponente Prostagut forte é usado para azoospermia associada à hiperplasia prostática benigna e prostatite. O medicamento é considerado absolutamente seguro e, ao mesmo tempo, não apresenta eficácia inferior à dos medicamentos sintéticos conhecidos.

A composição do produto é representada por um extrato de baga rasteira serenoa e palmeira Sabal, bem como um extrato seco do rizoma de urtiga rasteira.

Prostagut forte é caracterizado por um pronunciado efeito anti-inflamatório e antiedematoso, além da capacidade de inibir o desenvolvimento celular pela supressão da produção de RNA. Propriedades adicionais do medicamento: estimulação do sistema nervoso, inibição da absorção de testosterona pelas células da próstata. A composição ativa do medicamento ajuda a reduzir a dor e a sensação de queimação durante a excreção urinária em pacientes com hiperplasia prostática benigna.

O medicamento não afeta diretamente a cura da azoospermia.

As cápsulas do medicamento são tomadas por via oral, inteiras, com água. Duração do tratamento: pelo menos um mês, uma cápsula pela manhã e outra à noite. O Prostagut é bem tolerado e raramente ocorrem efeitos colaterais na forma de sensações desagradáveis na região abdominal. Alguns pacientes podem desenvolver alergia ao medicamento.

O que se pode concluir? O medicamento Prostagut forte atua apenas nas manifestações externas dos distúrbios, mas não é capaz de curar diretamente a azoospermia, bem como o crescimento de neoplasias da próstata. No entanto, o medicamento pode ser utilizado como parte de um tratamento abrangente.

Tratamento de fisioterapia

Métodos médicos e cirúrgicos não são a única maneira de se livrar da azoospermia. Os médicos utilizam corrente, laser e magnetoterapia como complemento aos principais métodos terapêuticos, o que permite uma melhor restauração da fertilidade masculina.

Enquanto isso, a eficácia dos procedimentos físicos nem sempre é notada: eles ajudam quando é necessário curar patologias geniturinárias crônicas ou acelerar a recuperação do corpo após uma cirurgia. O principal efeito desses procedimentos é aumentar ou diminuir o tônus muscular, dilatar os vasos sanguíneos, melhorar a microcirculação e bloquear processos inflamatórios lentos.

A fisioterapia não é prescrita para reações inflamatórias agudas, processos infecciosos, suspeitas de tumores malignos, bem como em períodos de febre, com curso grave de patologias sistêmicas.

• A massagem a vácuo é o procedimento mais popular para o tratamento da azoospermia e consiste em uma técnica de pressão negativa local chamada terapia LOD. O procedimento envolve a colocação do pênis em uma barocâmara especial, de onde o ar é bombeado lentamente para fora. Como resultado, o sangue flui ativamente pela área do pênis e ocorre uma ereção. Após o restabelecimento da pressão, o procedimento é repetido. Essa massagem específica é prescrita se a azoospermia em um homem estiver associada à disfunção erétil. O que esse tratamento proporciona? Previne a estase sanguínea, melhora a microcirculação e enriquece os órgãos com oxigênio, o que tem um efeito positivo no funcionamento da próstata e dos testículos. O método é contraindicado em pacientes com varicocele grave, hérnia inguinal e com risco aumentado de coágulos sanguíneos.
• A terapia a laser envolve o uso de um laser de baixa intensidade que não destrói o tecido: a faixa vermelha da radiação atinge uma profundidade de dois milímetros e a infravermelha, até oito milímetros. A principal propriedade da terapia a laser é a estimulação imunológica, a otimização dos processos metabólicos, o bloqueio da resposta inflamatória e a ativação da produção de testosterona, o que afeta diretamente a atividade motora dos espermatozoides.
• A terapia magnética normaliza a rede vascular, estabiliza a produção hormonal, tem efeitos hipotensores e antitumorais.
• A eletroestimulação envolve a aplicação de correntes pulsadas que provocam a contração muscular. Com o auxílio da eletroforese, os medicamentos são administrados na área desejada, em especial, medicamentos enzimáticos e antiedematosos. Esse método de administração de medicamentos aos tecidos ajuda a aumentar a concentração do medicamento na área necessária do corpo, reduzindo a gravidade dos efeitos colaterais. A eletroestimulação não é indicada para pacientes com processos tumorais, doenças inflamatórias complexas, bem como na presença de lesões cutâneas na área do procedimento.

Outras técnicas de fisioterapia para azoospermia podem incluir:

• Terapia com ozônio;
• Tratamento de lama;
• Terapia transuretral por micro-ondas.

