Amiloidose intestinal: manifestações e diagnóstico

Amiloidose intestinal é a deposição de fibrilas amiloides na parede gastrointestinal (GI) e/ou estruturas mesentéricas em formas sistêmicas ou (menos comumente) isoladas de amiloidose. O quadro clínico varia de achados assintomáticos a diarreia grave, má absorção, sangramento e obstrução intestinal. O envolvimento gastrointestinal é mais comumente observado na amiloidose AL (cadeia leve de imunoglobulina) e na amiloidose AA; na amiloidose ATTR, as manifestações intestinais são menos comuns e tipicamente mais brandas. [1]

Revisões contemporâneas enfatizam que o quadro endoscópico é polimórfico (lesões granulares, elevadas, hemorrágicas, ulcerativas e do tipo “inespecíficas”), e a confirmação do diagnóstico é baseada na coloração vermelho Congo com birrefringência “verde-maçã” e subsequente tipagem amiloide (imuno-histoquímica/espectrometria de massas) - isso é crítico para a seleção do tratamento em nível sistêmico. [2]

É importante que os gastroenterologistas lembrem que as manifestações gastrointestinais frequentemente mascaram processos sistêmicos (cardiomiopatia, síndrome nefrótica, polineuropatia). O encaminhamento precoce para um centro de amiloidose melhora os resultados graças à terapia etiotrópica (regimes antiplasma para AL, supressão da inflamação para AA, agentes direcionados para ATTR, etc.). [3]

Códigos CID-10 e CID-11

Na CID-10, as formas sistêmicas de amiloidose são codificadas no bloco E85.* (E85.3 - sistêmica secundária, E85.4 - organicamente limitada, E85.8/E85.9 - outra/não especificada). Lesões estomacais e intestinais como localização são indicadas por códigos adicionais do trato gastrointestinal (por exemplo, K55-K63 para complicações) e no texto do diagnóstico. [4]

A CID-11 utiliza pós-coordenação: um código básico para amiloidose (por exemplo, 4A40.* "Amiloidoses sistêmicas") com expansores como fibrilas (AL/AA/ATTR/outros), localização (intestino delgado/grosso, estômago) e complicações (sangramento, obstrução). Este "agrupamento" reflete com mais precisão a situação clínica. [5]

Tabela 1. Codificação prática

Formulação clínica	CID-10 (exemplo)	CID-11 (exemplo)	Comentário
Amiloidose AL com envolvimento do intestino delgado	E85.4 + K63.8	4A40.0 (AL) + XA0V (envolvimento do intestino delgado)	O tipo amilóide é necessário
AA-amiloidose intestinal na presença de DII	E85.3 + K52.9	4A40.1 (AA) + “envolvimento do cólon”	Especifique a inflamação subjacente
ATTR hereditário, diarreia	E85,0 + R19,7	4A40.2 (ATTR) + envolvimento gastrointestinal	Complementar o estado cardio-neurológico
Sangramento gastrointestinal associado a amiloide	E85.* + K92.2	4A40.* + “sangramento gastrointestinal”	A etiologia é mais importante que o sintoma

Epidemiologia

A amiloidose AL tem uma incidência de aproximadamente 10,8 a 15,2 casos por 1.000.000 de pessoas-ano; o envolvimento gastrointestinal é menos comum do que o envolvimento cardíaco/renal, mas prejudica significativamente a qualidade de vida. A amiloidose AA está associada à inflamação crônica (artrite reumatoide, infecções crônicas, doença inflamatória intestinal). A ATTR hereditária afeta o trato gastrointestinal em alguns pacientes (diarreia, perda de peso, disfunção autonômica). [6]

Séries sistêmicas mostram que a amiloidose AL é o tipo predominante na "amiloidose digestiva"; a lesão pode envolver todo o trato gastrointestinal e os achados endoscópicos são extremamente variáveis. Em grandes séries, a suspeita de amiloidose frequentemente surge retrospectivamente, com base nos resultados de biópsias realizadas durante exames clínicos "inespecíficos". [7]

