Aplasia da medula óssea

Aplasia da medula óssea (ou aplasia da hematopoiese) são síndromes de deficiência de medula óssea, que incluem um grupo de distúrbios em que a função da hematopoiese realizada pela medula óssea é suprimida abruptamente. A conseqüência desse transtorno é o desenvolvimento da pancitopenia (há déficit de todas as células sanguíneas: leucócitos, eritrócitos e também plaquetas). A pancitopenia profunda é uma condição potencialmente fatal.

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Epidemiologia

Aplasia da medula óssea ocorre em pessoas com uma freqüência de 2.0 / 1.000.000 de pessoas por ano. Este indicador varia de acordo com o país, portanto, pode haver uma propagação entre 0,6-3,0 + / 1 000 000 pessoas por ano.

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Causas aplasia da medula óssea

Entre as causas da aplasia da medula óssea estão as seguintes:

• Quimioterapia e radioterapia.
• Doenças auto-imunes.
• Condições de trabalho ambientalmente perigosas.
• Várias infecções virais.
• Contato com herbicidas e inseticidas.
• Alguns medicamentos, por exemplo, medicamentos que tratam a artrite reumatóide ou antibióticos.
• Hemoglobinúria noturna.
• Anemia hemolítica.
• Doenças do tecido conjuntivo.
• Gravidez - a medula óssea é afetada pela resposta perversa do sistema imunológico.

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Fatores de risco

Entre os fatores de risco para aplasia da medula óssea estão os descritos abaixo.

• compostos químicos: citostáticos - eles contribuem para a cessação da divisão celular, eles são geralmente utilizados para a terapia de tumores. Uma certa dosagem de tais drogas pode danificar a medula óssea, violando a formação de células sanguíneas; imunossupressores - suprimir o sistema imunológico do corpo, eles são usados quando há ativação excessiva de imunidade, em que seus próprios tecidos saudáveis são danificados. Se cancelar a sua recepção, uma hemopoiese é frequentemente restaurada;
• substâncias que afetam o corpo, se o paciente tiver uma hipersensibilidade individual para eles. Estes são antibióticos (medicamentos antibacterianos), gasolina, mercúrio, vários corantes, cloranfenicol e também preparações de ouro. Tais substâncias podem causar a destruição reversível e irreversível da função da medula óssea. Eles podem entrar no corpo através da pele, ao respirar por aerossol, por via oral - juntamente com água e comida;
• irradiação com partículas iónicas (radiação) - por exemplo, se as regras de segurança são violadas em usinas nucleares ou em instituições médicas onde os tumores são tratados com radioterapia;
• infecções virais - como a gripe, o vírus da hepatite, etc.  

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Patogênese

A patogênese da aplasia da medula óssea ainda não foi totalmente estudada. Atualmente, são considerados vários mecanismos diferentes de seu desenvolvimento:

• A medula óssea é afetada por uma célula tronco polipotente;
• O processo hematopoiético é suprimido por causa da influência dos mecanismos imunológicos humorais ou celulares nele;
• Os componentes do microambiente começam a funcionar incorretamente;
• Desenvolvimento de uma deficiência de fatores que contribuem para o processo hematopoiético.
• Mutações em genes que causam síndromes hereditários de deficiência de medula óssea.

Nesta doença, o conteúdo dos componentes (vitamina B12, ferro e protoporfirina) que participam diretamente da hematopoiese não diminui, mas, ao mesmo tempo, o tecido hematopoiético não pode usá-los.

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Sintomas aplasia da medula óssea

Aplasia da medula óssea se manifesta dependendo de qual elemento celular do sangue foi afetado:

• Se houver uma diminuição no nível de eritrócitos, a dispneia e fraqueza geral e outros sintomas de anemia aparecem;
• Se o nível de leucócitos diminui, ocorre uma febre e aumenta a susceptibilidade do organismo às infecções;
• Se o nível de plaquetas é reduzido, existe uma tendência para desenvolver síndrome hemorrágica, a aparência de petequias, bem como sangramento.

Com aplasia parcial de células vermelhas da medula óssea, observa-se uma diminuição acentuada na produção de eritrócitos, reticulocitopenia profunda e anemia normocrômica isolada.

Existe uma forma congênita e adquirida da doença. O segundo ponto de vista é mostrado na eritroblastoftiza primária adquirida e uma síndrome, que ocorre quando outras doenças (que pode ser cancro do pulmão, da hepatite, da leucemia, mononucleose infecciosa ou pneumonia, bem como anemia de células falciformes, papeira ou colite ulcerosa, etc).

