Diabetes mellitus na gravidez

Diabetes mellitus durante a gravidez é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, que é o resultado de defeitos na secreção de insulina, ação de insulina ou ambos. A hiperglicemia crônica em diabetes leva à derrota e desenvolvimento de insuficiência de vários órgãos, especialmente os olhos, rins, sistemas nervosos e cardiovasculares.

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Epidemiologia

De acordo com dados diferentes, de 1 a 14% de todas as gravidezes (dependendo da população estudada e dos métodos de diagnóstico utilizados) são complicadas pela diabetes gestacional.

A prevalência de diabetes tipo 1 e 2 entre as mulheres em idade reprodutiva é de 2%, em 1% de todas as gravidezes, a mulher inicialmente tem diabetes, 4,5% dos casos desenvolvem diabetes gestacional, incluindo 5% dos casos sob o disfarce de diabetes gestacional, manifestação de açúcar diabetes.

As causas do aumento da morbidade do fruto são macrosomia, hipoglicemia, malformações congênitas, síndrome de dificuldade respiratória, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia, hipomagnesemia. Abaixo está a classificação de P. White, que caracteriza a probabilidade numérica (p,%) de uma criança viável em relação à duração e complicação da diabetes materna.

• Classe A. Violação da tolerância à glicose e ausência de complicações - p = 100;
• Classe B. A duração do diabetes é inferior a 10 anos, ocorreu com idade superior a 20 anos, não há complicações vasculares - p = 67;
• Classe C. Duração de 10 para Envia, surgiu em 10-19 anos, não há complicações vasculares - р = 48;
• Classe D. Duração de mais de 20 anos, surgiu até 10 anos; retinopatia ou calcificação dos vasos das pernas - p = 32;
• Classe E. Calcificação dos vasos pélvicos - p = 13;
• Classe F. Nefropatia - p = 3.

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Causas diabetes mellitus durante a gravidez

Diabetes de mulheres grávidas, ou diabetes gestagênica, é uma violação da tolerância à glicose (NTG) que ocorre durante a gravidez e desaparece após o parto. O critério de diagnóstico de tal diabetes é o excesso de dois parâmetros de glicemia no sangue capilar dos três valores dados abaixo, mmol / l: jejum - 4,8, após 1 hora - 9,6 e após 2 horas - 8 após carga oral 75 g de glicose.

A violação da tolerância à glicose durante a gravidez reflete o efeito fisiológico dos hormônios placentários contrinsulares, bem como a resistência à insulina e desenvolve em cerca de 2% das mulheres grávidas. A detecção precoce de uma violação da tolerância à glicose é importante por dois motivos: primeiro, 40% das mulheres com diabetes de mulheres grávidas têm história de diabetes clínica por 6-8 anos e, portanto, precisam de acompanhamento regular; Em segundo lugar, no contexto de uma violação da tolerância à glicose, aumenta o risco de mortalidade perinatal e fetopatia, bem como em pacientes com diabetes mellitus previamente estabelecido.

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Fatores de risco

Na primeira visita de uma mulher grávida a um médico, é necessário avaliar o risco de desenvolver a diabetes gestacional, pois outras táticas de diagnóstico dependem disso. As mulheres de baixo risco com diabetes gestacional incluem mulheres com menos de 25 anos de idade, peso corporal normal antes da gravidez, que não têm antecedentes de diabetes mellitus em parentes do primeiro grau de parentesco, que nunca tiveram um transtorno de metabolismo de carboidratos (incluindo a glucosúria) anamnese obstétrica sem complicações. Para atribuir uma mulher a um grupo com baixo risco de desenvolver diabetes gestacional, todos esses sinais são necessários. Neste grupo de mulheres, o teste com testes de estresse não é realizado e limitado ao monitoramento rotineiro da glicemia em jejum.

Na opinião unânime dos especialistas nacionais e estrangeiros de alto risco de desenvolver diabetes gestacional são as mulheres que têm a obesidade significativa (IMC ≥30 kg / m ² ), diabetes em parentes de primeiro grau, indicam diabetes gestacional ou uma história de quaisquer violações do metabolismo dos carboidratos além da gravidez. Para atribuir uma mulher a um grupo de alto risco, uma das seguintes características é suficiente. Essas mulheres são testadas na primeira visita ao médico (recomenda-se glicemia em jejum e recomenda-se um teste com 100 g de glicose, veja o procedimento abaixo).