Tabela 2. Marcos epidemiológicos

Indicador	Significado
Amiloidose AL, incidência geral	10,8-15,2 por 1.000.000 de pessoas-ano
O tipo que mais frequentemente produz manifestações digestivas	AL > AA >> ATRIBUIÇÃO
Fenótipos endoscópicos	elevações, granularidade, hemorragias, úlceras, "inespecíficas"

Razões

• Amiloidose AL: produção monoclonal de cadeias leves de imunoglobulina por células plasmáticas (geralmente fora do mieloma manifesto).
• Amiloidose AA: inflamação crônica (doenças autoimunes/infecciosas), excesso de amiloide A sérico.
• Amiloidose ATTR: mutações selvagens (senis) ou herdadas da transtirretina; sintomas gastrointestinais são frequentemente associados à neuropatia autonômica e dismotilidade.
• Formas raras: Aβ2M em pacientes em diálise, amiloidose intestinal local. [8]

Fatores de risco

Inflamação sistêmica de longa duração (doenças reumáticas, infecções crônicas), diálise de longa duração, discrasias de células plasmáticas, mutações familiares de TTR. Para manifestações intestinais - adicionalmente AINEs/anticoagulantes (agravam sangramento), distúrbios de motilidade e supercrescimento bacteriano (agravam diarreia/má absorção). [9]

Patogênese

O amiloide é depositado na submucosa, nas paredes vasculares e na camada muscular, levando à fragilidade vascular (sangramento), comprometimento da motilidade (estase, pseudo-obstrução), espessamento das pregas e diminuição da absorção. Na AA, predominam diarreia/má absorção; na AL, sangramento, lesões polipoides/nodulares e aumento da fragilidade da mucosa são mais comuns. [10]

Os fenótipos endoscópicos são classificados em 5 tipos: protrusivo, granular, hemorrágico, ulcerativo, não específico; frequentemente vários tipos são combinados em um paciente. [11]

Sintomas

As queixas mais comuns são diarreia crônica, perda de peso, distensão abdominal, dor abdominal, anemia ferropriva e/ou sangramento evidente (melena, hematoquezia) e sintomas de má absorção. Saciedade precoce, náuseas/vômitos (distúrbios gastro e duodenais) e episódios de subobstrução também são possíveis. [12]

Na amiloidose ATTR, as queixas intestinais frequentemente se sobrepõem à neuropatia autonômica (hipotensão ortostática, gastroparesia, diarreia/constipação). Quaisquer sintomas gastrointestinais na presença de amiloidose sistêmica confirmada requerem uma busca ativa por envolvimento intestinal. [13]

Classificação, formas e estágios

Na prática, distinguem-se: 1) formas sistêmicas (AL, AA, ATTR) com graus variados de envolvimento gastrointestinal; 2) amiloidose gastrointestinal localizada (rara). O grau de dano é descrito com base na combinação de apresentação clínica, endoscopia, histologia e impacto na nutrição (má absorção, perda de peso, necessidade de suporte nutricional). [14]

Tabela 3. Perfis clínicos por tipo amiloide

Tipo	Manifestações gastrointestinais mais frequentes	Comentários
AL	Sangramento, lesões polipóides/nodulares, fragilidade da mucosa	Frequentemente combinada com cardiopatia/síndrome nefrótica
AA	Diarreia, má absorção, formas ulcerativas-hemorrágicas	Contexto: inflamação crônica
ATTR (herdado/selvagem)	Diarreia/constipação, perda de peso, dismotilidade	Frequentemente neuropatia autonômica

Complicações e consequências

Sangramento (mesmo maciço), perfurações, estenoses e pseudo-obstrução, má absorção grave com deficiências, hipoalbuminemia e sarcopenia são possíveis. Alguns pacientes desenvolvem complicações biliares-pancreáticas e hepáticas como parte da lesão sistêmica. A doença sistêmica não tratada determina o prognóstico. [15]

Quando consultar um médico

Imediato: hematêmese/melena, fezes escuras ou escarlates, sinais de desidratação com diarreia intratável, dor abdominal intensa com tensão muscular (perfuração/isquemia). Urgente: anemia progressiva, perda de peso, diarreia persistente por > 4 semanas, episódios recorrentes de subobstrução. Eletivo: sintomas gastrointestinais em paciente com amiloidose sistêmica conhecida. [16]