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Complicações e consequências

Entre as complicações da aplasia da medula óssea:

• Um coma anêmico, em que há uma perda de consciência, o desenvolvimento de um coma. Não há reação a nenhum estímulo externo, já que o oxigênio não entra no cérebro na quantidade certa - isso é devido ao fato de que o nível de eritrócitos no sangue diminui rapidamente e significativamente;
• Várias hemorragias começam (complicações hemorrágicas). A pior opção neste caso é um acidente vascular cerebral hemorrágico (parte do cérebro está embebida com sangue e, portanto, morre);
• Infecções - microorganismos (vários fungos, bactérias ou vírus) causam doenças infecciosas;
• Perturbação do estado funcional de alguns órgãos internos (como o rim ou coração), especialmente com patologia crônica acompanhante.

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Diagnósticos aplasia da medula óssea

No diagnóstico da aplasia da medula óssea, é examinada a história da doença, bem como as queixas do paciente: quanto tempo os sintomas da doença apareceram e o que o paciente associa à sua aparência.

Além disso, uma anamnese da vida é revelada:

• Presença de doenças crônicas concomitantes no paciente.
• Presença de doenças hereditárias.
• O paciente tem maus hábitos.
• É especificado se um uso recente de longo prazo de qualquer medicamento foi realizado.
• Presença de tumores no paciente.
• Foi o contato com vários elementos tóxicos.
• O paciente estava exposto à exposição à radiação ou a outros fatores de radiação?  

Depois disso, um exame físico é realizado. A cor da pele é determinada (com aplasia da medula, observa-se a palidez), a frequência do pulso é determinada (na maioria das vezes é frequente) e os índices de pressão arterial (reduzida). As membranas mucosas e a pele são examinadas quanto a hemorragias e vesículas purulentas, etc. 

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Analisa

Durante o diagnóstico da doença, alguns testes laboratoriais também são realizados.

Um exame de sangue é realizado - se um paciente tiver uma aplasia da medula óssea, será revelada uma diminuição no nível de hemoglobina, bem como o número de glóbulos vermelhos. O índice de cores do sangue permanece nesse estado. O número de plaquetas com leucócitos diminui, e além disso, a proporção correta de glóbulos brancos é violada, porque o conteúdo de granulócitos diminui.

A urina também é analisada para determinar a presença de eritrócitos na urina - isto é um sinal de síndrome hemorrágica, ou a presença de leucócitos e microorganismos, que é um sintoma do desenvolvimento de complicações infecciosas no organismo.

Um teste de sangue bioquímico também é realizado. Graças a ele, os parâmetros de glicose, colesterol, ácido úrico (para identificar a derrota concomitante de quaisquer órgãos), creatinina, bem como eletrólitos (sódio, potássio e cálcio) são elucidados. 

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Diagnóstico instrumental

Com o diagnóstico instrumental, os seguintes procedimentos são realizados.

Com o objetivo de examinar a medula óssea, realiza-se uma punção (piercing, em que o conteúdo interno é extraído) de algum osso, geralmente um esterno ou osso do quadril. Com a ajuda de um exame microscópico, é determinada a substituição do tecido hematopoiético por cicatriciais ou gordurosos.

Trepanobiopsy, que examina a medula óssea, bem como sua relação com os tecidos próximos. Durante este procedimento, um dispositivo especial chamado trepan é usado - com ele, a medula óssea, juntamente com o periósteo e osso, é retirada do osso ilíaco.

Eletrocardiografia, que permite identificar problemas com a nutrição do músculo cardíaco, ritmo cardíaco.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com tais doenças:

• Hemoglobinúria paroxística noturna;
• Anemia hipoplásica  (bem como eritroblastopenia transitória em crianças);
• Hiperplenismo;
• Síndrome mielodisplásica;
• Aguda e leucemia de células pilosas;
• SCR;
• DIC-síndrome;
• Desenvolvido como resultado do hipopituitarismo, hipotireoidismo ou anemia da doença hepática.

Tratamento aplasia da medula óssea

É quase impossível eliminar a doença com tratamento etiotrópico (afetando sua causa). A eliminação de um fator provocador (por exemplo, cancelamento do medicamento, saída da zona de radiação, etc.) pode ajudar, mas neste caso, apenas a taxa de morte da medula óssea diminui, mas a hematopoiese estável não pode ser restaurada por este método.

