Doença de Addison

Doença de Addison (insuficiência adrenocortical primária ou crónica) está a evoluir gradualmente, córtex falha geralmente progressiva nadpochechnikov.Harakterizuetsya vários sintomas que incluem a hipotensão, hiperpigmentação pode resultar na supra-renal Creasy com colapso cardiovascular. O diagnóstico é baseado na detecção de um elevado nível de ACTH plasmático e um baixo nível plasmático de cortisol. O tratamento depende da causa, mas, em geral, é a administração de hidrocortisona e às vezes outros hormônios.

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Epidemiologia

A doença de Addison desenvolve em 4 pessoas por 100.000 por ano. É observado em todas as faixas etárias, com a mesma freqüência em homens e mulheres, é mais freqüentemente manifestado clinicamente em estresse ou trauma metabólico. O início de sintomas graves (crise adrenal) pode ser precedido por infecção aguda (uma causa comum, especialmente com septicemia). Outras causas incluem traumatismo, cirurgia e perda de Na com aumento da transpiração.

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Causas doença de Addison

Cerca de 70% dos casos nos EUA estão associados à atrofia idiopática do córtex adrenal, provavelmente causada por processos auto-imunes. Os casos restantes são o resultado da destruição das glândulas adrenais por granulomas (por exemplo, tuberculose), tumor, amiloidose, hemorragia ou necrose inflamatória. O hipohidrenocorticismo também pode ser causado pela nomeação de medicamentos que bloqueiam a síntese de glicocorticóides (por exemplo, cetoconazol, etomidato anestésico). A doença de Addison pode ser combinada com diabetes mellitus ou hipotireoidismo na síndrome de insuficiência poliarglandular.

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Patogênese

Há escassez de mineralocorticóides e  glicocorticóides.

A deficiência de mineralocorticóides leva ao aumento da excreção de Na e a uma diminuição da excreção de K, principalmente com urina, mas também com suor, saliva e do trato gastrointestinal. Como resultado, observa-se uma baixa concentração de Na e uma alta concentração de K no plasma. A impossibilidade de concentração de urina em combinação com o desequilíbrio eletrolítico provoca desidratação grave, hipertensão plasmática, acidose, diminuição do volume de sangue circulante, hipotensão e, finalmente, colapso circulatório. No entanto, no caso de insuficiência adrenal causada por uma perturbação na produção de ACTH, o nível de eletrólitos permanece frequentemente dentro dos limites normais ou alterado moderadamente.

A deficiência de glucocorticóides contribui para a hipotensão e causa uma mudança na sensibilidade à insulina e violações do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Na ausência de cortisol, os carboidratos necessários são sintetizados a partir de proteínas; Como resultado, observa-se hipoglicemia e uma diminuição nas reservas de glicogênio no fígado. Foco desenvolvido, em parte devido à falta de funções neuromusculares. Além disso, a resistência à infecção, trauma e outros tipos de estresse diminuem.

A fraqueza e desidratação do miocárdio reduzem o débito cardíaco e a insuficiência circulatória pode se desenvolver. Uma diminuição nos níveis plasmáticos de cortisol leva ao aumento da produção de ACTH e ao aumento do nível de beta-lipotropeína, que tem atividade estimulante de melanócitos e, juntamente com ACTH, causa hiperpigmentação da pele e membranas mucosas características da doença de Addison. Conseqüentemente, a insuficiência adrenal secundária, que se desenvolve como resultado da hipofunção pituitária, não causa hiperpigmentação.

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Sintomas doença de Addison

Os primeiros sintomas e sinais incluem fraqueza, fadiga e hipotensão ortostática. A hiperpigmentação é caracterizada por escurecimento difuso de partes nulas e menos fechadas do corpo, especialmente em locais de pressão (projeções ósseas), dobras da pele, cicatrizes e superfícies extensoras. Manchas de pigmento preto são freqüentemente observadas na testa, rosto, pescoço e ombros. 