Diagnóstico

Etapa 1. Exame clínico e exames básicos. Hemograma completo (anemia), ferro/ferritina, albumina, eletrólitos; pesquisa de sangue oculto nas fezes; marcadores inflamatórios. Identificar indícios sistêmicos (edema, falta de ar, polineuropatia). [17]

Etapa 2. Endoscopia com biópsias direcionadas. Esofagogastroduodenoscopia e/ou colonoscopia; coletar múltiplas biópsias de áreas anormais e "aparentemente normais", incluindo submucosa, quando possível. Coloração vermelho Congo → birrefringência "verde-maçã" - confirmação morfológica. [18]

Etapa 3. Tipagem amiloide. A imuno-histoquímica e/ou espectrometria de massas para determinação precisa do tipo (AL/AA/ATTR, etc.) são a chave para a terapia etiotrópica. Paralelamente, se houver suspeita de AL, são testados imunofixação sérica/urina e cadeias leves livres. [19]

Etapa 4. Imagem avançada e avaliação de complicações. Enterografia por TC/RM se houver suspeita de estenose/sangramento/pseudo-obstrução; se houver má absorção, triagem de painel padrão para deficiências, testes de diarreia com ácido biliar e testes de supercrescimento bacteriano, conforme indicado. [20]

Tabela 4. Roteiro de diagnóstico

Pergunta	Primeiro teste	O próximo passo
Existe amiloide na mucosa?	EGDS/colonoscopia + biópsias	Vermelho Congo + polarização
Que tipo é esse?	Imuno-histoquímica	Espectrometria de massa (em caso de dúvida)
Existe um clone do AL?	Imunofixação + cadeias leves livres	Consulta com hematologista
Há alguma complicação gastrointestinal?	TC/RM (entero)grafia	Táticas locais/endoterapia

Diagnóstico diferencial

A amiloidose gastrointestinal mimetiza doença inflamatória intestinal, colite isquêmica/radiológica, enteropatias (incluindo induzidas por medicamentos), angiodisplasia e coagulopatia (com sangramento) e infecções. Em apresentações semelhantes à colite, a amiloidose AA pode se "mascarar" como DII; biópsia com vermelho Congo e tipagem são cruciais. [21]

Tratamento

O princípio fundamental é a terapia sistêmica etiotrópica + controle local dos sintomas e complicações gastrointestinais. Sem a determinação do tipo amiloide, uma estratégia adequada é impossível. Portanto, após a confirmação morfológica, inicia-se uma consulta multidisciplinar (gastroenterologista, hematologista/cardiologista/reumatologista, patologista, cirurgião/intervencionista). [22]

Amiloidose AL. A base é a terapia antiplasma (por exemplo, regimes contendo daratumabe e/ou bortezomibe, transplante autólogo, se indicado) sob a orientação de um hematologista; o objetivo é reduzir rapidamente as cadeias leves livres. O manejo dos sintomas gastrointestinais inclui a correção da anemia/deficiências, agentes antidiarreicos e tratamento de sangramentos (endoterapia, transfusões). [23]

Amiloidose AA. A chave é a supressão da inflamação/infecção subjacente (otimização da terapia para DII/doença reumática, medicamentos anti-inflamatórios direcionados). Nesse contexto, as manifestações intestinais frequentemente regridem; na diarreia grave, recomenda-se suporte sintomático e medidas nutricionais. [24]

Amiloidose ATTR. Estabilizadores de TTR (tafamidis para formas cardíacas) e supressores (patisiran/vutrisiran para polineuropatia) são usados sistemicamente, dependendo das indicações e disponibilidade. Os sintomas gastrointestinais são tratados como manifestações de neuropatia autonômica/dismotilidade: refeições fracionadas, moduladores de motilidade, antidiarreicos e correção da hipotensão ortostática. [25]

Sangramento. Hemostasia endoscópica de acordo com os padrões (métodos de injeção, mecânicos e térmicos), levando em consideração a fragilidade do tecido; baixo limiar para clipagem e técnicas combinadas. Em caso de sangramento recorrente, métodos angiográficos e táticas cirúrgicas são discutidos. Anticoagulantes/antiplaquetários são revisados individualmente. [26]