O tratamento imunossupressor é realizado se o transplante não puder ser realizado (não há doador adequado para o paciente). Neste caso, utilizam-se drogas dos grupos de ciclosporina A ou globulina antimicócica. Às vezes, eles são usados juntos.

O uso de GM-CSF (medicamentos que estimulam a produção de leucócitos). Este tratamento é utilizado se o número de glóbulos brancos cair para menos de 2 x 109 g / l. Também neste caso, os medicamentos com corticosteróides podem ser usados.

São utilizados esteróides anabolizantes que estimulam a produção de proteínas.

No processo de tratamento da aplasia da medula óssea, são utilizados os seguintes métodos:

• Transfusão de elementos sanguíneos.

A transfusão é realizada por glóbulos vermelhos lavados (estes são glóbulos vermelhos doadores que se libertam de proteínas) - este método reduz a gravidade eo número de reações negativas ao procedimento de transfusão. Faça essa transfusão apenas se houver uma ameaça à vida do paciente. Estes são os seguintes estados:

• o paciente cai em coma anêmico;
• Anemia de severidade severa (neste caso, o nível de hemoglobina cai abaixo de 70 g / l).

A transfusão de plaquetas de dador é realizada se o paciente tiver sangramento e uma diminuição evidente no número de plaquetas.

A terapia hemostática é realizada de acordo com a área em que o sangramento começou.

No caso de complicações infecciosas, os seguintes métodos de terapia são realizados:

• tratamento antibacteriano. É realizada após a utilização de esfregaços da nasofaringe, bem como a urina e o sangue na semeadura, para determinar qual microorganismo foi a causa da infecção e revelar sua sensibilidade aos antibióticos;
• necessariamente realizou tratamento antifúngico sistêmico;
• tratamento local com sites antissépticos que podem se tornar portas de entrada de infecção (estes são os locais através dos quais bactérias, fungos ou vírus entram no corpo). Sob tais procedimentos, geralmente é usado para enxaguar a boca usando diferentes drogas, por sua vez.

Medicamentos

Quando a aplasia da medula óssea é necessariamente utilizada como tratamento medicamentoso. TI citostáticos (6-merkaptopuril, ciclofosfamida, metotrexato, a ciclosporina A e azatioprina), imunossupressores (dexametasona e metilprednisolona), e antibióticos (macrólidos, cefalosporinas, hlorhinolony e azalidos: Na maioria das vezes fármacos pertencentes aos três grupos de drogas usadas ). Às vezes, drogas que corrigem distúrbios da microflora intestinal e problemas com pressão arterial, drogas enzimáticas, etc., podem ser usadas.

A metilprednisolona é prescrita por via oral. Quando os órgãos de transplante - em dosagem não superior a 0,007 g / dia.

Efeitos colaterais da droga: água, bem como sódio podem permanecer no corpo, aumenta a pressão arterial, pode ser observada perda de potássio, osteoporose, fraqueza muscular, gastrite de drogas; a resistência a diferentes infecções pode diminuir; supressão das glândulas adrenais, alguns transtornos mentais, problemas com o ciclo menstrual.

A droga está contra-indicada no estágio grave da hipertensão; no estágio 3 da falha circulatória, e também na gravidez e endocardite aguda, bem como nefrite, várias psicoses, osteoporose, úlceras do duodeno ou estômago; após uma operação recente; com a fase ativa de tuberculose, sífilis; pessoas idosas, e também crianças menores de 12 anos.

Metilprednisolona com precaução prescrita na presença de diabetes, apenas se houver indicações absolutas ou para tratamento em pacientes com resistência à insulina, com títulos elevados de anticorpos anti-insulina. Com tuberculose ou doenças infecciosas, você pode usar o medicamento, combinando-o apenas com antibióticos ou drogas que tratam a tuberculose.

Imuran - no primeiro dia, é permitido aplicar uma dose não superior a 5 mg por 1 kg de peso corporal por dia (para ser consumido em 2-3 doses), mas a dosagem como um todo depende do regime de imunossupressão. O tamanho da dose de manutenção é de 1-4 mg / kg de peso corporal por dia. É estabelecido dependendo da tolerância do organismo do paciente e do seu estado clínico. Estudos indicam que o tratamento com Imuran deve ser realizado com um longo curso, mesmo aplicando pequenas doses.

Em caso de sobredosagem, feridas na garganta, hemorragias e hematomas, e as infecções podem aparecer. Tais sintomas são mais típicos para uma sobredosagem crônica.

