Hemorragia uterina disfuncional em mulheres

Sangrado uterino disfuncional (DMC, sangramento uterino anormal) - sangramento regulatório causado por uma violação da função de um dos links da regulação neurohumoral da função menstrual. Este sangramento patológico do trato genital, não associado a lesões orgânicas de órgãos que participam no ciclo menstrual. É necessário prestar atenção à natureza relativa dessa definição, a alguma convencionalidade dela. Em primeiro lugar, a idéia de que as causas orgânicas do sangramento uterino não pode ser detectada pelos métodos de diagnóstico existentes é bastante aceitável e, em segundo lugar, as lesões endometriais observadas no DMC não podem ser consideradas orgânicas.

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Epidemiologia

Ocorre com maior freqüência em mulheres com mais de 45 anos (> 50% dos casos) e em adolescentes (20% dos casos).

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Causas hemorragia uterina disfuncional

O sangramento uterino disfuncional é a indicação mais comum de sangramento uterino patológico.

O principal motivo é o aumento da produção de estrogênios e uma diminuição da produção de progesterona. O aumento da produção de estrogênios pode levar à hiperplasia do endométrio. Neste caso, o endométrio é rejeitado de forma desigual, o que leva a hemorragia profusa ou prolongada. A hiperplasia endometrial, especialmente a hiperplasia adenomatosa atípica, predispõe-se ao desenvolvimento do câncer de endométrio.

Na maioria das mulheres, o sangramento uterino disfuncional é anovulatório. A anovulação geralmente é secundária, por exemplo na síndrome de ovários poliquísticos, ou tem origem idiopática; Às vezes, a causa da anovulação pode ser hipotireoidismo. Em algumas mulheres, o sangramento uterino disfuncional pode ser anovulatório apesar dos níveis normais de gonadotrofina; As causas desse sangramento são idiopáticas. Aproximadamente 20% das mulheres com endometriose apresentam hemorragia uterina disfuncional de origem desconhecida.

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Sintomas hemorragia uterina disfuncional

O sangramento pode ocorrer mais frequentemente do que a menstruação típica (menos de 21 dias depois - a polimorragia). O prolongamento da menstruação ou aumento da perda de sangue (> 7 dias ou> 80 ml) é chamado de menorragia ou hipermenorréia, o aparecimento de hemorragia freqüente e irregular no intervalo entre menstruações - metrorragia.

O sangramento uterino disfuncional, dependendo do momento do início, é dividido em juvenil, reprodutivo e climatérico. O sangramento uterino disfuncional pode ser ovulatório e anovulatório.

O sangramento ovulatório caracteriza-se pela preservação do ciclo bifásico, mas com uma violação da produção rítmica de hormônios ovarianos do tipo:

• Encurtimento da fase folicular. Há uma tigela durante a puberdade e a menopausa. No período reprodutivo, eles podem ser causados por doenças inflamatórias, distúrbios endócrinos secundários, neurose vegetativa. Ao mesmo tempo, o intervalo entre os meses é reduzido para 2-3 semanas, os mensais são realizados de acordo com o tipo hiperpolimenorrhoea.

No estudo de aumento de TFD do ovário da temperatura rectal (RT) mais elevado do que 37 ° C, inicia-se com ciclo de 10/08 dias, esfregaços citológicos indicar um encurtamento da primeira fase, o exame histológico de transformação secretória do endométrio dá uma imagem do tipo de falha segunda fase.

Terapia destina-se principalmente a eliminar a doença subjacente. Tratamento sintomático - hemostático (Vikasol, dicinona, sintecinona, preparações de cálcio, rutina, ácido ascórbico). Em casos de sangramento intenso, contraceptivos orais (não-vellon, ovidon) para o esquema contraceptivo (ou inicialmente hemostático - até 3-5 comprimidos por dia) - 2-3 ciclos.

• O encurtamento da fase lútea caracteriza- se mais frequentemente pelo aparecimento de uma descarga sangrenta geralmente pequena antes e após o período menstrual.

De acordo com o TFD dos ovários, o aumento da temperatura retal após a ovulação é observado apenas por 2-7 dias; citologicamente e histologicamente, há uma falta de transformações secretoras do endométrio.