Aparecem áreas de vitiligo, bem como coloração cianótica preta de mamilos, lábios mucosos, boca, reto e vagina. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia são comuns. Pode haver uma diminuição na tolerância ao frio e uma diminuição nos processos metabólicos. Tonturas e síncope são possíveis. O início gradual e a inespecificidade dos primeiros sintomas geralmente levam a um diagnóstico incorreto de neurose. Para os estágios posteriores da doença de Addison, a perda de peso, a desidratação e a hipotensão são características.

A crise adrenal é caracterizada por astenia profunda; dor no abdômen, parte inferior das costas, pernas; insuficiência vascular periférica e, finalmente, insuficiência renal e azotemia.

A temperatura corporal pode diminuir, embora a febre severa seja frequentemente observada, especialmente se a crise foi precedida por uma infecção aguda. Em um número significativo de pacientes com perda parcial de função adrenal (reserva adrenocortical limitada), a crise adrenal se desenvolve em condições de estresse fisiológico (por exemplo, cirurgia, infecção, queimaduras, doenças graves). Os únicos sinais podem ser choque e febre.

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Diagnósticos doença de Addison

Com base em sintomas clínicos e sinais, a insuficiência adrenal pode ser presumida. Às vezes, o diagnóstico é feito somente se as alterações características no nível de eletrólito forem detectadas, incluindo Na baixo (<135 meq / L), K elevado (> 5 meq / L), HCO ₃ baixo  (15-20 meq / L) e níveis elevados de ureia sangue.

Os resultados de estudos que permitem a suspeita de doença de Addison

Teste de sangue bioquímico	Na baixa (<135 meq / L). Alto nível K (> 5 meq / L). A proporção de Na: K no plasma é de 30: 1. Baixo nível de glicose em jejum [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Baixo nível de HC0 3  (<20 meq / L) Nível elevado de ureia no sangue [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Contagem sanguínea completa	Alto hematócrito. Leucopenia. Linfocitose relativa. Eosinofilia
Visualização	Sintomas: calcificação na glândula adrenal da tuberculose renal da tuberculose pulmonar

Pesquisa

Os estudos de laboratório que começam com a determinação dos níveis plasmáticos de cortisol e ACTH, confirmam a insuficiência adrenal. Níveis elevados de ACTH (> 50 pg / ml) com baixo nível de cortisol [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] são diagnósticos, especialmente em pacientes com estresse grave ou choque. Baixos níveis de ACTH (<5 pg / ml) e cortisol indicam insuficiência adrenal secundária; é importante notar que os níveis normais de ACTH podem não corresponder a níveis muito baixos de cortisol.

Se os níveis de ACTH e cortisol estão nos limites normais e há suspeitas de insuficiência adrenal em observações clínicas, especialmente em pacientes que se preparam para a cirurgia, devem ser realizados testes provocativos. Se o tempo não permitir (por exemplo, uma operação de emergência), é necessário administrar hidrocortisona do paciente de forma empírica (por exemplo, 100 mg por via intravenosa ou intramuscular) e posteriormente são realizados testes provocativos.

A doença de Addison é diagnosticada na ausência de uma reação para aumentar o nível de cortisol em resposta à introdução de ACTH exógena. A insuficiência adrenal secundária é diagnosticada quando se utiliza um teste de estimulação com ACTH prolongado, teste de tolerância à insulina, teste de glucagon.