No grupo com um risco médio de desenvolver diabetes gestacional atingir as mulheres que não pertencem ao grupo de baixo e alto risco: por exemplo, com um ligeiro excesso de peso corporal antes da gravidez, com a história sobrecarregados obstétrica (feto grande, poliidrâmnio, abortos, pré-eclâmpsia, malformações fetais, morte fetal .), e outros neste teste grupo é realizada em crucial para o desenvolvimento de tempo diabetes gestacional - 24-28 semanas de gravidez (pesquisa começa com um teste de triagem).

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Sintomas diabetes mellitus durante a gravidez

Diabetes preventivo

Os sintomas em mulheres com diabetes mellitus tipo 1 e 2 dependerá do grau de compensação e a duração da doença e determinado principalmente pela presença e fase de complicações vasculares crónicas de diabetes (hipertensão, retinopatia diabética, nefropatia diabética, neuropatia diabética, etc.).

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Diabetes gestacional

Os sintomas de diabetes gestacional dependem do grau de hiperglicemia. Pode ser manifestado por uma ligeira hiperglicemia com o estômago vazio, hiperglicemia pós-prandial ou um quadro clínico clássico de diabetes com altos índices de glicemia. Na maioria dos casos, manifestações clínicas estão ausentes ou inespecíficas. Como regra geral, há obesidade de vários graus, muitas vezes - ganho de peso rápido durante a gravidez. Com grande número de glicemia, há queixas de poliúria, sede, aumento do apetite, etc. As maiores dificuldades para o diagnóstico são casos de diabetes gestacional com hiperglicemia moderada, quando a glucosúria ea hiperglicemia de jejum não são frequentemente detectadas.

No nosso país, não há abordagens unificadas para o diagnóstico de diabetes gestacional. De acordo com as recomendações modernas, o diagnóstico de diabetes gestacional deve basear-se na identificação de fatores de risco para o seu desenvolvimento e no uso de testes com carga de glicose em grupos de risco médio e alto.

Formulários

Entre as violações do metabolismo de carboidratos em mulheres grávidas, é necessário distinguir:

1. Diabetes, que existia em uma mulher antes da gravidez (pregast diabetes) - diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes mellitus.
2. Diabetes gestacional ou diabetes de mulheres grávidas - qualquer grau de violação do metabolismo de carboidratos (de hiperglicemia de jejum isolada a diabetes clinicamente aparente) com o início e a primeira detecção durante a gravidez.

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Classificação do diabetes pré-natal

Pelo grau de compensação da doença:

• compensação;
• descompensação

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Classificação de diabetes gestacional

Distinguir entre diabetes gestacional dependendo do método de tratamento utilizado:

• compensado pela terapia de dieta;
• compensado com terapia com insulina.

Pelo grau de compensação da doença:

• compensação;
• descompensação

• E10 diabetes mellitus insulino-dependente (na classificação moderna - diabetes mellitus tipo 1)
• E11 Diabetes mellitus não insulino-dependente (na classificação moderna - diabetes tipo 2)
  • E10 (E11) .0 - com coma
  • E10 (E11) .1 - com cetoacidosoma
  • E10 (E11) .2 - com comprometimento renal
  • E10 (E11) .3 - com dano ocular
  • E10 (E11) .4 - com complicações neurológicas
  • E10 (E11) .5 - com distúrbios da circulação periférica
  • E10 (E11) .6 - com outras complicações especificadas
  • E10 (E11) .7 - com múltiplas complicações
  • E10 (E11) .8 - com complicações não especificadas
  • E10 (E11) .9 - sem complicações
• 024.4 Diabetes de mulheres grávidas.

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Complicações e consequências