O tratamento consiste em prescrever as preparações do corpo amarelo - gestagens (progesterona, 17-OPK, dufaston, utero, noretisterona, norkolut).

• Alongamento da fase lútea (persistência do corpo amarelo). Ocorre quando a função da glândula pituitária é perturbada, freqüentemente está associada à hiperprolactinemia. Clinicamente, pode ser expresso em um ligeiro atraso na menstruação seguida de hiperpolimenoreia (meno-, menometrorragia).

TFD: alongamento do aumento da temperatura retal após a ovulação até 14 dias ou mais; exame histológico de raspagem do útero - transformação secretiva insuficiente do endométrio, a raspagem é mais freqüentemente moderada.

O tratamento começa com curetagem da mucosa do útero, o que leva a uma parada de sangramento (interrupção do ciclo atual). No futuro - terapia patogenética com agonistas da dopamina (parlodel), gestagios ou contraceptivos orais.

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Sangramento anovulatório

Mais frequentemente, há hemorragia uterina disfuncional anovulatória, caracterizada pela ausência de ovulação. O ciclo é monofásico, sem a formação de um corpo amarelo funcionalmente ativo, ou a ciclicidade está ausente.

Durante a puberdade, a lactação e a pré-ópera, os ciclos anovulatórios que surgem frequentemente podem não ser acompanhados de sangramento patológico e não requerem terapia patogenética.

Dependendo do nível de estrogênio produzido pelos ovários, os ciclos anovulatórios são distinguidos:

1. Com maturação insuficiente do folículo, que mais tarde sofre desenvolvimento inverso (atresia). Caracteriza-se por um ciclo alongado seguido por um sangramento prolongado e prolongado; freqüentemente ocorre em idade juvenil.
2. Prolongada persistência do folículo (metropatia hemorrágica de Schroeder). O folículo amadurecido não ovula, continuando a produzir estrogênio em quantidades aumentadas, o corpo amarelo não é formado.

A doença é caracterizada por sangramento abundante e prolongado até três meses, que pode ser precedido de um atraso mensal de 2-3 meses. Ocorre mais frequentemente em mulheres após 30 anos com processos hiperplásticos concomitantes dos órgãos-alvo do sistema reprodutivo ou na pré-ópera precoce. É acompanhada por anemia, hipotensão, função prejudicada dos sistemas nervoso e cardiovascular.

Diagnóstico diferencial: RT - monofásico, colpocitologia - efeito estrogênico reduzido ou aumentado, nível E _{2 no} soro - dirigido de forma diferente, progesterona - reduzido drasticamente. O ultra-som é um endométrio heterogêneo linear ou acentuado (mais de 10 mm). O exame histológico revela a correspondência do endométrio ao início da fase folicular do ciclo ou a sua proliferação pronunciada sem transformações secretoras. O grau de proliferação do endométrio varia desde hiperplasia glandular e pólipos endometriais até hiperplasia atípica (estrutural ou celular). Um grau severo de atipia celular é considerado como um câncer de endométrio pré-invasivo (estágio clínico 0). Todos os pacientes com hemorragia uterina disfuncional durante os anos de reprodução sofrem infertilidade.

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Diagnósticos hemorragia uterina disfuncional

O diagnóstico de sangramento uterino disfuncional é o diagnóstico de uma exceção, podendo-se suspeitar em pacientes com hemorragia inexplicada do aparelho genital. Hemorragia uterina disfuncional deve ser diferenciado dos distúrbios que provocam tal hemorragia: gravidez ou desordens relacionadas com a gravidez (por exemplo, da gravidez ectópica, aborto espontâneo), desordens anatómicas ginecológicos (por exemplo, miomas, cancro, pólipos), corpos estranhos na vagina, inflamação (por exemplo, cervicite) ou distúrbios no sistema de hemostasia. Se os pacientes tiverem sangramento ovulatório, então as alterações anatômicas devem ser excluídas.