Os métodos podem ser usados isoladamente ou em combinação entre si.

Tratamento à base de ervas

Remédios populares para azoospermia geralmente são ineficazes. No entanto, em alguns casos, plantas medicinais, combinadas com mudanças no estilo de vida e na dieta, ajudam a melhorar ligeiramente a qualidade do fluido seminal.

Se houver problemas com a espermatogênese, recomenda-se preparar e beber uma infusão de frutos de espinheiro todas as manhãs, tardes e noites, em vez de chá. Além disso, chás de sabugueiro e flor de azevinho ajudam bastante.

Para restaurar a qualidade do sêmen, rale cenouras, esprema 100 ml de suco e misture com dois comprimidos de mumiye. O medicamento é consumido diariamente antes do café da manhã. Além disso, durante o dia, você deve beber uma infusão da erva ergot. O tratamento dura um mês.

Ferva 2 colheres de sopa de raiz de Adão com água fervente. Após esfriar, filtre o remédio e use 1 colher de sopa diariamente.

Prepare uma decocção de ervas à base de folhas de nogueira, brotos de pinheiro, musgo islandês e amoreira-branca. Os ingredientes são tomados em quantidades iguais. Em seguida, despeje 2 colheres de sopa da mistura em água fervente (450 ml) e deixe em uma garrafa térmica por meia hora. Em seguida, coe e tome 150 ml em vez do chá, três vezes ao dia. Você pode adicionar mel e suco de limão.

A tintura de lapchatka tem um bom efeito. Para prepará-la, pegue o rizoma da planta (100 g), despeje 0,5 litro de vodca e deixe em infusão por duas semanas. Em seguida, filtre a tintura e tome uma colher de chá três vezes ao dia, entre as refeições, com um pouco de água.

Os curandeiros recomendam que, para eliminar a azoospermia, os alimentos da estação sejam consumidos com manjericão seco e fresco, ou que se beba uma infusão das folhas. Para preparar a infusão, despeje 20 g de folhas frescas de manjericão em 250 ml de água fervente e deixe em infusão por meia hora. O remédio é bebido três vezes ao dia, meia hora antes do café da manhã, almoço e jantar.

Os produtos dos apicultores – em particular, a geleia real combinada com mel – também fazem um bom trabalho. Essa mistura é consumida uma colherada imediatamente após a refeição, mantendo-a na boca até que se dissolva completamente. Não é necessário beber água ou outros líquidos.

Tratamento cirúrgico

No caso de azoospermia, uma patologia na qual o ejaculado não contém espermatozoides, métodos cirúrgicos são utilizados para obter células sexuais masculinas. Esses métodos incluem PESA, TESA e TESE.

Os dois primeiros métodos, PESA ou TESA, são os mais comumente praticados por especialistas. A técnica TESE de biópsia testicular bilateral com tecnologia microcirúrgica é usada para tratar azoospermia não obstrutiva. [ 10 ]

• A PESA é uma biópsia por agulha realizada em diversas áreas dos apêndices testiculares. Considerada 100% eficaz na presença de obstrução dos canais deferentes, a PESA é uma biópsia por agulha realizada em diversas áreas dos apêndices testiculares. No entanto, o procedimento em si pode agravar ainda mais o grau de obstrução dos canais deferentes.
• A técnica TESA envolve a realização de uma biópsia por agulha em diversas áreas dos testículos. É um procedimento minimamente invasivo que obtém com sucesso o número necessário de espermatozoides. No entanto, o método tem suas desvantagens: é eficaz apenas se houver focos de espermatogênese, mas mesmo os focos existentes nem sempre podem ser detectados devido à falta de controle visual da estrutura do tecido. Se o médico realizar até seis punções em cada testículo e nenhuma célula germinativa masculina for encontrada, recomenda-se uma punção microcirúrgica TESE.
• TESE é a aspiração de tecido testicular para posterior extração de espermatozoides. Esta técnica é considerada a mais eficaz. Primeiramente, é realizada uma biópsia, e os espermatozoides são separados do biomaterial extraído. Pratique a punção fechada, para a qual se utiliza uma pistola especial: este procedimento é caracterizado por complicações frequentes e eficiência relativamente baixa. O mais comum é a biópsia testicular multifocal microcirúrgica bilateral, frequentemente utilizada em pacientes com azoospermia não obstrutiva.