Diarreia e má absorção. Gradualmente: reidratação e eletrólitos → loperamida/difenoxilato; considerar diarreia por ácido biliar - terapia experimental com sequestrantes de ácido biliar; avaliar supercrescimento bacteriano (testes respiratórios/terapia empírica). Manter nutrição (energia/proteína, triglicerídeos de cadeia média na esteatorreia), suporte parenteral - conforme indicado. [27]

Dismotilidade/pseudo-obstrução. Nutrição moderada, procinéticos (dependendo da disponibilidade/riscos regionais), evitar medicamentos que retardem o trânsito. Em episódios refratários - hospitalização, descompressão, correção eletrolítica; excluir o componente mecânico. [28]

Lesões ulcerativo-erosivas. IBP/proteção da mucosa, erradicação do Helicobacter pylori, se presente, monitoramento de AINEs. Biópsias durante o acompanhamento - somente se clinicamente necessário (fragilidade do tecido). [29]

Suporte nutricional. Triagem sistêmica para deficiências (ferro, B12, folato, A/D/E/K, albumina). Em casos de má absorção grave, fórmulas enterais de alto teor calórico/baixa osmolaridade; em casos de insuficiência intestinal crônica, encaminhamento para um centro de nutrição parenteral domiciliar. [30]

Monitoramento. Avaliação dos sintomas, peso corporal, anemia/ferritina/albumina, repetição da endoscopia, se indicado (sangramento, novo "alarme"). O monitoramento dos processos sistêmicos é obrigatório (respostas hematológicas em AL, atividade inflamatória em AA, estado cardíaco/neurológico em ATTR). [31]

Cirurgia. Indicada para complicações (perfuração, sangramento descontrolado, obstrução). Dada a fragilidade dos tecidos e vasos, intervenções com preservação de órgãos e limitadas são preferíveis; as táticas são determinadas por consulta. [32]

Tabela 5. “Tipo amiloide → prioridade de tratamento”

Tipo	Prioridade do sistema	Acentos gastrointestinais
AL	Regimes contendo darutumabe/bortezomibe ± AHSCT	Hemostasia, correção de deficiências
AA	Controle da inflamação (biológico/direcionado)	Diarreia/má absorção, suporte nutricional
ATRIBUIÇÃO	Estabilizadores/silenciadores TTR	Dismotilidade, sintomas autonômicos

Prevenção

A prevenção primária consiste no controle das condições subjacentes: tratamento oportuno de doenças inflamatórias crônicas (para AA), diagnóstico precoce de discrasias de células plasmáticas (para AL), aconselhamento genético para famílias com ATTR hereditário. A prevenção secundária consiste no reconhecimento precoce do envolvimento gastrointestinal (anemia, diarreia inexplicada, perda de peso) em pacientes com amiloidose conhecida. [33]

Previsão

É determinado pelo tipo de amiloide e pela carga sistêmica dos órgãos-alvo. Intervenções endoscópicas locais melhoram o controle de complicações, mas a sobrevida na AL/AA depende principalmente da resposta hematológica/controle inflamatório; na ATTR, da eficácia da terapia direcionada e do manejo das manifestações neuro/cardíacas. O envolvimento gastrointestinal prejudica a qualidade de vida, mas pode ser controlado com a estratégia correta. [34]

Tabelas adicionais para prática

Tabela 6. Fenótipos endoscópicos na amiloidose gastrointestinal

Tipo	Descrição	Significado clínico
Protrusivo	Elevações polipoides/nodulares	Sangramento, imitação de tumor
Granular	Grão fino, fragilidade	Perda de sangue oculta
Hemorrágico	Petéquias, hematomas submucosos	Sangramento agudo/crônico
Ulcerativo	Erosões/úlceras	Dor, anemia, risco de perfuração
Não específico	Inchaço, palidez, espessamento de dobras	Requer uma biópsia para verificação

Tabela 7. Sinais de alerta e primeiros passos

Situação	Ação
Melena/hematoquezia em paciente com amiloidose	Endoscopia urgente + hemostasia
Diarreia >4 semanas, perda de peso, anemia	EGD/colonoscopia com múltiplas biópsias
Suspeita de clone AL	Imunofixação + cadeias leves livres, hematologista
Subobstrução recorrente	Enterografia por TC/RM, consulta com gastroenterologista