Anemia aplástica (anemia hipoplásica): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A anemia aplástica (anemia hipoplásica) é uma anemia normocrômica-normocítica resultante da depleção de precursores hematopoiéticos, levando à hipoplasia da medula óssea e à diminuição da contagem de hemácias, leucócitos e plaquetas. Os sintomas são causados por anemia grave, trombocitopenia (petéquias, sangramento) ou leucopenia (infecções). O diagnóstico requer pancitopenia periférica e ausência de precursores hematopoiéticos na medula óssea. O tratamento inclui globulina antitimócito equina e ciclosporina. Eritropoetina, fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos e transplante de medula óssea podem ser eficazes.

O termo anemia aplástica refere-se à aplasia da medula óssea, que está associada à leucopenia e à trombocitopenia. A aplasia eritroide parcial limita-se à série eritroide. Embora essas duas doenças sejam raras, a anemia aplástica é mais comum.

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Causas anemia aplástica

A anemia aplástica típica (mais comum em adolescentes e adultos jovens) é idiopática em cerca de 50% dos casos. Sabe-se que é causada por substâncias químicas (p. ex., benzeno, arsênio inorgânico), radiação ou medicamentos (p. ex., citostáticos, antibióticos, anti-inflamatórios não esteroidais, anticonvulsivantes, acetazolamida, sais de ouro, penicilamina, quinacrina). O mecanismo é desconhecido, mas manifestações de hipersensibilidade seletiva (possivelmente genética) são a base para o desenvolvimento da doença.

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Sintomas anemia aplástica

Embora o início da anemia aplástica seja gradual, frequentemente semanas ou meses após a exposição a toxinas, ela também pode ser aguda. Os sinais dependem da gravidade da pancitopenia. A gravidade dos sintomas e queixas característicos da anemia (por exemplo, palidez) costuma ser muito alta.

A pancitopenia grave causa petéquias, equimoses e sangramento gengival, hemorragia retiniana e de outros tecidos. A agranulocitose é frequentemente acompanhada de infecções potencialmente fatais. A esplenomegalia está ausente, a menos que seja induzida por hemossiderose transfusional. Os sintomas da aplasia eritroide parcial são geralmente menos intensos do que os da anemia aplástica e dependem do grau de anemia ou de doenças associadas.

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Formulários

Uma forma rara de anemia aplástica é a anemia de Fanconi (um tipo de anemia aplástica familiar com anormalidades esqueléticas, microcefalia, hipogonadismo e pigmentação marrom da pele), que ocorre em crianças com aberrações cromossômicas. A anemia de Fanconi costuma permanecer latente até que doenças concomitantes (geralmente doenças infecciosas ou inflamatórias agudas) ocorram, causando pancitopenia periférica. Com a eliminação das doenças concomitantes, as contagens sanguíneas periféricas retornam ao normal, apesar da diminuição da celularidade da medula óssea.

A aplasia eritroide parcial pode ser aguda ou crônica. A eritroblastopenia aguda é o desaparecimento dos precursores da eritropoiese da medula óssea durante uma infecção viral aguda (especialmente por parvovírus humano), ocorrendo mais frequentemente em crianças. Quanto mais longa a infecção aguda, maior a duração da anemia. A aplasia eritroide parcial crônica está associada a doenças hemolíticas, timoma, processos autoimunes e, menos comumente, a medicamentos (tranquilizantes, anticonvulsivantes), toxinas (fosfatos orgânicos), deficiência de riboflavina e leucemia linfocítica crônica. Uma forma rara de anemia congênita de Diamond-Blackfan geralmente se manifesta na infância, mas também pode ocorrer na idade adulta. Essa síndrome é acompanhada por anormalidades nos ossos dos dedos e baixa estatura.

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Diagnósticos anemia aplástica

Suspeita-se de anemia aplástica em pacientes com pancitopenia (p. ex., leucócitos < 1.500/μl, plaquetas < 50.000/μl), especialmente em idade jovem. Suspeita-se de aplasia eritroide parcial em pacientes com anormalidades esqueléticas e anemia normocítica. Se houver suspeita de anemia, é necessário exame da medula óssea.

Na anemia aplástica, os eritrócitos são normocrômicos-normocíticos (às vezes, quase macrocíticos). A contagem de leucócitos é reduzida, predominantemente de granulócitos. A contagem de plaquetas é frequentemente inferior a 50.000/μl. Os reticulócitos estão reduzidos ou ausentes. O ferro sérico está aumentado. A celularidade da medula óssea é acentuadamente reduzida. Na aplasia eritroide parcial, anemia normocítica, reticulocitopenia e aumento dos níveis séricos de ferro são determinados, mas com contagens normais de leucócitos e plaquetas. A celularidade e a maturação da medula óssea podem ser normais, exceto pela ausência de precursores eritroides.

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Tratamento anemia aplástica

Na anemia aplástica, a terapia de escolha é a globulina antitimócito equina (ATG) 10 a 20 mg/kg diluída em 500 ml de solução salina e administrada por via intravenosa durante 4 a 6 horas, durante 10 dias. Cerca de 60% dos pacientes respondem a essa terapia. Reações alérgicas e doença do soro podem ocorrer. Todos os pacientes devem ser submetidos a um teste cutâneo (para determinar a alergia ao soro de cavalo), e glicocorticoides são prescritos adicionalmente (prednisolona 40 mg/m² ^{por via oral} diariamente por 7 a 10 dias ou até o desaparecimento dos sintomas de complicações). A terapia eficaz é o uso de ciclosporina (5 a 10 mg/kg por via oral diariamente), que causa resposta em 50% dos pacientes que não responderam à ATG. A mais eficaz é a combinação de ciclosporina e ATG. Na presença de anemia aplástica grave e na ausência de resposta a um tratamento com ATG/ciclosporina, o transplante de medula óssea ou o tratamento com citocinas (EPO, fatores estimuladores de colônias de granulócitos ou granulócitos-macrófagos) podem ser eficazes.

O transplante de células-tronco ou de medula óssea pode ser eficaz em pacientes mais jovens (especialmente aqueles com menos de 30 anos), mas requer a compatibilidade HLA de um irmão ou de um doador sem parentesco. A tipagem HLA dos irmãos é necessária no momento do diagnóstico. Como as transfusões prejudicam a eficácia do transplante subsequente, os hemoderivados devem ser administrados apenas quando absolutamente necessário.

Foram descritos casos bem-sucedidos de uso de terapia imunossupressora (prednisolona, ciclosporina ou ciclofosfamida) na aplasia eritroide parcial, especialmente quando se suspeita de um mecanismo autoimune da doença. Como o quadro de pacientes com aplasia eritroide parcial com timoma melhora após a timectomia, a TC é realizada para pesquisar essa lesão e a questão do tratamento cirúrgico é considerada.