Além do diabetes, as gestantes recebem uma gravidez contra diabetes mellitus tipo I ou II. Para reduzir as complicações que se desenvolvem na mãe e no feto, esta categoria de pacientes desde os primeiros estágios da gravidez requer a compensação máxima da diabetes. Para este fim, os pacientes com diabetes mellitus devem ser hospitalizados para detectar gravidez, estabilizar o diabetes, examinar e eliminar doenças infecciosas associadas. Durante a primeira e a readmissão devem ser investigados os órgãos de urina para a detecção precoce e tratamento na presença de pielonefrite concomitante, bem como para avaliar a função renal para identificar nefropatia diabética, com especial atenção para o controlo da filtração glomerular, a proteinúria diária, creatinina no soro. As mulheres grávidas devem ser examinadas por um oculista para avaliar a condição do fundo e identificar retinopatia. A presença de hipertensão arterial, especialmente o aumento da pressão diastólica em mais de 90 mm Hg. é uma indicação para a terapia anti-hipertensiva. O uso de diuréticos em mulheres grávidas com hipertensão arterial não é mostrado. Após a pesquisa, a questão da possibilidade de manter uma gravidez é resolvida. As indicações para a sua terminação na diabetes que ocorram antes do início da gravidez, devido a uma alta percentagem de mortalidade e fetos fetopathy, que se correlaciona com a duração e complicações de diabetes. O aumento da mortalidade de fetos em mulheres com diabetes é causado por morte fetal e mortalidade neonatal como resultado da presença de síndrome de insuficiência respiratória e malformações congênitas.

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Diagnósticos diabetes mellitus durante a gravidez

Especialistas nacionais e estrangeiros oferecem as seguintes abordagens para o diagnóstico de diabetes gestacional. A abordagem de um passo é economicamente mais justificada em mulheres com alto risco de desenvolver diabetes gestacional. Consiste em realizar um teste de diagnóstico com 100 g de glicose. Uma abordagem em duas etapas é recomendada para um grupo de risco médio. Neste método, um teste de rastreio com 50 g de glicose é realizado pela primeira vez e, em caso de violação, realiza-se um teste de 100 gramas.

O procedimento para a realização do teste de triagem é o seguinte: uma mulher bebe 50 g de glicose dissolvida em um copo de água (a qualquer momento e não com o estômago vazio), e após uma hora é determinada a glicose no plasma venoso. Se uma hora depois, a glicose plasmática é inferior a 7,2 mmol / l, o teste é considerado negativo e o teste é descontinuado. (Em algumas diretrizes, um nível de glicemia de 7,8 mmol / L é sugerido como critério para um teste de triagem positivo, mas é indicado que um nível de glicemia de 7,2 mmol / L é um marcador mais sensível de um risco aumentado de diabetes gestacional). Se a glicemia é igual ou mais de 7,2 mmol / l, o teste é mostrado com 100 g de glicose.

O método de realização do teste com 100 g de glicose prevê um protocolo mais rigoroso. O teste é realizado na manhã com o estômago vazio, após um jejum durante a noite durante 8-14 horas, em um contexto de nutrição usual (não menos de 150 gramas de carboidratos por dia) e atividade física ilimitada, pelo menos 3 dias antes do estudo. Durante o teste, você deve se sentar, é proibido fumar. Durante o teste, a glicemia de plasma em jejum é determinada, após 1 hora, 2 horas e 3 horas após a carga. O diagnóstico de diabetes gestacional é estabelecido se dois ou mais valores de glicemia igualarem ou exceder as seguintes figuras: jejum em 5,3 mmol / L, após 1 hora - 10 mmol / L, após 2 horas - 8,6 mmol / L, após 3 horas - 7,8 mmol / l. Uma abordagem alternativa pode ser o uso de um teste de duas horas com 75 g de glicose (o protocolo de realização é similar). Para estabelecer o diagnóstico de diabetes gestacional neste caso, é necessário que os níveis plasmáticos de plasma em duas ou mais determinações sejam iguais ou superiores aos seguintes valores: jejum em 5,3 mmol / L após 1 h-10 mmol / L após 2 horas - 8,6 mmol / l. No entanto, de acordo com especialistas da American Diabetes Association, esta abordagem não tem validade de uma amostra de 100 gramas. O uso na análise da quarta (três horas) de definição de glicemia ao realizar uma amostra com 100 g de glicose permite testar de forma mais confiável o estado do metabolismo de carboidratos em uma mulher grávida. Deve-se notar que o monitoramento de rotina de glicemia de jejum em mulheres com risco de diabetes gestacional em vários casos não pode excluir completamente a diabetes gestacional, já que o nível normal de glicemia de jejum em mulheres grávidas é ligeiramente menor que em mulheres não grávidas. Assim, a normoglicemia de jejum não exclui a presença de glicemia pós-prandial, que é uma manifestação de diabetes gestacional e pode ser detectada somente como resultado de testes de exercícios. Quando uma mulher grávida em um plasma venoso é diagnosticada com alta glicemia: o jejum é superior a 7 mmol / L e em uma amostra de sangue aleatória é superior a 11,1 e a confirmação desses valores no próximo dia dos testes de diagnóstico não é necessária e o diagnóstico de diabetes gestacional é estabelecido.