Efeitos secundários - após o transplante de medula óssea no tratamento de azatioprina em associação com outros imunossupressores, infecções bacterianas, fúngicas ou virais são freqüentemente observadas nos pacientes. Entre outras reacções adversas estão a arritmia, sinais de meningismo, dores de cabeça, lesões dos lábios e da boca, parestesias, etc.

A ciclosporina A é utilizada por via intravenosa - a dose diária é dividida em 2 doses e injetada durante 2-6 horas. Para a dose diária inicial, é suficiente 3-5 mg / kg. A aplicação intravenosa é ideal no tratamento de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. Antes do transplante (4-12 horas uma vez antes da operação), o paciente recebe uma dose de 10-15 mg / kg, e então a mesma dose diária é usada nas próximas 1-2 semanas. Posteriormente, a dose é reduzida para a dose de manutenção usual (aproximadamente 2-6 mg / kg).

Os sintomas de sobredosagem são sonolência, vômitos severos, taquicardia, dores de cabeça, desenvolvimento de insuficiência renal grave.

Ao tomar Cyclosporine, as seguintes precauções devem ser seguidas. A terapia deve ser realizada em um hospital por médicos que tenham ampla experiência no tratamento de pacientes com imunossupressores. Deve-se lembrar que, como resultado da Ciclosporina, aumenta a predisposição ao desenvolvimento de tumores linfoproliferativos malignos. É por isso que você precisa decidir antes do início do procedimento se todos os riscos associados a ele justificam o efeito positivo de seu tratamento. Durante a gravidez, a preparação é autorizada a usar somente em vista de indicações rigorosas. Uma vez que existe o risco de reacções anafilactóides como resultado da administração intravenosa, os anti-histamínicos devem ser tomados para profilaxia e o doente deve ser transferido para a via oral do fármaco o mais rapidamente possível.

Vitaminas

Se o paciente tiver sangramento, além de hemoterapia, você deve tomar 10% de solução de cloreto de cálcio (dentro), bem como vitamina K (15-20 mg por dia). Além disso, o ácido ascórbico é administrado em grandes quantidades (0,5-1 g / dia) e vitamina P (numa dosagem de 0,15-0,3 g / dia). Recomenda-se tomar ácido fólico em altas doses (máximo de 200 mg / dia), bem como vitamina B6, de preferência sob a forma de injeções (50 mg de piridoxina por dia).

Tratamento fisioterapêutico

Para ativar o trabalho da medula óssea, o tratamento fisioterapêutico é usado - a diatermia dos ossos tubulares na região das canelas ou esterno. O procedimento deve ser feito todos os dias por 20 minutos. Deve notar-se que esta opção só é possível se não houver sangramento marcado.

Tratamento operatório

O transplante de medula óssea é realizado em caso de estágio grave de aplasia. A eficácia de tal operação aumenta se o paciente estiver em uma idade jovem, e também realizou um pequeno número de transfusões de elementos de sangue doador (não mais de 10).

Com esse tratamento, a medula óssea é extraída do doador e posteriormente transplantada para o destinatário. Antes da suspensão das células estaminais, elas são tratadas com citostáticos.

Após o transplante, o paciente terá um longo curso de tratamento imunossupressor, o que é necessário para evitar a possível rejeição do transplante pelo corpo e também para prevenir outras reações imunes negativas.

Prevenção

As medidas preventivas primárias para a aplasia da medula óssea são as seguintes: os fatores negativos externos devem ser prevenidos. Para fazer isso, você deve seguir técnicas de segurança ao trabalhar com corantes ou objetos que podem ser fontes de radiação ionizante, bem como monitorar a aplicação de drogas.

A prevenção secundária, que é necessária para evitar uma possível deterioração de uma pessoa com uma doença já desenvolvida ou para evitar a recaída, está em tais medidas:

• Dispensários. A observação deve continuar mesmo se houver sinais de recuperação;
• Terapia de lekartsvennaya de apoio a longo prazo.

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Previsão

Aplasia da medula óssea geralmente tem um prognóstico desfavorável - se o tratamento não for oportuno, o paciente morre em 90% dos casos.

Graças ao transplante da medula óssea doadora, 9 dos 10 pacientes podem viver mais de 5 anos. Portanto, esse método é considerado o método de tratamento mais efetivo.

Às vezes, não é possível realizar um transplante, mas a terapia de medicação moderna também é capaz de dar resultados. Cerca de metade dos pacientes, graças a ele, pode viver mais de 5 anos. Mas, neste caso, na maioria dos casos, sobreviver a pacientes com idade inferior a 40 anos.

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