A anamnese eo exame geral se concentram em encontrar sinais de inflamação e tumor. Para as mulheres em idade reprodutiva, é necessário um teste de gravidez. Na presença de hemorragia profusa, o hematócrito e a hemoglobina são determinados. Então o nível de TGG é examinado. Para identificar alterações anatômicas, a ultra-sonografia transvaginal é realizada. Para determinar o sangramento anovulatório ou ovulatório, é necessário determinar o nível de progesterona no soro sanguíneo; se o nível de progesterona ou igual a 3 ng / ml ou mais (9,75 nmol / L) durante a fase lútea, presume-se que o carácter ovulatória sangramento. A fim de excluir a hiperplasia ou cancro do endométrio é necessário para executar uma biópsia do endométrio em mulheres com idade superior a 35 anos, obesidade, síndrome do ovário policístico, a presença de hemorragia ovulatório, menstruações irregulares, o que sugere a presença de hemorragia anovulatória crónica, com uma espessura endometrial de mais do que 4 mm, dados de ultra-som duvidosos. As mulheres na ausência das situações acima descritas, quando a espessura endometrial de menos do que 4 mm, incluindo pacientes com um ciclo menstrual irregular, tendo um período de anovulação encurtando, é necessária posterior avaliação. Pacientes com hiperplasia adenomatosa atípica precisam de histeroscopia e curetagem diagnóstica separada.

Estudos utilizados para excluir a causa do sangramento anovulatório:

• Gonadotrofina coriónica humana (hCG).
• Teste de sangue geral.
• Smear no pap.
• Exame endometrial.
• Testes funcionais da glândula tireoidea e da prolactina.
• Testes funcionais do fígado.
• Coagulograma.
• Outros estudos hormonais.
• Estudos histológicos.
• Em pacientes obesos e com suspeita de câncer de ovários ou útero, fibromas uterinos são realizados com ultra-som dos órgãos pélvicos.

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Tratamento hemorragia uterina disfuncional

Na presença de hemorragia uterina disfuncional anovulatória, o uso mais efetivo de drogas contraceptivas orais. No sangramento severo, os anticoncepcionais orais podem ser prescritos no seguinte: 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 3 dias; em seguida, 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias; depois 1 comprimido 2 vezes por dia durante 3 dias; depois 1 comprimido uma vez por dia. Com sangramento muito grave, os estrogénios podem ser administrados numa dose de 25 mg por via intravenosa a cada 6-12 horas até o sangramento ser reduzido. Depois de reduzir o sangramento, uma combinação de anticoncepcionais orais com estrogênio-progestágeno deve ser prescrita por 3 meses para evitar a recaída.

Se os pacientes tiverem contra-indicações para a determinação de estrogênios ou se após 3 meses de terapia com contraceptivos orais não retomarem menstruações mensais normais e não é desejável, prescreva uma progestina (por exemplo, medroxiprogesterona 510 mg uma vez ao dia por 10 a 14 dias de cada mês). Se o paciente deseja engravidar e o sangramento não é abundante, 50 mg de clomipeno são administrados oralmente para induzir a ovulação do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual.

Se o sangramento uterino disfuncional não responde à terapia hormonal, a histeroscopia com curetagem diagnóstica separada é necessária . A histerectomia ou a ablação do endométrio podem ser realizadas.

A remoção do endometrio é uma alternativa para os pacientes que desejam evitar a histerectomia ou que não são candidatos à cirurgia grave.

Na presença de hiperplasia endométrial adenomatosa atípica, o acetato de medroxiprogesterona é prescrito por 20-40 mg por via oral uma vez por dia durante 36 meses. Se a biópsia endometrial repetida revelar uma melhora no estado do endométrio com hiperplasia, um acetato de medroxiprogesterona cíclico é prescrito (5-10 mg por via oral, uma vez por dia durante 10-14 dias de cada mês). Se a gravidez é desejada, você pode prescrever citrato de clomifeno. Se uma biópsia não mostra efeito do tratamento da hiperplasia ou a progressão da hiperplasia atípica é observada, a histerectomia é necessária. Em hiperplasia cística ou adenomatosa benigna do endométrio, é necessária a nomeação de acetato de medroxiprogesterona cíclico; uma biópsia é repetida após cerca de 3 meses.