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Tratamento diabetes mellitus durante a gravidez

As mulheres grávidas com diabetes correm o risco de desenvolver as seguintes complicações obstétricas e perinatais: aborto espontâneo, gestosis, poli-hidrogênios, parto prematuro, hipoxia e morte fetal, macrosomia do feto, retardo do crescimento intra-uterino e anomalias do desenvolvimento fetal, trauma do parto da mãe e do feto , alta mortalidade intra e pós-natal. É por isso que o gerenciamento de mulheres grávidas com diabetes mellitus tanto no ambulatório como no estágio de internação deve ser organizado em termos de prevenção racional e monitoramento das complicações acima. Os principais princípios de gerenciamento racional de mulheres grávidas com diabetes mellitus e diabetes gestacional incluem:

Controle glicêmico rigoroso e manutenção de uma compensação estável do metabolismo de carboidratos

A administração de diabetes durante a gravidez é tanto na avaliação regular da compensação da diabetes pelo endocrinologista (manter um diário, determinar a hemoglobina glicada, corrigir a dieta e a terapia com insulina) quanto na auto-monitorização dos níveis de glicose no sangue pela mulher mais gravida. O autocontrole da glicemia é realizado no estômago vazio, antes, 1 e 2 horas após as refeições principais, à hora de dormir. Se a hiperglicemia é detectada após a ingestão, é imediatamente corrigida através do encurtamento da insulina de ação curta. Atualmente, o auto-monitoramento da glicose na urina não é recomendado por causa do baixo conteúdo da informação. Uma mulher também executa auto cetonúria (em amostras de urina da manhã e uma glicose no sangue em 11-12 mmol / l) conduz diabetes diário onde indicadores de glicemia, dose de insulina gravada, a quantidade de unidades de pão, hipoglicemia, acetonúria, peso corporal, pressão sanguínea e outros.

Monitoramento de complicações diabéticas

Pelo menos uma vez em um trimestre, um oftalmologista é consultado para resolver a questão da necessidade de fotocoagulação a laser da retina. É dada especial atenção à observação dinâmica dos rins. A multiplicidade de testes laboratoriais é determinada individualmente. Por exemplo, você pode sugerir o seguinte esquema: proteinúria diária - 1 vez por trimestre, creatinina do sangue - pelo menos 1 vez por mês, teste de Reberg - pelo menos uma vez em um trimestre, um teste geral de urina - uma vez a cada 2 semanas. A pressão arterial é monitorada, a terapia anti-hipertensiva é prescrita (ou corrigida), se necessário.

• Prevenção e tratamento de complicações obstétricas (insuficiência placentária, aborto, pré-eclâmpsia, etc.) é a aplicação de preparações de progesterona, agentes antiplaquetários ou anticoagulantes estabilizadores de membrana, antioxidantes por circuitos convencionais em obstetrícia.
• Monitorando o feto

É realizada com o propósito de diagnóstico e tratamento oportunos de complicações como anomalias de desenvolvimento, hipoxia, macrosomia, retardo intra-uterino do desenvolvimento fetal. Na 7ª - 10ª semana - realizar ultra-som do feto (para determinar a viabilidade, cálculo do tamanho do cóccix parietal, esclarecendo o período de gestação). Na semana 16-18, analisa-se a alfa-fetoproteína sérica (diagnóstico de defeitos de desenvolvimento do tubo neural), β-CG e estriol. Na semana 16-20ª - ecografia repetida do feto (diagnóstico de grandes malformações do feto). Na 22ª - 24ª semana - ecocardiograma do feto, a fim de diagnosticar as malformações do sistema cardiovascular do feto. A partir da 28ª semana - a cada 2 semanas - a biometria ultra-sonográfica do feto (para avaliar o crescimento do feto e a correspondência do seu tamanho até o período de gestação), a dopplerometria, a avaliação do complexo fetoplacentário. A partir da 32ª semana - cardiotocografia semanal (de acordo com as indicações mais frequentemente, dependendo da situação obstétrica). Nos estágios tardios da gravidez, é necessário o registro diário da atividade motora fetal da gestante, com a entrada de dados no diário do diário.