Estimulação de teste ACTH consiste na introdução de análogo de ACTH sintético em uma dose de 250 ug por via intravenosa ou por via intramuscular. (De acordo com alguns autores, suspeita de insuficiência supra-renal secundária, em vez de 250 g estudo deve ser efectuada com uma dose baixa de 1 mg i.v., uma vez que a administração de doses mais elevadas destes doentes desenvolvem reacção normal.) Os pacientes com corticosteróides ou espironolactona, o dia do estudo deve ignore a recepção. Os níveis normais de cortisol no plasma antes da injecção de 5 a 25 g / dL (138-690 mmol / L) durante 30-90 minutos, que é dobrada, atingindo, pelo menos, 20 g / dL (552 mmol / l). Pacientes com doença de Addison têm níveis baixos ou baixos normais que não aumentam acima de 20 μg / dl durante 30 minutos. Uma reação normal a um análogo sintético de ACTH pode ser observada com insuficiência adrenal secundária. No entanto, devido ao facto de que a insuficiência pituitária pode causar atrofia adrenal, pode ser necessário administrar a um paciente de 1 mg de ACTH por via intramuscular de acção prolongada uma vez por dia durante 3 dias anteriores ao estudo com doença hipofisária suspeita.

Um teste prolongado de estimulação de ACTH é usado para diagnosticar insuficiência adrenal secundária (ou hipotalâmica terciária). Um análogo sintético de ACTH é administrado numa dose de 1 mg por via intramuscular, o nível de cortisol é determinado em intervalos de 24 horas. Os resultados durante a primeira hora são semelhantes aos resultados do teste curto (determinação na primeira hora), mas com a doença de Addison após 60 minutos, nenhum aumento adicional ocorre. Com insuficiência adrenal secundária e terciária, os níveis de cortisol continuam a crescer durante 24 horas ou mais. Somente em casos de atrofia adrenal prolongada para a excitação das glândulas adrenais é necessário introduzir ACTH de longa duração. Normalmente, um teste curto é realizado pela primeira vez, se uma resposta normal estiver presente, é considerado um estudo mais aprofundado.

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Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial da doença de Addison

A hiperpigmentação pode ser observada com carcinoma broncogênico, intoxicações com sais de metais pesados (por exemplo, ferro, prata), dermatoses crônicas, hemocromatose. A síndrome de Peitz-Jägers é caracterizada por pigmentação das bochechas mucosas e do reto. Muitas vezes, há uma combinação de hiperpigmentação e vitiligo, o que pode indicar uma doença de Addison, embora ocorra em outras doenças.

A fraqueza que se desenvolve com a doença de Addison diminui após o repouso, em contraste com a fraqueza neuropsiquiátrica, que é mais forte pela manhã em comparação com o esforço físico. É possível diferenciar a maioria das miopatias de acordo com sua distribuição, ausência de pigmentação e características características laboratoriais.

Em pacientes com insuficiência adrenal em estômago vazio, desenvolve hipoglicemia devido a uma diminuição da gliconeogênese. Em contraste, em pacientes com hipoglicemia causada por hipersecreção de insulina, podem ocorrer convulsões a qualquer momento, eles geralmente têm um aumento do apetite com aumento do peso corporal e também há função normal das glândulas adrenais. É necessário diferenciar o baixo nível de Na em pacientes com doença de Addison do de pacientes com doenças cardíacas e hepáticas (especialmente aqueles que tomam diuréticos), hiponatremia na síndrome de secreção de ADH, sal jade. Estes pacientes não são propensos a hiperpigmentação, hipercalemia com elevação do nível de ureia no sangue.

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Tratamento doença de Addison

Normalmente, a excreção máxima de cortisol ocorre no início da manhã, o mínimo de noite. Portanto, a hidrocortisona (um análogo do cortisol) é prescrita em uma dose de 10 mg de manhã, metade desta dose para o almoço e a mesma à noite. A dose diária é geralmente de 15 a 30 mg. A recepção noturna deve ser evitada, pois pode causar insônia. Além disso, recomenda-se que se use 0,1-0,2 mg de fludrocortisona 1 vez por dia para substituir a aldosterona. A maneira mais fácil de ajustar adequadamente a dose é atingir um nível normal de renina.