Gravidez com azoospermia

Antes de fazer previsões sobre a possibilidade de fertilização de uma mulher com azoospermia em um homem, o médico deve analisar os resultados do diagnóstico, determinar o tipo e encontrar a causa do distúrbio. Somente depois disso, são desenvolvidas as táticas ideais de medidas subsequentes para alcançar a gravidez e o nascimento de um filho saudável para o casal.

Se um paciente for diagnosticado com azoospermia obstrutiva, é possível restaurar a fertilidade com a ajuda de um cirurgião. A reconstrução microcirúrgica é realizada para abrir o ducto deferente, cujas sutilezas dependem da localização e extensão da área obstruída.

O caso da azoospermia secretora é um pouco pior, pois com esse diagnóstico, as chances de sucesso do tratamento, embora existam, não são tão grandes. No entanto, algumas disfunções hormonais podem ser eliminadas com tratamento conservador, visando estabilizar o sistema endócrino e corrigir a espermatogênese. Se a causa raiz da azoospermia for a expansão dos vasos escrotais, a infertilidade pode frequentemente ser curada por cirurgia.

Para muitos pacientes, as chances de cura ainda são mínimas. Em tal situação, se o médico constatar que não há perspectiva de continuidade do tratamento, o uso de métodos de reprodução assistida – em particular, a fertilização in vitro – pode ser recomendado. Essa tecnologia tem sido utilizada com sucesso por reprodutologistas há mais de quatro décadas e, ao longo dos anos, sua eficácia tem aumentado.

FIV para azoospermia

Hoje, especialistas utilizam com sucesso a técnica de extração de células germinativas masculinas diretamente do testículo para posterior utilização em programas de fertilização in vitro (ICSI). A técnica de extração de espermatozoides é a biópsia. Esse procedimento resulta em uma gravidez tão esperada em cerca de 30 a 60% dos casos.

A eficácia da biópsia pode variar dependendo da gravidade da azoospermia. Para fornecer um prognóstico de tratamento individualizado e mais claro, é realizado um exame completo da paciente. O médico recebe informações preliminares sobre o tipo de patologia, com as quais avalia as chances de sucesso da fertilização.

Existem diferentes técnicas de biópsia: o médico seleciona a mais apropriada e que será extremamente eficaz em cada situação específica.

Prevenção

Prevenir o desenvolvimento de azoospermia e prevenir distúrbios reprodutivos em homens é, antes de tudo, uma questão de adotar um estilo de vida saudável. Os médicos devem motivar seus pacientes e explicar a eles a necessidade de evitar maus hábitos.

Os médicos recomendam:

• Recuse-se a se envolver em atividades sexuais promíscuas, não tenha relações sexuais desprotegidas com um parceiro questionável;
• Recusar-se a beber bebidas alcoólicas, usar drogas ou fumar;
• Pratique atividade física moderada e razoável, evite tanto a hipodinâmica quanto o excesso de atividade física;
• Visite um médico periodicamente para exames preventivos, trate oportunamente quaisquer processos infecciosos e inflamatórios no corpo;
• Não se esqueça de descansar e dormir adequadamente;
• Evite conflitos e situações estressantes.

Além disso, é importante lembrar que, para manter a fertilidade masculina, é indesejável abster-se de sexo e ter relações sexuais com muita frequência. O ideal é ter relações sexuais uma vez a cada 3-4 dias.

Previsão

O sucesso do tratamento da azoospermia depende de muitos fatores. Estes são, em primeiro lugar, a idade, o estado geral de saúde do paciente e seu estilo de vida. Se for detectado um defeito cromossômico, o especialista pode insistir em um diagnóstico genético adicional, necessário para avaliar o grau de risco para os embriões. Além disso, a prescrição de agentes hormonais exige um controle rigoroso do tratamento: o não cumprimento do regime de administração desses medicamentos pode afetar significativa e negativamente a eficácia da terapia.

O prognóstico geral é o seguinte: pacientes com azoospermia obstrutiva têm maior chance de engravidar após o tratamento, tanto naturalmente quanto com o uso de técnicas de reprodução assistida. A azoospermia secretora é mais difícil de tratar, mas mesmo nesse caso há alguma chance de sucesso da terapia. O principal é o cumprimento de todas as recomendações e prescrições médicas e a adesão estrita ao regime de tratamento. Somente neste caso é possível alcançar o aparecimento e a presença persistente de células sexuais masculinas no fluido espermático e, posteriormente, uma concepção bem-sucedida.

O tipo mais grave de distúrbio é considerado a azoospermia, que se desenvolve como resultado de epidparotite ou caxumba. O pior prognóstico é observado na forma genética ou idiopática da patologia.