Os objetivos do diabetes durante a gravidez

1. Forte compensação do metabolismo de carboidratos durante a gravidez.
2. Prevenção do desenvolvimento e tratamento das complicações diabéticas e obstétricas existentes.

Diabetes preventivo

• Valores alvo de glicemia (sangue capilar): jejum - 4,0-5,5 mmol / l, 2 horas após as refeições <6,7 mmol / l.
• Os valores alvo de HbA1c (pelo menos 1 vez por trimestre) estão dentro dos valores de referência para não gravidez ou abaixo.
• A cetonúria está ausente.

Diabetes gestacional

• Valores alvo da glicemia (sangue capilar): jejum - <5,0 mmol / l, 2 horas após as refeições <6,7 mmol / l.
• Os valores alvo de HbA1c (pelo menos 1 vez por trimestre) estão dentro dos valores de referência para não gravidez ou abaixo.
• A cetonúria está ausente.

Indicações para hospitalização

Diabetes preventivo

Normalmente, 3 hospitalizações planejadas são recomendadas para mulheres grávidas com diabetes tipo 1 e tipo 2. O primeiro - início da gestação - para um exame clínico e laboratorial abrangente, a decisão sobre o prolongamento da gravidez, a passagem de uma escola de diabetes (para mulheres com diabetes mellitus que não estão preparadas para gravidez), esclarecendo a idade gestacional e compensando a diabetes mellitus. O segundo - nas semanas 21-24 da gravidez - em um período crítico para a descompensação do diabetes, para compensar o metabolismo de carboidratos e prevenir a progressão das complicações diabéticas e obstétricas. O terceiro está na 32ª semana de gravidez para maior monitoramento e tratamento de complicações obstétricas e diabéticas, monitoramento cuidadoso do feto, determinando o tempo e o método de parto.

Diabetes gestacional

A hospitalização é indicada na primeira detecção de diabetes gestacional para exame e seleção de terapia, em seguida, em caso de piora do curso de diabetes e indicações obstétricas.

Métodos de tratamento de diabetes mellitus durante a gravidez

Diabetes preventivo

O passo mais importante no início da gravidez em mulheres com diabetes é a modificação da terapia hipoglucêmica. O "padrão-ouro" da terapia hipoglêmica durante a gestação é terapia intensificada com insulina humana geneticamente modificada. Se a gravidez de uma mulher fosse planejada, então, no momento da gravidez, ela já deveria estar nesse tipo de terapia com insulina. Se a gravidez não foi planejada e ocorre em uma mulher com diabetes tipo 2 que toma medicamentos hipoglicemiantes orais (drogas sulfonilureia, acarbose, metformina, glitazonas, argila), elas devem ser canceladas e a terapia com insulina deve ser prescrita. Em mulheres com diabetes mellitus tipo 2 que estão em dieta, quando ocorre gravidez, como regra, também há necessidade de terapia com insulina. Se a mulher foi de insulina tradicional (diabetes mellitus do tipo 1 e 2), ele tem de ser traduzida para uma terapia intensiva de insulina no modo de injecção quíntuplo (insulina de curta duração, três vezes por dia antes das refeições e de acção intermédia insulina na manhã antes do pequeno-almoço e antes de deitar ). Os dados sobre o uso de análogos de insulina humana na gravidez são atualmente limitados (insulina lyspro, insulina aspart, insulina glargina, etc.).

Em face da necessidade sempre crescente de insulina durante a gravidez, a consulta oportuna com doses de insulina requer consulta do endocrinologista com uma análise do diário de diabetes a cada 2 semanas em uma data precoce e semanalmente a partir da 28ª semana de gravidez. Neste caso, é necessário levar em consideração os padrões de mudanças na sensibilidade à insulina e as características da terapia com insulina em diferentes estágios da gravidez e pós-parto.

No primeiro trimestre da gravidez, a sensibilidade dos tecidos à insulina aumenta, o que leva a uma diminuição da necessidade do corpo de uma insulina. O risco de hipoglicemia aumenta significativamente, então a dose de insulina precisa ser reduzida em tempo hábil. No entanto, a hiperglicemia não deve ser tolerada, pois durante esse período o feto não possui sua própria síntese de insulina e a glicose da mãe penetra facilmente na placenta nos seus órgãos e tecidos. A redução excessiva da dose de insulina leva ao desenvolvimento de cetoacidose, especialmente perigosa, pois os corpos de cetona superam facilmente a barreira placentária e têm um poderoso efeito teratogênico. Assim, a manutenção da normoglicemia e a prevenção da cetoacidose no início da gravidez são um pré-requisito para a prevenção de anormalidades do desenvolvimento fetal.