A hidratação normal ea falta de hipotensão ortostática testemunham uma terapia de substituição adequada. Em alguns pacientes, a fludrocortisona causa hipertensão, que é corrigida pela redução da dose ou pela prescrição de medicamentos não diuréticos anti-hipertensivos. Alguns médicos prescrevem doses muito baixas de fludrocortisona, tentando evitar a determinação de medicamentos anti-hipertensivos.

Doenças concomitantes (por exemplo, infecções) são potencialmente perigosas, e seu tratamento deve ser de grande importância; Durante a doença, a dose de hidrocortisona deve ser duplicada. Quando ocorrem náuseas e vômitos, a administração oral de hidrocortisona requer uma transferência para administração parenteral. Os pacientes devem ser treinados ao tomar prednisolona suplementar e, como em situações de emergência, administrar hidrocortisona por via parenteral. O paciente deve ter uma seringa cheia com 100 mg de hidrocortisona. Com uma crise adrenal, uma pulseira ou um cartão que informa o diagnóstico e a dose de glicocorticóides podem ajudar. Com perda de sal severa, como em climas quentes, um aumento na dose de fludrocortisona pode ser necessário.

Com diabetes concomitante, a dose de hidrocortisona não deve exceder 30 mg / dia, caso contrário, a necessidade de insulina aumenta.

Cuidados de emergência para a glândula adrenal

A assistência deve ser prestada com urgência.

ATENÇÃO! Com uma crise adrenal, o atraso na realização de terapia com glicocorticóides, especialmente na presença de hipoglicemia e hipotensão, pode ser fatal.

Se o paciente tiver uma doença aguda, a confirmação com o teste de estimulação de ACTH deve ser adiada até que a condição melhore.

Durante 30 segundos, 100 mg de hidrocortisona são injetados por via intravenosa, seguido de infusão de 1 litro de dextrose a 5% numa solução salina a 0,9% contendo 100 mg de hidrocortisona durante 2 horas. Além disso, a solução salina a 0,9% é injetada por via intravenosa antes da correção da hipotensão, desidratação, hiponatremia. Durante a reidratação, o nível sérico K pode diminuir, o que requer terapia de reposição. A hidrocortisona é administrada continuamente a 10 mg / h por 24 horas. Com a introdução de altas doses de hidrocortisona, não são necessários mineralocorticóides. Se a condição for menos aguda, a hidrocortisona pode ser administrada por via intramuscular a 50 ou 100 mg. Dentro de 1 hora após a primeira dose de hidrocortisona, a recuperação da pressão arterial e a melhoria da condição geral devem ocorrer. Antes do efeito dos glicocorticóides, podem ser necessários agentes inotrópicos.

Durante o segundo período de 24 horas, uma dose comum de hidrocortisona 150 mg geralmente é administrada com uma melhora significativa no estado do paciente, no terceiro dia - 75 mg. A administração de doses orais de hidrocortisona (15-30 mg) e fludrocortisona (0,1 mg) são tomadas diariamente no futuro, conforme descrito acima. A recuperação depende do tratamento da causa (por exemplo, trauma, infecção, estresse metabólico) e terapia hormonal adequada.

Para os pacientes com função adrenal parcial, em que a crise se desenvolve na presença de um fator de estresse, é necessária a mesma terapia hormonal, mas a necessidade de um líquido pode ser muito menor.

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Tratamento de Complicações da Doença de Addison

Às vezes, a desidratação é acompanhada de febre acima de 40,6 ° C. Antipyréticos (por exemplo, aspirina 650 mg) podem ser administrados por via oral com precaução, especialmente em casos com queda na pressão arterial. As complicações da terapia com glucocorticóides podem incluir reações psicóticas. Se as reações psicóticas forem observadas após as primeiras 12 horas de terapia, a dose de hidrocortisona deve ser reduzida a um nível mínimo, o que permite manter a pressão sanguínea e uma boa função cardiovascular. Os medicamentos antipsicóticos podem ser necessários temporariamente, mas sua administração não deve ser prolongada.

Quando tratada, a doença de Addison geralmente não reduz a expectativa de vida esperada.