A partir da 13ª semana de gravidez, sob a influência de hormônios placentários, que têm um efeito contrainsular, a necessidade de insulina aumenta, de modo que a dose de insulina necessária para atingir a normoglicemia é gradualmente aumentada. Durante esse período, o feto já sintetiza sua própria insulina. Com uma compensação inadequada pelo diabetes, a hiperglicemia na mãe leva a hiperglicemia e hiperinsulinemia no fluxo sanguíneo fetal. A hiperinsulinemia do feto causa complicações como macrosomia (fetopatia diabética), comprometimento da maturação do pulmão fetal, síndrome do desconforto respiratório neonatal, hipoglicemia neonatal.

A partir da 32ª semana de gravidez e até o nascimento, o risco de hipoglicemia aumenta novamente. Durante este período, a dose de insulina pode ser reduzida em 20-30%. A melhoria do curso do diabetes durante este período de gravidez está associada ao aumento do consumo de glicose pelo feto em crescimento e ao "envelhecimento" da placenta.

Durante o parto, pode haver flutuações significativas nos níveis de glicose no sangue. Talvez o desenvolvimento de hiperglicemia e cetoacidose (no contexto da liberação de hormônios contrainsulantes sob a influência da dor, medo) e hipoglicemia grave associada ao alto estresse físico durante o parto.

Imediatamente após o parto, a necessidade de insulina diminui acentuadamente, atingindo algumas mulheres 0-5 ED por dia. O nível mais baixo de glicemia ocorre nos 1-3 dias após o parto, durante este período a dose de insulina deve ser mínima. No 7º-10º dia do período pós-parto, a necessidade de insulina é gradualmente restaurada ao nível que existia em uma mulher antes da gravidez.

Diabetes gestacional

A primeira fase do tratamento da diabetes gestacional é a terapia de dieta em combinação com o esforço físico administrado. Princípios básicos de uma dieta terapêutica - exclusão de carboidratos de fácil digestão (açúcar, mel, compotas, doces, sucos de fruta, etc.), bem como a ingestão uniforme fracionário de hidratos de carbono complexos durante o dia (3 principal e 3 refeições intermédios) que lhe permite controlar a glicemia pós-prandial e evitar a cetose com fome. As principais fontes de carboidratos são cereais, macarrão, biscoitos, milho, feijão, batatas, etc. A dieta deve ser rica em proteínas (1,5 g / kg de peso corporal), fibras, vitaminas e minerais. Limite moderadamente a gordura (para evitar o aumento excessivo de peso). A restrição acentuada da ingestão calórica e a inanição completa durante a gravidez estão contra-indicadas!

Se no contexto da dieta durante 1-2 semanas os valores-alvo da glicemia não forem atingidos, a terapia com insulina é prescrita. Muitas vezes, a normalização do metabolismo de carboidratos é suficiente para introduzir pequenas doses de insulina de ação curta antes das refeições básicas. No entanto, à medida que a gravidez avança, a necessidade de insulina pode mudar. Deve ser especialmente observado que, se a dieta for ineficaz, prescrever medicamentos hipoglicemiantes orais para mulheres grávidas é absolutamente inaceitável! Os sintomas da macrosomia na biometria ultra-sonográfica do feto podem servir de indicação para a prescrição de terapia com insulina para uma mulher grávida com diabetes gestacional. As mulheres grávidas com diabetes gestacional, com insulina, no diário necessário onde gravado: Os resultados da glucose no sangue de auto-monitorização (6-8 vezes por dia), a quantidade de hidratos de carbono em uma refeição, o sistema contadas unidades de pão (UB), a dose de insulina, a massa corpo (semanalmente), notas (episódios de hipoglicemia, acetonúria, pressão sanguínea, etc.). Para avaliar a eficácia de qualquer tipo de tratamento para diabetes gestacional (terapia de dieta, terapia com insulina) pelo menos uma vez em um trimestre, o nível de hemoglobina glicosada é examinado.

Complicações e efeitos colaterais do tratamento

Em mulheres grávidas com diabetes mellitus e diabetes gestacional, que estão em terapia de insulina e bem compensadas, há inevitabilidade do aparecimento de hipoglicemia leve, que são inofensivos para a mãe e o feto. As mulheres devem ser capazes de controlar de forma independente formas leves de hipoglicemia para prevenir o desenvolvimento de reações hipoglicêmicas graves (com violação de consciência).

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Termos e métodos de entrega

Diabetes preventivo

O prazo eo método de entrega são determinados individualmente. O termo ideal é de 37 a 38 semanas, o método preferido é a entrega programada através de canais naturais de nascimento. O curso do trabalho em mulheres com diabetes pode ser complicado devido à presença na maioria dos casos de insuficiência fetoplacentária, gestosis, muitas vezes - macrosomia fetal, polihidrômios. A cesariana deve ser orientada apenas para indicações obstétricas, no entanto, na prática, a freqüência de parto cirúrgico por cesariana em mulheres com diabetes geralmente atinge 50% ou mais. Indicações adicionais para a cesariana no diabetes mellitus podem ser a progressão do desenvolvimento crônico e do desenvolvimento de complicações diabéticas agudas. A entrega precoce é realizada com uma forte deterioração do feto, progressão da gestosis, retinopatia (aparência de múltiplas hemorragias frescas no fundo), nefropatia (desenvolvimento de sinais de insuficiência renal). Na noite anterior à operação de uma cesariana de uma mulher grávida com diabetes mellitus, a dose usual de insulina de duração média de ação é administrada. No dia da cirurgia, as injeções de insulina subcutânea são canceladas e a infusão intravenosa da mistura glicose-potássio com insulina sob controle glicêmico começa a cada 1-2 horas pelo método expresso. O nível alvo de glicemia durante o parto ou cesariana (no sangue capilar) é de 4-7 mmol / l. Para reduzir o risco de complicações infecciosas no período pós-parto, é utilizada antibioticoterapia.

Diabetes gestacional

A diabetes gestacional por si só não é uma indicação para a cesariana ou para parto precoce até a conclusão de uma semana de gestação completa. O período ideal para entrega é durante a 38ª semana de gestação (se a situação obstétrica não determina outra). Prolongamento da gravidez de mais de 38 semanas não é indicado, uma vez que aumenta o risco de macrosomia. O método de entrega é determinado por indicações obstétricas.

Gerenciamento adicional

Diabetes preventivo

Com diabetes mellitus tipo 2 durante a amamentação, recomenda-se que continue a terapia com insulina, uma vez que o uso de hipoglicemiantes orais durante a lactação pode causar hipoglicemia na criança. Após a cessação da lactação mulheres com diabetes mellitus tipo 1 e 2 necessidade de consultar a endocrinólogo para modificar a terapia hipoglicémica e sintomática [atribuição análogos modernos de insulina humana, agentes hipoglicémicos orais (diabetes tipo 2), estatinas, etc], bem como continuação do monitoramento e tratamento de complicações diabéticas. Antes da alta do hospital (após o parto) é aconselhável discutir possíveis métodos de contracepção.

Diabetes gestacional

Após o parto, 98% das mulheres submetidas a diabetes gestacional, o metabolismo de carboidratos é normalizado. Se isso não acontecer, pense no primeiro diabetes mellitus tipo 1 (se for necessária insulina) ou diabetes mellitus tipo 2 (se a terapia com insulina não for necessária). Todas as mulheres que sofreu diabetes gestacional estão em maior risco de desenvolver diabetes tipo 2, portanto, após 1,5-3 meses após o parto, eles precisam de uma consulta de endocrinologista para uma avaliação precisa do estado do metabolismo de carboidratos (teste de tolerância oral à glicose com 75 g de glicose) e determinando a multiplicidade de observação dinâmica.

Prevenção

A prevenção do diabetes pré-natal depende da sua forma patogenética (diabetes mellitus tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes mellitus) e é um dos problemas mais urgentes e ainda completamente não resolvidos da medicina moderna.

A prevenção de complicações do diabetes pré-natal (para a mãe e o feto) baseia-se em uma extensa advocacia do treinamento pré-gravidade em mulheres com diabetes mellitus. Já foi comprovado que o planejamento da gravidez é a direção mais promissora para melhorar o prognóstico da gravidez em mulheres com diabetes tipo 1 e tipo 2. Os princípios básicos do treinamento pré-gravidade incluem:

• informar uma mulher sobre os riscos associados a uma gravidez não planejada contra um fundo de controle metabólico fraco (alto risco de malformações e perda fetal, curso complicado da gravidez, progressão de complicações vasculares crônicas do diabetes até perda de visão e emergência da necessidade de hemodiálise);
• realização de uma compensação rigorosa para o diabetes mellitus (atingindo a glicoglicemia inferior a 7% sem aumentar a frequência de hipoglicemia) durante pelo menos 2-3 meses antes da gravidez e durante a gravidez;
• rastreio e tratamento de complicações diabéticas crônicas antes da gravidez;
• Identificação e tratamento de doenças concomitantes ginecológicas e extragenitárias antes da gravidez.

A implementação dos princípios básicos do treinamento pré-gravidade é realizada pelos seguintes métodos:

• modificação do estilo de vida: alimentação saudável, cessação do tabagismo, suplemento de ácido fólico (4-5 mg / dia), recomenda-se o uso de sal iodado;
• exame e tratamento complexos de uma equipe multidisciplinar experiente de especialistas (endocrinologista, obstetra-ginecologista, terapeuta, oftalmologista, neurologista, geneticista e outros);
• A integração das mulheres no cuidado do diabetes (escolaridade em diabetes);
• contracepção para todo o período de realização da compensação do diabetes e tratamento da patologia concomitante;
• modificação da hipoglicemia e outras drogas terapêuticas: no diabetes tipo 2 é necessário cancelar os medicamentos hipoglicemiantes orais e prescrever a terapia com insulina; abolir inibidores da ECA, estatinas, etc.

Os pontos mais importantes na pesquisa de especialistas de diferentes perfis são os seguintes. Ao examinar o sistema cardiovascular, é necessário esclarecer a presença e gravidade da hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, macroangiopatia diabética e outras doenças cardíacas e vasculares. Um exame detalhado dos rins deve responder à questão da presença e do estágio da nefropatia diabética, bacteriúria assintomática, peleonefrite crônica, etc. A consulta de um neurologista é necessária para o diagnóstico de neuropatia sensório-motora, várias formas de neuropatia diabética autonômica (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital), síndrome do pé diabético. Também é necessário avaliar o estado de outros órgãos do sistema endócrino: em primeiro lugar, a glândula tireoidea. Exame obrigatório do fundo com pupila dilatada em um oftalmologista experiente para determinar o estágio da retinopatia diabética e indicações para a fotocoagulação a laser da retina. Ao detectar tais indicações, a fotocoagulação a laser da retina deve ser realizada antes da gravidez. Um exame abrangente do obstetra-ginecologista é necessário para avaliar a condição da função reprodutiva, a presença de infecções genitais específicas e não específicas. Ao identificar focos de infecção (urogenital, odontogênico, ENT), é necessário desinfetá-los antes do início da gravidez, uma vez que a presença de um processo inflamatório crônico no organismo dificulta a compensação da diabetes.

Depois de receber os resultados da pesquisa, o consultivo determina as contra-indicações relativas e absolutas à gestação.

As contra-indicações absolutas para a gravidez no diabetes mellitus são:

• nefropatia diabética grave com proteinúria e sinais de início de insuficiência renal crônica;
• Retinopatia proliferativa progressiva e não tratável;
• doença cardíaca isquêmica grave;
• neuropatia autonômica grave (hipotensão ortostática, gastroparesia, enteropatia, perda de habilidade para reconhecer hipoglicemia).

Devem ser consideradas contra-indicações relativas à gravidez em diabetes:

• Descompensação da doença no início da gravidez (o desenvolvimento da cetoacidose diabética durante estes períodos aumenta o risco de anormalidades de desenvolvimento fetal);
• combinação de diabetes mellitus com doenças concomitantes graves (por exemplo, com pielonefrite crônica continuamente recidivante, com tuberculose ativa, doenças do sangue, coração, etc.).

A profilaxia do diabetes gestacional é corrigir os fatores de risco removíveis para seu desenvolvimento (especialmente a obesidade). Prevenir as complicações da diabetes gestacional (para a mãe e o feto) é a detecção precoce e o tratamento ativo (expansão das indicações para a terapia com insulina) desta doença.

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Previsão

Apesar do fato de que a gravidez em mulheres com diabetes é acompanhada por um alto risco de complicações obstétricas e perinatais, o planejamento da gravidez e seu gerenciamento racional contribuem para uma redução significativa nos resultados adversos da gravidez para uma mãe com diabetes e sua prole.

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